缺血性卒中再發(fā)風險和二級預(yù)防中抗血小板治療的地位探討課件

缺血性卒中再發(fā)風險和二級預(yù)防中抗血小板治療的地位探討

100.2015.001.001SACN.CLO.16.12.7708缺血性卒中再發(fā)風險和二級預(yù)防中抗血小板治療的地位探討

1001目錄

缺血性卒中再發(fā)的疾病風險缺血性卒中再發(fā)的危險因素二級預(yù)防中抗血小板治療的地位100.2015.001.002目錄缺血性卒中再發(fā)的疾病風險100.2015.001.002卒中仍是中國巨大的醫(yī)療和經(jīng)濟負擔來自中國國家卒中數(shù)據(jù)庫(CNSR)，共涉及14702例缺血性卒中患者，結(jié)果顯示1：現(xiàn)存卒中患者750萬每年有250萬中國人新發(fā)卒中每年有160萬中國人死于卒中卒中超過心臟病，是我國人群總死亡第一位原因利用國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)，推算中國腦血管病直接經(jīng)濟負擔及其變化情況，結(jié)果顯示2：≥30歲人群腦血管病直接經(jīng)濟負擔從1993年的84.73億元上升至2008年的1031.25億元，去除物價影響后，實際增長5.3倍，年均增速為13.1％LiuL,etal.Stroke,2011;42(12):3651-3654;陳靜,等.中華流行病學雜志,2014;35(11):1263-1266100.2015.001.003卒中仍是中國巨大的醫(yī)療和經(jīng)濟負擔來自中國國家卒中數(shù)據(jù)庫(CN3中國卒中門診中40%為復(fù)發(fā)患者每5個門診患者中，有2個為復(fù)發(fā)患者中國腦卒中防治,2011;1:4-6.100.2015.001.004中國卒中門診中40%為復(fù)發(fā)患者每5個門診患者中，有2個為復(fù)發(fā)4中國缺血性卒中患者1年整體復(fù)發(fā)率為16%，高?；颊邽?0%MengX,etal.Stroke2011;42:3619-20.來自中國國家卒中登記(CNSR)數(shù)據(jù)，納入中國132家醫(yī)院11384例缺血性腦血管病患者，隨訪1年。采用ESRS(EssenStrokeRiskScore)評價：0-2分為低?；颊?；3-9分為高?；颊?00.2015.001.005中國缺血性卒中患者1年整體復(fù)發(fā)率為16%，高?；颊邽?0%M5復(fù)發(fā)性卒中具有高致殘、高死亡率的特點1.LisabethLD,etal.AnnNeurol2006;60:469-475.2.HankeyGJ,etal.Stroke2002;33:1034-1040.

卒中復(fù)發(fā)使致殘或死亡風險相對于未復(fù)發(fā)患者增加約9倍2死亡風險二次卒中患者VS.未出現(xiàn)二次卒中的患者RR:2.6795%CI:1.90-3.76

**對其他影響健康的因素、年齡和性別進行校正后，卒中復(fù)發(fā)仍會使死亡率升高RR:2.45;95%CI:1.74，3.45）

出現(xiàn)過二次卒中患者的死亡率是未出現(xiàn)過二次卒中患者的2.67倍1死亡+致殘風險卒中復(fù)發(fā)OR：9.495%CI：3.0-30隨訪時間5年平均隨訪時間約1.5年100.2015.001.006復(fù)發(fā)性卒中具有高致殘、高死亡率的特點1.Lisabeth6目錄

缺血性卒中再發(fā)的疾病風險缺血性卒中再發(fā)的危險因素二級預(yù)防中抗血小板治療的地位100.2015.001.007目錄缺血性卒中再發(fā)的疾病風險100.2015.001.007REACH研究是針對動脈粥樣硬化性心血管疾病的大規(guī)模調(diào)查研究研究目的：比較全球范圍內(nèi)高危人群及二級預(yù)防人群的動脈粥樣硬化血栓事件的發(fā)生率研究對象：全球性研究，共涉及44個國家、68263例患者、5587名內(nèi)科醫(yī)生及七個地區(qū)：拉丁美洲、亞洲、中東、澳洲、西歐、東歐及北美洲；

該研究入選患者年齡≥45歲，并至少含有以下情況之一：冠心病外周動脈疾病腦血管疾病合并三個以上的動脈粥樣硬化危險因素研究方法：每年隨訪一次100.2015.001.008StegPG,etal.JAMA.2007;297(11):1197-1206REACH研究是針對動脈粥樣硬化性心血管疾病的大規(guī)模調(diào)查研究840%的腦血管病患者合并冠心病或外周動脈疾病CAD:冠狀動脈??；CVD：腦血管??；PAD：外周動脈病R?therJ,etal.CerebrovascDis2008;.25:366-374.共68236例患者入組REACH研究，其中18992例患有腦血管病(CVD)。腦血管病患者中，卒中53.7%，TIA27.7%，卒中合并TIA18.5%100.2015.001.00940%的腦血管病患者合并冠心病或外周動脈疾病CAD:冠狀動9多部位血管病變是缺血再發(fā)的強獨立預(yù)測因素BhattDL,etal.JAMA.2010;304(12):1350-7.REACH4年隨訪數(shù)據(jù)表明，多部位血管病變是增加缺血事件再發(fā)風險(HR1.99;95%CI,1.78-2.24;P<0.001)100.2015.001.010多部位血管病變是缺血再發(fā)的強獨立預(yù)測因素BhattDL,10發(fā)生全因死亡的患者比例(%)多部位血管病變患者全因死亡的

發(fā)生率顯著增加StegPG,etal.JAMA.2007;297(11):1197-1206前瞻性、觀察性注冊研究(REACH)，納入全球44個國家55814例病情穩(wěn)定的冠狀動脈疾病、腦血管疾病和外周動脈疾病門診患者，評估1年心血管事件發(fā)生率CAD:冠狀動脈??；CVD：腦血管??；PAD：外周動脈病100.2015.001.011發(fā)生全因死亡的患者比例(%)多部位血管病變患者全因死亡的

發(fā)11發(fā)生血管死亡的患者比例(%)多部位血管病變患者血管死亡的

發(fā)生率顯著增加StegPG,etal.JAMA.2007;297(11):1197-1206100.2015.001.012發(fā)生血管死亡的患者比例(%)多部位血管病變患者血管死亡的

發(fā)12發(fā)生非致死性心梗的患者比例(%)多部位血管病變患者非致死性心梗的

發(fā)生率顯著增加StegPG,etal.JAMA.2007;297(11):1197-1206100.2015.001.013發(fā)生非致死性心梗的患者比例(%)多部位血管病變患者非致死性心13發(fā)生非致死性卒中的患者比例(%)多部位血管病變患者非致死性卒中的

發(fā)生率顯著增加StegPG,etal.JAMA.2007;297(11):1197-1206100.2015.001.014發(fā)生非致死性卒中的患者比例(%)多部位血管病變患者非致死性卒14發(fā)生復(fù)合終點事件的患者比例(%)多血管床病變患者復(fù)合終點事件（心血管死亡、心?；蜃渲校┑陌l(fā)生率顯著增加StegPG,etal.JAMA.2007;297(11):1197-1206復(fù)合終點事件：心血管死亡、心?；蜃渲?00.2015.001.015發(fā)生復(fù)合終點事件的患者比例(%)多血管床病變患者復(fù)合終點事件15發(fā)生復(fù)合終點事件的患者比例(%)多血管床病變患者復(fù)合終點事件（心血管死亡、心梗、卒中或AT住院）的發(fā)生率顯著增加StegPG,etal.JAMA.2007;297(11):1197-1206復(fù)合終點事件：心血管死亡、心梗、卒中或動脈粥樣硬化事件住院（TIA、不穩(wěn)定性心絞痛或PAD惡化）100.2015.001.016發(fā)生復(fù)合終點事件的患者比例(%)多血管床病變患者復(fù)合終點事件16發(fā)生缺血事件的患者比例血管病變部位數(shù)患者血管病變部位越多，缺血事件發(fā)生率越高將僅含多危險因素（≥3個）的患者的病變部位設(shè)為0，包括有無癥狀性的勁動脈斑塊及踝臂指數(shù)降低的人群；多部位動脈粥樣硬化性心血管疾病指CVD、CAD、PAD中至少包含兩項。缺血事件：血管源性死亡、MI、卒中、伴或不伴入院StegPG,etal.JAMA.2007;297(11):1197-1206100.2015.001.017趨勢P<0.001發(fā)生缺血事件的患者比例血管病變部位數(shù)患者血管病變部位越多，缺17REACH研究4年隨訪：具有CVD病史的冠脈疾病患者的心血管事件風險更高DucrocqG,etal.Circulation.2013;127:730-738100.2015.001.018REACH研究的4年隨訪結(jié)果。REACH研究共納入45227例患者，其中26389例基線確診為CAD。在這些患者當中，4460例伴CVD病史（2969例伴卒中史，1491例伴TIA史）。REACH研究4年隨訪：具有CVD病史的冠脈疾病患者的心血管18REACH研究4年隨訪：伴卒中病史的冠脈疾病患者

包括缺血性卒中在內(nèi)的心血管事件發(fā)生率更高DucrocqG,etal.Circulation.2013;127:730-738REACH研究的4年隨訪結(jié)果。REACH研究共納入45227例患者，其中26389例基線確診為CAD。在這些患者當中，4460例伴CVD病史（2969例伴卒中史，1491例伴TIA史）。100.2015.001.019REACH研究4年隨訪：伴卒中病史的冠脈疾病患者

包括缺血性19卒中危險分層工具ESSEN評分中

所列危險因素大部分為血管因素ESRS（EssenStrokeRiskScore）是基于CAPRIE研究卒中亞組的卒中預(yù)測模型，有助于分層評估缺血性卒中患者的長期復(fù)發(fā)風險危險因素分數(shù)年齡<65歲0年齡65-75歲1>75歲2高血壓1糖尿病1既往心肌梗死1其他心血管疾?。ǔ庑募」Ｋ篮头款潱?周圍血管病1吸煙1除本次事件外的既往TIA或缺血性卒中1總分9CAPRIESteeringCommittee.Lancet,1996;348:1329-390-2分：低?；颊?；3-6分：高?；颊?；7-9分：極高?；颊?00.2015.001.020卒中危險分層工具ESSEN評分中

所列危險因素大部分為血管因20ESSEN評分越高，

缺血性卒中復(fù)發(fā)和復(fù)合心血管事件發(fā)生率越高REACH研究入選15,605例病情穩(wěn)定的缺血性卒中/TIA門診患者(排除房顫患者)，隨訪1年無論住院或門診患者，ESSEN評分有助于識別高?；颊?，評估卒中患者再發(fā)風險白色柱：致死性或非致死性卒中陰影柱：復(fù)合心血管事件ESSEN<3患者占

30%ESSEN≥3患者占70%WeimarC,etal.Stroke,2009;40:350-354100.2015.001.021ESSEN評分越高，

缺血性卒中復(fù)發(fā)和復(fù)合心血管事件發(fā)生率越21德國前瞻性研究：ESSEN≥3分卒中復(fù)發(fā)和血管事件風險顯著高于<3分患者P=0.01卒中復(fù)發(fā)P=0.003血管事件**血管事件：致死或非致死性缺血性卒中或心梗FitzekS,etal.CerebrovascDis,2011;31:400-407德國前瞻性研究：連續(xù)性納入730例急性缺血性腦血管病患者，進行ESSEN評估，平均隨訪時間達13.4個月，旨在評估ESSEN評分對卒中復(fù)發(fā)的預(yù)測價值100.2015.001.022德國前瞻性研究：ESSEN≥3分卒中復(fù)發(fā)和血管事件風險顯著高22德國INSIGHT注冊研究：ESSEN≥3分卒中復(fù)發(fā)和血管事件風險顯著高于<3分患者來自德國15家神經(jīng)科康復(fù)中心的觀察性、多中心注冊研究，連續(xù)性納入1163例近期缺血性卒中后進行住院康復(fù)治療的患者，分別進行ESSEN和SPI-II評估，平均隨訪13個月，預(yù)測兩種評分對結(jié)局的預(yù)測價值復(fù)合血管事件：非致死性卒中、非致死性心梗、心血管死亡100.2015.001.023事件發(fā)生率（%）WeimarC,etal.IntJStroke,2013;8(7):503-509德國INSIGHT注冊研究：ESSEN≥3分卒中復(fù)發(fā)和血管事23中國國家卒中登記(CNSR)數(shù)據(jù)庫：ESSEN≥3分卒中復(fù)發(fā)和血管事件風險顯著高于<3分患者1年累積事件率(%)MengX,etal.Stroke,2011;42(12):3619-36202007年9月-2008年8月全國132家醫(yī)院前瞻性連續(xù)登記研究，納入13616例發(fā)病14天內(nèi)的缺血性卒中/TIA患者，排除房顫及失訪患者，最終納入11384例非房顫缺血性卒中患者。隨訪時間為發(fā)病后12個月。終點事件：卒中復(fù)發(fā)和復(fù)合血管事件（卒中復(fù)發(fā)、心?；蛐难芩劳觯?。100.2015.001.024中國國家卒中登記(CNSR)數(shù)據(jù)庫：ESSEN≥3分卒中復(fù)24目錄

缺血性卒中再發(fā)的疾病風險缺血性卒中再發(fā)的危險因素二級預(yù)防中抗血小板治療的地位100.2015.001.025目錄缺血性卒中再發(fā)的疾病風險100.2015.001.0225動脈粥樣硬化血栓是發(fā)生動脈粥樣硬化性

心血管疾病的關(guān)鍵因素1.StaryHCetal.Circulation,1995;92:1355-13742.FusterVetal.VascMed,1998;3:231-239Youth25354555Elderly年齡血栓形成正常動脈脂質(zhì)條紋纖維斑塊(粥樣硬化斑塊)復(fù)雜病灶危險因素動脈粥樣硬化100.2015.001.026動脈粥樣硬化血栓是發(fā)生動脈粥樣硬化性

心血管疾病的關(guān)鍵因素126其中血小板是動脈粥樣硬化血栓形成發(fā)展中的

重要角色狹窄的動脈粥樣硬化血管在高切應(yīng)力下血小板粘附、活化和聚集是動脈血栓形成的基礎(chǔ)正常功能內(nèi)皮產(chǎn)生血管擴張劑NO和血管收縮劑內(nèi)皮素使切應(yīng)力保持正常，抑制血小板聚集，平衡凝血系統(tǒng)異常功能內(nèi)皮，巨噬細胞粘附和移植，斑塊形成，血管狹窄100.2015.001.027Viles-GonzalezJF,etal.EurHeartJ,2004;25(14):1197-1207其中血小板是動脈粥樣硬化血栓形成發(fā)展中的

重要角色狹窄的動脈27目前認為：

抗血小板治療是預(yù)防缺血性卒中復(fù)發(fā)的重要手段OvbiageleB,SaverJL.Stroke,

2007;38:1110-1112Antiplatelet抗血小板藥Antihypertensive降壓藥Statins他汀ASA

所有的動脈粥樣硬化性卒中患者，均應(yīng)該接受“三大藥物”的卒中二級預(yù)防策略——抗血小板、降壓和他汀的治療卒中二級預(yù)防策略——“ASA”策略：

抗血小板藥、他汀、降壓藥100.2015.001.028目前認為：

抗血小板治療是預(yù)防缺血性卒中復(fù)發(fā)的重要手段Ovb281.WardenBA,et

al.NatRevNeurol,2012;8(4):223-2352.SudoT,etal.BiochemPharmacol,2000;59(4):347-356缺血性卒中常用抗血小板藥物通過不同

靶點發(fā)揮抗血小板作用CilostazolPDEⅢ低劑量阿司匹林氯吡格雷高劑量阿司匹林雙嘧達莫西洛他唑100.2015.001.0291.WardenBA,et

al.NatRevN29缺血性卒中常用抗血小板藥物的作用特點抗血小板藥物作用靶點抗血小板強度阿司匹林使COX-1不可逆乙酰化進而抑制TXA21劑量增加療效不增加，作用有限4氯吡格雷抑制ADP與P2Y12受體結(jié)合1強效，尤適用高?；颊?西洛他唑磷酸二酯酶抑制劑，升高cAMP濃度2作用強度同阿司匹林6雙嘧達莫抑制血小板再攝取腺苷酸3單用強度欠佳，一般與阿司匹林聯(lián)用71.LauWC,GurbelPA.PharmRes,2006;23(12):2691-27082.SudoT,etal.BiochemPharmacol,2000;59(4):347-3563.WardenBA,et

al.NatRevNeurol,2012;8(4):223-2354.AlgraA,vanGijnJ.JNeurolNeurosurgPsychiatr,1996;60:197-1995.CAPRIESteeringCommittee.Lancet,1996;348:1329-13396.ShinoharaY,etal.LancetNeurol,2010;9(10):959-9687.DienerHC,etal.JNeurolSci,1996;143(1-2):1-13100.2015.001.030缺血性卒中常用抗血小板藥物的作用特點抗血小板藥物作用靶點抗血30大型回顧性研究表明

堅持抗血小板治療顯著降低缺血性卒中復(fù)發(fā)風險長期堅持抗血小板治療顯著降低72.5%卒中復(fù)發(fā)再住院風險！1未堅持治療更優(yōu)堅持治療更優(yōu)缺血性卒中復(fù)發(fā)再住院風險堅持治療vs.未堅持治療

HR（95%CI）堅持抗血小板治療定義為出院后未中斷氯吡格雷或阿司匹林/緩釋雙嘧達莫治療處方；未堅持治療定義為前一次處方藥服完后30天內(nèi)未再配藥0.275(0.134-0.564)美國大型醫(yī)療保健項目數(shù)據(jù)庫中的回顧性報銷數(shù)據(jù)分析，納入1413例使用氯吡格雷或阿司匹林+緩釋雙嘧達莫治療的缺血性卒中患者，隨訪1.5年。1.BurkeJP,etal.CurrMedResOpin.2010;26(5):1023-30100.2015.001.031大型回顧性研究表明

堅持抗血小板治療顯著降低缺血性卒中復(fù)發(fā)風31中國指南高級別推薦抗血小板藥物用于缺血性卒中二級預(yù)防1.中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會.中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):154-1602010年中國缺血性卒中二級預(yù)防指南1：二級預(yù)防應(yīng)從急性期就開始實施；對于非心源性栓塞性缺血性腦卒中，除少數(shù)情況*需要抗凝治療，大多數(shù)情況均建議給予抗血小板藥物預(yù)防缺血性腦卒中和TIA復(fù)發(fā)（I,A）*少數(shù)情況是指伴以下情況的缺血性卒中患者，如主動脈弓粥樣硬化斑塊、基地動脈梭形動脈瘤、頸動脈夾層、卵圓孔未必伴深靜脈血栓形成或房間隔瘤等100.2015.001.032中國指南高級別推薦抗血小板藥物用于缺血性卒中二級預(yù)防1.中華32美國和歐洲指南高級別推薦抗血小板藥物用于缺血性卒中二級預(yù)防2014AHA/ASA卒中指南2：對于非心源性缺血性卒中及TIA患者，抗血小板藥優(yōu)于抗凝藥，被推薦用于減少卒中及其他心血管事件復(fù)發(fā)風險（I,A)2008年歐洲ESO缺血性卒中/TIA管理指南3：沒有接受抗凝治療的患者需接受抗血小板治療（I,A)1.AHA/ASA.Stroke.2014;45:2160-2236.2.ESO.CerebrovascDis2008;25:457–507100.2015.001.033美國和歐洲指南高級別推薦抗血小板藥物用于缺血性卒中二級預(yù)防233美國50年經(jīng)驗表明抗栓治療降低卒中復(fù)發(fā)事件發(fā)生率對1960-2009年間的采用藥物進行卒中二級預(yù)防的隨機對照研究進行回顧，共納入59項研究，對照組患者66157例，干預(yù)組患者70757例。其中抗栓藥物以抗血小板藥為主1.HongKS,etal.Circulation,

2011;123(19):2111-2119卒中年復(fù)發(fā)率隨著抗栓治療的增加而降低100.2015.001.034美國50年經(jīng)驗表明抗栓治療降低卒中復(fù)發(fā)事件發(fā)生率對1960-34總結(jié)缺血性卒中復(fù)發(fā)率高，危害嚴重卒中合并多血管床病變顯著增加缺血性卒中發(fā)生風險抗血小板治療是缺血性卒中二級預(yù)防的重要措施，堅持抗血小板治療顯著降低缺血性卒中復(fù)發(fā)風險100.2015.001.035總結(jié)缺血性卒中復(fù)發(fā)率高，危害嚴重100.2015.001.035缺血性卒中再發(fā)風險和二級預(yù)防中抗血小板治療的地位探討

100.2015.001.001SACN.CLO.16.12.7708缺血性卒中再發(fā)風險和二級預(yù)防中抗血小板治療的地位探討

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缺血性卒中再發(fā)的疾病風險缺血性卒中再發(fā)的危險因素二級預(yù)防中抗血小板治療的地位100.2015.001.002目錄缺血性卒中再發(fā)的疾病風險100.2015.001.0037卒中仍是中國巨大的醫(yī)療和經(jīng)濟負擔來自中國國家卒中數(shù)據(jù)庫(CNSR)，共涉及14702例缺血性卒中患者，結(jié)果顯示1：現(xiàn)存卒中患者750萬每年有250萬中國人新發(fā)卒中每年有160萬中國人死于卒中卒中超過心臟病，是我國人群總死亡第一位原因利用國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)，推算中國腦血管病直接經(jīng)濟負擔及其變化情況，結(jié)果顯示2：≥30歲人群腦血管病直接經(jīng)濟負擔從1993年的84.73億元上升至2008年的1031.25億元，去除物價影響后，實際增長5.3倍，年均增速為13.1％LiuL,etal.Stroke,2011;42(12):3651-3654;陳靜,等.中華流行病學雜志,2014;35(11):1263-1266100.2015.001.003卒中仍是中國巨大的醫(yī)療和經(jīng)濟負擔來自中國國家卒中數(shù)據(jù)庫(CN38中國卒中門診中40%為復(fù)發(fā)患者每5個門診患者中，有2個為復(fù)發(fā)患者中國腦卒中防治,2011;1:4-6.100.2015.001.004中國卒中門診中40%為復(fù)發(fā)患者每5個門診患者中，有2個為復(fù)發(fā)39中國缺血性卒中患者1年整體復(fù)發(fā)率為16%，高?；颊邽?0%MengX,etal.Stroke2011;42:3619-20.來自中國國家卒中登記(CNSR)數(shù)據(jù)，納入中國132家醫(yī)院11384例缺血性腦血管病患者，隨訪1年。采用ESRS(EssenStrokeRiskScore)評價：0-2分為低?；颊?；3-9分為高?；颊?00.2015.001.005中國缺血性卒中患者1年整體復(fù)發(fā)率為16%，高?；颊邽?0%M40復(fù)發(fā)性卒中具有高致殘、高死亡率的特點1.LisabethLD,etal.AnnNeurol2006;60:469-475.2.HankeyGJ,etal.Stroke2002;33:1034-1040.

卒中復(fù)發(fā)使致殘或死亡風險相對于未復(fù)發(fā)患者增加約9倍2死亡風險二次卒中患者VS.未出現(xiàn)二次卒中的患者RR:2.6795%CI:1.90-3.76

**對其他影響健康的因素、年齡和性別進行校正后，卒中復(fù)發(fā)仍會使死亡率升高RR:2.45;95%CI:1.74，3.45）

出現(xiàn)過二次卒中患者的死亡率是未出現(xiàn)過二次卒中患者的2.67倍1死亡+致殘風險卒中復(fù)發(fā)OR：9.495%CI：3.0-30隨訪時間5年平均隨訪時間約1.5年100.2015.001.006復(fù)發(fā)性卒中具有高致殘、高死亡率的特點1.Lisabeth41目錄

缺血性卒中再發(fā)的疾病風險缺血性卒中再發(fā)的危險因素二級預(yù)防中抗血小板治療的地位100.2015.001.007目錄缺血性卒中再發(fā)的疾病風險100.2015.001.0042REACH研究是針對動脈粥樣硬化性心血管疾病的大規(guī)模調(diào)查研究研究目的：比較全球范圍內(nèi)高危人群及二級預(yù)防人群的動脈粥樣硬化血栓事件的發(fā)生率研究對象：全球性研究，共涉及44個國家、68263例患者、5587名內(nèi)科醫(yī)生及七個地區(qū)：拉丁美洲、亞洲、中東、澳洲、西歐、東歐及北美洲；

該研究入選患者年齡≥45歲，并至少含有以下情況之一：冠心病外周動脈疾病腦血管疾病合并三個以上的動脈粥樣硬化危險因素研究方法：每年隨訪一次100.2015.001.008StegPG,etal.JAMA.2007;297(11):1197-1206REACH研究是針對動脈粥樣硬化性心血管疾病的大規(guī)模調(diào)查研究4340%的腦血管病患者合并冠心病或外周動脈疾病CAD:冠狀動脈??；CVD：腦血管?。籔AD：外周動脈病R?therJ,etal.CerebrovascDis2008;.25:366-374.共68236例患者入組REACH研究，其中18992例患有腦血管病(CVD)。腦血管病患者中，卒中53.7%，TIA27.7%，卒中合并TIA18.5%100.2015.001.00940%的腦血管病患者合并冠心病或外周動脈疾病CAD:冠狀動44多部位血管病變是缺血再發(fā)的強獨立預(yù)測因素BhattDL,etal.JAMA.2010;304(12):1350-7.REACH4年隨訪數(shù)據(jù)表明，多部位血管病變是增加缺血事件再發(fā)風險(HR1.99;95%CI,1.78-2.24;P<0.001)100.2015.001.010多部位血管病變是缺血再發(fā)的強獨立預(yù)測因素BhattDL,45發(fā)生全因死亡的患者比例(%)多部位血管病變患者全因死亡的

發(fā)生率顯著增加StegPG,etal.JAMA.2007;297(11):1197-1206前瞻性、觀察性注冊研究(REACH)，納入全球44個國家55814例病情穩(wěn)定的冠狀動脈疾病、腦血管疾病和外周動脈疾病門診患者，評估1年心血管事件發(fā)生率CAD:冠狀動脈病；CVD：腦血管病；PAD：外周動脈病100.2015.001.011發(fā)生全因死亡的患者比例(%)多部位血管病變患者全因死亡的

發(fā)46發(fā)生血管死亡的患者比例(%)多部位血管病變患者血管死亡的

發(fā)生率顯著增加StegPG,etal.JAMA.2007;297(11):1197-1206100.2015.001.012發(fā)生血管死亡的患者比例(%)多部位血管病變患者血管死亡的

發(fā)47發(fā)生非致死性心梗的患者比例(%)多部位血管病變患者非致死性心梗的

發(fā)生率顯著增加StegPG,etal.JAMA.2007;297(11):1197-1206100.2015.001.013發(fā)生非致死性心梗的患者比例(%)多部位血管病變患者非致死性心48發(fā)生非致死性卒中的患者比例(%)多部位血管病變患者非致死性卒中的

發(fā)生率顯著增加StegPG,etal.JAMA.2007;297(11):1197-1206100.2015.001.014發(fā)生非致死性卒中的患者比例(%)多部位血管病變患者非致死性卒49發(fā)生復(fù)合終點事件的患者比例(%)多血管床病變患者復(fù)合終點事件（心血管死亡、心?；蜃渲校┑陌l(fā)生率顯著增加StegPG,etal.JAMA.2007;297(11):1197-1206復(fù)合終點事件：心血管死亡、心?；蜃渲?00.2015.001.015發(fā)生復(fù)合終點事件的患者比例(%)多血管床病變患者復(fù)合終點事件50發(fā)生復(fù)合終點事件的患者比例(%)多血管床病變患者復(fù)合終點事件（心血管死亡、心梗、卒中或AT住院）的發(fā)生率顯著增加StegPG,etal.JAMA.2007;297(11):1197-1206復(fù)合終點事件：心血管死亡、心梗、卒中或動脈粥樣硬化事件住院（TIA、不穩(wěn)定性心絞痛或PAD惡化）100.2015.001.016發(fā)生復(fù)合終點事件的患者比例(%)多血管床病變患者復(fù)合終點事件51發(fā)生缺血事件的患者比例血管病變部位數(shù)患者血管病變部位越多，缺血事件發(fā)生率越高將僅含多危險因素（≥3個）的患者的病變部位設(shè)為0，包括有無癥狀性的勁動脈斑塊及踝臂指數(shù)降低的人群；多部位動脈粥樣硬化性心血管疾病指CVD、CAD、PAD中至少包含兩項。缺血事件：血管源性死亡、MI、卒中、伴或不伴入院StegPG,etal.JAMA.2007;297(11):1197-1206100.2015.001.017趨勢P<0.001發(fā)生缺血事件的患者比例血管病變部位數(shù)患者血管病變部位越多，缺52REACH研究4年隨訪：具有CVD病史的冠脈疾病患者的心血管事件風險更高DucrocqG,etal.Circulation.2013;127:730-738100.2015.001.018REACH研究的4年隨訪結(jié)果。REACH研究共納入45227例患者，其中26389例基線確診為CAD。在這些患者當中，4460例伴CVD病史（2969例伴卒中史，1491例伴TIA史）。REACH研究4年隨訪：具有CVD病史的冠脈疾病患者的心血管53REACH研究4年隨訪：伴卒中病史的冠脈疾病患者

包括缺血性卒中在內(nèi)的心血管事件發(fā)生率更高DucrocqG,etal.Circulation.2013;127:730-738REACH研究的4年隨訪結(jié)果。REACH研究共納入45227例患者，其中26389例基線確診為CAD。在這些患者當中，4460例伴CVD病史（2969例伴卒中史，1491例伴TIA史）。100.2015.001.019REACH研究4年隨訪：伴卒中病史的冠脈疾病患者

包括缺血性54卒中危險分層工具ESSEN評分中

所列危險因素大部分為血管因素ESRS（EssenStrokeRiskScore）是基于CAPRIE研究卒中亞組的卒中預(yù)測模型，有助于分層評估缺血性卒中患者的長期復(fù)發(fā)風險危險因素分數(shù)年齡<65歲0年齡65-75歲1>75歲2高血壓1糖尿病1既往心肌梗死1其他心血管疾?。ǔ庑募」Ｋ篮头款潱?周圍血管病1吸煙1除本次事件外的既往TIA或缺血性卒中1總分9CAPRIESteeringCommittee.Lancet,1996;348:1329-390-2分：低危患者；3-6分：高?；颊撸?-9分：極高危患者100.2015.001.020卒中危險分層工具ESSEN評分中

所列危險因素大部分為血管因55ESSEN評分越高，

缺血性卒中復(fù)發(fā)和復(fù)合心血管事件發(fā)生率越高REACH研究入選15,605例病情穩(wěn)定的缺血性卒中/TIA門診患者(排除房顫患者)，隨訪1年無論住院或門診患者，ESSEN評分有助于識別高?；颊?，評估卒中患者再發(fā)風險白色柱：致死性或非致死性卒中陰影柱：復(fù)合心血管事件ESSEN<3患者占

30%ESSEN≥3患者占70%WeimarC,etal.Stroke,2009;40:350-354100.2015.001.021ESSEN評分越高，

缺血性卒中復(fù)發(fā)和復(fù)合心血管事件發(fā)生率越56德國前瞻性研究：ESSEN≥3分卒中復(fù)發(fā)和血管事件風險顯著高于<3分患者P=0.01卒中復(fù)發(fā)P=0.003血管事件**血管事件：致死或非致死性缺血性卒中或心梗FitzekS,etal.CerebrovascDis,2011;31:400-407德國前瞻性研究：連續(xù)性納入730例急性缺血性腦血管病患者，進行ESSEN評估，平均隨訪時間達13.4個月，旨在評估ESSEN評分對卒中復(fù)發(fā)的預(yù)測價值100.2015.001.022德國前瞻性研究：ESSEN≥3分卒中復(fù)發(fā)和血管事件風險顯著高57德國INSIGHT注冊研究：ESSEN≥3分卒中復(fù)發(fā)和血管事件風險顯著高于<3分患者來自德國15家神經(jīng)科康復(fù)中心的觀察性、多中心注冊研究，連續(xù)性納入1163例近期缺血性卒中后進行住院康復(fù)治療的患者，分別進行ESSEN和SPI-II評估，平均隨訪13個月，預(yù)測兩種評分對結(jié)局的預(yù)測價值復(fù)合血管事件：非致死性卒中、非致死性心梗、心血管死亡100.2015.001.023事件發(fā)生率（%）WeimarC,etal.IntJStroke,2013;8(7):503-509德國INSIGHT注冊研究：ESSEN≥3分卒中復(fù)發(fā)和血管事58中國國家卒中登記(CNSR)數(shù)據(jù)庫：ESSEN≥3分卒中復(fù)發(fā)和血管事件風險顯著高于<3分患者1年累積事件率(%)MengX,etal.Stroke,2011;42(12):3619-36202007年9月-2008年8月全國132家醫(yī)院前瞻性連續(xù)登記研究，納入13616例發(fā)病14天內(nèi)的缺血性卒中/TIA患者，排除房顫及失訪患者，最終納入11384例非房顫缺血性卒中患者。隨訪時間為發(fā)病后12個月。終點事件：卒中復(fù)發(fā)和復(fù)合血管事件（卒中復(fù)發(fā)、心?；蛐难芩劳觯?。100.2015.001.024中國國家卒中登記(CNSR)數(shù)據(jù)庫：ESSEN≥3分卒中復(fù)59目錄

缺血性卒中再發(fā)的疾病風險缺血性卒中再發(fā)的危險因素二級預(yù)防中抗血小板治療的地位100.2015.001.025目錄缺血性卒中再發(fā)的疾病風險100.2015.001.0260動脈粥樣硬化血栓是發(fā)生動脈粥樣硬化性

心血管疾病的關(guān)鍵因素1.StaryHCetal.Circulation,1995;92:1355-13742.FusterVetal.VascMed,1998;3:231-239Youth25354555Elderly年齡血栓形成正常動脈脂質(zhì)條紋纖維斑塊(粥樣硬化斑塊)復(fù)雜病灶危險因素動脈粥樣硬化100.2015.001.026動脈粥樣硬化血栓是發(fā)生動脈粥樣硬化性

心血管疾病的關(guān)鍵因素161其中血小板是動脈粥樣硬化血栓形成發(fā)展中的

重要角色狹窄的動脈粥樣硬化血管在高切應(yīng)力下血小板粘附、活化和聚集是動脈血栓形成的基礎(chǔ)正常功能內(nèi)皮產(chǎn)生血管擴張劑NO和血管收縮劑內(nèi)皮素使切應(yīng)力保持正常，抑制血小板聚集，平衡凝血系統(tǒng)異常功能內(nèi)皮，巨噬細胞粘附和移植，斑塊形成，血管狹窄100.2015.001.027Viles-GonzalezJF,etal.EurHeartJ,2004;25(14):1197-1207其中血小板是動脈粥樣硬化血栓形成發(fā)展中的

重要角色狹窄的動脈62目前認為：

抗血小板治療是預(yù)防缺血性卒中復(fù)發(fā)的重要手段OvbiageleB,SaverJL.Stroke,

2007;38:1110-1112Antiplatelet抗血小板藥Antihypertensive降壓藥Statins他汀ASA

所有的動脈粥樣硬化性卒中患者，均應(yīng)該接受“三大藥物”的卒中二級預(yù)防策略——抗血小板、降壓和他汀的治療卒中二級預(yù)防策略——“ASA”策略：

抗血小板藥、他汀、降壓藥100.2015.001.028目前認為：

抗血小板治療是預(yù)防缺血性卒中復(fù)發(fā)的重要手段Ovb631.WardenBA,et

al.NatRevNeurol,2012;8(4):223-2352.SudoT,etal.BiochemPharmacol,2000;59(4):347-356缺血性卒中常用抗血小板藥物通過不同

靶點發(fā)揮抗血小板作用CilostazolPDEⅢ低劑量阿司匹林氯吡格雷高劑量阿司匹林雙嘧達莫西洛他唑100.2015.001.0291.WardenBA,et

al.NatRevN64缺血性卒中常用抗血小板藥物的作用特點抗血小板藥物作用靶點抗血小板強度阿司匹林使COX-1不可逆乙?；M而抑制TXA21劑量增加療效不增加，作用有限4氯吡格雷抑制ADP與P2Y12受體結(jié)合1強效，尤適用高危患者5西洛他唑磷酸二酯酶抑制劑，升高cAMP濃度2作用強度同阿司匹林6雙嘧達莫抑制血小板再攝取腺苷酸3單用強度欠佳，一般與阿司匹林聯(lián)用71.LauWC,GurbelPA.PharmRes,2006;23(12):2691-27082.SudoT,et