肌松藥麻醉應(yīng)用的優(yōu)化管理03051課件

31十月20221肌松藥麻醉應(yīng)用的優(yōu)化管理0305-123十月20221肌松藥麻醉應(yīng)用的優(yōu)化管理0305-1中心OR18眼科OR5耳鼻喉OR3婦科無痛取卵OR3北方醫(yī)院OR3急診OR1運動醫(yī)學(xué)OR3日間OR5黨校OR2麻醉、疼痛門診1疼痛治療無痛胃鏡2介入治療中心OR18眼科OR5耳鼻喉OR3婦科無痛取卵OR3肌松藥的簡要歷史1942年首次將箭毒用于臨床，結(jié)束了深麻醉達到肌松的歷史1952年Foldes將琥珀膽堿用于臨床麻醉1967年BairdWLM和ReidAM首次將潘庫溴銨用于臨床1980年維庫溴銨和哌庫溴銨研制成功并用于臨床1982年研制出阿曲庫銨并用于臨床1994年研制出順式阿曲庫銨，1996年用于臨床1989年研制出羅庫溴銨，1994年用于臨床2008年新型肌松拮抗藥Sugammadex在歐盟上市

肌松藥的簡要歷史1942年首次將箭毒用于臨床，結(jié)束了深肌松藥開創(chuàng)現(xiàn)代麻醉新紀元現(xiàn)代麻醉學(xué)肌松藥(箭毒)首次用于臨床麻醉為外科手術(shù)創(chuàng)造了良好條件從此避免了不必要的深麻醉對病人的不利影響使高齡病人、重危病人手術(shù)和器官移植手術(shù)成為可能1942年1846年肌松藥應(yīng)用以前，為了獲得滿意肌松，需要深麻醉：深麻醉對循環(huán)、呼吸和機體代謝產(chǎn)生顯著抑制老年病人、危重病人無法耐受延長術(shù)后蘇醒時間.聞大翔等,肌肉松弛藥,世界圖書出版社2007年9月第一版.肌松藥開創(chuàng)現(xiàn)代麻醉新紀元現(xiàn)代麻醉學(xué)肌松藥(箭毒)首次用于臨全身麻醉三要素鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松全身麻醉三要素鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松屬于非去極化肌松藥起效迅速時效短作用強恢復(fù)快無蓄積無組胺釋放無心血管不良反應(yīng)代謝產(chǎn)物無藥理活性其作用可被抗膽堿酯酶藥物逆轉(zhuǎn).聞大翔等,肌肉松弛藥,世界圖書出版社2007年9月第一版理想的肌松藥應(yīng)具備以下標準屬于非去極化肌松藥.聞大翔等,肌肉松弛藥,世界圖書出版社理想肌松藥的特征非去極化肌松藥起效迅速時效短恢復(fù)快無蓄積無心血管不良反應(yīng)無組胺釋放可被抗膽堿酯酶藥物逆轉(zhuǎn)代謝產(chǎn)物無藥理活性溶液穩(wěn)定性好/隨時可用琥珀膽堿阿曲庫銨順式阿曲庫銨米庫氯銨潘庫溴銨哌庫溴銨維庫溴銨羅庫溴銨11.MorganGEJretal.ClinicalAnesthesiology.4thed.McGraw-Hill;2006;45.SparrHJetal.Drugs.2001;61:919–942;46.LeykinYetal.ExpertRevNeurother.2006;6:1833–1843;47.MillerDRetal.CanJAnesth.2000;47:943–949;28.Mivacron(mivacuriumchloride)currentprescribinginformation;48.Nuromax(doxacuriumchloride)currentprescribinginformation.羅庫溴銨：最接近理想肌松藥理想肌松藥的特征非去極化肌松藥起效迅速時效神經(jīng)肌肉傳遞的解剖生理HealthCare/Medicine,Neuroanatomy,Neuroscience,Physiology/Parmacology,Nov172010運動區(qū)皮質(zhì)皮質(zhì)脊髓束前角運動神經(jīng)元運動神經(jīng)神經(jīng)肌肉接頭骨骼肌神經(jīng)肌肉傳遞的解剖生理HealthCare/Medic非去極化肌松藥（NDB）作用機制

非去極化肌松藥（NDB）作用機制

去極化肌松藥作用機制

琥珀膽堿十甲季銨

去極化肌松藥作用機制

琥珀膽堿1.PatonWDMandWaudDR，

JPhysio1967;191:59-90受體阻斷比例與肌松效果

70%受體被占據(jù)，開始起效；90%以上受體被占據(jù)，才出現(xiàn)完全麻痹1.PatonWDMandWaudDR，JPhy誘導(dǎo)插管是否需要選擇快速起效肌松藥？預(yù)注法是否可以替代快速起效肌松藥？麻醉維持麻醉過程中更換肌松藥？麻醉維持階段肌松藥使用方法？監(jiān)測及恢復(fù)是否有必要行常規(guī)肌松監(jiān)測？蘇醒期是否需要常規(guī)拮抗？

肌松藥應(yīng)用中存在的爭論誘導(dǎo)插管肌松藥應(yīng)用中存在的爭論誘導(dǎo)插管是否需要選擇快速起效肌松藥？預(yù)注法是否可以替代快速起效肌松藥？麻醉維持麻醉過程中更換肌松藥？麻醉維持階段肌松藥使用方法？監(jiān)測及恢復(fù)是否有必要行常規(guī)肌松監(jiān)測？蘇醒期是否需要常規(guī)拮抗？

肌松藥應(yīng)用中存在的爭論誘導(dǎo)插管肌松藥應(yīng)用中存在的爭論

快速誘導(dǎo)期最大危險是在咽喉保護性反射被抑制的狀態(tài)下可能發(fā)生反流誤吸，尤其見于是飽胃、上消化道出血、消化道梗阻、小兒及分娩的患者肌松藥快速起效可以縮短面罩正壓通氣的時間，快速插管，減少反流誤吸

誤吸造成的與麻醉相關(guān)死亡率達到26%-70%肌松藥快速起效的優(yōu)勢肌松藥快速起效的優(yōu)勢羅庫溴銨：0.6mg/kg(2倍ED95),60-90s起效

1.2mg/kg(4倍ED95),60s內(nèi)起效琥珀膽堿：1.0mg/kg，60s內(nèi)起效由于其副作用，正逐漸淡出臨床，被非去極化快速起效肌松藥取代快速起效肌松藥的選擇羅庫溴銨：0.6mg/kg(2倍ED95),60-90s起效肌松藥麻醉應(yīng)用的優(yōu)化管理0305-1課件肌松藥麻醉應(yīng)用的優(yōu)化管理0305-1課件誘導(dǎo)插管是否需要選擇快速起效肌松藥？預(yù)注法是否可以替代快速起效肌松藥？麻醉維持麻醉過程中更換肌松藥？麻醉維持階段肌松藥使用方法？監(jiān)測及恢復(fù)是否有必要行常規(guī)肌松監(jiān)測？蘇醒期是否需要常規(guī)拮抗？

肌松藥應(yīng)用中存在的爭論誘導(dǎo)插管肌松藥應(yīng)用中存在的爭論預(yù)注法是將在使用非去極化肌松藥誘導(dǎo)時，先給予一個小劑量(10％插管劑量即0.2ED95)去預(yù)先充滿受體的安全界限，3～4min后再給予剩余的劑量，可以明顯縮短肌松藥的起效時間缺點：部分患者接受預(yù)注劑量后有吞咽困難、復(fù)視等現(xiàn)象，增加發(fā)生誤吸的危險非去極化肌松藥的預(yù)注法預(yù)注法是將在使用非去極化肌松藥誘導(dǎo)時，先給予一個小劑量(1A:precurarizingdose0.03mg/kgB:precurarizingdose0.06mg/kgA:precurarizingdose0.03mg/Precurarizingdose:20%ofED95Precurarizingdose:20%ofED9誘導(dǎo)插管是否需要選擇快速起效肌松藥？預(yù)注法是否可以替代快速起效肌松藥？麻醉維持麻醉過程中更換肌松藥？麻醉維持階段肌松藥使用方法？監(jiān)測及恢復(fù)是否有必要行常規(guī)肌松監(jiān)測？蘇醒期是否需要常規(guī)拮抗？

肌松藥應(yīng)用中存在的爭論誘導(dǎo)插管肌松藥應(yīng)用中存在的爭論去極化肌松藥與非去極化肌松藥聯(lián)合使用兩種非去極化肌松藥聯(lián)合使用麻醉中更換肌松藥的現(xiàn)狀去極化肌松藥與非去極化肌松藥聯(lián)合使用麻醉中更換肌松藥的現(xiàn)預(yù)注小劑量非去極化肌松藥以對抗琥珀膽堿誘導(dǎo)時的肌顫作用，會消弱琥珀膽堿的肌松作用，延緩其起效時間，縮短其恢復(fù)時間，不提倡術(shù)中用非去極化肌松藥維持肌松，在臨近手術(shù)結(jié)束時肌松程度不足時，期望利用琥珀膽堿達到滿意而短暫的肌松，這種使用方法效果不佳，而且可能發(fā)生Ⅱ相阻滯，不提倡去極化肌松藥與非去極化肌松藥聯(lián)合使用---肌肉松弛藥專家共識-20091.歐陽葆怡等，

中華麻醉學(xué)雜志。2009;29:1061–1065。預(yù)注小劑量非去極化肌松藥以對抗琥珀膽堿誘導(dǎo)時的肌顫作用，會消先用長、中時效肌松藥，再用中短時效肌松藥，后者的作用時間會延長，因為后用肌松藥的藥效學(xué)特性需要等到先用肌松藥3-5個半衰期后才能體現(xiàn)兩種非去極化肌松藥聯(lián)合使用---肌肉松弛藥專家共識-20091.歐陽葆怡等，

中華麻醉學(xué)雜志。2009;29:1061–1065。先用長、中時效肌松藥，再用中短時效肌松藥，后者的作用時間會延肌松作用消失時仍可能有70%受體被肌松藥占據(jù)肌松藥混用增加了藥物作用時程的不可預(yù)測性1.PatonWDMandWaudDR，

JPhysio1967;191:59-90肌松作用消失時仍可能有70%受體肌松藥混用增加了藥物作用時程協(xié)同作用羅庫溴銨誘導(dǎo)，順式阿曲庫銨維持，可以使順式阿曲庫銨作用時間延長33%BreslinDS,etal.AnesthAnalg.2004;98:107–10.協(xié)同作用羅庫溴銨誘導(dǎo)，順式阿曲庫銨維持，BreslinD協(xié)同作用的可能機制協(xié)同作用的可能機制誘導(dǎo)插管是否需要選擇快速起效肌松藥？預(yù)注法是否可以替代快速起效肌松藥？麻醉維持麻醉過程中更換肌松藥？麻醉維持階段肌松藥使用方法？監(jiān)測及恢復(fù)是否有必要行常規(guī)肌松監(jiān)測？蘇醒期是否需要常規(guī)拮抗？

肌松藥應(yīng)用中存在的爭論誘導(dǎo)插管肌松藥應(yīng)用中存在的爭論間斷注射?麻醉維持階段肌松藥使用方法持續(xù)輸注?不提倡持續(xù)輸注非去極化肌松藥長時效的非去極化肌松藥更不應(yīng)持續(xù)輸注麻醉維持期不主張多次注射或持續(xù)輸注琥珀膽堿---肌肉松弛藥專家共識-20091.歐陽葆怡等，

中華麻醉學(xué)雜志。2009;29:1061–1065。間斷注射?麻醉維持階段肌松藥使用方法持續(xù)輸注?不提倡持續(xù)B組：間斷注射維庫溴銨或阿曲庫銨I組：持續(xù)輸注維庫溴銨或阿曲庫銨結(jié)果：到達復(fù)蘇室時，B組中TOFR<0.7的患者占12%，而I組中占24%B組：間斷注射維庫溴銨或阿曲庫銨結(jié)果：到達復(fù)蘇室時，B組中誘導(dǎo)插管是否需要選擇快速起效肌松藥？預(yù)注法是否可以替代快速起效肌松藥？麻醉維持麻醉過程中更換肌松藥？麻醉維持階段肌松藥使用方法？監(jiān)測及恢復(fù)是否有必要行常規(guī)肌松監(jiān)測？蘇醒期是否需要常規(guī)拮抗？

肌松藥應(yīng)用中存在的爭論誘導(dǎo)插管肌松藥應(yīng)用中存在的爭論是否有必要行常規(guī)肌松監(jiān)測？歐洲專家提倡客觀肌松監(jiān)測應(yīng)作為標準操作方案，以指導(dǎo)抗膽堿酯酶劑用藥并記錄神經(jīng)肌肉功能的恢復(fù)但有一少部分專家不太愿意接受這一點，反對的依據(jù)是：從來沒有令人信服的證據(jù)表明，術(shù)中肌松監(jiān)測的確能夠降低殘余阻滯的發(fā)生率是否有必要行常規(guī)肌松監(jiān)測？歐洲專家提倡客觀肌松監(jiān)測應(yīng)作為標準肌松監(jiān)測應(yīng)用現(xiàn)狀人數(shù)常規(guī)使用(%)未用或很少使用（%）丹麥12514313德國257428-墨西哥3282<2>98國內(nèi)肌松監(jiān)測的使用比例可能更低?。?！1SorgenfreiIFetal.UgeskrLaeger.2005;167:3878-82.2Fuchs-BuderTetal.Anaesthesist.2003;52:522-6.3Nava-OcampoAAetal.BMCAnesthesiology2002;2:2肌松監(jiān)測應(yīng)用現(xiàn)狀人數(shù)常規(guī)使用(%)未用或很少使用（%）丹麥肌松監(jiān)測和拮抗藥使用可以降低殘余肌松BritishJournalofAnaesthesia2005;95:622–6肌松監(jiān)測和拮抗藥使用可以降低殘余肌松BritishJou肌松監(jiān)測的重要性肌松監(jiān)測使手術(shù)期間肌松作用的評價和管理更為容易對于強烈的深度阻滯，采用強直后計數(shù)刺激反應(yīng)的觸覺評價容易量化阻滯水平；而對于中度阻滯，采用TOF刺激反應(yīng)的觸覺評價容易量化阻滯水平肌松作用的恢復(fù)期內(nèi)，TOFR>0.40時無法通過觸覺或視覺評價確切地量化阻滯水平。因此，無法通過主觀監(jiān)測排除有潛在臨床意義的術(shù)后殘余阻滯（TOF比<0.90）Viby-MogensenJ,ClaudiusC.AnesthAnalg.2010;111(1):1-2肌松監(jiān)測的重要性肌松監(jiān)測使手術(shù)期間肌松作用的評價和管理更為容肌松監(jiān)測的局限性可靠性尚欠缺，2007年Naguib等發(fā)表的meta分析結(jié)果

認為術(shù)中使用神經(jīng)肌肉功能監(jiān)測儀不能降低PORC的發(fā)生肌松監(jiān)測儀的使用方法過于復(fù)雜，需要較長時間才能達到可靠的反應(yīng)，對外部干擾非常敏感，結(jié)果常常難以解釋，需要專業(yè)培訓(xùn)有電纜和很多部件的獨立式監(jiān)測儀過于脆弱，容易破損1.BritishJournalofAnaesthesia2007;93:302–16.2.Viby-MogensenJ,ClaudiusC.AnesthAnalg.2010;111(1):1-2PORC（postoperativeresidualcurarization）肌松監(jiān)測的局限性可靠性尚欠缺，2007年Naguib等發(fā)下列情況應(yīng)該行肌松監(jiān)測---肌肉松弛藥專家共識-20091.歐陽葆怡等，

中華麻醉學(xué)雜志。2009;29:1061–1065。術(shù)中多次給予大劑量非去極化肌松藥肝腎疾患及重癥肌無力神經(jīng)外科、顯微外科等要求絕對無體動的精細

手術(shù)需要拔出氣管內(nèi)導(dǎo)管但不宜用拮抗藥或電解質(zhì)

失衡手術(shù)結(jié)束無法去頂肌松藥肌松作用已完全消退下列情況應(yīng)該行肌松監(jiān)測---肌肉松弛藥專家共識-20091.誘導(dǎo)插管是否需要選擇快速起效肌松藥？預(yù)注法是否可以替代快速起效肌松藥？麻醉維持麻醉過程中更換肌松藥？麻醉維持階段肌松藥使用方法？監(jiān)測及恢復(fù)是否有必要行常規(guī)肌松監(jiān)測？蘇醒期是否需要常規(guī)拮抗？

肌松藥應(yīng)用中存在的爭論誘導(dǎo)插管肌松藥應(yīng)用中存在的爭論肌松殘余診斷標準的演進20世紀50~60年代提出以5秒抬頭或抬腿、握力、睜眼、伸舌、肺活量、最大吸氣力等作為臨床肌松恢復(fù)的判斷指標，不夠客觀1975年Ali提出的4個成串反應(yīng)比值TOFR<0.7作為肌松殘余的客觀標準[1]以后的研究發(fā)現(xiàn)，當TOFR≥0.7時，膈肌功能雖然在正常范圍內(nèi)，但咽肌和保護上呼吸道肌群的功能仍處于部分麻痹狀態(tài)[2]1997年Kopman等將TOFR<0.9作為肌松殘余的客觀標準，現(xiàn)已被普遍接受[3]1AnesthAnalg1973;52:740–52ActaAnaesthesialScand,1997,41(9):1095-11033Anesthesiology.1997;86:765-71肌松殘余診斷標準的演進20世紀50~60年代提出以5秒抬頭或殘余肌松的發(fā)生率MurphyGS,BrullSJ.AnesthAnalg.2010;111(1):120-8.

殘余肌松的發(fā)生率MurphyGS,BrullSJ.A殘余肌松的后果AnesthAnalg2010;111:120–8肌松殘余是導(dǎo)致患者圍術(shù)期死亡的重要原因之一肌松殘余增加術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生，特別是使急性呼吸事件（CREs）的發(fā)生率上升肌松殘余使患者在PACU停留時間延長，TOFR<0.9的患者在PACU停留超過60分鐘的比例明顯高于TOFR>0.9的患者殘余肌松的后果AnesthAnalg2010;111:1肌松藥麻醉應(yīng)用的優(yōu)化管理0305-1課件肌松藥麻醉應(yīng)用的優(yōu)化管理0305-1課件ResidualparalysisdelaysPACUdischargeResidualparalysisdelaysPACU常規(guī)使用肌松拮抗劑早期使用新型拮抗劑：Sugammadex避免選擇長時效肌松藥使用間斷注射而非持續(xù)輸注肌松藥在肌松監(jiān)測儀的指導(dǎo)下使用肌松藥和拮抗劑殘余肌松的預(yù)防常規(guī)使用肌松拮抗劑殘余肌松的預(yù)防肌松拮抗的重要性肌松拮抗的重要性肌松拮抗劑膽堿酯酶抑制劑：新斯的明

新型拮抗劑：Sugammadex肌松拮抗劑膽堿酯酶抑制劑：新斯的明新斯的明的局限封頂效應(yīng)使用時機毒蕈堿樣作用可能損害極少數(shù)患者的上呼吸道擴張作用導(dǎo)致上呼吸道梗阻惡心、嘔吐新斯的明的局限封頂效應(yīng)可能損害極少數(shù)患者的Sugammadex范德華力氫鍵疏水相互作用

Sugammadex范德華力Sugammadex臨床使用歷史2005年Gijsenbergh首次報道將Sugammadex成功使用于志愿者2008年6月Sugammadex在歐盟批準上市，目前已經(jīng)有超過50個國家使用該藥2008年美國FDA懷疑Sugammadex存在過敏反應(yīng)而暫緩上市，建議繼續(xù)擴大樣本試驗根據(jù)近5年的臨床使用情況匯總，Sugammadex的有效性和安全性可靠Sugammadex臨床使用歷史2005年GijsenberSugammadex的優(yōu)點快速逆轉(zhuǎn)可以逆轉(zhuǎn)深度神經(jīng)肌肉阻滯作為誘導(dǎo)期“不能通氣、不能插管”情況的搶救藥腎功能衰竭不影響拮抗作用對膽堿酯酶、乙酰膽堿受體不產(chǎn)生作用Sugammadex的優(yōu)點快速逆轉(zhuǎn)肌松藥麻醉應(yīng)用的優(yōu)化管理0305-1課件Sugammadex與新斯的明拮抗深度肌松的比較Sugammadex與新斯的明拮抗深度肌松的比較肌松藥麻醉應(yīng)用的優(yōu)化管理0305-1課件羅庫溴銨與sugammadex

聯(lián)合

使用可以代替琥珀膽堿羅庫溴銨與sugammadex聯(lián)合

使用可以代替琥珀膽堿肌松藥麻醉應(yīng)用的優(yōu)化管理0305-1課件肌松藥麻醉應(yīng)用的優(yōu)化管理0305-1課件理想肌松藥的時代即將來臨!快速起效羅庫溴銨快速逆轉(zhuǎn)Sugammadex+理想肌松藥的時代快速起效快速逆轉(zhuǎn)+總結(jié)（1）肌松是現(xiàn)代全麻的一個要素，目前尚沒有理想的肌松藥，根據(jù)循證研究，在實踐中優(yōu)化肌松管理很有必要誘導(dǎo)插管：快速起效的非去極化肌松藥（羅庫溴銨）可以創(chuàng)造良好的插管條件，減少誤吸；肌松藥的預(yù)注法可能產(chǎn)生某些不良作用總結(jié)（1）肌松是現(xiàn)代全麻的一個要素，目前尚沒有理想的肌松藥，總結(jié)（2）術(shù)中維持：在維持階段肌松藥的混用增加了藥物作用時程的不可預(yù)測性術(shù)中間斷注射肌松藥優(yōu)于持續(xù)輸注監(jiān)測及恢復(fù)肌松監(jiān)測的使用比例比較低，但可使手術(shù)期間肌松作用的評價和管理更為容易，在某些情況應(yīng)該進行監(jiān)測在肌松監(jiān)測下使用拮抗劑可以有效預(yù)防肌松殘余新型拮抗劑Sugammadex可以快速拮抗羅庫溴銨的肌松作用總結(jié)（2）術(shù)中維持：31十月202262肌松藥麻醉應(yīng)用的優(yōu)化管理0305-123十月20221肌松藥麻醉應(yīng)用的優(yōu)化管理0305-1中心OR18眼科OR5耳鼻喉OR3婦科無痛取卵OR3北方醫(yī)院OR3急診OR1運動醫(yī)學(xué)OR3日間OR5黨校OR2麻醉、疼痛門診1疼痛治療無痛胃鏡2介入治療中心OR18眼科OR5耳鼻喉OR3婦科無痛取卵OR3肌松藥的簡要歷史1942年首次將箭毒用于臨床，結(jié)束了深麻醉達到肌松的歷史1952年Foldes將琥珀膽堿用于臨床麻醉1967年BairdWLM和ReidAM首次將潘庫溴銨用于臨床1980年維庫溴銨和哌庫溴銨研制成功并用于臨床1982年研制出阿曲庫銨并用于臨床1994年研制出順式阿曲庫銨，1996年用于臨床1989年研制出羅庫溴銨，1994年用于臨床2008年新型肌松拮抗藥Sugammadex在歐盟上市

肌松藥的簡要歷史1942年首次將箭毒用于臨床，結(jié)束了深肌松藥開創(chuàng)現(xiàn)代麻醉新紀元現(xiàn)代麻醉學(xué)肌松藥(箭毒)首次用于臨床麻醉為外科手術(shù)創(chuàng)造了良好條件從此避免了不必要的深麻醉對病人的不利影響使高齡病人、重危病人手術(shù)和器官移植手術(shù)成為可能1942年1846年肌松藥應(yīng)用以前，為了獲得滿意肌松，需要深麻醉：深麻醉對循環(huán)、呼吸和機體代謝產(chǎn)生顯著抑制老年病人、危重病人無法耐受延長術(shù)后蘇醒時間.聞大翔等,肌肉松弛藥,世界圖書出版社2007年9月第一版.肌松藥開創(chuàng)現(xiàn)代麻醉新紀元現(xiàn)代麻醉學(xué)肌松藥(箭毒)首次用于臨全身麻醉三要素鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松全身麻醉三要素鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松屬于非去極化肌松藥起效迅速時效短作用強恢復(fù)快無蓄積無組胺釋放無心血管不良反應(yīng)代謝產(chǎn)物無藥理活性其作用可被抗膽堿酯酶藥物逆轉(zhuǎn).聞大翔等,肌肉松弛藥,世界圖書出版社2007年9月第一版理想的肌松藥應(yīng)具備以下標準屬于非去極化肌松藥.聞大翔等,肌肉松弛藥,世界圖書出版社理想肌松藥的特征非去極化肌松藥起效迅速時效短恢復(fù)快無蓄積無心血管不良反應(yīng)無組胺釋放可被抗膽堿酯酶藥物逆轉(zhuǎn)代謝產(chǎn)物無藥理活性溶液穩(wěn)定性好/隨時可用琥珀膽堿阿曲庫銨順式阿曲庫銨米庫氯銨潘庫溴銨哌庫溴銨維庫溴銨羅庫溴銨11.MorganGEJretal.ClinicalAnesthesiology.4thed.McGraw-Hill;2006;45.SparrHJetal.Drugs.2001;61:919–942;46.LeykinYetal.ExpertRevNeurother.2006;6:1833–1843;47.MillerDRetal.CanJAnesth.2000;47:943–949;28.Mivacron(mivacuriumchloride)currentprescribinginformation;48.Nuromax(doxacuriumchloride)currentprescribinginformation.羅庫溴銨：最接近理想肌松藥理想肌松藥的特征非去極化肌松藥起效迅速時效神經(jīng)肌肉傳遞的解剖生理HealthCare/Medicine,Neuroanatomy,Neuroscience,Physiology/Parmacology,Nov172010運動區(qū)皮質(zhì)皮質(zhì)脊髓束前角運動神經(jīng)元運動神經(jīng)神經(jīng)肌肉接頭骨骼肌神經(jīng)肌肉傳遞的解剖生理HealthCare/Medic非去極化肌松藥（NDB）作用機制

非去極化肌松藥（NDB）作用機制

去極化肌松藥作用機制

琥珀膽堿十甲季銨

去極化肌松藥作用機制

琥珀膽堿1.PatonWDMandWaudDR，

JPhysio1967;191:59-90受體阻斷比例與肌松效果

70%受體被占據(jù)，開始起效；90%以上受體被占據(jù)，才出現(xiàn)完全麻痹1.PatonWDMandWaudDR，JPhy誘導(dǎo)插管是否需要選擇快速起效肌松藥？預(yù)注法是否可以替代快速起效肌松藥？麻醉維持麻醉過程中更換肌松藥？麻醉維持階段肌松藥使用方法？監(jiān)測及恢復(fù)是否有必要行常規(guī)肌松監(jiān)測？蘇醒期是否需要常規(guī)拮抗？

肌松藥應(yīng)用中存在的爭論誘導(dǎo)插管肌松藥應(yīng)用中存在的爭論誘導(dǎo)插管是否需要選擇快速起效肌松藥？預(yù)注法是否可以替代快速起效肌松藥？麻醉維持麻醉過程中更換肌松藥？麻醉維持階段肌松藥使用方法？監(jiān)測及恢復(fù)是否有必要行常規(guī)肌松監(jiān)測？蘇醒期是否需要常規(guī)拮抗？

肌松藥應(yīng)用中存在的爭論誘導(dǎo)插管肌松藥應(yīng)用中存在的爭論

快速誘導(dǎo)期最大危險是在咽喉保護性反射被抑制的狀態(tài)下可能發(fā)生反流誤吸，尤其見于是飽胃、上消化道出血、消化道梗阻、小兒及分娩的患者肌松藥快速起效可以縮短面罩正壓通氣的時間，快速插管，減少反流誤吸

誤吸造成的與麻醉相關(guān)死亡率達到26%-70%肌松藥快速起效的優(yōu)勢肌松藥快速起效的優(yōu)勢羅庫溴銨：0.6mg/kg(2倍ED95),60-90s起效

1.2mg/kg(4倍ED95),60s內(nèi)起效琥珀膽堿：1.0mg/kg，60s內(nèi)起效由于其副作用，正逐漸淡出臨床，被非去極化快速起效肌松藥取代快速起效肌松藥的選擇羅庫溴銨：0.6mg/kg(2倍ED95),60-90s起效肌松藥麻醉應(yīng)用的優(yōu)化管理0305-1課件肌松藥麻醉應(yīng)用的優(yōu)化管理0305-1課件誘導(dǎo)插管是否需要選擇快速起效肌松藥？預(yù)注法是否可以替代快速起效肌松藥？麻醉維持麻醉過程中更換肌松藥？麻醉維持階段肌松藥使用方法？監(jiān)測及恢復(fù)是否有必要行常規(guī)肌松監(jiān)測？蘇醒期是否需要常規(guī)拮抗？

肌松藥應(yīng)用中存在的爭論誘導(dǎo)插管肌松藥應(yīng)用中存在的爭論預(yù)注法是將在使用非去極化肌松藥誘導(dǎo)時，先給予一個小劑量(10％插管劑量即0.2ED95)去預(yù)先充滿受體的安全界限，3～4min后再給予剩余的劑量，可以明顯縮短肌松藥的起效時間缺點：部分患者接受預(yù)注劑量后有吞咽困難、復(fù)視等現(xiàn)象，增加發(fā)生誤吸的危險非去極化肌松藥的預(yù)注法預(yù)注法是將在使用非去極化肌松藥誘導(dǎo)時，先給予一個小劑量(1A:precurarizingdose0.03mg/kgB:precurarizingdose0.06mg/kgA:precurarizingdose0.03mg/Precurarizingdose:20%ofED95Precurarizingdose:20%ofED9誘導(dǎo)插管是否需要選擇快速起效肌松藥？預(yù)注法是否可以替代快速起效肌松藥？麻醉維持麻醉過程中更換肌松藥？麻醉維持階段肌松藥使用方法？監(jiān)測及恢復(fù)是否有必要行常規(guī)肌松監(jiān)測？蘇醒期是否需要常規(guī)拮抗？

肌松藥應(yīng)用中存在的爭論誘導(dǎo)插管肌松藥應(yīng)用中存在的爭論去極化肌松藥與非去極化肌松藥聯(lián)合使用兩種非去極化肌松藥聯(lián)合使用麻醉中更換肌松藥的現(xiàn)狀去極化肌松藥與非去極化肌松藥聯(lián)合使用麻醉中更換肌松藥的現(xiàn)預(yù)注小劑量非去極化肌松藥以對抗琥珀膽堿誘導(dǎo)時的肌顫作用，會消弱琥珀膽堿的肌松作用，延緩其起效時間，縮短其恢復(fù)時間，不提倡術(shù)中用非去極化肌松藥維持肌松，在臨近手術(shù)結(jié)束時肌松程度不足時，期望利用琥珀膽堿達到滿意而短暫的肌松，這種使用方法效果不佳，而且可能發(fā)生Ⅱ相阻滯，不提倡去極化肌松藥與非去極化肌松藥聯(lián)合使用---肌肉松弛藥專家共識-20091.歐陽葆怡等，

中華麻醉學(xué)雜志。2009;29:1061–1065。預(yù)注小劑量非去極化肌松藥以對抗琥珀膽堿誘導(dǎo)時的肌顫作用，會消先用長、中時效肌松藥，再用中短時效肌松藥，后者的作用時間會延長，因為后用肌松藥的藥效學(xué)特性需要等到先用肌松藥3-5個半衰期后才能體現(xiàn)兩種非去極化肌松藥聯(lián)合使用---肌肉松弛藥專家共識-20091.歐陽葆怡等，

中華麻醉學(xué)雜志。2009;29:1061–1065。先用長、中時效肌松藥，再用中短時效肌松藥，后者的作用時間會延肌松作用消失時仍可能有70%受體被肌松藥占據(jù)肌松藥混用增加了藥物作用時程的不可預(yù)測性1.PatonWDMandWaudDR，

JPhysio1967;191:59-90肌松作用消失時仍可能有70%受體肌松藥混用增加了藥物作用時程協(xié)同作用羅庫溴銨誘導(dǎo)，順式阿曲庫銨維持，可以使順式阿曲庫銨作用時間延長33%BreslinDS,etal.AnesthAnalg.2004;98:107–10.協(xié)同作用羅庫溴銨誘導(dǎo)，順式阿曲庫銨維持，BreslinD協(xié)同作用的可能機制協(xié)同作用的可能機制誘導(dǎo)插管是否需要選擇快速起效肌松藥？預(yù)注法是否可以替代快速起效肌松藥？麻醉維持麻醉過程中更換肌松藥？麻醉維持階段肌松藥使用方法？監(jiān)測及恢復(fù)是否有必要行常規(guī)肌松監(jiān)測？蘇醒期是否需要常規(guī)拮抗？

肌松藥應(yīng)用中存在的爭論誘導(dǎo)插管肌松藥應(yīng)用中存在的爭論間斷注射?麻醉維持階段肌松藥使用方法持續(xù)輸注?不提倡持續(xù)輸注非去極化肌松藥長時效的非去極化肌松藥更不應(yīng)持續(xù)輸注麻醉維持期不主張多次注射或持續(xù)輸注琥珀膽堿---肌肉松弛藥專家共識-20091.歐陽葆怡等，

中華麻醉學(xué)雜志。2009;29:1061–1065。間斷注射?麻醉維持階段肌松藥使用方法持續(xù)輸注?不提倡持續(xù)B組：間斷注射維庫溴銨或阿曲庫銨I組：持續(xù)輸注維庫溴銨或阿曲庫銨結(jié)果：到達復(fù)蘇室時，B組中TOFR<0.7的患者占12%，而I組中占24%B組：間斷注射維庫溴銨或阿曲庫銨結(jié)果：到達復(fù)蘇室時，B組中誘導(dǎo)插管是否需要選擇快速起效肌松藥？預(yù)注法是否可以替代快速起效肌松藥？麻醉維持麻醉過程中更換肌松藥？麻醉維持階段肌松藥使用方法？監(jiān)測及恢復(fù)是否有必要行常規(guī)肌松監(jiān)測？蘇醒期是否需要常規(guī)拮抗？

肌松藥應(yīng)用中存在的爭論誘導(dǎo)插管肌松藥應(yīng)用中存在的爭論是否有必要行常規(guī)肌松監(jiān)測？歐洲專家提倡客觀肌松監(jiān)測應(yīng)作為標準操作方案，以指導(dǎo)抗膽堿酯酶劑用藥并記錄神經(jīng)肌肉功能的恢復(fù)但有一少部分專家不太愿意接受這一點，反對的依據(jù)是：從來沒有令人信服的證據(jù)表明，術(shù)中肌松監(jiān)測的確能夠降低殘余阻滯的發(fā)生率是否有必要行常規(guī)肌松監(jiān)測？歐洲專家提倡客觀肌松監(jiān)測應(yīng)作為標準肌松監(jiān)測應(yīng)用現(xiàn)狀人數(shù)常規(guī)使用(%)未用或很少使用（%）丹麥12514313德國257428-墨西哥3282<2>98國內(nèi)肌松監(jiān)測的使用比例可能更低?。?！1SorgenfreiIFetal.UgeskrLaeger.2005;167:3878-82.2Fuchs-BuderTetal.Anaesthesist.2003;52:522-6.3Nava-OcampoAAetal.BMCAnesthesiology2002;2:2肌松監(jiān)測應(yīng)用現(xiàn)狀人數(shù)常規(guī)使用(%)未用或很少使用（%）丹麥肌松監(jiān)測和拮抗藥使用可以降低殘余肌松BritishJournalofAnaesthesia2005;95:622–6肌松監(jiān)測和拮抗藥使用可以降低殘余肌松BritishJou肌松監(jiān)測的重要性肌松監(jiān)測使手術(shù)期間肌松作用的評價和管理更為容易對于強烈的深度阻滯，采用強直后計數(shù)刺激反應(yīng)的觸覺評價容易量化阻滯水平；而對于中度阻滯，采用TOF刺激反應(yīng)的觸覺評價容易量化阻滯水平肌松作用的恢復(fù)期內(nèi)，TOFR>0.40時無法通過觸覺或視覺評價確切地量化阻滯水平。因此，無法通過主觀監(jiān)測排除有潛在臨床意義的術(shù)后殘余阻滯（TOF比<0.90）Viby-MogensenJ,ClaudiusC.AnesthAnalg.2010;111(1):1-2肌松監(jiān)測的重要性肌松監(jiān)測使手術(shù)期間肌松作用的評價和管理更為容肌松監(jiān)測的局限性可靠性尚欠缺，2007年Naguib等發(fā)表的meta分析結(jié)果

認為術(shù)中使用神經(jīng)肌肉功能監(jiān)測儀不能降低PORC的發(fā)生肌松監(jiān)測儀的使用方法過于復(fù)雜，需要較長時間才能達到可靠的反應(yīng)，對外部干擾非常敏感，結(jié)果常常難以解釋，需要專業(yè)培訓(xùn)有電纜和很多部件的獨立式監(jiān)測儀過于脆弱，容易破損1.BritishJournalofAnaesthesia2007;93:302–16.2.Viby-MogensenJ,ClaudiusC.AnesthAnalg.2010;111(1):1-2PORC（postoperativeresidualcurarization）肌松監(jiān)測的局限性可靠性尚欠缺，2007年Naguib等發(fā)下列情況應(yīng)該行肌松監(jiān)測---肌肉松弛藥專家共識-20091.歐陽葆怡等，

中華麻醉學(xué)雜志。2009;29:1061–1065。術(shù)中多次給予大劑量非去極化肌松藥肝腎疾患及重癥肌無力神經(jīng)外科、顯微外科等要求絕對無體動的精細

手術(shù)需要拔出氣管內(nèi)導(dǎo)管但不宜用拮抗藥或電解質(zhì)

失衡手術(shù)結(jié)束無法去頂肌松藥肌松作用已完全消退下列情況應(yīng)該行肌松監(jiān)測---肌肉松弛藥專家共識-20091.誘導(dǎo)插管是否需要選擇快速起效肌松藥？預(yù)注法是否可以替代快速起效肌松藥？麻醉維持麻醉過程中更換肌松藥？麻醉維持階段肌松藥使用方法？監(jiān)測及恢復(fù)是否有必要行常規(guī)肌松監(jiān)測？蘇醒期是否需要常規(guī)拮抗？

肌松藥應(yīng)用中存在的爭論誘導(dǎo)插管肌松藥應(yīng)用中存在的爭論肌松殘余診斷標準的演進20世紀50~60年代提出以5秒抬頭或抬腿、握力、睜眼、伸舌、肺活量、最大吸氣力等作為臨床肌松恢復(fù)的判斷指標，不夠客觀1975年Ali提出的4個成串反應(yīng)比值TOFR<0.7作為肌松殘余的客觀標準[1]以后的研究發(fā)現(xiàn)，當TOFR≥0.7時，膈肌功能雖然在正常范圍內(nèi)，但咽肌和保護上呼吸道肌群的功能仍處于部分麻痹狀態(tài)[2]1997年Kopman等將TOFR<0.9作為肌松殘余的客觀標準，現(xiàn)已被普遍接受[3]1AnesthAnalg1973;52:740–52ActaAnaesthesialScand,1997,41(9):1095-11033Anesthesiology.1997;86:765-71肌松殘余診斷標準的演進20世紀50~60年代提出以5秒抬頭或殘余肌松的發(fā)生率MurphyGS,BrullSJ.AnesthAnalg.