腦梗塞護(hù)理查房課件

腦梗塞的護(hù)理查房1腦梗塞的護(hù)理查房1

腦梗塞的相關(guān)知識(shí)病例介紹護(hù)理診斷及措施

2腦梗塞的相關(guān)知識(shí)病例介紹護(hù)理診斷及措施2腦梗塞腦梗塞又稱缺血性腦卒中是指腦部血液供應(yīng)障礙，缺血、缺氧引起的局限性腦組織的缺血性壞死或腦軟化3腦梗塞腦梗塞又稱缺血性腦卒中3病因

高血壓、腦動(dòng)脈粥樣硬化心源性栓子、空氣栓塞、異物栓塞糖尿病、隱形糖尿病、高血脂精神緊張、心理沖突家族史多見(jiàn)于45～70歲中老年人。4病因4類型腦血栓形成腦栓塞腦分水嶺梗塞腦腔隙性梗死5類型5臨床共性表現(xiàn)前驅(qū)癥狀：肢體麻木、頭疼、眩暈或短暫性腦缺血發(fā)作面癱、病灶對(duì)側(cè)偏癱、感覺(jué)障礙、偏盲、失寫(xiě)、失語(yǔ)、失讀意識(shí)障礙、吞咽困難、共濟(jì)失調(diào)6臨床共性表現(xiàn)前驅(qū)癥狀：肢體麻木、頭疼、眩實(shí)驗(yàn)室及其他檢查CT:24-48h低密度梗死灶MRI：MR信號(hào)改變，顯示病灶早，能早期發(fā)現(xiàn)大面積腦梗塞血管造影：可發(fā)現(xiàn)血管狹窄和閉塞腦脊液：正常7實(shí)驗(yàn)室及其他檢查CT:24-48h低密度梗死灶7左側(cè)基底核區(qū)腦梗塞8左側(cè)基底核區(qū)腦梗塞8臨床治療急性期治療：溶栓治療3-6h，尿激酶、鏈激酶抗凝治療：肝素、低分子肝素、華法令腦保護(hù)治療：維生素、甘露醇、自由基清除劑、亞低溫治療降纖治療：降纖酶、巴曲酶抗血小板聚集治療：48h阿司匹林外科治療：頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)、開(kāi)顱減壓康復(fù)治療：體能、技能訓(xùn)練預(yù)防性治療：危險(xiǎn)因素干預(yù)9臨床治療急性期治療：溶栓治療3-6h，尿激酶、鏈激酶9護(hù)理護(hù)理評(píng)估基礎(chǔ)護(hù)理飲食護(hù)理用藥護(hù)理并發(fā)癥護(hù)理康復(fù)護(hù)理心理護(hù)理10護(hù)理護(hù)理評(píng)估10昏迷的概念

廣義的昏迷健康嗜睡昏睡淺昏迷

深昏迷

腦死亡狹義的昏迷11昏迷的概念廣義的肌力的分級(jí)0級(jí)肌肉完全麻痹，觸診肌肉完全無(wú)收縮力Ⅰ級(jí)可見(jiàn)肌肉輕微收縮Ⅱ級(jí)肢體能在床上平行移動(dòng)Ⅲ級(jí)能對(duì)抗地心引力做主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，但不能對(duì)抗阻力，能抬離床面

Ⅳ級(jí)肢體能做對(duì)抗外界阻力的運(yùn)動(dòng)Ⅴ級(jí)正常肌力12肌力的分級(jí)0級(jí)肌肉完全麻痹，觸診肌肉完全無(wú)基礎(chǔ)護(hù)理1、日常用品和呼叫器置于病人健側(cè)隨手可及處，方便病人隨時(shí)取用。2、指導(dǎo)和協(xié)助病人洗漱、進(jìn)食、如廁、穿脫衣服及搞好個(gè)人衛(wèi)生。3、保持床單整潔、干燥，定時(shí)翻身、拍背4、飯后漱口，保持口腔清潔，早晚溫水全身擦拭，促進(jìn)患肢血液循環(huán)和感覺(jué)舒適。5、指導(dǎo)病人學(xué)會(huì)配合和使用便器，保持大小便通暢和會(huì)陰部清潔。13基礎(chǔ)護(hù)理1、日常用品和呼叫器置于病人健側(cè)隨手可及飲食護(hù)理1、鼓勵(lì)能吞咽的病人進(jìn)食，少量多餐；吃飯或飲水時(shí)抬高床頭，選擇軟飯、半流質(zhì)或糊狀食物2、注意保持進(jìn)餐環(huán)境的安靜、舒適，減少干擾因素，病人誤吸或嘔吐，保持呼吸道通暢和口腔清潔。床旁備吸引裝置。3、鼻飼護(hù)理教給病人及照顧者飲食的原則、內(nèi)容、鼻飼方法及注意事項(xiàng)。進(jìn)食高蛋白質(zhì)、高維生素、無(wú)刺激性的流質(zhì)，如牛奶、蒸雞蛋、豆奶、魚(yú)湯、菜湯、勻漿等。14飲食護(hù)理1、鼓勵(lì)能吞咽的病人進(jìn)食，少量多餐；吃飯用藥護(hù)理1、甘露醇：血尿或無(wú)尿等腎損害，心、腎功能不良者慎用。2、地塞米松糖皮質(zhì)激素：繼發(fā)感染和消化道出血。3、溶栓、抗凝藥物：監(jiān)測(cè)出凝血時(shí)間觀察有無(wú)皮膚及消化道出血傾向。4、血管擴(kuò)張藥（尼莫地平等鈣通道阻滯劑）：滴速應(yīng)慢，監(jiān)測(cè)血壓變化。5、低分子右旋糖酐：發(fā)熱、皮疹、過(guò)敏性休克。15用藥護(hù)理1、甘露醇：血尿或無(wú)尿等腎損害，心、腎功并發(fā)癥護(hù)理1、腦疝嚴(yán)密觀察生命體征，翻身、拍背勿劇烈，如出現(xiàn)劇烈頭痛，噴射性嘔吐，煩躁不安，血壓升高，脈搏減弱，呼吸不規(guī)則，雙側(cè)瞳孔不等大，意識(shí)障礙加重等及時(shí)通知醫(yī)生，床邊被氣管插管盤(pán)，簡(jiǎn)易呼吸器等搶救設(shè)配。2、消化道出血觀察大便的顏色，性質(zhì)，量定期做分辨常規(guī)檢查，評(píng)估患者有無(wú)胃痛呃逆等不適主訴。16并發(fā)癥護(hù)理1、腦疝嚴(yán)密觀察生命體征，翻身、拍背勿劇烈，如康復(fù)護(hù)理被動(dòng)活動(dòng)：全靠外力幫助完成的運(yùn)動(dòng)肢體關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)床上良肢體位擺放及定時(shí)變化體位推拿、按摩、針灸主動(dòng)活動(dòng)：自身的能力完成的運(yùn)動(dòng)Bobath握手橋式運(yùn)動(dòng)坐位練習(xí)17康復(fù)護(hù)理被動(dòng)活動(dòng)：全靠外力幫助完成的運(yùn)動(dòng)17平臥位18平臥位18患側(cè)臥位19患側(cè)臥位19健側(cè)臥位20健側(cè)臥位20心理護(hù)理1、心理支持體貼、關(guān)心、尊重病人，避免挫傷病人自尊心的言行。2、鼓勵(lì)病人克服害羞心理，大聲說(shuō)話，當(dāng)病人進(jìn)行嘗試和獲得成功時(shí)給予表?yè)P(yáng)。3、鼓勵(lì)家屬、朋友多與病人交談。4、指導(dǎo)應(yīng)用放松技術(shù)如聽(tīng)音樂(lè)、深呼吸等。21心理護(hù)理1、心理支持體貼、關(guān)心、尊重病人，避免病例介紹

秦某某男95歲漢族入院2011-09-21因“意識(shí)障礙三月余，排痰不暢一天”入院。診斷：右側(cè)大面積腦梗塞既往史：冠心病、高血壓、糖尿病、膽囊炎、膽結(jié)石病史。治療：予抗血小板、活血、抗感染、抑酸護(hù)胃過(guò)敏史：無(wú)

GCS評(píng)分：8分（睜眼，語(yǔ)言，運(yùn)動(dòng)）腦電圖：考慮癲癇

22病例介紹秦某某男95歲漢族入院2CT:低密度梗塞病灶心電圖：竇性心律，房性早搏，T波改變，ST段改變胸片：兩肺紋理增多模糊血常規(guī)：Hb94g/l白蛋白：24.4g/l

空腹、餐后血糖：正常

23CT:低密度梗塞病灶23起始評(píng)估神志：淺昏迷瞳孔：等大等圓0.2cm，光反應(yīng)存在。肌力：左側(cè)肌力0級(jí)，右側(cè)肌力2級(jí)生命體征：T:36.7℃，P:78次/分，R:16次/分BP:124/78mmHg管道：鼻飼管、保留導(dǎo)尿管、深靜脈置管、氧氣管。告病重、心電監(jiān)護(hù)、吸痰、一級(jí)護(hù)理、低溫鼻飼流質(zhì)。24起始評(píng)估神志：淺昏迷24持續(xù)評(píng)估2011-09-24:患者4天未解大便予順時(shí)針按摩腹部，指導(dǎo)鼻飼進(jìn)食粗纖維食物2011-09-26：患者解便1-2次/日2011-09-27：患者體溫38.3℃（x），予吲哚美辛栓50mg藥物治療2011-09-30：患者體溫36.7℃（x）2011-10-03：患者血鉀3.4mmol/l，血鈉：157mmol/l予指導(dǎo)高鉀低鈉飲食25持續(xù)評(píng)估2011-09-24:患者4天未解大便予順時(shí)針按摩腹護(hù)理計(jì)劃日期:2011-09-21護(hù)理診斷:生命體征的改變與腦梗塞有關(guān)護(hù)理目標(biāo):患者住院期間生命體征得到有效監(jiān)護(hù)護(hù)理措施:1）置搶救室，給予吸氧3L/分，保持絕對(duì)臥床休息2）24h留陪一人，控制探視人員，保持病房安靜，空氣流通，q2h翻身拍背3）給予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察神志、瞳孔、生命體征、末梢環(huán)情況及皮膚顏色4）控制補(bǔ)液滴速，詳細(xì)記錄特護(hù)單5）注意保暖，防止受涼6）嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用抗生素，觀察體溫血象變化，痰的量、性狀等2011-09-23護(hù)理評(píng)價(jià)：患者生命體征平穩(wěn),得到有效監(jiān)護(hù)26護(hù)理計(jì)劃日期:2011-09-2126護(hù)理計(jì)劃日期：2011-09-21護(hù)理診斷清理呼吸道無(wú)效與痰液粘稠無(wú)力咳出有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間呼吸道通暢護(hù)理措施：1）保持病室空氣清新，每日開(kāi)窗通風(fēng)2次，每次15-20分，室溫18-20℃，濕度50-60%。2）翻身拍背q2h，由下向上，由外向內(nèi)，每次15-20分。3）監(jiān)測(cè)生命體征q4h,注意SaO2的變化。4）口腔護(hù)理每天兩次。5）遵醫(yī)囑予氧氣吸入3l/分，霧化吸入每日兩次。2011-09-30護(hù)理評(píng)價(jià)：患者住院期間呼吸道通暢，無(wú)窒息發(fā)生。27護(hù)理計(jì)劃日期：2011-09-2127護(hù)理計(jì)劃日期：2011-09-21護(hù)理診斷：進(jìn)食模式的改變與保留胃管有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間保留胃管在位通暢護(hù)理措施：1）每次鼻飼進(jìn)食予聽(tīng)診器聽(tīng)診確保管道在位2）鼻飼5-6次/日，每次200ml，溫度38-40℃，進(jìn)食時(shí)抬高床頭15-30℃，防止誤吸嗆咳。3）鼻飼結(jié)束予溫開(kāi)水沖洗防堵塞，半小時(shí)內(nèi)禁止翻身。4）口腔護(hù)理2次/日，保持口腔清潔衛(wèi)生。2011-09-30護(hù)理評(píng)價(jià)：患者住院期間保留胃管在位通暢。28護(hù)理計(jì)劃日期：2011-09-2128護(hù)理計(jì)劃日期：2011-09-21護(hù)理診斷:排尿模式的改變與保留導(dǎo)尿有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者留置尿管期間引流管在位通暢護(hù)理措施：1）妥善固定留置導(dǎo)尿管，保證其有效引流。2）Q2W在無(wú)菌操作下更換引流管，QW更換尿袋，會(huì)陰擦洗BID。3）做好基礎(chǔ)護(hù)理，每日擦身，保持會(huì)陰部清潔干燥4）觀察尿液性質(zhì)，顏色，量等的變化，定期尿常規(guī)檢查。6）定時(shí)開(kāi)放導(dǎo)尿管，訓(xùn)練膀胱括約肌的控制力。2011-09-30護(hù)理評(píng)價(jià)：患者留置導(dǎo)尿期間定時(shí)開(kāi)放導(dǎo)尿管，引流通暢，尿色清。29護(hù)理計(jì)劃日期：2011-09-2129護(hù)理計(jì)劃日期：2011-09-22護(hù)理診斷：軀體移動(dòng)障礙與肢體偏癱有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人臥床期間肢體保持功能位護(hù)理措施：1）安置舒適的體位，患肢保持功能位。2）向家屬講解功能鍛煉與疾病恢復(fù)的關(guān)系，指導(dǎo)進(jìn)行患肢被動(dòng)功能鍛煉。3）肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)方法是從小到大，循序漸進(jìn)，每次15-20分。2011-09-29護(hù)理評(píng)價(jià)：患者臥床期間肢體保持功能位。30護(hù)理計(jì)劃日期：2011-09-2230護(hù)理計(jì)劃日期:2011-09-22護(hù)理診斷:自理能力喪失與長(zhǎng)期臥床有關(guān)護(hù)理目標(biāo):患者在臥床期間生活需求得到滿足護(hù)理措施:1）保持臥位舒服，床單平整，整潔無(wú)碎屑，如有潮濕及時(shí)更換2）每日口腔護(hù)理兩次，每日會(huì)陰護(hù)理兩次3）24小時(shí)留陪一人，協(xié)助日常生活所需，每日擦身4）給病人選擇寬松肥大的衣服，以便更換2011-09-29護(hù)理評(píng)價(jià)：患者臥床期間生活需求得到滿足31護(hù)理計(jì)劃日期:2011-09-2231護(hù)理計(jì)劃日期：2011-09-22護(hù)理診斷：潛在并發(fā)癥與應(yīng)激性潰瘍有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間無(wú)應(yīng)激性潰瘍發(fā)生護(hù)理措施：1）指導(dǎo)鼻飼清淡、易消化流質(zhì)，避免刺激性食物2）密切觀察患者有無(wú)嘔血、黑便 3）遵醫(yī)囑正確使用抑酸藥物2011-09-29護(hù)理評(píng)價(jià)：患者住院期間無(wú)應(yīng)激性潰瘍發(fā)生32護(hù)理計(jì)劃日期：2011-09-2232護(hù)理計(jì)劃日期：2011-09-22護(hù)理診斷：潛在感染與深靜脈置管有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間深靜脈管在位未發(fā)生感染護(hù)理措施：1）用無(wú)菌透明服帖外固定，防止導(dǎo)管移位，扭曲，受壓及脫出。2）觀察穿刺點(diǎn)局部皮膚有無(wú)紅腫熱痛、滲血及膿性分泌物等炎性反應(yīng)。3）穿刺點(diǎn)定時(shí)消毒，無(wú)菌敷料每周更換兩次。4）每次補(bǔ)液結(jié)束用生理鹽水沖洗管道防止堵塞。2011-09-30護(hù)理評(píng)價(jià)：患者住院期間深靜脈置管未發(fā)生感染33護(hù)理計(jì)劃日期：2011-09-2233護(hù)理計(jì)劃日期：2011-09-22護(hù)理診斷：意外損傷的可能與繼發(fā)性癲癇有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間得到有效防護(hù)未發(fā)生意外損失護(hù)理措施：1）加用床檔，防止患者墜床的發(fā)生2）24小時(shí)專人守護(hù)3）保持呼吸道通暢，床邊備吸引器、吸痰包、壓舌板護(hù)理評(píng)價(jià)2011-10-01患者住院期間未發(fā)生意外損傷34護(hù)理計(jì)劃日期：2011-09-2234護(hù)理計(jì)劃日期：2011-09-24護(hù)理診斷:潛在皮膚完整性受損與長(zhǎng)期臥床有關(guān)護(hù)理目標(biāo):患者住院期間保持皮膚完整護(hù)理措施:1）每2小時(shí)翻身拍背一次，觀察骨突處皮膚受壓情況，并嚴(yán)格交接班，避免拖拉，推等動(dòng)作2）臥氣墊床，保持床鋪平整，無(wú)皺折，保持床單元清潔，干燥，無(wú)碎屑，避免局部刺激3）修剪指甲，避免抓傷4）每日溫水擦身一次，用溫毛巾局部按摩5）每次便后及時(shí)擦洗，保持清潔干燥2011-09-30護(hù)理評(píng)價(jià)：患者住院期間皮膚完整35護(hù)理計(jì)劃日期：2011-09-2435護(hù)理計(jì)劃日期：2011-09-24護(hù)理診斷:便秘與臥床休息后腸蠕動(dòng)慢進(jìn)食少有關(guān)護(hù)理目標(biāo):患者住院期間能保持2-3天大便1次，并能避免由于便秘而引起的各種危險(xiǎn)護(hù)理措施:1）給予順時(shí)針按揉腹部，每日1-2次，每次10-15分鐘，保持大便通暢2）鼻飼膳食纖維，每日溫水＞2000ml3）必要時(shí)口服促進(jìn)腸蠕動(dòng)藥物及潤(rùn)腸通便劑5）觀察大便性狀、發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)2011-09-26護(hù)理評(píng)價(jià)：患者現(xiàn)解便1-2次/日，未發(fā)生因便秘引起的各種危險(xiǎn)。36護(hù)理計(jì)劃日期：2011-09-2436護(hù)理計(jì)劃日期：2011-09-27護(hù)理診斷：舒適的改變與發(fā)熱有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者3天內(nèi)體溫恢復(fù)正常護(hù)理措施：1）病室每日開(kāi)窗通風(fēng)保持室內(nèi)空氣新鮮2）密切觀察體溫、脈搏、呼吸的變化3）給予高熱量半流質(zhì)飲食，保證足夠熱量4）加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持皮膚清潔、干燥2011-09-30護(hù)理評(píng)價(jià)：患者體溫恢復(fù)正常37護(hù)理計(jì)劃日期：2011-09-2737護(hù)理計(jì)劃

日期：2011-10-03護(hù)理診斷：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與鼻飼流質(zhì)有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間血紅蛋白、白蛋白指標(biāo)在正常范圍護(hù)理措施：1）妥善固定留置鼻飼管，保證其有效進(jìn)食。2）定時(shí)鼻飼高蛋白高維生素高熱量的流質(zhì)。3）保證每日的輸液量。2011-10-07護(hù)理評(píng)價(jià)：患者住院期間血紅蛋白、白蛋白指標(biāo)在正常范圍38護(hù)理計(jì)劃日期：2011-10-0338護(hù)理計(jì)劃日期2011-10-05護(hù)理診斷：健康知識(shí)缺乏與缺少知識(shí)來(lái)源有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：家屬在三天內(nèi)對(duì)病情基本了解，掌握并積極配合治療護(hù)理措施：1）向家屬介紹疾病相關(guān)知識(shí)、并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理2）發(fā)放腦卒中健康宣教手冊(cè)3）向家屬介紹疾病的發(fā)病情況及康復(fù)護(hù)理知識(shí)。2011-10-08護(hù)理評(píng)價(jià)：家屬已了解掌握疾病的相關(guān)知識(shí)。39護(hù)理計(jì)劃日期2011-10-0539階段小結(jié)患者淺昏迷昏迷，雙瞳等大等圓，直徑2mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏，鼻飼管、深靜脈置管、尿管在位，定期更換。雙鼻塞供氧，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，生命體征穩(wěn)定，自主呼吸平穩(wěn)，全身皮膚完整，肢體功能位。以化痰、支持治療為主、目前病情穩(wěn)定，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理、康復(fù)護(hù)理。40階段小結(jié)患者淺昏迷昏迷，雙瞳等大等圓，直徑2mm，對(duì)光反應(yīng)靈Thankyou!

41Thankyou!41腦梗塞的護(hù)理查房42腦梗塞的護(hù)理查房1

腦梗塞的相關(guān)知識(shí)病例介紹護(hù)理診斷及措施

43腦梗塞的相關(guān)知識(shí)病例介紹護(hù)理診斷及措施2腦梗塞腦梗塞又稱缺血性腦卒中是指腦部血液供應(yīng)障礙，缺血、缺氧引起的局限性腦組織的缺血性壞死或腦軟化44腦梗塞腦梗塞又稱缺血性腦卒中3病因

高血壓、腦動(dòng)脈粥樣硬化心源性栓子、空氣栓塞、異物栓塞糖尿病、隱形糖尿病、高血脂精神緊張、心理沖突家族史多見(jiàn)于45～70歲中老年人。45病因4類型腦血栓形成腦栓塞腦分水嶺梗塞腦腔隙性梗死46類型5臨床共性表現(xiàn)前驅(qū)癥狀：肢體麻木、頭疼、眩暈或短暫性腦缺血發(fā)作面癱、病灶對(duì)側(cè)偏癱、感覺(jué)障礙、偏盲、失寫(xiě)、失語(yǔ)、失讀意識(shí)障礙、吞咽困難、共濟(jì)失調(diào)47臨床共性表現(xiàn)前驅(qū)癥狀：肢體麻木、頭疼、眩實(shí)驗(yàn)室及其他檢查CT:24-48h低密度梗死灶MRI：MR信號(hào)改變，顯示病灶早，能早期發(fā)現(xiàn)大面積腦梗塞血管造影：可發(fā)現(xiàn)血管狹窄和閉塞腦脊液：正常48實(shí)驗(yàn)室及其他檢查CT:24-48h低密度梗死灶7左側(cè)基底核區(qū)腦梗塞49左側(cè)基底核區(qū)腦梗塞8臨床治療急性期治療：溶栓治療3-6h，尿激酶、鏈激酶抗凝治療：肝素、低分子肝素、華法令腦保護(hù)治療：維生素、甘露醇、自由基清除劑、亞低溫治療降纖治療：降纖酶、巴曲酶抗血小板聚集治療：48h阿司匹林外科治療：頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)、開(kāi)顱減壓康復(fù)治療：體能、技能訓(xùn)練預(yù)防性治療：危險(xiǎn)因素干預(yù)50臨床治療急性期治療：溶栓治療3-6h，尿激酶、鏈激酶9護(hù)理護(hù)理評(píng)估基礎(chǔ)護(hù)理飲食護(hù)理用藥護(hù)理并發(fā)癥護(hù)理康復(fù)護(hù)理心理護(hù)理51護(hù)理護(hù)理評(píng)估10昏迷的概念

廣義的昏迷健康嗜睡昏睡淺昏迷

深昏迷

腦死亡狹義的昏迷52昏迷的概念廣義的肌力的分級(jí)0級(jí)肌肉完全麻痹，觸診肌肉完全無(wú)收縮力Ⅰ級(jí)可見(jiàn)肌肉輕微收縮Ⅱ級(jí)肢體能在床上平行移動(dòng)Ⅲ級(jí)能對(duì)抗地心引力做主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，但不能對(duì)抗阻力，能抬離床面

Ⅳ級(jí)肢體能做對(duì)抗外界阻力的運(yùn)動(dòng)Ⅴ級(jí)正常肌力53肌力的分級(jí)0級(jí)肌肉完全麻痹，觸診肌肉完全無(wú)基礎(chǔ)護(hù)理1、日常用品和呼叫器置于病人健側(cè)隨手可及處，方便病人隨時(shí)取用。2、指導(dǎo)和協(xié)助病人洗漱、進(jìn)食、如廁、穿脫衣服及搞好個(gè)人衛(wèi)生。3、保持床單整潔、干燥，定時(shí)翻身、拍背4、飯后漱口，保持口腔清潔，早晚溫水全身擦拭，促進(jìn)患肢血液循環(huán)和感覺(jué)舒適。5、指導(dǎo)病人學(xué)會(huì)配合和使用便器，保持大小便通暢和會(huì)陰部清潔。54基礎(chǔ)護(hù)理1、日常用品和呼叫器置于病人健側(cè)隨手可及飲食護(hù)理1、鼓勵(lì)能吞咽的病人進(jìn)食，少量多餐；吃飯或飲水時(shí)抬高床頭，選擇軟飯、半流質(zhì)或糊狀食物2、注意保持進(jìn)餐環(huán)境的安靜、舒適，減少干擾因素，病人誤吸或嘔吐，保持呼吸道通暢和口腔清潔。床旁備吸引裝置。3、鼻飼護(hù)理教給病人及照顧者飲食的原則、內(nèi)容、鼻飼方法及注意事項(xiàng)。進(jìn)食高蛋白質(zhì)、高維生素、無(wú)刺激性的流質(zhì)，如牛奶、蒸雞蛋、豆奶、魚(yú)湯、菜湯、勻漿等。55飲食護(hù)理1、鼓勵(lì)能吞咽的病人進(jìn)食，少量多餐；吃飯用藥護(hù)理1、甘露醇：血尿或無(wú)尿等腎損害，心、腎功能不良者慎用。2、地塞米松糖皮質(zhì)激素：繼發(fā)感染和消化道出血。3、溶栓、抗凝藥物：監(jiān)測(cè)出凝血時(shí)間觀察有無(wú)皮膚及消化道出血傾向。4、血管擴(kuò)張藥（尼莫地平等鈣通道阻滯劑）：滴速應(yīng)慢，監(jiān)測(cè)血壓變化。5、低分子右旋糖酐：發(fā)熱、皮疹、過(guò)敏性休克。56用藥護(hù)理1、甘露醇：血尿或無(wú)尿等腎損害，心、腎功并發(fā)癥護(hù)理1、腦疝嚴(yán)密觀察生命體征，翻身、拍背勿劇烈，如出現(xiàn)劇烈頭痛，噴射性嘔吐，煩躁不安，血壓升高，脈搏減弱，呼吸不規(guī)則，雙側(cè)瞳孔不等大，意識(shí)障礙加重等及時(shí)通知醫(yī)生，床邊被氣管插管盤(pán)，簡(jiǎn)易呼吸器等搶救設(shè)配。2、消化道出血觀察大便的顏色，性質(zhì)，量定期做分辨常規(guī)檢查，評(píng)估患者有無(wú)胃痛呃逆等不適主訴。57并發(fā)癥護(hù)理1、腦疝嚴(yán)密觀察生命體征，翻身、拍背勿劇烈，如康復(fù)護(hù)理被動(dòng)活動(dòng)：全靠外力幫助完成的運(yùn)動(dòng)肢體關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)床上良肢體位擺放及定時(shí)變化體位推拿、按摩、針灸主動(dòng)活動(dòng)：自身的能力完成的運(yùn)動(dòng)Bobath握手橋式運(yùn)動(dòng)坐位練習(xí)58康復(fù)護(hù)理被動(dòng)活動(dòng)：全靠外力幫助完成的運(yùn)動(dòng)17平臥位59平臥位18患側(cè)臥位60患側(cè)臥位19健側(cè)臥位61健側(cè)臥位20心理護(hù)理1、心理支持體貼、關(guān)心、尊重病人，避免挫傷病人自尊心的言行。2、鼓勵(lì)病人克服害羞心理，大聲說(shuō)話，當(dāng)病人進(jìn)行嘗試和獲得成功時(shí)給予表?yè)P(yáng)。3、鼓勵(lì)家屬、朋友多與病人交談。4、指導(dǎo)應(yīng)用放松技術(shù)如聽(tīng)音樂(lè)、深呼吸等。62心理護(hù)理1、心理支持體貼、關(guān)心、尊重病人，避免病例介紹

秦某某男95歲漢族入院2011-09-21因“意識(shí)障礙三月余，排痰不暢一天”入院。診斷：右側(cè)大面積腦梗塞既往史：冠心病、高血壓、糖尿病、膽囊炎、膽結(jié)石病史。治療：予抗血小板、活血、抗感染、抑酸護(hù)胃過(guò)敏史：無(wú)

GCS評(píng)分：8分（睜眼，語(yǔ)言，運(yùn)動(dòng)）腦電圖：考慮癲癇

63病例介紹秦某某男95歲漢族入院2CT:低密度梗塞病灶心電圖：竇性心律，房性早搏，T波改變，ST段改變胸片：兩肺紋理增多模糊血常規(guī)：Hb94g/l白蛋白：24.4g/l

空腹、餐后血糖：正常

64CT:低密度梗塞病灶23起始評(píng)估神志：淺昏迷瞳孔：等大等圓0.2cm，光反應(yīng)存在。肌力：左側(cè)肌力0級(jí)，右側(cè)肌力2級(jí)生命體征：T:36.7℃，P:78次/分，R:16次/分BP:124/78mmHg管道：鼻飼管、保留導(dǎo)尿管、深靜脈置管、氧氣管。告病重、心電監(jiān)護(hù)、吸痰、一級(jí)護(hù)理、低溫鼻飼流質(zhì)。65起始評(píng)估神志：淺昏迷24持續(xù)評(píng)估2011-09-24:患者4天未解大便予順時(shí)針按摩腹部，指導(dǎo)鼻飼進(jìn)食粗纖維食物2011-09-26：患者解便1-2次/日2011-09-27：患者體溫38.3℃（x），予吲哚美辛栓50mg藥物治療2011-09-30：患者體溫36.7℃（x）2011-10-03：患者血鉀3.4mmol/l，血鈉：157mmol/l予指導(dǎo)高鉀低鈉飲食66持續(xù)評(píng)估2011-09-24:患者4天未解大便予順時(shí)針按摩腹護(hù)理計(jì)劃日期:2011-09-21護(hù)理診斷:生命體征的改變與腦梗塞有關(guān)護(hù)理目標(biāo):患者住院期間生命體征得到有效監(jiān)護(hù)護(hù)理措施:1）置搶救室，給予吸氧3L/分，保持絕對(duì)臥床休息2）24h留陪一人，控制探視人員，保持病房安靜，空氣流通，q2h翻身拍背3）給予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察神志、瞳孔、生命體征、末梢環(huán)情況及皮膚顏色4）控制補(bǔ)液滴速，詳細(xì)記錄特護(hù)單5）注意保暖，防止受涼6）嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用抗生素，觀察體溫血象變化，痰的量、性狀等2011-09-23護(hù)理評(píng)價(jià)：患者生命體征平穩(wěn),得到有效監(jiān)護(hù)67護(hù)理計(jì)劃日期:2011-09-2126護(hù)理計(jì)劃日期：2011-09-21護(hù)理診斷清理呼吸道無(wú)效與痰液粘稠無(wú)力咳出有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間呼吸道通暢護(hù)理措施：1）保持病室空氣清新，每日開(kāi)窗通風(fēng)2次，每次15-20分，室溫18-20℃，濕度50-60%。2）翻身拍背q2h，由下向上，由外向內(nèi)，每次15-20分。3）監(jiān)測(cè)生命體征q4h,注意SaO2的變化。4）口腔護(hù)理每天兩次。5）遵醫(yī)囑予氧氣吸入3l/分，霧化吸入每日兩次。2011-09-30護(hù)理評(píng)價(jià)：患者住院期間呼吸道通暢，無(wú)窒息發(fā)生。68護(hù)理計(jì)劃日期：2011-09-2127護(hù)理計(jì)劃日期：2011-09-21護(hù)理診斷：進(jìn)食模式的改變與保留胃管有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間保留胃管在位通暢護(hù)理措施：1）每次鼻飼進(jìn)食予聽(tīng)診器聽(tīng)診確保管道在位2）鼻飼5-6次/日，每次200ml，溫度38-40℃，進(jìn)食時(shí)抬高床頭15-30℃，防止誤吸嗆咳。3）鼻飼結(jié)束予溫開(kāi)水沖洗防堵塞，半小時(shí)內(nèi)禁止翻身。4）口腔護(hù)理2次/日，保持口腔清潔衛(wèi)生。2011-09-30護(hù)理評(píng)價(jià)：患者住院期間保留胃管在位通暢。69護(hù)理計(jì)劃日期：2011-09-2128護(hù)理計(jì)劃日期：2011-09-21護(hù)理診斷:排尿模式的改變與保留導(dǎo)尿有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者留置尿管期間引流管在位通暢護(hù)理措施：1）妥善固定留置導(dǎo)尿管，保證其有效引流。2）Q2W在無(wú)菌操作下更換引流管，QW更換尿袋，會(huì)陰擦洗BID。3）做好基礎(chǔ)護(hù)理，每日擦身，保持會(huì)陰部清潔干燥4）觀察尿液性質(zhì)，顏色，量等的變化，定期尿常規(guī)檢查。6）定時(shí)開(kāi)放導(dǎo)尿管，訓(xùn)練膀胱括約肌的控制力。2011-09-30護(hù)理評(píng)價(jià)：患者留置導(dǎo)尿期間定時(shí)開(kāi)放導(dǎo)尿管，引流通暢，尿色清。70護(hù)理計(jì)劃日期：2011-09-2129護(hù)理計(jì)劃日期：2011-09-22護(hù)理診斷：軀體移動(dòng)障礙與肢體偏癱有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人臥床期間肢體保持功能位護(hù)理措施：1）安置舒適的體位，患肢保持功能位。2）向家屬講解功能鍛煉與疾病恢復(fù)的關(guān)系，指導(dǎo)進(jìn)行患肢被動(dòng)功能鍛煉。3）肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)方法是從小到大，循序漸進(jìn)，每次15-20分。2011-09-29護(hù)理評(píng)價(jià)：患者臥床期間肢體保持功能位。71護(hù)理計(jì)劃日期：2011-09-2230護(hù)理計(jì)劃日期:2011-09-22護(hù)理診斷:自理能力喪失與長(zhǎng)期臥床有關(guān)護(hù)理目標(biāo):患者在臥床期間生活需求得到滿足護(hù)理措施:1）保持臥位舒服，床單平整，整潔無(wú)碎屑，如有潮濕及時(shí)更換2）每日口腔護(hù)理兩次，每日會(huì)陰護(hù)理兩次3）24小時(shí)留陪一人，協(xié)助日常生活所需，每日擦身4）給病人選擇寬松肥大的衣服，以便更換2011-09-29護(hù)理評(píng)價(jià)：患者臥床期間生活需求得到滿足72護(hù)理計(jì)劃日期:2011-09-2231護(hù)理計(jì)劃日期：2011-09-22護(hù)理診斷：潛在并發(fā)癥與應(yīng)激性潰瘍有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間無(wú)應(yīng)激性潰瘍發(fā)生護(hù)理措施：1）指導(dǎo)鼻飼清淡、易消化流質(zhì)，避免刺激性食物2）密切觀察患者有無(wú)嘔血、黑便 3）遵醫(yī)囑正確使用抑酸藥物2011-09-29護(hù)理評(píng)價(jià)：患者住院期間無(wú)應(yīng)激性潰瘍發(fā)生73護(hù)理計(jì)劃日期：2011-09-2232護(hù)理計(jì)劃日期：2011-09-22護(hù)理診斷：潛在感染與深靜脈置管有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間深靜脈管在位未發(fā)生感染護(hù)理措施：1）用無(wú)菌透明服帖外固定，防止導(dǎo)管移位，扭曲，受壓及脫出。2）觀察穿刺點(diǎn)局部皮膚有無(wú)紅腫熱痛、滲血及膿性分泌物等炎性反應(yīng)。3）穿刺點(diǎn)定時(shí)消毒，無(wú)菌敷料每周更換兩次。4）每次補(bǔ)液結(jié)束用生理鹽水沖洗管道防止堵塞。2011-09-30護(hù)理評(píng)價(jià)：患者住院期間深靜脈置管未發(fā)生感染74護(hù)理計(jì)劃日期：2011-09-2233護(hù)理計(jì)劃日期：2011-09-22護(hù)理診斷：意外損傷的可能與繼發(fā)性癲癇有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間得到有效防護(hù)未發(fā)生意外損失護(hù)理措施：1）加用床檔，防止患者墜床的發(fā)生2）24小時(shí)專人守護(hù)3）保持呼吸道通暢，床邊備吸引器、吸痰包、壓舌板護(hù)理評(píng)價(jià)2011-10-01患者住院期間未發(fā)生意外損傷75護(hù)理計(jì)劃日期：2011-09-2234護(hù)理計(jì)劃日期：2011-09-24護(hù)理診斷:潛在皮膚完整性受損與長(zhǎng)期臥床有關(guān)護(hù)