脊髓灰質(zhì)炎的預(yù)防與控制

脊髓灰質(zhì)炎的預(yù)防與控制1一、脊髓灰質(zhì)炎

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脊髓灰質(zhì)炎（以下簡(jiǎn)稱脊灰）是由脊灰病毒引起的急性腸道傳染病，因本病多發(fā)生在兒童時(shí)期，患病后大多肢體殘留麻痹，故俗稱為小兒麻痹癥；發(fā)生麻痹癥的兒童多數(shù)留下跛行，終身致殘。3

（一）病原學(xué)脊灰病毒屬于小核糖核酸病毒科的腸道病毒屬，耐冷，-70℃可存活8年以上，4℃可存活半年。將脊灰病毒分為3個(gè)血清型，即I型、II型和III型，各型間很少交叉免疫。從不同脊灰野病毒血清型引起疾病流行的分布來(lái)看，I型野病毒最為常見(jiàn)，占80%~90%以上，其次為III型野病毒，極少由II型野病毒引起的病例或流行。人是脊灰野病毒的唯一天然宿主。4

（二）臨床表現(xiàn)潛伏期3～35天，一般5～14天。約有90%的感染者表現(xiàn)為無(wú)癥狀；只有約1%的病例可出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛、乏力或惡心、腹瀉等類似感冒樣癥狀；僅有少數(shù)感染者，在病毒侵犯脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元后，導(dǎo)致肌肉特別是肢體肌肉發(fā)生不對(duì)稱弛緩性麻痹，并留下癱瘓后遺癥。5（三）流行病學(xué)

傳染源：病人、隱性感染者和病毒攜帶者為傳染源。傳播途徑：糞-口途徑是本病的主要傳播途徑，在發(fā)病的早期咽部排毒可經(jīng)飛沫傳播。易感人群：人對(duì)脊灰病毒普遍易感，小于4月齡嬰兒有來(lái)自母體的抗體，一般很少發(fā)病，以后發(fā)病率逐漸升高，至5歲以后又降低。6流行病學(xué)特征流行強(qiáng)度：

使用疫苗前呈自然流行狀態(tài)，幾乎全世界各國(guó)都有該病發(fā)生；

自脊灰疫苗問(wèn)世以后，各國(guó)普遍開(kāi)展人群預(yù)防接種，發(fā)病率呈明顯下降趨勢(shì)；1988年WHO提出消滅脊灰的目標(biāo)以后，1994年8月，美洲區(qū)正式宣布該地區(qū)已實(shí)現(xiàn)了消滅脊灰的目標(biāo)。2000年10月，我國(guó)所在的西太區(qū)成為WHO第二個(gè)無(wú)脊灰地區(qū)。隨后歐洲區(qū)相繼成為全球第三個(gè)無(wú)脊灰地區(qū)。2012年全球報(bào)告病例主要發(fā)生在尼日利亞、巴基斯坦和阿富汗3個(gè)國(guó)家。7地區(qū)分布：本病廣泛分布于全世界。季節(jié)分布：脊灰一年四季均有發(fā)病，流行高峰在5~10月。我國(guó)以7~9月份發(fā)病最多。性別和年齡分布：根據(jù)國(guó)內(nèi)外報(bào)告，脊灰發(fā)病男女之比約為1.5：1，這種差異并非生理上的不同所造成，具體原因尚不明了。發(fā)病年齡，一般以5歲以下兒童為主。8（四）免疫預(yù)防

1、疫苗種類：

脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗（OPV）

脊髓灰質(zhì)炎滅活疫苗（IPV）92、免疫程序OPV常規(guī)免疫程序?yàn)椋夯A(chǔ)免疫為2月齡、3月齡、4月齡嬰兒各接種1次，每次間隔不少于28天，4歲時(shí)進(jìn)行1次加強(qiáng)免疫。IPV為二類疫苗，免疫程序?yàn)椋鹤猿錾?月齡起，連續(xù)接種3次，每次間隔1~2個(gè)月，加強(qiáng)免疫應(yīng)在第3次接種后1年進(jìn)行。103.免疫策略：

常規(guī)免疫

強(qiáng)化免疫

應(yīng)急免疫

掃蕩式免疫11

4.免疫效果：

接種OPV疫苗后，疫苗病毒在腸道內(nèi)繁殖，可使腸道黏膜局部產(chǎn)生SIgA抗體，同時(shí)血液中產(chǎn)生中和抗體，首先是IgM，隨之出現(xiàn)IgG。IPV疫苗因接種途徑不同，不產(chǎn)生SIgA抗體，只產(chǎn)生中和抗體。中和抗體起到抗感染作用，保護(hù)個(gè)體不再患病。

據(jù)報(bào)道，兒童接種OPV和IPV后，血清中和抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)率均達(dá)到90%以上。125.接種禁忌及接種不良反應(yīng)：OPVIPV接種禁忌

發(fā)熱、患急性疾病者、嚴(yán)重慢性疾病、慢性疾病急性發(fā)作期；免疫缺陷、免疫功能低下（肛周膿腫為癥狀之一）或正接收免疫抑制劑治療者；妊娠期婦女；對(duì)疫苗成分過(guò)敏者；患未控制的癲癇或其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者對(duì)新霉素、鏈霉素和多粘菌素B過(guò)敏者；發(fā)熱或患急性傳染病的兒童推遲接種。接種反應(yīng)個(gè)別兒童接種后會(huì)有發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉和皮疹，極少數(shù)兒童會(huì)出現(xiàn)疫苗相關(guān)病例（VAPP）。個(gè)別兒童接種后出現(xiàn)接種部位的紅斑、硬結(jié)或一過(guò)性的發(fā)熱，極少數(shù)出現(xiàn)由疫苗成分因?yàn)榈倪^(guò)敏反應(yīng)。13

6.OPV安全性問(wèn)題：

在服苗者或其接觸者中，可能會(huì)發(fā)生極少數(shù)的疫苗相關(guān)病例（VAPP），其發(fā)生率很低，絕大多數(shù)的VAPP的發(fā)病與首次或第2次接種OPV有關(guān)。VAPP主要發(fā)生在以下3種人群中：①OPV受種者，通常為1歲以內(nèi)的初免兒童；②與OPV受種者接觸的人，多為≥20歲未接種或未全程接種過(guò)OPV的成人；③免疫缺陷（或異常）的個(gè)體。14二、消滅脊灰歷程及最新流行病學(xué)特征15（一）全球消滅脊灰進(jìn)展1985年WHO美洲區(qū)首先提出了到1990年在該地區(qū)消滅脊灰病毒的目標(biāo)。1988年5月，WHO又提出了全球在2000年消滅脊灰的目標(biāo)。目前WHO6個(gè)區(qū)域已相繼有美洲區(qū)、西太區(qū)、歐洲區(qū)實(shí)現(xiàn)無(wú)脊灰目標(biāo)。脊灰有望成為繼天花之后第二個(gè)通過(guò)免疫完全根除的傳染病。16尼日利亞巴基斯坦阿富汗172014.1.1-2014.5.142013.1.1-2013.5.142013年全年巴基斯坦61893阿富汗4214尼日利亞32253全球683216018（二）我國(guó)消滅脊灰歷程60年代初期，每年報(bào)告20000～42000余例1988年全國(guó)報(bào)告脊髓灰質(zhì)炎667例1989、1990年連續(xù)兩年全國(guó)出現(xiàn)較大范圍流行，兩年發(fā)病人數(shù)近萬(wàn)例1994年10月以來(lái)未發(fā)現(xiàn)本土野病毒病例1995年和1996年云南省發(fā)現(xiàn)4例緬甸入境就診的輸入性脊灰病例1999年青海循化發(fā)生1例輸入性野病毒病例2000年我國(guó)通過(guò)無(wú)脊灰證實(shí)2011年7月新疆和田等地相繼發(fā)生輸入性野病毒引起的病例，共21例1920（三）脊灰的最新流行特征本土有脊灰流行的國(guó)家逐漸減少1988年全球有25個(gè)國(guó)家或地區(qū)報(bào)告脊灰病例35萬(wàn)例；2012年全球共報(bào)告脊灰野病毒病例223例，95%以上的國(guó)家或地區(qū)無(wú)本土脊灰野病毒病例，只有巴基斯坦、尼日利亞、阿富汗這三個(gè)國(guó)家還有本土病例發(fā)生或流行。21輸入性脊灰野病毒病例的威脅依然存在

全球2009至2010年期間，23個(gè)以往無(wú)脊灰國(guó)家因輸入病毒而再度發(fā)生感染病例。中國(guó)我國(guó)于1995年和1996年先后在云南發(fā)現(xiàn)4例由緬甸輸入的脊灰野病毒病例1999年，青海省發(fā)現(xiàn)由境外輸入病例2011年，新疆發(fā)生輸入性野病毒引起局部傳播22中國(guó)最后一例脊灰野病毒引起病例云南發(fā)現(xiàn)脊灰野病毒引起的輸入性病例1例

1995年

1994年云南發(fā)現(xiàn)脊灰野病毒引起的輸入性病例3例

1996年

1999年青海發(fā)現(xiàn)輸入脊灰野病毒引起的病例1例

2011年新疆發(fā)現(xiàn)脊灰野病毒輸入引起局部傳播23多次出現(xiàn)輸入疫情，但本次引起局部傳播，國(guó)外輸入的前提，但關(guān)鍵是基礎(chǔ)免疫薄弱23免疫空白可造成脊灰野病毒的重新傳播

在免疫空白地區(qū)，人群免疫水平低下，一旦病毒侵入，易引起流行。2003年尼日利亞等地區(qū)聯(lián)合抵制使用疫苗事件后造成了脊灰流行，波及到周邊已實(shí)現(xiàn)無(wú)脊灰的國(guó)家，重新建立了脊灰野病毒的傳播鏈，導(dǎo)致脊灰疫情持續(xù)發(fā)生，至2005年底已報(bào)數(shù)百例。24使用脊灰減毒活疫苗引起的問(wèn)題（1）脊灰疫苗相關(guān)病例（VAPP）：在使用脊灰活疫苗的國(guó)家，在兒童服用OPV后或接觸服苗兒童后可以發(fā)生疫苗相關(guān)的脊灰病例。服苗者疫苗相關(guān)病例服苗接觸者疫苗相關(guān)病例25按OPV使用量估計(jì)的VAPP發(fā)生率國(guó)家或地區(qū)年份OPV服苗者VAPP發(fā)生率接觸者VAPP發(fā)生率首次服苗再次服苗者所有服苗者美國(guó)（各州病例報(bào)告）1973~1984年1/52萬(wàn)1/230萬(wàn)1/260萬(wàn)美國(guó)（全國(guó)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)）1980~1989年1/250萬(wàn)拉丁美洲（監(jiān)測(cè)系統(tǒng)）1989~1991年1/100萬(wàn)1/250萬(wàn)1/340萬(wàn)WHO（13個(gè)成員國(guó)）1970~1979年1/590萬(wàn)1/670萬(wàn)1980~1984年1/580萬(wàn)1/670萬(wàn)北京市1989~2002年13.2/100萬(wàn)1.6/100萬(wàn)0.16/100萬(wàn)上海市1980~1998年3.0/100萬(wàn)0.5/100萬(wàn)26（2）脊灰疫苗衍生病毒（VDPV）病例：該病毒與原始疫苗株病毒相比，VP1區(qū)全基因序列的差異介于1%~15%之間（有≥9個(gè)堿基發(fā)生變異），稱為脊灰疫苗衍生病毒。在服用OPV時(shí)，病毒在機(jī)體內(nèi)復(fù)制過(guò)程中堿基發(fā)生變異，經(jīng)多次繁殖后，導(dǎo)致神經(jīng)毒力回升而稱為VDPV。VDPV可導(dǎo)致一些未免疫者或未全程免疫者發(fā)病。如發(fā)生2例以上相關(guān)的VDPV病例時(shí)，稱為VDPV循環(huán)（cVDPVs）。VDPV有較強(qiáng)的致病性和較高的致麻痹性；可以在人與人之間傳播；在實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)中表現(xiàn)出“非疫苗株相似性”；可以在39.5℃下繁殖；疫苗衍生病毒在生物學(xué)性狀上很難與脊灰病毒區(qū)分。27我國(guó)已發(fā)現(xiàn)的VDPV回顧2001年四川1例（Ⅲ型），9個(gè)堿基變異2002年四川1例（Ⅲ型），10個(gè)堿基變異

安徽1例（Ⅰ型），9個(gè)堿基變異2004年貴州2例（cVDPVs，Ⅰ型）9、11個(gè)堿基變異2005年安徽1例（Ⅱ、Ⅲ型），10-32個(gè)堿基變異2006年廣西（Ⅰ型），13個(gè)堿基變異2007年山東2例（Ⅰ型），9、13個(gè)堿基變異

廣西1例（Ⅰ型），9個(gè)堿基變異

山西1例（Ⅰ型），9個(gè)堿基變異2009年山東1例（Ⅱ型），11個(gè)堿基變異2010年云南、山西各1例2011年寧夏、福建、貴州、山東和新疆2012年云南、天津、四川、甘肅

我省雖尚未發(fā)現(xiàn)VDPV，但已發(fā)現(xiàn)脊灰疫苗高變異株病例，并在外環(huán)境中檢測(cè)到8個(gè)堿基變異脊灰病毒28

（3）脊灰疫苗重組株（VRPV）病例：脊灰疫苗重組株（VaccineRecombinantPoliovirus，VRPV）是指服用OPV后，不同型別的疫苗株病毒在服苗者體內(nèi)發(fā)生毒株間的重組。

VRPV是不同血清型的脊灰病毒（或不同病毒）感染同一宿主活細(xì)胞時(shí)，由于病毒復(fù)制時(shí)脫氧核糖核酸（DNA）的交換而產(chǎn)生的病毒基因重組。但在自然環(huán)境下，一般不會(huì)自發(fā)產(chǎn)生重組現(xiàn)象。VRPV的毒力高于Sabin疫苗株，已發(fā)現(xiàn)有高于疫苗株病毒毒力200倍的VRPV，有一定的致病性。29

三、急性弛緩性麻痹病例（AFP）監(jiān)測(cè)30監(jiān)測(cè)目的及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸入性脊灰野病毒和脊灰疫苗衍生病毒（以下簡(jiǎn)稱VDPV）及其循環(huán)，采取措施防止病毒傳播，保持無(wú)脊灰狀態(tài)。評(píng)價(jià)免疫工作質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)薄弱環(huán)節(jié)。監(jiān)測(cè)脊灰病毒變異情況，為調(diào)整疫苗免疫策略提供依據(jù)。31AFP病例的診斷要點(diǎn)：急性起病肌張力減弱肌力下降腱反射減弱或消失常見(jiàn)的AFP病例包括以下疾?。海?）脊髓灰質(zhì)炎；（2）格林巴利綜合征；（3）橫貫性脊髓炎、脊髓炎、腦脊髓炎、急性神經(jīng)根脊髓炎；（4）多神經(jīng)?。?）神經(jīng)根炎；（6）外傷性神經(jīng)炎；（7）單神經(jīng)炎；（8）神經(jīng)叢炎；（9）周期性麻痹；（10）肌??；（11）急性多發(fā)性肌炎；（12）肉毒中毒；（13）四肢癱、截癱和單癱（原因不明）；（14）短暫性肢體麻痹。

病例定義：所有15歲以下出現(xiàn)急性弛緩性麻痹癥狀的病例，和任何年齡臨床診斷為脊灰的病例均作為急性弛緩性麻痹（AFP）病例。32監(jiān)測(cè)目的及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸入性脊灰野病毒和脊灰疫苗衍生病毒（以下簡(jiǎn)稱VDPV）及其循環(huán)，采取措施防止病毒傳播，保持無(wú)脊灰狀態(tài)。評(píng)價(jià)免疫工作質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)薄弱環(huán)節(jié)。監(jiān)測(cè)脊灰病毒變異情況，為調(diào)整疫苗免疫策略提供依據(jù)。33AFP病例的診斷要點(diǎn)：急性起病肌張力減弱肌力下降腱反射減弱或消失常見(jiàn)的AFP病例包括以下疾病：（1）脊髓灰質(zhì)炎；（2）格林巴利綜合征；（3）橫貫性脊髓炎、脊髓炎、腦脊髓炎、急性神經(jīng)根脊髓炎；（4）多神經(jīng)?。?）神經(jīng)根炎；（6）外傷性神經(jīng)炎；（7）單神經(jīng)炎；（8）神經(jīng)叢炎；（9）周期性麻痹；（10）肌?。唬?1）急性多發(fā)性肌炎；（12）肉毒中毒；（13）四肢癱、截癱和單癱（原因不明）；（14）短暫性肢體麻痹。

病例定義：所有15歲以下出現(xiàn)急性弛緩性麻痹癥狀的病例，和任何年齡臨床診斷為脊灰的病例均作為急性弛緩性麻痹（AFP）病例。34（一）病例報(bào)告和調(diào)查報(bào)告調(diào)查采樣隨訪送樣醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)疾控機(jī)構(gòu)城市在12小時(shí)，農(nóng)村在24小時(shí)內(nèi)48小時(shí)內(nèi)麻痹14天內(nèi)7天天內(nèi)60天后，75天內(nèi)35醫(yī)療機(jī)構(gòu)AFP病例報(bào)告方式登陸“中國(guó)疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)”3637疾控機(jī)構(gòu)AFP病例報(bào)告卡審核縣級(jí)疾控機(jī)構(gòu)應(yīng)每日瀏覽轄區(qū)內(nèi)大疫情系統(tǒng)AFP病例報(bào)告情況，發(fā)現(xiàn)AFP病例報(bào)告后，應(yīng)立即與報(bào)告單位聯(lián)系核實(shí)如核實(shí)為誤報(bào)告，則按照大疫情要求，聯(lián)系報(bào)告單位刪除AFP病例報(bào)告卡。如確實(shí)不屬于誤報(bào)24小時(shí)內(nèi)審核并將AFP病例納入專病管理48小時(shí)內(nèi)開(kāi)展個(gè)案調(diào)查調(diào)查開(kāi)始后48小時(shí)內(nèi)填報(bào)流行病學(xué)信息并上傳及時(shí)填報(bào)標(biāo)本采集和病例隨訪信息38個(gè)案調(diào)查

1.了解發(fā)病過(guò)程：應(yīng)了解麻痹發(fā)生時(shí)間、是否有發(fā)熱/腹瀉、麻痹部位是否對(duì)稱、是否疼痛、有無(wú)外傷或注射史、就診過(guò)程、OPV服苗史等。2.進(jìn)行神經(jīng)學(xué)檢查：重點(diǎn)檢查肌力、肌張力、腱反射、肌萎縮和肢體活動(dòng)情況。

3.填寫(xiě)個(gè)案調(diào)查表：要求完整、準(zhǔn)確填寫(xiě)，避免缺項(xiàng)和漏項(xiàng)。如有調(diào)查表中未包括的癥狀或體征可用文字說(shuō)明；調(diào)查時(shí)力求明確臨床診斷。

注意收集重要信息，如麻痹時(shí)間、免疫史（盡量準(zhǔn)確）、未服苗及未全程免疫原因。39采便

1.對(duì)所有AFP病例應(yīng)采集雙份大便標(biāo)本用于病毒分離。

標(biāo)本的采集要求是：

在麻痹出現(xiàn)后14天內(nèi)采集；

兩份標(biāo)本采集時(shí)間至少間隔24小時(shí)；

每份標(biāo)本重量≥5克（約為成人的大拇指末節(jié)大?。?。402．接觸者標(biāo)本的采集

以下情況應(yīng)采集AFP病例的5名接觸者（原則上5歲以下）大便標(biāo)本。（1）未采集到合格大便標(biāo)本的AFP病例；（2）根據(jù)臨床或流行病學(xué)資料高度懷疑為脊灰的AFP病例；（3）死亡的AFP病例。41采樣特別注意事項(xiàng)①采便容器應(yīng)無(wú)菌、密封、專用；②采便過(guò)程中應(yīng)避免交叉污染；③采便時(shí)應(yīng)帶上冷藏包和冰排；④采便后擰緊標(biāo)本瓶，防止泄露；⑤標(biāo)本瓶應(yīng)貼上標(biāo)簽，寫(xiě)明姓名、采便時(shí)間等（用油性筆）；⑥填寫(xiě)標(biāo)本送檢表，與標(biāo)本同時(shí)送達(dá)省疾控中心；標(biāo)本標(biāo)簽上的記錄應(yīng)與標(biāo)本送檢申請(qǐng)表、個(gè)案調(diào)查表上的記錄一致。⑦標(biāo)本采集后要及時(shí)送檢（采便后7天內(nèi)送達(dá)）；⑧如未立即送檢，短期（48小時(shí)內(nèi)）應(yīng)存放在4℃冰箱，長(zhǎng)期則冷凍（-20°C）保存，但應(yīng)避免干涸和反復(fù)凍融；⑨AFP病例發(fā)病后、采便前不要服苗。42樣本瓶袋樣本瓶標(biāo)簽43原始標(biāo)本運(yùn)送（1）標(biāo)本采集后要在7天內(nèi)送達(dá)省級(jí)脊灰實(shí)驗(yàn)室，標(biāo)本應(yīng)冷藏運(yùn)送，在送達(dá)省脊灰實(shí)驗(yàn)室時(shí)帶冰且包裝完整。標(biāo)本的運(yùn)送要符合國(guó)家對(duì)標(biāo)本運(yùn)送的有關(guān)要求。（2）采集的標(biāo)本應(yīng)有完整的登記資料，一并送達(dá)省脊灰實(shí)