甲狀腺激素與肝臟(進修)課件

甲狀腺功能亢進與肝臟昆醫(yī)附一院內(nèi)分泌科江艷2009年4月甲狀腺：最大的內(nèi)分泌器官主要功能：合成、貯存、釋放甲狀腺激素，同時還分泌降鈣素。甲狀腺激素：提高機體的物質(zhì)代謝，促進機體的生長發(fā)育T3、T4結(jié)合：血漿白蛋白游離：生物活性、生理功效兩者之間保持動態(tài)平衡liver合成并分泌白蛋白Ｔ4結(jié)合前白蛋白(TBPA)Ｔ4結(jié)合球蛋白(TBG)特異性結(jié)合是Ｔ4在外周脫碘轉(zhuǎn)化為Ｔ3的重要場所

甲亢對肝臟的影響

Graves?。?5％）多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫

甲狀腺功能亢進癥毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫甲狀腺自主高功能腺瘤甲狀腺毒癥碘致甲亢垂體TSH瘤

亞急性甲狀腺炎破壞性甲狀腺炎安靜型甲狀腺炎產(chǎn)后甲狀腺炎

概述甲亢發(fā)病率：2007年中國甲狀腺疾病診治指南指出：普通人群發(fā)病率為15/10萬～50/10萬女性發(fā)病率約為2-3/1000/年概述甲亢性肝損傷：甲亢可累及全身多個器官,當累及肝臟時可引起肝腫大、肝功能異常,甚至發(fā)生黃疸及肝硬化,稱為甲亢性肝損傷。發(fā)生率：1992年，劉新民在《內(nèi)分泌代謝疾病鑒別診斷學》中指出：甲亢所引起的肝臟損傷在臨床上相當常見，未治患者45～90％可出現(xiàn)肝功能異常。1994年，在臺灣進行的一項前瞻性研究中指出，甲亢導致肝損傷的比例達75.8％。1997年，GurlekA等觀察，60.5％的甲亢病人在確診時被發(fā)現(xiàn)至少有一項肝功能異常。概述病理改變

：1、脂肪變性，中心性或局灶性肝壞死2、局部或彌漫性萎縮3、甲亢性硬變★

這三種改變可同時存在。其中以脂肪浸潤最為常見?！?/p>

甲亢患者出現(xiàn)肝臟脂肪浸潤的比例可高達87.8％?！?/p>

在病理切片上，可出現(xiàn)肝細胞氣球樣改變，肝細胞壞死，殘存肝細胞膽色素顆粒沉著，肝小葉中央灶性壞死，結(jié)締組織增生，新生毛細血管出現(xiàn)，局部淋巴細胞、單核細胞浸潤，毛細膽管及Kupffer細胞增生等。甲亢時肝臟的變化肝細胞水腫：線粒體明顯腫脹，呈囊泡樣擴張＊肝臟損傷多數(shù)呈亞臨床狀態(tài)；＊少數(shù)病人可出現(xiàn)黃疸、腹水、凝血酶原明顯延長、肝硬化等嚴重情況；＊血生化：ALT、AST、ALP、γ-GT和膽紅素升高，血清白蛋白下降；

＊以ALP升高最為明顯，ALT次之。白蛋白的下降與基礎(chǔ)代謝率和病程相關(guān)。＊甲亢患者骨代謝旺盛，成骨細胞和破骨細胞活性增加，因此，升高的ALP不僅僅來自肝臟，也來自骨骼，它對肝臟的評價意義可能不如ALT。甲亢時肝臟的變化發(fā)生機制◆自身免疫機制在Graves病肝損中的地位日益引起人們的關(guān)注?！裟壳罢J為，Graves病與肝臟疾病有著共同的自身免疫發(fā)病基礎(chǔ)。丙肝病毒感染、干擾素治療等都可誘發(fā)甲亢?！鬐raves病患者存在特異性免疫調(diào)節(jié)缺陷，其抑制性T細胞功能減弱，B細胞和巨噬細胞數(shù)目增多?！魪姆肿铀絹砜矗珿raves病和肝炎都存在著細胞因子的異常，它們反應(yīng)了特定人群對某種疾病的易感性，比如，目前已經(jīng)證實，HLA-A11和HLA-DR4陽性的病人，甲亢合并肝損的比例可能更高。自身免疫機制1、甲亢患者年齡與肝損傷組別例數(shù)肝損傷發(fā)生率（%）有無﹤20歲20-45歲46-65歲﹥65歲56564127881503754841490314.2926.59﹡29.1362.50﹡﹡△﹡﹤20歲組與20-45歲組比較：X2=18.28，P﹤0.05﹡﹡46-65歲組與﹥65歲組比較：X2=16.84，P﹤0.05△﹤65歲組與﹥65歲組比較：X2=25.13，P﹤0.05臨床特點2、甲亢患者性別與肝損傷

組別例數(shù)肝損傷發(fā)生率（%）有無男性女性4083471069430225325.9827.09注：X2=0.1184，P﹥0.05

臨床特點3、甲亢患者病程與肝損傷

組別例次肝損傷發(fā)生率（%）有無病程＜6月病程≥6月3563995314730325214.8936.84﹡注：X2=46.5685，P﹤0.01

臨床特點TT3(nmol/L)TT4(nmol/L)FT3(pmol/L)FT4(pmol/L)TSH(uIU/L)肝損組無肝損組5.94±1.8﹡4.2±1.2225.98±22.6﹡143.5±17.617.33±3.2﹡10.8±3.849.12±7.6﹡24.8±6.50.02±0.019﹡0.12±0.0204、甲狀腺激素水平

注：﹡P﹤0.05

臨床特點6、1980-2006年我院甲亢住院病

人甲亢及甲亢性肝損傷的發(fā)

生趨勢臨床特點

1980－2006年我院甲亢住院病人甲亢及甲亢性肝損傷的發(fā)生有升高的趨勢，分析其原因可能有以下幾點：★從二十世紀30年代起,世界各國開始用碘化物治療地方性甲狀腺腫,缺碘地區(qū)人群碘攝入量增加后甲亢及甲亢性肝損傷的發(fā)病率隨之增高?！锶藗兊纳罟?jié)奏加快，精神壓力加大?！锶藗兘?jīng)濟條件好轉(zhuǎn)，對健康的要求也相應(yīng)提高，主動看病增多。★甲狀腺激素檢測手段的提高。分析原因：肝臟病變對甲狀腺激素的影響1、定義非甲狀腺性病態(tài)綜合征（nonthyroidalillnesssyndrone,NTIS）

又稱甲狀腺功能正常性病變綜合征（ESS），是指機體在嚴重疾病、創(chuàng)傷、應(yīng)激等情況下，由于下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能紊亂，TH與血清蛋白結(jié)合異常、組織攝取TH異常、TH代謝異常導致血TH濃度異常，但甲狀腺本身無器質(zhì)性疾病。

低T3綜合征NTIS低T4綜合征高T4綜合征

非甲狀腺性病態(tài)綜合征3、表現(xiàn)低T3綜合征：正常T4、低T3

T4T3

rT33,3’-二碘氨酸①對某一疾病而言，TT3下降程度與疾病的嚴重程度相關(guān)②血TSH正常③TSH對TRH的反應(yīng)正常④血TT4、FT4濃度正常

非甲狀腺性病態(tài)綜合征

5’-MDI這有利于減少重病人能量代謝，防止能量消耗，是機體的一種保護性反應(yīng)。3、表現(xiàn)低T4綜合征：（低T4、低T3）★病情更為嚴重時：T3、T4均降低，TSH降低★TT3、TT4、TSH均降低：提示垂體前葉功能被抑制★rT3升高★基礎(chǔ)病好轉(zhuǎn)后：TSH水平逐漸上升，直至T3、T4恢復正?！颰4降低的幅度與病人的預后有相關(guān)性★可能的機制：IL-1、IL-2、TNF-α、INF–α作用與垂體非甲狀腺性病態(tài)綜合征3、表現(xiàn)高T4綜合征：（1）TT4升高、FT4正常、TT3正?；蚪档汀T3升高（2）常見于：慢性肝炎、原發(fā)性膽汁性肝硬化（3）胺碘酮治療或用含碘口服膽囊造影劑者：FT4升高（4）伴有TT4、FT4升高的NTIS者，尤其服用碘劑者，應(yīng)仔細檢查有無甲亢非甲狀腺性病態(tài)綜合征急性肝炎、慢性肝炎、肝硬化時：1、低T3綜合征2、低T4綜合征發(fā)生機理：①5′－脫碘酶作用不足，此酶在體內(nèi)可促使T4向T3、rT3向T3轉(zhuǎn)化，肝病時此酶活力降低，使T3下降，rT3升高。②T4向T3的轉(zhuǎn)化主要發(fā)生在肝細胞微粒體，肝臟受損影響了這一轉(zhuǎn)化過程。③肝硬化后期，肝功能嚴重受損，TBG合成減少，T4下降。肝炎對甲狀腺激素的影響1、血清T3、T4可作為評估肝病

患者預后的指標（1）T3下降：肝硬化預后不良，病死率高：

肝硬化死亡者較存活者T3顯著下降，T3顯著下降的發(fā)生率較存活者升高。（2）在非甲狀腺疾病中，血清T4降低與病死率密切相關(guān)：

T4<39nmol/L，病死率80%T439～65nmol/L，病死率50%T4>65nmol/L，病死率15%血清T3含量，尤其是血清T4含量可作為臨床估價肝病患者病情和預后的重要參數(shù)。臨床意義2、肝病患者血清甲狀腺激素濃

度變化的意義

肝病患者雖有血清T3、T4降低，但rT3升高，TSH正常，對甲狀腺素釋放激素(TRH)反應(yīng)正?；虻拖隆８尾』颊叱霈F(xiàn)T3降低可作為機體自我保護機制,是機體在疾病嚴重時的一種適應(yīng)性反應(yīng),可降低機體代謝,減少蛋白消耗。臨床意義鑒別甲亢合并病毒性肝炎主要有以下幾種情況（1）病毒性肝炎和甲亢無關(guān)，相互獨立存在。（2）病毒性肝炎引起甲亢：丙肝

這是因為病毒性肝炎主要通過免疫機制攻擊人體，與甲亢存在著共同的發(fā)病基礎(chǔ)，尤其是丙肝病毒感染。流行病學觀察發(fā)現(xiàn)，慢性丙肝病毒感染的女性患者與甲狀腺自身免疫性疾病的發(fā)生率正相