慢性腎臟病的營(yíng)養(yǎng)治療(腎友會(huì))課件

慢性腎臟病的營(yíng)養(yǎng)治療慢性腎臟病的概念☆GFR（腎小球?yàn)V過(guò)率）在60-90ml/min/1.73m2,而臨床上無(wú)腎損害者可能是：正常老年者，嬰兒、素食、單側(cè)腎，各種原因?qū)е履I灌注下降者。CKD和我國(guó)慢性腎功能不全分期分期特征GFR水平ml/min/1.73m2GFR水平ml/min/1.73m2分期

血清肌酐水平11已有腎病，GFR正?！?0

2GFR輕度降低60-8950-80腎功能代償期

133～177μmol/L

3GFR中度降低30-5925-50腎功能失代償期

177~442μmol/L

4GFR重度降低15-2910-25腎衰竭期442~707ummol/L

5終末期腎臟?。I衰竭）<15（或透析）<10尿毒癥期

>707mmol/L我國(guó)慢性腎功能不全分期K/DOQI對(duì)CKD的分期營(yíng)養(yǎng)不良概念(NDT)蛋白-能量營(yíng)養(yǎng)不良（PEM）

蛋白攝入減少

飲食蛋白質(zhì)量低下

疾病狀態(tài)下?tīng)I(yíng)養(yǎng)需求增加

營(yíng)養(yǎng)丟失所致的體內(nèi)蛋白和能量不足不能滿足代謝需要MartinK.Kuhlmann.et.al.OPTA—malnutritioninchronicrenalfailure.NephrolDialTransplant(2007)22[Suppl3]:iii13–iii19我國(guó)CKD患者普遍存在營(yíng)養(yǎng)不良60.1%-86%23%-73%20%-40%營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率導(dǎo)致CKD患者PEM多種原因食物攝入嚴(yán)重不足毒素蓄積代酸和藥物副作用高分解代謝：慢性炎癥狀態(tài)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)丟失：蛋白尿和透析失血：消化道出血，頻繁抽血、透析內(nèi)分泌紊亂

IGF-1(類胰島素樣生長(zhǎng)因子)抵抗、高胰島素高血糖素血癥及甲狀旁腺功能亢進(jìn)PEM2002年《K/DOQI-慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南》導(dǎo)致患者PEM兩大因素加速蛋白質(zhì)分解抑制蛋白質(zhì)合成提高患者基礎(chǔ)代謝水平促進(jìn)脂肪細(xì)胞合成瘦素直接抑制下丘腦食欲抑制胃酸分泌抑制腸蠕動(dòng)抑制中樞神經(jīng)食欲慢性炎癥代謝性酸中毒PEW患者死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增加JAmDietAssoc.2004;104:404-409.CKD患者營(yíng)養(yǎng)治療的意義減少含氮代謝產(chǎn)物生成緩解臨床癥狀改善營(yíng)養(yǎng)狀況減少尿蛋白排泄延緩CKD的進(jìn)展推遲進(jìn)入透析！LPD的三種方法GFR25-60ml/min時(shí)，DPI0.6-0.8g/kg·d，GFR＜25ml/min時(shí)，DPI0.6g/kg·d極低蛋白飲食（VLPD），DPI0.3-0.4g/kg·d，加必需氨基酸VLPD加不含氮的必需氨基酸類似物（如α-酮酸）復(fù)方α-酮酸片含4種酮代氨基酸鈣、1種羥代氨基酸鈣和5種氨基酸，結(jié)合低蛋白飲食使用。作用：提供必需氨基酸并盡量減少氨基氮的攝入；利用含氮廢物氨基，抑制尿素產(chǎn)生；刺激蛋白合成和抑制蛋白分解；抑制磷的吸收、補(bǔ)充鈣，減輕繼發(fā)性甲旁亢；其他：減輕胰島素抵抗等

為什么CKD的患者要低蛋白飲食？高蛋白飲食影響腎臟血流動(dòng)力學(xué)蛋白尿增加、腎單位進(jìn)一步丟失高蛋白攝入腎小球?yàn)V過(guò)率增加腎血漿流量增加殘余腎單位代償性生長(zhǎng)高蛋白飲食的非血流動(dòng)力學(xué)影響加速腎臟纖維化，CKD及并發(fā)癥進(jìn)展高蛋白攝入尿蛋白增加加重系統(tǒng)炎癥反應(yīng)蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物增加CKD的營(yíng)養(yǎng)治療方案慢性腎臟病蛋白營(yíng)養(yǎng)治療專家共識(shí)2005類別分期蛋白(g/kg/d)

酮酸(g/kg/d)熱量(kcal/kg/d)其他元素透析前非DNCKD1,2期0.8/（≥60歲）30-35（＜60歲）35維生素B、C、葉酸，磷<1000mg/d鈉＜100mmol/d（約6g食鹽）

CKD3期GFR<60ml/min/1.73m0.60.12GFR重度下降GFR<25ml/min·1.73m0.4（如病人可耐受）0.2DN早期（1,2,3期）

（發(fā)現(xiàn)微量蛋白尿）0.8/30-35(2型DM肥胖者熱量適當(dāng)減少)

4期0.60.12透析后維持性血液透析（MHD)1.20.12（≥60歲）30-35（＜60歲）35維生素B、C、葉酸、鐵，磷<800mg/d鈉＜100mmol/d

維持性腹膜透析（CAPD)1.2-1.31.透析前慢性腎臟病（非DN）蛋白入量

CKD出現(xiàn)后宜減少飲食蛋白，推薦蛋白入量不超過(guò)

0.8g/kg·d

GFR從3期開(kāi)始（

60ml/min·1.73m2），推薦蛋白入量

0.6-0.75g/kg·d，并可補(bǔ)充復(fù)方-酮酸制劑0.12g/kg·d

GFR重度下降（

25ml/min·1.73m2），如病人對(duì)更嚴(yán)格蛋白限制能夠耐受，則蛋白入量可減至0.3-0.4g/kg·d，并補(bǔ)充復(fù)方-酮酸制劑0.20g/kg·d

在低蛋白飲食中，至少50%以上蛋白應(yīng)為高生物價(jià)蛋白2.透析前慢性腎臟?。―N）蛋白入量早期（1、2、3期，發(fā)現(xiàn)微量蛋白尿）即應(yīng)減少飲食蛋白，推薦蛋白入量不超過(guò)

0.8g/kg·d臨床糖尿病腎病期（4期），嚴(yán)格低蛋白飲食，推薦蛋白入量0.6g/kg·d，并可同時(shí)補(bǔ)充復(fù)方-酮酸制劑0.12g/kg·d2003及2004年ADA

DN指南2.透析前慢性腎臟?。―N）

熱量攝入

實(shí)施低蛋白飲食治療時(shí)，熱量攝入基本與非糖尿病腎病病人相似肥胖的2型糖尿病病人需適當(dāng)限制熱量（總熱量攝入可減少250～500kcal/d），直至達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)體重

由于病人蛋白入量及脂肪入量均被限制，故所缺熱量往往只能從碳水化合物補(bǔ)充其它營(yíng)養(yǎng)素基本與非糖尿病腎病病人相似飲食控制中常見(jiàn)的問(wèn)題需要相關(guān)的背景知識(shí)費(fèi)時(shí)、費(fèi)力難理解、難記憶操作不靈活，可調(diào)節(jié)性較差膳食計(jì)劃易受不確定因素干擾依從性差！1兩肉1個(gè)蛋7g2007g80主食：3-4兩油脂：3-4勺12-16gPro60030-40gFat300補(bǔ)充不足：麥淀粉、藕粉1袋鮮奶1斤瓜菜1個(gè)水果熱量共計(jì)

7g1503g1001g501480Kcal合計(jì)：37-41g簡(jiǎn)單的方法—40g蛋白質(zhì)五個(gè)一1g蛋白質(zhì)=4kcal1g脂肪=9kcal1g碳水化合物=4kcal3.維持性血液透析（MHD)蛋白質(zhì)的攝入穩(wěn)定的MHD病人的每日蛋白質(zhì)攝入量為1.2g/kg·d

當(dāng)病人合并高分解狀態(tài)的急性疾病時(shí)，蛋白入量應(yīng)增加至1.3g/kg·d

其中50%以上應(yīng)為高生物價(jià)蛋白能量的攝入

每日能量攝入推薦為35kcal/kg·d；60歲以上、活動(dòng)量較小、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好者，

可減少至30～35kcal/kg·d其他元素?cái)z入

供給各種維生素、葉酸及鐵1CKD營(yíng)養(yǎng)不良概述2營(yíng)養(yǎng)治療的重要意義3營(yíng)養(yǎng)治療實(shí)施方案4營(yíng)養(yǎng)治療的監(jiān)測(cè)防止病人營(yíng)養(yǎng)不良在實(shí)施低蛋白飲食治療時(shí)，一定要注意防止?fàn)I養(yǎng)不良發(fā)生

關(guān)鍵預(yù)防措施：☆制訂合理的低蛋白飲食治療方案☆對(duì)病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)治療實(shí)施的監(jiān)測(cè)

營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估

CKD病人從GFR60ml/min起即易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，故應(yīng)從此開(kāi)始監(jiān)測(cè)；病人實(shí)施低蛋白飲食治療后，更應(yīng)規(guī)律地密切監(jiān)測(cè)，治療初或存在營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)推薦每月監(jiān)測(cè)1次，而后每2～3月監(jiān)測(cè)1次多種檢測(cè)方法的結(jié)合可使?fàn)I養(yǎng)不良的判斷更具有敏感性和特異性人體測(cè)量:包括體重指數(shù)(BMI=體重（kg）÷身高^(guò)2（m）)、肱三頭肌皮褶厚度和上臂肌圍等生化指標(biāo):包括血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白及血清膽固醇等主觀綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)估

(SGA)：主要靠醫(yī)生對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況的主觀印象。那么問(wèn)題來(lái)了為什么CKD患