高磷血癥的治療課件

高磷血癥的治療

高磷血癥是慢性腎臟病，尤其是終末期腎臟病

患者的常見并發(fā)癥，可見于80%的透析患者。

高磷血癥的危害

腎性骨病軟組織鈣化繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進皮膚瘙癢控制血磷的意義腎臟病生存質(zhì)量指導關(guān)于慢性腎臟病骨代謝臨床實踐指南建議，應嚴格控制血磷水平和鈣磷乘積以改善慢性腎臟病患者生活質(zhì)量及延長生存期?？梢?，控制或降低血磷水平已經(jīng)成為透析患者管理的重要內(nèi)容。

高磷血癥的治療應對高磷血癥：注重“少入多出”:

限制磷的攝入增加透析排出使用腸道磷結(jié)合劑

健康教育充分認識高血磷發(fā)生的原因和危害性合理的飲食治療（基礎治療）控制磷的攝入量，每天不超過800~1000mg

高磷的食物有：乳制品：奶類，優(yōu)格，乳酪，優(yōu)酪乳，發(fā)酵乳。干豆類：紅豆，綠豆，黑豆。全谷類：蓮子，薏仁，糙米，全麥制品內(nèi)臟類：豬肝，豬心，雞肫堅果類：杏仁，開心果，腰果，桃仁，瓜子，芝麻其他：蛋黃，魚卵，可樂等。

因高蛋白質(zhì)食物中磷含量較高，而透析患者由于蛋白質(zhì)消耗過多，對蛋白質(zhì)的需求相對增加，每天需要約1.2g/kg的蛋白，因此在一定范圍內(nèi)限制磷的攝入量，控制高血磷的效果是有限的。8常見的高磷食物肉類蛋類動物內(nèi)臟奶類堅果豆類全谷類口蘑汽水酵母粉（高磷食物：磷含量>300mg/100g食物）

警惕食物中磷酸鹽添加劑食物中天然的磷，以有機脂的形式存在，體內(nèi)不完全吸收（胃腸道吸收40-60%）食品添加劑及防腐劑中的無機磷酸鹽有效吸收，可達100%，能夠顯著升高進行性CKD患者的血磷水平含有大量磷酸鹽添加劑的食物：處理過的肉、火腿、香腸，魚類罐頭、烘烤的食物、可樂飲料及其他軟飲料

高磷血癥的治療限制磷的攝入飲食磷的攝入應該控制在800-1000mg/d充分透析使用磷的結(jié)合劑無論含鈣的或是不含鈣、鋁的磷結(jié)合劑都能有效降低血磷

充分透析血透過程中磷的清除受透析方案影響，如透析膜面積、血液凈化方式（HDF)、血透頻次、血流速度、治療時間等。

每天短時透析、夜間長時透析可以改善磷的清除。

低鈣透析降低透析液鈣濃度，可以減少高鈣血癥的發(fā)生，為進一步含鈣的磷結(jié)合劑的使用留有足夠空間。我們可以考慮個體化的透析液方案，部分病人可以采用1.25濃度的鈣透析液。

磷結(jié)合劑單純通過飲食限磷和（或）透析治療,不足以有效治療高磷血癥，通常需要磷結(jié)合劑,清除過多的磷。磷結(jié)合劑治療高磷血癥簡單易行，可有效降低血磷水平，在臨床降低血磷方面具有舉足輕重的作用。

磷結(jié)合劑種類含鋁的磷結(jié)合劑（20世紀60-70年代）含鈣的磷結(jié)合劑（20世紀80年代）不含鈣、鋁的新型磷結(jié)合劑（20世紀90年代）

含鋁磷結(jié)合劑氫氧化鋁和碳酸鋁缺點：鋁在體內(nèi)潴留，損傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼等，出現(xiàn)癡呆、鋁骨病和難治性小細胞性貧血等癥狀僅用于其他治療方法無效時短期治療

含鈣磷結(jié)合劑的用法作為飲食磷結(jié)合劑時，口服鈣（像碳酸鈣或醋酸鈣）應當和食物一起服用。當提供額外鈣以提供吸收時，應當空腹給（如就寢時間）。含鈣的磷結(jié)合劑的劑量限制為鈣元素補充,每日不應超過1.5g，包含食物中的鈣元素每日不應超過2g開始劑量應以1~2片隨飯服用較合理。

碳酸鑭日本學者報告，透析患者使用碳酸鑭作為二線藥物治療難以控制的高磷血癥具有良好的效果。但價格昂貴，尚未在國內(nèi)上市及廣泛使用。

現(xiàn)山東省可以買到。

司維拉姆鹽酸司維拉姆是新穎的磷酸根結(jié)合劑，本品口服后不吸收，幾乎100%以糞便排泄。它可作為鈣鹽的合理替代品，。也可利用其與骨化三醇結(jié)合的特點，控制患者體內(nèi)的甲狀旁腺素水平和代謝性骨病，而不會引起高鈣血癥或鋁中毒。

思維拉姆?可以有效地降低透析患者的高血磷，效果與醋酸鈣、碳酸鈣相似，但對血鈣影響不大，從而使鈣磷乘積降低?除降磷外，對降低血脂（總膽固醇及低密度脂蛋白）也有益處。

結(jié)語高磷血癥在透析患者中有相當高的發(fā)生率我們應當積極通過低磷飲食、充分透析、合理使用磷結(jié)合劑來降低血磷水平。相信隨著新型磷結(jié)合劑應用于臨床，高磷血癥將得到更好的控制，可以改善透析患者生活質(zhì)量。

謝謝藥物干預磷結(jié)合劑傳統(tǒng)的磷結(jié)合劑（含鋁、鈣磷結(jié)合劑）含鋁磷結(jié)合劑：氫氧化鋁和碳酸鋁缺點：鋁在體內(nèi)潴留，損傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼等，出現(xiàn)癡呆、鋁骨病和難治性小細胞性貧血等癥狀僅用于短期治療和其他治療方法無效含鈣磷結(jié)合劑：碳酸鈣（結(jié)合1mmol磷需鈣2.02mmol）每日用量1~10g不等，口服后體內(nèi)可吸收20.5~30%,約1/3患者可發(fā)生高鈣血癥醋酸鈣（結(jié)合1mmol磷需鈣0.73mmol）故醋酸鈣是更有效的磷結(jié)合劑。、醋酸鈣引發(fā)高鈣血癥的發(fā)生率明顯低于碳酸鈣。其他：枸櫞酸鈣、乳酸鈣、葡萄糖酸鈣傳統(tǒng)磷結(jié)合劑有含鋁磷結(jié)合劑和含鈣磷結(jié)合劑，特別是含鈣磷結(jié)合劑目前仍在使用。但應用這些磷結(jié)合劑可產(chǎn)生一些并發(fā)癥如鋁潴留和（或）高鈣血癥。含鋁磷結(jié)合劑為高效磷結(jié)合劑，但由于鋁制劑的毒性，特別是對中樞神經(jīng)系統(tǒng)和骨的毒性，含鋁磷結(jié)合劑不再用于長期降血磷治療，僅限于其他治療無效時短期使用。司維拉姆(sevelamerhydrochloride，SH)美國Genzyme公司2009年上市鹽酸多聚丙烯酰胺磷酸鹽結(jié)合劑，作用部位：四價銨離子多聚體優(yōu)點：降磷效果與含鈣