心理咨詢來訪者登記表格模板

心理咨詢來訪者登記表格模板心理咨詢來訪者登記表格模板心理咨詢來訪者登記表格模板xxx公司心理咨詢來訪者登記表格模板文件編號：文件日期：修訂次數(shù)：第1.0次更改批準(zhǔn)審核制定方案設(shè)計(jì)，管理制度您好！首先感謝您對于我們的信任。咨詢中心特別聘請了優(yōu)秀的心理咨詢老師開展部分免費(fèi)網(wǎng)絡(luò)心理咨詢服務(wù)。有效咨詢的前提，必在于完善的了解信息，為了幫助您更有效的咨詢，同時(shí)也為了提高咨詢老師網(wǎng)絡(luò)咨詢的效率，請盡可能的完整描述情況，完成下表，咨詢師會根據(jù)你的情況給予回復(fù)，并視情況給出是否需要進(jìn)一步深入咨詢的建議。希望能幫到您。心理咨詢來訪者登記表*以下個(gè)人資料我們將嚴(yán)格為您保密！

咨詢師：李洋（國家二級心理咨詢師）姓

名

性別

出生日期民族

年齡年級/狀態(tài)籍貫興趣宗教信仰聯(lián)系方式電話：：主動咨詢A.是B.否——怎么來：既往病史家庭住址家庭：省市/縣緊急聯(lián)系：情況1寄住：省市/縣是否獨(dú)生A.是，求助者是獨(dú)生B.否，求助者不是獨(dú)生【請?zhí)睢芭判小薄颗判懈改富橐鰻顩rA.良好 B.一般 C.離婚 D.再婚家庭和諧程度非常很有些居于有些很非常痛苦痛苦痛苦痛苦中間幸福幸福幸福幸福123456789家庭情況2稱謂姓名年齡學(xué)歷職業(yè)愛好個(gè)性特點(diǎn)聯(lián)系方式父親對其喜愛程度喜愛較喜愛無所謂不太喜愛不喜愛123456789母親對其喜愛程度喜愛較喜愛無所謂不太喜愛不喜愛123456789喜愛較喜愛無所謂不太喜愛不喜愛123456789對其喜愛程度喜愛較喜愛無所謂不太喜愛不喜愛123456789對其喜愛程度喜愛較喜愛無所謂不太喜愛不喜愛123456789對其喜愛程度喜愛較喜愛無所謂不太喜愛不喜愛123456789咨詢經(jīng)歷①無

②有（時(shí)間：

地點(diǎn)：

咨詢師姓名：

）來詢問題來訪原因——困惑或難以擺脫的問題當(dāng)前問題或癥狀的程度發(fā)生時(shí)間及起因個(gè)人描述（主要詳細(xì)描述）家長/陪同者描述：問題歸類□學(xué)習(xí)困難□人際關(guān)系□適應(yīng)□人格□自我認(rèn)知□戀愛問題□強(qiáng)迫□抑郁□情緒困擾□睡眠□焦慮□個(gè)人發(fā)展□其他____________以下內(nèi)容（幫助你更有效進(jìn)行的咨詢）家庭影響家庭關(guān)系的哪些方面和成長經(jīng)歷影響到了現(xiàn)在困惑的你（以前、現(xiàn)在）與親人關(guān)系親人陪伴時(shí)間親人期望親人溝通/互動對親人的印象個(gè)人描述：家長/陪同者描述：其他環(huán)境影響除了家庭關(guān)系的哪些方面和成長經(jīng)歷影響到了現(xiàn)在困惑的你（駐地、學(xué)校、同伴；以前、現(xiàn)在）與他人關(guān)系他人陪伴時(shí)間他人期待他人溝通/互動對朋友的印象個(gè)人描述：家長/陪同者描述：周圍住地近期影響近三個(gè)月是否發(fā)生了對你有重大意義的事件積極消極個(gè)人描述：家長/陪同者描述：咨詢目的你期待從咨詢中得到什么樣的幫助個(gè)人描述：家長/陪同者描述：咨詢歷史以前有沒有做過咨詢，得到什么結(jié)果個(gè)人描述：家長/陪同者描述：心理測試以前有沒有做過心理測試，得到什么結(jié)果個(gè)人描述：家長/陪同者描述：預(yù)約咨詢時(shí)間附錄（網(wǎng)絡(luò)心理咨詢必備）個(gè)人照片(至少4張，一張1寸免冠照片，3張生活照片)心理咨詢相關(guān)內(nèi)容告知“洛陽市陽光心理健康咨詢中心”（以下簡稱甲方）與求助者（以下簡稱乙方）本著平等真誠互惠互利原則，就甲方為乙方有償（或無償）提供心理咨詢服務(wù)進(jìn)行協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、甲方按《中華人民共和國心理咨詢師職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》以及服務(wù)行業(yè)的通用法規(guī)為乙方提供心理咨詢服務(wù)。二、咨詢時(shí)，乙方有責(zé)任向甲方如實(shí)提供個(gè)人相關(guān)資料；由于乙方故意隱瞞或者扭曲資料而造成的不良后果由乙方負(fù)責(zé)。三、甲方有責(zé)任為乙方的來訪資料保密；如甲方用乙方來訪資料做其他用途（非對乙方心理咨詢用），須征得乙方的同意，未征乙方同意而造成的不良后果有甲方負(fù)責(zé)。四、心理咨詢服務(wù)開始后，乙方須遵守雙方在心理咨詢時(shí)的口頭或者書面約定。如乙方無故缺席、早退、不認(rèn)真完成心理咨詢所要求完成的家庭作業(yè)、故意刁難心理咨詢?nèi)藛T等不良性質(zhì)的言行，其造成的后果由乙方負(fù)責(zé)；五、雙方中的任何一方在提前退出咨詢時(shí)，須向另一方提前通知并充分解釋合理的原因。六、心理咨詢服務(wù)的方式.地點(diǎn).時(shí)間.條件等由雙方口頭或書面約定。未盡事宜雙方在今后協(xié)商補(bǔ)充。七、本協(xié)議由“洛陽市陽光心理健康咨詢中心”提出，凡與本中心建立咨詢關(guān)系的求助者，中心須向求助者主動提供并解釋本協(xié)議，并征得求助者同意后才能進(jìn)行心理咨詢服務(wù)。

雙方的責(zé)任、權(quán)利與義務(wù)：——咨詢師責(zé)任——咨詢師責(zé)任遵守職業(yè)道德和法律法規(guī)。幫助求助者解決心理問題。嚴(yán)格遵守保密原則，并說明保密例外?！稍儙煓?quán)利有權(quán)了解與求助者心理問題有關(guān)的個(gè)人資料。有權(quán)選擇合適的求助者。本著對求助者負(fù)責(zé)的態(tài)度，有權(quán)利提出轉(zhuǎn)介或中止咨詢?！稍儙熈x務(wù)向求助者介紹自己的受訓(xùn)背景，出示執(zhí)業(yè)資格證件。遵守咨詢機(jī)構(gòu)的相關(guān)規(guī)定。遵守和執(zhí)行商定好的咨詢方案。尊重求助者，遵守預(yù)約時(shí)間，有特殊情況提前告知求助者?！笾哓?zé)任求助者有責(zé)任，向咨詢師提供與心理問題有關(guān)的真實(shí)資料。積極地與咨詢師一起探索