常見風(fēng)濕病診治指南

常見風(fēng)濕病診治指南為方便廣大愛友了解常見風(fēng)濕病的診斷和治療，特將中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕分會的風(fēng)濕病診治指南整理如下，希望大家了解風(fēng)濕病，正確認(rèn)識風(fēng)濕病，規(guī)范風(fēng)濕病的診斷和治療。

具體目錄：

白塞病

成人斯蒂爾病

大動脈炎

多發(fā)性肌炎和皮肌炎

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

強(qiáng)直性脊柱炎

系統(tǒng)性紅斑狼瘡

風(fēng)濕熱

原發(fā)性痛風(fēng)

干燥綜合征

混合性結(jié)締組織病

系統(tǒng)性硬化癥

結(jié)節(jié)多動脈炎

韋格納肉芽腫

骨關(guān)節(jié)炎

賴特綜合征

白塞病

【概述】

白塞病（Bechet’sdisease,BD）是一種慢性血管炎癥性疾病，主要臨床表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、生殖器潰瘍、眼炎及皮膚損害，也可累及血管、神經(jīng)系統(tǒng)，消化道、關(guān)節(jié)、肺、腎、附睪等器官，為一系統(tǒng)性疾病。大部分患者預(yù)后良好，眼、中樞神經(jīng)及大血管受累者預(yù)后不佳。EB病毒、單純皰疹病毒、鏈球菌、結(jié)核菌感染，以及免疫遺傳因素（HLA-B51）可能與本病發(fā)病有關(guān)。約半數(shù)患者抗人口腔粘膜抗體陽性及循環(huán)免疫復(fù)合物存在?；颊咄庵苎馨图?xì)胞亞群比例失調(diào)，CD4+/CD8+比例倒置，CD45RA+細(xì)胞缺乏，淋巴細(xì)胞自分泌TNF-α、IL-6、IL-8以及IL-1β可溶性IL-2受體增加，均表明本病有自體免疫和細(xì)胞免疫異常。與其他血管炎疾病不同，它累及全身各大、中、小血管，其中以靜脈受累最多。組織病理學(xué)改變是血管周圍淋巴單核細(xì)胞浸潤，血管壁可有IgG、IgM和C3沉積，大靜脈血栓形成，大動脈由于變性、壞死而形成的血管瘤。血管炎有滲出和增生兩種病變，滲出性改變?yōu)檠芮怀鲅?，管壁水腫，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，纖維蛋白沉積等，增生性病變是內(nèi)皮細(xì)胞和外膜細(xì)胞增生，管壁增厚，有時有肉芽腫形成。

本病在東亞、中東和地中海地區(qū)發(fā)病率較高，被稱為絲綢之路病。我國發(fā)病率無確切資料，任何年齡均可患病，發(fā)病高峰年齡為16~40歲。我國以女性居多，男性患者血管、神經(jīng)系統(tǒng)及眼受累較女性多且病情重。

【臨床表現(xiàn)】

本病全身各系統(tǒng)均可受累，但多種臨床表現(xiàn)較少同時出現(xiàn)，有時須經(jīng)歷數(shù)年甚至更長的時間才相繼出現(xiàn)。

1、口腔潰瘍

幾乎所有的患者均有類似口瘡性口炎的復(fù)發(fā)性、疼痛性口腔潰瘍（Aphthousulceration，阿弗他潰瘍），多數(shù)患者以此征為首發(fā)癥狀。潰瘍可以發(fā)生在口腔的任何部位，多位于舌緣、頰、唇、軟腭、咽、扁桃體等處?？蔀閱伟l(fā)，也可成批出現(xiàn)，米?；螯S豆大小，圓形或橢圓形，邊緣清楚，深淺不一，底部有黃色覆蓋物，周圍為一邊緣清晰的紅暈伴有疼痛。約1~2周可自行消退不留疤痕。重癥者潰瘍深大愈合慢，偶可遺有疤痕。復(fù)發(fā)性口腔潰瘍?yōu)楸静〉淖罨颈貍浒Y狀。

2、生殖器潰瘍

約75%患者出現(xiàn)生殖器潰瘍，病變與口腔潰瘍基本相似。但出現(xiàn)次數(shù)少。潰瘍深大，疼痛劇、愈合慢。受累部位為外陰、陰道、肛周、宮頸、陰囊、陰莖等處。陰道潰瘍可無疼痛僅有分泌物增多。有患者可因潰瘍深而致大出血或陰囊靜脈壁壞死破裂出血。

3、眼炎

約50%左右的病人受累。眼炎可以在起病后數(shù)月甚至幾年后出現(xiàn)。眼部病變表現(xiàn)為視物模糊，視力減退，眼球充血，眼球痛，畏光流淚，異物感，飛蚊癥和頭痛等。通常表現(xiàn)為慢性、復(fù)發(fā)性、進(jìn)行性病程，

雙眼均可累及，眼受累致盲率可達(dá)25%，是本癥致殘的主要原因。最常見的眼部病變?yōu)樯啬ぱ祝╱veitis）。眼球其余各組織均可受累。角膜炎、皰疹性結(jié)膜炎、鞏膜炎、脈絡(luò)膜炎、視網(wǎng)膜炎、視神經(jīng)乳頭炎、壞死性視網(wǎng)膜血管炎、眼底出血等。前房積膿是色素膜炎的最嚴(yán)重形式。色素膜炎及視網(wǎng)膜血管炎為眼損害的特征性表現(xiàn)。此外可有晶狀體出血或萎縮、青光眼、視網(wǎng)膜脫落。單獨(dú)視盤水腫提示腦靜脈血栓、顱內(nèi)病變可導(dǎo)致視野缺損。

4、皮膚病變

皮損發(fā)病率高，可達(dá)80%，表現(xiàn)多種多樣，有結(jié)節(jié)性紅斑、皰疹、丘疹、痤瘡樣皮疹，多形紅斑、環(huán)行紅斑、壞死性結(jié)核疹樣損害、大皰性壞死性血管炎、Sweet病樣皮損、膿皮病等。一個患者可有一種以上的皮損。而特別有診斷價值的體征是結(jié)節(jié)紅斑樣皮損和對微小創(chuàng)傷（針刺）后的炎癥反應(yīng)。

5、關(guān)節(jié)損害

25-60%的患者有關(guān)節(jié)癥狀。表現(xiàn)為相對輕微的局限性、非對稱性關(guān)節(jié)炎。主要累及膝關(guān)節(jié)和其他大關(guān)節(jié)。本病有時在HLA-B27陽性病人中可累及骶髂關(guān)節(jié)，與強(qiáng)直性脊柱炎表現(xiàn)相似。

6、神經(jīng)系統(tǒng)損害

又稱神經(jīng)白塞?。╪euro-Bechet’sdisease），發(fā)病率約為5%~50%。常于病后數(shù)月至數(shù)年出現(xiàn)，少數(shù)（5%）可為首發(fā)癥狀。臨床表現(xiàn)依受累部位不同而各異。中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累較多見，可有頭痛、頭暈，Horner綜合征、假性球麻痹、呼吸障礙、癲癇、共濟(jì)失調(diào)、無菌性腦膜炎，視乳頭水腫，偏癱、失語、不同程度截癱、尿失禁、雙下肢無力，感覺障礙、意識障礙、精神異常等。周圍神經(jīng)受累較少見，約為中樞病變的10%，表現(xiàn)較輕，僅有四肢麻木無力，周圍型感覺障礙等。此外，當(dāng)出現(xiàn)非腦膜炎型的頭痛，嘔吐，顱壓增高的表現(xiàn)時，應(yīng)考慮到有腦血栓的形成。

神經(jīng)系統(tǒng)損害亦有發(fā)作與緩解交替的傾向，可同時有多部位受累，神經(jīng)系統(tǒng)受累者多數(shù)預(yù)后不佳，尤其是腦干和脊髓病損是本病致殘及死亡的主要原因之一。

7、消化道損害

又稱腸白塞?。╥ntestinalBechet’sdisease）。發(fā)病率為10%~50%。從口腔到肛門的全消化道均可受累，潰瘍可為單發(fā)或多發(fā)，深淺不一，可見于食道下端、胃部、回腸遠(yuǎn)端、回盲部、升結(jié)腸，但以回盲部多見。臨床可表現(xiàn)為上腹飽脹、噯氣、吞咽困難、中下腹脹滿、隱痛、陣發(fā)性絞痛、腹瀉、黑便、便秘等。嚴(yán)重者可有潰瘍穿孔，甚至可因大出血等并發(fā)癥而死亡。腸白塞病應(yīng)注意與炎性腸病及NSAIDs所致粘膜病變相鑒別，右下腹疼痛應(yīng)注意與闌尾炎相鑒別，臨床上常常有因手術(shù)后傷口不愈合的病例。

8、血管損害

本病的基本病變?yōu)檠苎祝泶笮⊙芫衫奂埃s10%~20%患者合并大中血管炎，是致死致殘的主要原因。動脈系統(tǒng)被累及時，動脈壁的彈力纖維破壞及動脈管壁內(nèi)膜纖維增生，造成動脈狹窄、擴(kuò)張或產(chǎn)生動脈瘤，臨床出現(xiàn)相應(yīng)表現(xiàn)，可有頭暈、頭痛、暈厥、無脈。主動脈弓及其分支上的動脈瘤有高度破裂的危險性。靜脈系統(tǒng)較動脈系統(tǒng)受累多見。25%左右患者發(fā)生表淺或深部的遷移性血栓性靜脈炎及靜脈血栓形成，造成狹窄與栓塞。下腔靜脈及下肢靜脈受累較多?？沙霈F(xiàn)Budd-Chiari綜合征、腹水、下肢浮腫。上腔靜脈梗阻可有頜面、頸部腫脹、上肢靜脈壓升高。淺表靜脈炎可引起遠(yuǎn)端肢體的結(jié)節(jié)。

9、肺部損害

肺部損害發(fā)生率較低，約5%~10%，但大多病情嚴(yán)重。肺血管受累時可有肺動脈瘤形成，瘤體破裂時可形成肺血管-支氣管瘺，致肺內(nèi)出血；肺靜脈血栓形成可致肺梗塞；肺泡毛細(xì)血管周圍炎可使內(nèi)皮增生纖維化影響換氣功能。肺受累時患者有咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困難等。大量咳血可致死亡。

10、其他

腎臟損害較少見，可有間歇性或持續(xù)性蛋白尿或血尿，腎性高血壓，腎病理檢查可有IgA腎小球系膜增殖性病變或淀粉樣變。

心臟受累較少?？捎行募」Ｈ昴げ∽?、傳導(dǎo)系統(tǒng)受累、心包炎等。心腔內(nèi)可有附壁血栓形成，少數(shù)病人心臟呈擴(kuò)心樣改變、縮窄性心包炎樣表現(xiàn)，心臟病變與局部血管炎有關(guān)。

附睪炎發(fā)生率約為4%~10%，較具特異性。急性起病，表現(xiàn)為單或雙側(cè)附睪腫大疼痛和壓痛，1~2周可緩解，易復(fù)發(fā)。

妊娠期可使多數(shù)病人病情加重。也有眼色素膜炎緩解的報道?？捎刑簩m內(nèi)發(fā)育遲緩，產(chǎn)后病情大多加重。近10%的病人出現(xiàn)纖維肌痛綜合征樣表現(xiàn)，女性多見。

【診斷要點(diǎn)】

1、臨床表現(xiàn)

病程中有醫(yī)生觀察和記錄到的復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、眼炎、生殖器潰瘍以及特征性皮膚損害，另外出現(xiàn)大血管或神經(jīng)系統(tǒng)損害高度提示BD的診斷。

2、實(shí)驗室檢查

本病無特異性實(shí)驗室異常?；顒悠诳捎醒猎隹?、C反應(yīng)蛋白升高；部分患者冷球蛋白陽性。血小板凝集功能增強(qiáng)。HLA-B51陽性率57％~88％，與眼、消化道病變相關(guān)。

3、特殊檢查

神經(jīng)白塞病常有腦脊液壓力增高，白細(xì)胞數(shù)輕度升高。腦CT及磁共振（MRI）檢查對腦、腦干及脊髓病變有一定幫助，急性期MRI的檢查敏感性高達(dá)96.5%，可以發(fā)現(xiàn)在腦干、腦室旁白質(zhì)和基底節(jié)處的增高信號。慢性期行MRI檢查應(yīng)注意與多發(fā)性硬化相鑒別。MRI可用于神經(jīng)白塞病診斷及治療效果隨訪觀察。

胃腸鋇劑造影及內(nèi)窺鏡檢查、血管造影、彩色Doppler有助診斷病變部位及范圍。

肺X線片可表現(xiàn)為單或雙側(cè)大小不一的彌漫性滲出或圓形結(jié)節(jié)狀陰影，肺栓塞時可表現(xiàn)為肺門周圍的密度增高的模糊影。高分辨的CT或肺血管造影、同位素肺通氣/灌注掃描等均有助于肺部病變診斷。

4、針刺反應(yīng)試驗（Pathergytest）

用20號無菌針頭在前臂屈面中部垂直刺入約0.5cm沿縱向稍作捻轉(zhuǎn)后退出，24~48小時后局部出現(xiàn)直徑>2mm的毛囊炎樣小紅點(diǎn)或膿皰疹樣改變?yōu)殛栃?。此試驗特異性較高且與疾病活動性相關(guān)。靜脈穿刺或皮膚創(chuàng)傷后出現(xiàn)的類似皮損具有同等價值。

5、診斷標(biāo)準(zhǔn)

本病無特異性血清學(xué)及病理學(xué)特點(diǎn)，診斷主要根據(jù)臨床癥狀，故應(yīng)注意詳盡的病史采集及典型的臨床表現(xiàn)。為便于本病的診斷，國際白塞病研究組于1989年制定了白塞病國際分類標(biāo)準(zhǔn)，見表1。

表1

白塞病國際分類標(biāo)準(zhǔn)

1、

反復(fù)口腔潰瘍：1年內(nèi)反復(fù)發(fā)作3次。有醫(yī)生觀察到或有患者訴說有阿弗他潰瘍。

2、

反復(fù)外陰潰瘍：有醫(yī)生觀察到或有患者訴說外陰部有阿弗他潰瘍或疤痕。

3、

眼病變：前和（或）后色素膜炎、裂隙燈檢查時玻璃體內(nèi)有細(xì)胞出現(xiàn)或由眼科醫(yī)生觀察到視網(wǎng)膜血管炎。

4、

皮膚病變：由醫(yī)生觀察到或患者訴說的結(jié)節(jié)性紅斑、假性毛囊炎或丘疹性膿皰；或未服用糖皮質(zhì)激素的青春期后患者出現(xiàn)痤瘡樣結(jié)節(jié)。

5、

針刺試驗陽性：試驗后24－48小時由醫(yī)生看結(jié)果。

有反復(fù)口腔潰瘍并有其他4項中2項以上者，可診斷為本病，但需除外其他疾病。

其他與本病密切相關(guān)并有利于診斷的癥狀有：關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎、皮下栓塞性靜脈炎、深部靜脈栓塞、動脈栓塞和（或）動脈瘤、中樞神經(jīng)病變、消化道潰瘍、附睪炎和家族史。

應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)時注意：國際研究組的標(biāo)準(zhǔn)并不能取代對個別患者的臨床判斷；對血管及神經(jīng)系統(tǒng)病變的關(guān)注應(yīng)成為進(jìn)行疾病評價的一部分；患者的多種表現(xiàn)可以在幾年內(nèi)陸續(xù)出現(xiàn)，應(yīng)有醫(yī)生的記錄作為診斷依據(jù)。

6、鑒別診斷

本病以某一系統(tǒng)癥狀為突出表現(xiàn)者易誤診為其他疾病。以關(guān)節(jié)癥狀為主要表現(xiàn)者，應(yīng)注意與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、賴特（Reiter）綜合征、強(qiáng)直性脊柱炎相鑒別；皮膚粘膜損害應(yīng)與多形紅斑、結(jié)節(jié)紅斑、梅毒、Sweet病、Stevens-Johnson綜合征、尋常性痤瘡、單純皰疹感染、熱帶口瘡（Sprue）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、周期性粒細(xì)胞減少、AIDS病相鑒別；胃腸道受累應(yīng)與局限性腸炎（Crohn?。┖蜐冃越Y(jié)腸炎相鑒別。神經(jīng)系統(tǒng)損害與感染性、變態(tài)反應(yīng)性腦脊髓膜炎、腦脊髓腫瘤、多發(fā)性硬化、精神病相鑒別；附睪炎與附睪結(jié)核相鑒別。

【治療方案及原則】

本病目前尚無公認(rèn)的有效根治辦法。多種藥物均有效，但停藥后大多易復(fù)發(fā)。治療的目的在于控制現(xiàn)有癥狀，防治重要臟器損害，減緩疾病進(jìn)展。

1、一般治療

急性活動期，應(yīng)臥床休息。發(fā)作間歇期應(yīng)注意預(yù)防復(fù)發(fā)。如控制口、咽部感染、避免進(jìn)刺激性食物。伴感染者可行相應(yīng)的治療。

2、局部治療

口腔潰瘍可局部用糖皮質(zhì)激素膏、冰硼散、錫類散等，生殖器潰瘍用1：5000高錳酸鉀清洗后加用抗生素軟膏；眼結(jié)、角膜炎可應(yīng)用皮質(zhì)激素眼膏或滴眼液，眼色素膜炎須應(yīng)用散瞳劑以防止炎癥后粘連，重癥眼炎者可在球結(jié)膜下注射腎上腺皮質(zhì)激素。

3、全身治療

（1）非甾類抗炎藥：具消炎鎮(zhèn)痛作用。對緩解發(fā)熱、皮膚結(jié)節(jié)紅斑、生殖器潰瘍疼痛及關(guān)節(jié)炎癥狀有一定療效，常用藥物有布洛芬0.4~0.6，3/d；萘普生，0.2~0.4，2/d；雙氯酚酸鈉，25mg,3/d等，或其他COX-2選擇性抑制劑（見類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療）。

（2）秋水仙堿：可抑制中性粒細(xì)胞趨化，對關(guān)節(jié)病變、結(jié)節(jié)紅斑、口、陰潰瘍、眼色素膜炎均有一定的治療作用，0.5mg，3/d。應(yīng)注意肝腎等不良反應(yīng)。

(3)酞胺哌啶酮（Thalidomide）：用于治療嚴(yán)重的口腔、生殖器潰瘍。宜從小劑量開始,逐漸增加至50mg,3/d。注意妊娠婦女禁用，以免引起胎兒畸形，另外有引起神經(jīng)軸索變性的副作用。

(4)腎上腺糖皮質(zhì)激素：對控制急性癥狀有效，停藥后易復(fù)發(fā)。故主要用于全身癥狀重、有中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、內(nèi)臟系統(tǒng)的血管炎、口、陰巨大潰瘍及急性眼部病變。療程不宜過長，一般2周內(nèi)癥狀控制即可逐漸減量后停藥。有大靜脈炎時皮質(zhì)激素可能促進(jìn)血栓形成。長期應(yīng)用可加速視網(wǎng)膜血管的閉塞。常用量為強(qiáng)的松40~60mg/d，重癥患者如嚴(yán)重眼炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、嚴(yán)重血管炎患者可考慮采用靜脈應(yīng)用大劑量甲基強(qiáng)的松龍沖擊，1000mg/d，3天為一療程，同時配合免疫抑制劑效果更好。

(5)免疫抑制劑：重要臟器損害時應(yīng)選用此類藥。常與腎上腺皮質(zhì)激素聯(lián)用。此類藥物副作用較大，用藥時間應(yīng)注意嚴(yán)密監(jiān)測。

①苯丁酸氮芥（chlorambucil,CB1348）：用于治療視網(wǎng)膜、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及血管病變。用法為2mg，3/d。持續(xù)使用數(shù)月直至病情控制至穩(wěn)定，然后逐漸減量至小量維持。病情完全緩解半年后可考慮停藥。但眼損害應(yīng)考慮用藥2~3年以上，以免復(fù)發(fā)。用藥期間、應(yīng)定期眼科就診檢查。副作用有繼發(fā)感染，長期應(yīng)用有可能停經(jīng)或精子減少、無精。

②硫唑嘌呤（Azathioprine）：效果較苯丁酸氮芥差。用量0.1，2/d?？梢种瓶谇?、眼睛的病變、關(guān)節(jié)炎。停藥后易復(fù)發(fā)。可與環(huán)孢素A聯(lián)用。

③甲氨蝶呤（Methotrexate）：低劑量（每周7.5~15mg，口服或靜注)可用于治療神經(jīng)系統(tǒng)病變及皮膚粘膜病變。停藥數(shù)月后病情可復(fù)發(fā)，故需要長時間的治療。副作用有消化道及骨髓抑制、肝損害等。

④環(huán)磷酰胺（Cyclophosphamide）：在急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害或肺血管炎、眼炎時，與強(qiáng)的松配合使用，采用大劑量靜脈沖擊療法，每次用量0.5~1.0/m2體表面積。3~4周后重復(fù)使用。使用時囑病人大量飲水，以避免出血性膀胱炎的發(fā)生，此外可有消化道反應(yīng)及白細(xì)胞減少。對慢性病變作用有限。

⑤環(huán)孢素A（CyclosporineA）：治療對秋水仙堿或其他免疫抑制劑有抵抗的眼白塞病效果較好。劑量為每天3~5mg/kg。應(yīng)用時注意監(jiān)測血壓和肝腎功能，避免不良反應(yīng)。

(6)其他

①α干擾素：治療口腔損害、皮膚病及關(guān)節(jié)癥狀有一定療效，也可用于眼部病變的急性期治療。

②

Infliximab用于治療復(fù)發(fā)性色素膜炎療效肯定無明顯副作用.

③中藥雷公藤制劑對口腔潰瘍、皮下結(jié)節(jié)、關(guān)節(jié)病、眼炎有肯定療效。對腸道癥狀療效較差。

④抗凝劑（阿斯匹林、潘生?。┘袄w維蛋白療法（尿激酶、鏈激酶）亦可用于治療血栓疾病，但不宜驟然停藥，以免反跳。

⑤如患者有結(jié)核病或有結(jié)核病史，如上述治療效果不滿意，可試行抗結(jié)核治療，三聯(lián)抗癆至少半年以上，觀察療效。

4、手術(shù)治療

重癥腸白塞病并發(fā)腸穿孔時可行手術(shù)治療，但腸白塞病術(shù)后復(fù)發(fā)率可高達(dá)50%。復(fù)發(fā)與手術(shù)方式及原發(fā)部位無關(guān)，故選擇手術(shù)時應(yīng)慎重。血管病變手術(shù)后也可于術(shù)后吻合處再次形成動脈瘤，故一般不主張手術(shù)治療，采用介入治療可減少手術(shù)并發(fā)癥。眼失明伴持續(xù)疼痛者可手術(shù)摘除。手術(shù)后應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用免疫抑制劑治療可減少復(fù)發(fā)。

【預(yù)后】

本病一般呈慢性，易治療。緩解與復(fù)發(fā)可持續(xù)數(shù)周或數(shù)年，甚至長達(dá)數(shù)十年。在病程中可發(fā)生失明，腔靜脈阻塞及癱瘓等。本病由于神經(jīng)系統(tǒng)、血管、胃腸道受累偶有致死。成人斯蒂爾病診治指南

[概述]

斯蒂爾病本是指系統(tǒng)型起病的幼年型關(guān)節(jié)炎，但相似的疾病也可發(fā)生于成年人，稱為成人斯蒂爾?。╝dult

onset

still’s

disease

AOSD）。本病曾有過許多名稱，國內(nèi)有人長期沿用“變應(yīng)性亞敗血癥”，1987年以后統(tǒng)一稱為成人斯蒂爾病。

本病病因尚不清楚，臨床特征為發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛和/或關(guān)節(jié)炎、皮疹、肌痛、咽痛、淋巴結(jié)腫大、中性粒細(xì)胞增多以及血小板增多，嚴(yán)重者伴系統(tǒng)損害。由于無特異診斷標(biāo)準(zhǔn)，常常需排除感染、腫瘤后才考慮其診斷，因此，臨床上診斷成人斯蒂爾病十分因難。某些病人即便診斷為成人斯蒂爾病，還需要在治療中密切隨診，以進(jìn)一步除外感染和/或腫瘤的發(fā)生。本病男女罹病相近，散布世界各地，無地域差異，患病年令多在16-35歲，高齡發(fā)病可見到。

[臨床表現(xiàn)]

1、癥狀和體征

（1）發(fā)熱是本病最常見、最早出現(xiàn)的癥狀。其他一些表現(xiàn)如皮疹、關(guān)節(jié)肌肉癥狀、外周血白細(xì)胞增高等表現(xiàn)可能在出現(xiàn)發(fā)熱數(shù)周甚至數(shù)月才陸續(xù)表現(xiàn)出來。80%以上的患者發(fā)熱呈典型的峰熱（spiking

fever），通常於傍晚體溫驟然升高，伴或不伴寒戰(zhàn)，體溫39℃以上，但未經(jīng)退熱處理次日清晨體溫可自行降至正常。通常峰熱每日一次，每日二次者少見。

（2）皮疹是本病的另一主要表現(xiàn)，約見于85%以上病人，通常典型皮疹為橘紅色斑疹或斑丘疹，有時皮疹形態(tài)多變，有的患者可呈蕁麻疹樣皮疹。皮疹主要分布于軀干、四肢，也可見于面部。本病皮疹的特征是常與發(fā)熱伴行，常在傍晚開始發(fā)熱時出現(xiàn)，次日晨熱退后皮疹亦常消失。呈時隱時現(xiàn)特征。另一皮膚異常是約1/3病人由于衣服、被褥皺折的機(jī)械刺激或由于熱水浴，受刺激相應(yīng)部位皮膚呈彌漫紅斑并可伴有輕度瘙癢，這一現(xiàn)象即koebner現(xiàn)象。

（3）關(guān)節(jié)及肌肉癥狀

幾乎100%患者表現(xiàn)有關(guān)節(jié)疼痛，有關(guān)節(jié)炎者也占90%以上。易受累的關(guān)節(jié)為膝、腕關(guān)節(jié)，其次為踝、肩、肘關(guān)節(jié)。近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)亦可受累。發(fā)病早期受累關(guān)節(jié)少，為少關(guān)節(jié)炎，以后受累關(guān)節(jié)增多呈多關(guān)節(jié)炎。不少病人受累關(guān)節(jié)的軟骨及骨組織可侵蝕破壞，故晚期關(guān)節(jié)有可能僵直、畸形。肌肉疼痛也很常見，約占80%以上，多數(shù)患者發(fā)熱時出現(xiàn)不同程度肌肉酸痛，部分患者出現(xiàn)肌無力及肌酶輕度增高。

（4）咽痛

多數(shù)病人有咽痛，常在疾病早期出現(xiàn)，有時存在于整個病程中，發(fā)熱時咽痛出現(xiàn)或加重，退熱后緩解。咽部出血，咽后壁淋巴濾泡增生，扁桃體腫大，咽拭子培養(yǎng)陰性，抗菌素治療對咽痛無效。

（5）其他臨床表現(xiàn)

成人斯蒂爾病可有其他表現(xiàn)，如周圍淋巴結(jié)腫大、肝大、腹痛（少數(shù)似急腹癥），胸膜炎，心包積液、心肌炎、肺炎。較少見的有腎及中樞神經(jīng)異常，周圍神經(jīng)損害。少數(shù)病人可出現(xiàn)急性呼吸衰竭、充血性心衰、心包填塞、縮窄性心包炎、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）、嚴(yán)重貧血及壞死性淋巴結(jié)病。

2、實(shí)驗檢查

（1）血常規(guī)

90%以上患者中性粒細(xì)胞增高，80%左右的患者血白細(xì)胞計數(shù)≥15×109/L。約50%病人血小板計數(shù)升高，嗜酸粒細(xì)胞無改變?？珊蟼v正細(xì)胞正色素性貧血。幾乎100%病人血沉增快。

（2）部分患者肝酶輕度增高。

（3）血液細(xì)菌培養(yǎng)陰性。

（4）類風(fēng)濕因子和抗核抗體陰性，少數(shù)人可呈陽性但滴度低。血補(bǔ)體水平正?；蚱?。

（5）血清鐵蛋白（serumferritinSF）

本病SF水平增高，且其水平與病情活動相關(guān)。因此SF不僅有助于本病診斷，而且對觀察病情是否活動及判定治療效果有一定意義。

（6）滑液和漿膜液白細(xì)胞增高，呈炎性改變，其中以中性粒細(xì)胞增高為主。

成人斯蒂爾病臨床表現(xiàn)復(fù)雜，其臨床表現(xiàn)及實(shí)驗室檢查見表1。

表1

成人斯蒂爾病的臨床及實(shí)驗室表現(xiàn)

特征

呈陽性患者/患者總數(shù)

百分比

女性

145/283

51

關(guān)節(jié)痛

282/283

100

關(guān)節(jié)炎

249/265

94

發(fā)熱≥39℃

258/266

97

發(fā)熱≥39.5℃

54/62

87

咽痛

57/62

92

皮疹

248/281

88

肌肉疼痛

52/62

84

體重減輕≥10%

41/54

76

淋巴結(jié)病

167/264

63

脾大

138/265

52

腹痛

30/62

48

肝大

108/258

42

胸腹炎

79/259

31

心包炎

75/254

30

肺炎

17/62

27

脫發(fā)

15/62

24

實(shí)驗室表現(xiàn)

ESR增快

265/267

99

WBC≥10.000/mm3

228/248

92

WBC≥15.000/mm3

50/62

81

中性粒細(xì)胞≥80%

55/62

88

血清白蛋白＜3.5g/dl143/177

81

肝酶升高

169/232

73

貧血（Hb≤10g/dl）

159/233

68

血小板≥40.0000/mm3

37/60

62

杭核抗體陰性

256/278

92

類風(fēng)濕因子陰性

259/280

93

3、放射學(xué)表現(xiàn)

在關(guān)節(jié)炎者可有關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)骨端骨質(zhì)疏松。隨病情發(fā)展，關(guān)節(jié)軟骨可破壞，關(guān)節(jié)間隙變窄，此在腕關(guān)節(jié)最易見到這種改變。軟骨下骨也可破壞，最終可致關(guān)節(jié)僵直、畸形。

[診斷及鑒別診斷]

1、診斷要點(diǎn)

對出現(xiàn)下列臨床表現(xiàn)及相關(guān)的檢查，應(yīng)疑及本病。

（1）發(fā)熱是本病最突出的癥狀，出現(xiàn)也最早，典型的熱型呈峰熱。一般每日1次。

（2）皮疹于軀干及四肢多見，也可見于面部，呈橘紅色斑疹或斑丘疹，通常與發(fā)熱伴行，呈一過性。

（3）通常有關(guān)節(jié)痛和/或關(guān)節(jié)炎，早期呈少關(guān)節(jié)炎，也可發(fā)展為多關(guān)節(jié)炎。肌痛癥狀也很常見。

（4）外周血白細(xì)胞顯著增高，主要為中性粒細(xì)胞增高，血培養(yǎng)陰性。

（5）血清學(xué)檢查，多數(shù)患者類風(fēng)濕因子和抗核體均陰性。

（6）多種抗菌素治療無效，而糖皮質(zhì)激素有效。

2、診斷標(biāo)準(zhǔn)

本病無特異性診斷方法，國內(nèi)外曾制定了許多診斷或分類標(biāo)準(zhǔn)，但至今仍未有公認(rèn)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。推薦應(yīng)用較多的美國Cush標(biāo)準(zhǔn)和日本標(biāo)準(zhǔn)。

（1）Cush標(biāo)準(zhǔn)

必備條件發(fā)熱≥39℃關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕因子<1：80抗核抗體<1：100另需具備下列任何兩項血白細(xì)胞≥15×109/L皮疹胸膜炎或心包炎肝大或脾大或淋巴結(jié)腫大

（2）日本初步診斷標(biāo)準(zhǔn)

主要條件發(fā)熱≥39℃并持續(xù)一周以上關(guān)節(jié)痛持續(xù)二周以上典型皮疹

白血細(xì)胞≥15×109/L次要條件咽痛淋巴結(jié)和/或脾腫大肝功能異常類風(fēng)濕因子和抗核抗體陰性

此標(biāo)準(zhǔn)需排除：感染性疾病、惡性腫瘤、其他風(fēng)濕病。符合5項或更多條件（至少含兩項主要條件），可做出診斷。

3、鑒別診斷

在診斷成人斯蒂爾病之前應(yīng)與下列疾病相鑒別：

（1）感染性疾?。翰《靖腥荆ㄒ腋尾《?、風(fēng)疹、微小病毒、可薩奇病毒、EB病毒、巨細(xì)胞病毒、人類免疫缺陷病毒等），亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，腦膜炎球菌菌血癥，淋球菌菌血癥及其它細(xì)菌引起的菌血癥或敗血癥，結(jié)核病，萊姆?。↙yme病），梅毒和風(fēng)濕熱等。

（2）惡性腫瘤：白血病，淋巴瘤，免疫母細(xì)胞淋巴結(jié)病。

（3）結(jié)締組織?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡，原發(fā)干燥綜合征，混合性結(jié)締組織病等。

（4）血管炎：結(jié)節(jié)性多動脈炎，韋格內(nèi)肉芽腫，血栓性血小板減少性紫癜，大動脈炎等。

（5）其他疾?。貉宀?，結(jié)節(jié)病，原發(fā)性肉芽腫性肝炎，克隆氏病（Crohn氏?。┑?。

[治療原則及方案]

本病尚無根治方法，但如能及早診斷，合理治療可以控制發(fā)作，防止復(fù)發(fā)，用藥方法同類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。

1、藥物治療

常用的藥物有非甾類抗炎藥（NSAIDS）、腎上腺糖皮質(zhì)激素、改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARDS）等。

（1）非甾類抗炎藥（NSAIDs）

急性發(fā)熱炎癥期可首先使用NSAIDs，常用的NSAIDs見表2。

表2

治療成人斯蒂爾病常用的NSAIDs分

類

英

文

半衰期（h）

每日總劑量（mg）每次用量（mg）

次/日

丙酸衍生物

布洛芬

ibuprofen

2

1200-3200

400-600

3-4奈普生

naproxen14

500-1000

250-500

2

洛索洛芬

loxoprofen

1.2

180

60

3苯酰酸衍生物

雙氯酚酸

diclofenac

2

75-150

25-50

3-4

吲哚酰酸類吲哚美辛

indometacin

3-11

75

25

3舒林酸

Sulindac

18

400

200

2阿西美辛

acemetacin

3

90-180

30-60

3

吡喃羧酸類依托度酸

Etodolac

8.3

400-1000

400-1000

1萘丁美酮

nabumetone

24

1000-2000

1000

1-2非酸性類息類

炎痛息康

piroxicam

30-86

20

20

1

烯醇酸類

美洛昔康

meloxicam

20

15

7.5-15

1磺酰苯類尼美舒利

nimesulide

2-5

400

100-200

2昔布類

塞來昔布celecoxib

11

200-400

100-2001-2

羅非昔布rofecoxib

17

12.5-25

12.5-25

1

近年，根據(jù)環(huán)氧化酶同功異構(gòu)體理論，又將NSAIDs區(qū)分為選擇性COX-2抑制劑（如昔布類等）與非選擇性NSAIDs。前者能明顯減少嚴(yán)重胃腸道等不良反應(yīng)。

在選擇使用NSAIDs時，有胃腸、肝、腎及其他器官疾病的病人應(yīng)優(yōu)先選用選擇性COX-2抑制劑。無論使用哪一種NSAIDs都應(yīng)遵循個體化和足量原則；不宜二種NSAIDs聯(lián)合使用；一種NSAIDs足量使用1-2周無效可更換另一種。

成人斯蒂爾病患者約有1/4左右經(jīng)合理使用NSAIDs可以控制癥狀，使病情緩解，通常這類病人予后良好。

（2）腎上腺糖皮質(zhì)激素

對單用NSAIDs不起效，癥狀控制不好，或減量復(fù)發(fā)者，或有系統(tǒng)損害、病情較重者應(yīng)使用糖皮質(zhì)激素。常用強(qiáng)的松1-2mg/公斤/日。待癥狀控制、病情穩(wěn)定1個月以后可逐漸減量。然后以最小有效量維持。病情嚴(yán)重者可用甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療。通常劑量500-1000mg/次，緩慢靜滴，可連用3天。必要時1-3周后可重復(fù)，間隔期和沖擊后繼續(xù)口服強(qiáng)的松。長期服用激素者應(yīng)注意感染、骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥。及時補(bǔ)充抗骨質(zhì)疏松的相關(guān)藥物，如抑制破骨細(xì)胞的二磷酸鹽、調(diào)整鈣、磷代謝制劑及鈣劑。

（3）改善病情抗風(fēng)濕藥物（DMARDs）

用激素后仍不能控制發(fā)熱或激素減量即復(fù)發(fā)者；或關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)明顯者應(yīng)盡早加用DMARDs。常用的DMARDs見表3

表3.

常用于治療成人斯蒂爾病的DMARDs藥物

起效時間

常用劑量（mg）

給藥途徑

毒性反應(yīng)甲氨蝶呤（MTX）

1-2月

7.5-15每周1次口服肌注靜注

胃腸道癥狀，口腔炎、皮疹、脫發(fā)、偶有骨髓抑制，肝臟毒性，肺間質(zhì)變（罕見但嚴(yán)重，可能危及生命）

柳氮磺吡啶（SASP）

1-2月

1000Bid

Tid

口服

皮疹，偶有骨髓抑制，胃腸道不耐受以磺胺過敏不宜服用

來氟米特（LEF）

1-2月

10-20

Qd

口服

腹瀉、瘙癢，可逆性轉(zhuǎn)氨酶升高，脫發(fā)、皮疹

氯喹

2-4月

250

Qd

口服

頭暈、頭痛、皮疹、視網(wǎng)膜毒性、偶有心肌損害，禁用于竇房結(jié)功能不全，傳導(dǎo)阻滯者

羥基氯喹（HCQ）

2-4

月

200

Bid

口服

偶有皮疹、腹瀉，罕有視網(wǎng)膜毒性，禁用于竇房結(jié)功能不全，傳導(dǎo)阻滯者

金諾芬（auranofin）

4-6

月

3

Bid

口服

可有口腔炎、皮疹、骨髓抑制、血小板減少、蛋白尿，但發(fā)生率低率，腹瀉常見。

青霉胺(D-penicillamine)

3-6月

250-750

Qd

口服

皮疹、口腔炎、味覺障礙、蛋白尿、骨髓抑制，偶有嚴(yán)重自身免疫病。

硫唑嘌呤（AZA）

2-3月

50-150

Qd

口服

骨髓抑制，偶有肝毒性，早期流感樣癥狀（如發(fā)熱、胃腸道癥狀，肝功能異常）環(huán)磷腺胺CTX）

·小劑量用法：200mg隔日一次

靜滴或400mg，每周1次

惡心嘔吐常見，骨髓抑制。致癌作用（與總劑量和療程有關(guān)，但近年有人認(rèn)為如不出現(xiàn)嚴(yán)重的毒副作用不限總量），出血性膀胱炎及膀胱癌（我國較少見），肝損害、黃疸、脫發(fā)。感染、帶狀皰疹，致畸和不育。高血壓，肝腎毒性，神經(jīng)系統(tǒng)損害，繼發(fā)感染，腫瘤及胃腸道反應(yīng)，齒齦增生、多毛等。

·沖擊療法500-1000mg·m-2每3-4周1次

靜滴

環(huán)孢素A（Cs）

3-5mg/公斤/日2-3mg/公斤/日

口服（維持量）

高血壓、肝腎毒性、神經(jīng)系統(tǒng)損害、繼發(fā)感染、腫瘤及胃腸道反應(yīng)、齒齦增生、多毛等。

使用DMARDs時，首選甲氨蝶呤（MTX），劑量7.5-15mg/周。病情較輕者也可用羥基氯喹。對較頑固病例可考慮使用硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺及環(huán)孢素A。使用環(huán)磷酰胺時，有沖擊療法及小劑量用法，兩者相比較，沖擊療法副作用小。臨床上還可根據(jù)病情在使用MTX時基礎(chǔ)上聯(lián)合使用其他DMARDs。當(dāng)轉(zhuǎn)入慢性期以關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)時，可參照類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎DMARDs聯(lián)合用藥，如MTX+SASP；MTX+HCQ；MTX+青霉胺；MTX+金制劑。在多種藥物治療難以緩解時也可MTX+CTX。如病人對MTX不能耐受可換用萊氟米特（LEF），在使用LEF基礎(chǔ)上可與其他DMARDs聯(lián)合。

用藥過程中，應(yīng)密切觀察所用藥物的不良反應(yīng)，如定期觀察血象、血沉、肝腎功能。還可定期觀察鐵蛋白（SF），如臨床癥狀和體征消失，血象正常、血沉正常，SF降至正常水平，則提示病情緩解。病情緩解后首先要減停激素，但為繼續(xù)控制病情防止復(fù)發(fā)，DMARDs應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用較長時間，但劑量可酌減。

（4）植物制劑

部分中草藥制劑，已在多種風(fēng)濕性疾病治療中應(yīng)用。本病慢性期，以關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)時亦可觀察使用。這些制劑見表4。

表4

植

物

制

劑植物制劑

劑量（mg）

用法

不良反應(yīng)雷公藤多甙

30-60/日

分3次口服飯后用

性腺抑制（精子生成少，男性不育和女性閉經(jīng)）。惡心、嘔吐腹痛、腹瀉，骨髓抑制（貧血白細(xì)胞及血小板減少），可逆性肝酶升高和血肌酐清除率下降，皮疹、色素沉著、指甲變軟、脫發(fā)、口干、心悸、胸悶、頭痛失眠。

青藤堿

20-80/次

每日3次飯前用，口服

皮膚瘙癢，皮疹等過敏反應(yīng)，少數(shù)病人白細(xì)胞減少

白藥總甙

600/次

每日2-3次，口服

大便次數(shù)增多，輕度腹痛、納差。

（5）其他藥物

抗腫瘤壞死因子-α國外已有應(yīng)用。靜脈內(nèi)注射丙種球蛋白尚有爭議。

2、手術(shù)治療

進(jìn)入以關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的成人斯蒂爾病患者應(yīng)定期對受累關(guān)節(jié)拍攝X照片，如有關(guān)節(jié)侵蝕破壞或畸形者，應(yīng)參照類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的手術(shù)治療，行關(guān)節(jié)成形術(shù)、軟組織分解或修復(fù)術(shù)及關(guān)節(jié)融合術(shù)，但術(shù)后仍需藥物治療。

[預(yù)后]

不同患者病情、病程呈多樣性，反應(yīng)本病的異質(zhì)性。少部分患者一次發(fā)作緩解后不再發(fā)作，有自限傾向。多數(shù)患者緩解后易反復(fù)發(fā)作。還有慢性持續(xù)活動的類型，最終出現(xiàn)慢性關(guān)節(jié)炎，有軟骨和骨質(zhì)破壞，酷似類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。

須強(qiáng)調(diào)指出的是成人斯蒂爾病是一種排除性疾病，至今仍無特定的統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，即使在確診后，仍要在治療、隨訪過程中隨時調(diào)整藥物，以改善預(yù)后并經(jīng)常注意排除感染、腫瘤和其他疾病，從而修訂診斷改變治療方案。大動脈炎

【概述】

大動脈炎(Takayasuarteritis,TA)是指主動脈及其主要分支的慢性進(jìn)行性非特異的炎性疾病。病變位于主動脈弓及其分支最為多見，其次為降主動脈，腹主動脈，腎動脈。主動脈的二級分支，如肺動脈、冠狀動脈也可受累。受累的血管可為全層動脈炎。早期血管壁為淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤，偶見多形核中性粒細(xì)胞及多核巨細(xì)胞。由于血管內(nèi)膜增厚，導(dǎo)致管腔狹窄或閉塞，少數(shù)病人因炎癥破壞動脈壁中層，彈力纖維及平滑肌纖維壞死，而致動脈擴(kuò)張、假性動脈瘤或夾層動脈瘤。

本病多發(fā)于年輕女性，30歲以前發(fā)病約占90%，40歲以后較少發(fā)病，國外資料患病率2.6/百萬。

病因迄今尚不明確，一般認(rèn)為可能由感染引起的免疫損傷所致。

【臨床表現(xiàn)】

1、全身癥狀

在局部癥狀或體征出現(xiàn)前數(shù)周，少數(shù)病人可有全身不適、易疲勞、發(fā)熱、食欲不振、惡心、出汗、體重下降、肌痛、關(guān)節(jié)炎和結(jié)節(jié)紅斑等癥狀，可急性發(fā)作，也可隱匿起病。當(dāng)局部癥狀或體征出現(xiàn)后，全身癥狀可逐漸減輕或消失，部分病人則無上述癥狀。

2、局部癥狀體征

按受累血管不同，有不同器官缺血的癥狀與體征，如頭痛、頭暈、暈厥、卒中、視力減退、四肢間歇性活動疲勞，臂動脈或股動脈搏動減弱或消失，頸部、鎖骨上下區(qū)、上腹部、腎區(qū)出現(xiàn)血管雜音，兩上肢收縮壓差大于10mmHg。

3、臨床分型

根據(jù)病變部位可分為四種類型：頭臂動脈型（主動脈弓綜合征）；胸、腹主動脈型；廣泛型和肺動脈型。

（1）頭臂動脈型（主動脈弓綜合征）

頸動脈和椎動脈狹窄和閉塞，可引起腦部不同程度的缺血，出現(xiàn)頭昏、眩暈、頭痛、記憶力減退、單側(cè)或雙側(cè)視物有黑點(diǎn)，視力減退，視野縮小甚至失明，嚼肌無力和咀嚼疼痛。少數(shù)患者因局部缺血產(chǎn)生鼻中隔穿孔，上腭及耳廓潰瘍，牙齒脫落和面肌萎縮。腦缺血嚴(yán)重者可有反復(fù)暈厥，抽搐，失語，偏癱或昏迷。上肢缺血可出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)上肢無力、發(fā)涼、酸痛、麻木甚至肌肉萎縮。頸動脈、橈動脈和肱動脈可出現(xiàn)搏動減弱或消失（無脈征），約半數(shù)患者于頸部或鎖骨上部可聽到二級以上收縮期血管雜音，少數(shù)伴有震顫，但雜音響度與狹窄程度之間，并非完全成比例，輕度狹窄或完全閉塞的動脈，則雜音不明顯，如有側(cè)支循環(huán)形成，則血流經(jīng)過擴(kuò)大彎曲的側(cè)支循環(huán)時，可以產(chǎn)生連續(xù)性血管雜音。

（2）胸主、腹主動脈型

由于缺血，下肢出現(xiàn)無力，酸痛、皮膚發(fā)涼和間歇性跛行等癥狀，特別是髂動脈受累時癥狀最明顯。腎動脈受累出現(xiàn)高血壓，可有頭痛、頭暈、心慌。合并肺動脈狹窄者，則出現(xiàn)心慌、氣短，少數(shù)患者發(fā)生心絞痛或心肌梗死。

高血壓為本型的一項重要臨床表現(xiàn)，尤以舒張壓升高明顯，主要是腎動脈狹窄引起的腎血管性高血壓；此外胸降主動脈嚴(yán)重狹窄，使心排出血液大部分流向上肢而可引起的節(jié)段性高血壓；主動脈瓣關(guān)閉不全所致的收縮期高血壓等。在單純腎血管性高血壓中，其下肢收縮壓較上肢高20~40mmHg。

部分病人背部脊柱兩側(cè)或胸骨旁可聞及收縮期血管雜音，其雜音部位有助于判定主動脈狹窄的部位及范圍，如胸主動脈嚴(yán)重狹窄，于胸壁可見表淺動脈搏動，血壓上肢高于下肢。大約80%患者于上腹部可聞及二級以上高調(diào)收縮期血管雜音。

如合并主動脈瓣關(guān)閉不全，于主動脈瓣區(qū)可聞及舒張期吹風(fēng)樣雜音。

（3）廣泛型

具有上述兩種類型的特征，屬多發(fā)性病變，多數(shù)患者病情較重。

（4）肺動脈型

本病合并肺動脈受累并不少見，約占50%，上述三種類型均可合并肺動脈受累，而在各類型中伴有或不伴有肺動脈受累之間無明顯差別，單純肺動脈受累者罕見。肺動脈高壓大多為一種晚期并發(fā)癥，約占1/4，多為輕度或中度，重度則少見。臨床上出現(xiàn)心悸、氣短較多。重者心功能衰竭，肺動脈瓣區(qū)可聞及收縮期雜音和肺動脈瓣第二音亢進(jìn)，肺動脈狹窄較重的一側(cè)呼吸音減弱。

4、實(shí)驗室檢查

無特異性血化驗項目。

（1）紅細(xì)胞沉降率

是反映本病病變活動的一項重要指標(biāo)。疾病活動時血沉增快，病情穩(wěn)定血沉恢復(fù)正常。

（2）C反應(yīng)蛋白

其臨床意義與血沉相同，為本病病變活動的指標(biāo)之一。

（3）抗鏈球菌溶血素“O”抗體的增加僅說明患者近期曾有溶血性鏈球菌感染，本病僅少數(shù)患者出現(xiàn)陽性反應(yīng)。

（4）抗結(jié)核菌素試驗

我國的資料提示，約40%的病人有活動性結(jié)核，如發(fā)現(xiàn)活動性結(jié)核灶應(yīng)抗結(jié)核治療。對結(jié)核菌素強(qiáng)陽性反應(yīng)的病人，要仔細(xì)檢查，如確認(rèn)有結(jié)核病的可能也應(yīng)抗結(jié)核治療。

（5）其他

少數(shù)患者在疾病活動期白細(xì)胞增高或血小板增高，也為炎癥活動的一種反應(yīng)?？沙霈F(xiàn)慢性輕度貧血，高免疫球蛋白血癥比較少見。

5、影像學(xué)檢查

（1）彩色多譜勒超聲檢查

可探查主動脈及其主要分支狹窄或閉塞（頸動脈，鎖骨下動脈，腎動脈等），但對其遠(yuǎn)端分支探查較困難。

（2）血管造影檢查

①數(shù)字減影血管造影（DSA）

是一種數(shù)字圖像處理系統(tǒng)，為一項較好的篩選方法，本法優(yōu)點(diǎn)為操作簡便易行，檢查時間短，對病人負(fù)擔(dān)小，反差分辨率高，對低反差區(qū)域病變也可顯示。對頭顱部動脈，頸動脈，胸腹主動脈，腎動脈，四肢動脈，肺動脈及心腔等均可進(jìn)行造影，對大動脈炎的診斷價值較大，一般可代替腎動脈造影，本法缺點(diǎn)是對臟器內(nèi)小動脈，如腎內(nèi)小動脈分支顯示不清，必要時仍需進(jìn)行選擇性動脈造影。

②動脈造影

可直接顯示受累血管管腔變化，管徑的大小，管壁是否光滑，影響血管的范圍和受累血管的長度。

（3）電子計算掃描（CT）

特別是增強(qiáng)CT可顯示部分受累血管的病變，特別是先進(jìn)的CT機(jī)和核磁共振能顯示出受累血管壁的水腫情況，以助判斷疾病是否活動。

【診斷要點(diǎn)】

1．臨床診斷

典型臨床表現(xiàn)者診斷并不困難。40歲以下女性，具有下列表現(xiàn)一項以上者，應(yīng)懷疑本病。

（1）單側(cè)或雙側(cè)肢體出現(xiàn)缺血癥狀，表現(xiàn)動脈搏動減弱或消失，血壓降低或測不出。

（2）腦動脈缺血癥狀，表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)頸動脈搏動減弱或消失，以及頸部血管雜音。

（3）近期出現(xiàn)的高血壓或頑固性高血壓，伴有上腹部二級以上高調(diào)血管雜音。

（4）不明原因低熱，聞及背部脊柱兩側(cè)、或胸骨旁、臍旁等部位或腎區(qū)的血管雜音，脈搏有異常改變者。

（5）無脈及有眼底病變者。

2．診斷標(biāo)準(zhǔn)

采用1990年美國風(fēng)濕病學(xué)會的分類標(biāo)準(zhǔn)：

（1）發(fā)病年齡≤40歲

出現(xiàn)癥狀或體征時年齡<40歲。

（2）肢體間歇性跛行

活動時一個或更多肢體出現(xiàn)乏力、不適或癥狀加重，尤以上肢明顯。

（3）肱動脈搏動減弱

一側(cè)或雙側(cè)肱動脈搏動減弱。

（4）血壓差>10mmHg

雙側(cè)上肢收縮壓差>10mmHg。

（5）鎖骨下動脈或主動脈雜音

一側(cè)或雙側(cè)鎖骨下動脈或腹主動脈聞及雜音。

（6）動脈造影異常

主動脈一級分支或上下肢近端的大動脈狹窄或閉塞，病變常為局灶或節(jié)段性，且不是由動脈硬化、纖維肌發(fā)育不良或類似原因引起。

符合上述6項中的3項者可診斷本病。主要與先天性主動脈狹窄、動脈粥樣硬化、血栓閉塞性脈管炎、白塞病、結(jié)節(jié)性多動脈炎等疾病鑒別。

3．鑒別診斷

（1）先天性主動脈縮窄

多見于男性，血管雜音位置較高，限于心前區(qū)及背部，全身無炎癥活動表現(xiàn)，胸主動脈見特定部位（嬰兒在主動脈峽部，成人型位于動脈導(dǎo)管相接處）狹窄

（2）動脈粥樣硬化

常在50歲后發(fā)病，伴動脈硬化的其他臨床表現(xiàn)，數(shù)字及血管造影有助于鑒別。

（3）腎動脈纖維肌結(jié)構(gòu)不良

多見于女性，腎動脈造影顯示其遠(yuǎn)端2/3及分支狹窄，無大動脈炎的表現(xiàn)。

（4）血栓閉塞性脈管炎（Buerger?。?/p>

好發(fā)于吸煙史的年輕男性，為周圍慢性血管閉塞性炎癥。主要累及四肢中小動脈和靜脈，下肢較常見。表現(xiàn)為肢體缺血、劇痛、間歇性跛行，足背動脈搏動減弱或消失，游走性表淺動脈炎，重癥可有肢端潰瘍或壞死等，與大動脈炎鑒別一般并不困難。

（5）結(jié)節(jié)性多動脈炎

主要累及內(nèi)臟中小動脈。與大動脈炎表現(xiàn)不同。

（6）胸廓出口綜合征

可有橈動脈搏動減弱，隨頭頸及上肢活動其搏動有變化，并?？捎猩现o脈血流滯留現(xiàn)象及臂叢神經(jīng)受壓引起的神經(jīng)病，頸部X線相示頸肋骨畸型。

【治療方案及原則】

1、約20%是自限性的，在發(fā)現(xiàn)時疾病已穩(wěn)定，對這類病人如無合并癥可隨訪觀察。對發(fā)病早期有上呼吸道、肺部或其他臟器感染因素存在，應(yīng)有效地控制感染，對防止病情的發(fā)展可能有一定的意義。高度懷疑有結(jié)核菌感染者，應(yīng)同時抗結(jié)核治療。

2、腎上腺皮質(zhì)激素

激素對本病活動仍是主要的治療藥物，及時用藥可有效改善癥狀，緩解病情。一般口服潑尼松每日1mg/kg，早晨頓服或分次服用，維持3~4周后逐漸減量，每10~15天減總量的5%~10%，以血沉和C-反應(yīng)蛋白下降趨于正常為減量的指標(biāo)，劑量減至每日5mg~10mg時，應(yīng)長期維持一段時間。如用常規(guī)劑量潑尼松無效，可改用其他劑型，危重者甚至可大劑量靜脈沖擊治療，但要注意激素引起的庫欣綜合征、易感染、繼發(fā)高血壓、糖尿病、精神癥狀和胃腸道出血等不良反應(yīng)，長期使用要防止骨質(zhì)疏松。

3、免疫抑制劑

單純腎上腺皮質(zhì)激素療效欠佳、或為增加療效和減少激素用量可用免疫抑制劑，最常用的藥物為：環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤和甲氨喋呤。危重患者環(huán)磷酰胺和硫唑嘌呤每日2mg~3mg/Kg，環(huán)磷酰胺可沖擊治療，每4周0.5~1.0g/M2體表面積。每周甲氨喋呤5mg~25mg，靜脈、肌肉注射和口服均可。新一代的免疫抑制劑，如：環(huán)孢霉素A、驍悉、來氟米特等尚無臨床大樣本報道，療效有待證實(shí)。嚴(yán)重病例會危機(jī)生命和造成健康的重大危害，現(xiàn)多認(rèn)為大動脈炎一經(jīng)診斷，應(yīng)積極早日開始免疫抑制劑與激素的聯(lián)合治療法。即使臨床緩解，免疫抑制劑維持使用仍應(yīng)持續(xù)較長時間，要注意藥物不良反應(yīng)。

4、擴(kuò)血管抗凝改善血循環(huán)

使用擴(kuò)血管、抗凝藥物支持治療，能部分改善因血管狹窄較明顯病人的一些臨床癥狀，如：地巴唑20mg，每日3次；妥拉唑林25mg~50mg、阿司匹林75mg~100mg，每日1次，雙嘧達(dá)莫（潘生丁）25mg，每日3次等。對血壓高的病人應(yīng)積極控制血壓。

5、經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)

為大動脈炎的治療開辟了一條新的途徑，目前已應(yīng)用治療腎動脈狹窄及腹主動脈、鎖骨下動脈狹窄等，獲得較好的療效。

6、外科手術(shù)治療

手術(shù)目的主要是解決腎血管性高血壓及腦缺血。

（1）單側(cè)或雙側(cè)頸動脈狹窄引起的腦部嚴(yán)重缺血或視力明顯障礙者，可行主動脈及頸動脈人工血管重建術(shù)、內(nèi)膜血栓摘除術(shù)或頸部交感神經(jīng)切除術(shù)。

（2）胸或腹主動脈嚴(yán)重狹窄者，可行人工血管重建術(shù)。

（3）單側(cè)或雙側(cè)腎動脈狹窄者，可行腎臟自身移植術(shù)或血管重建術(shù)，患側(cè)腎臟明顯萎縮者可行腎切除術(shù)。

（4）頸動脈竇反射亢進(jìn)引起反復(fù)暈厥發(fā)作者，可行頸動脈體摘除術(shù)及頸動脈竇神經(jīng)切除術(shù)。

（5）冠狀動脈狹窄可行冠狀動脈搭橋術(shù)或支架置入術(shù)。

【預(yù)后】

本病慢性進(jìn)行性血管病變，受累后的動脈由于側(cè)支循環(huán)形成豐富，故大多數(shù)患者預(yù)后好，可參加輕工作。預(yù)后主要取決于高血壓的程度及腦供血情況。其并發(fā)癥有腦出血、腦血栓、心力衰竭、腎功能衰竭、心肌梗死，主動脈瓣關(guān)閉不全、失明等。多發(fā)性肌炎和皮肌炎

【概述】

多發(fā)性肌炎（Polymyositis,PM）和皮肌炎（Dermatomyositis,DM）是骨骼肌非化膿性炎性肌病。PM指皮膚無損害，如肌炎伴皮疹者稱DM。其臨床特點(diǎn)是以肢帶肌、頸肌及咽肌等肌組織出現(xiàn)炎癥、變性改變，導(dǎo)致對稱性肌無力和一定程度的肌萎縮并可累及多個系統(tǒng)和器官，亦可伴發(fā)腫瘤。本病病因不明，屬自身免疫性疾病。發(fā)病機(jī)理與病毒感染、免疫異常、遺傳及腫瘤等因素有關(guān)。在肌細(xì)胞內(nèi)業(yè)已發(fā)現(xiàn)微小RNA病毒樣結(jié)構(gòu)，用電子顯微鏡還發(fā)現(xiàn)在皮膚和肌肉血管壁與內(nèi)皮細(xì)胞中，發(fā)現(xiàn)了類似副粘液病毒核殼體的管狀包涵體。已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)對肌肉起著重要作用。骨骼骨血管內(nèi)有IgM、IgG、C3的沉積，特別在兒童型皮肌炎陽性率更高。惡性腫瘤與皮肌炎的相關(guān)現(xiàn)象提示腫瘤可以引起肌炎，這可能是由于針對肌肉和腫瘤的共同抗原發(fā)生免疫反應(yīng)的結(jié)果。我國PM/DM并不少見，但發(fā)病率不清楚。美國發(fā)病率為5/百萬人，女性多見，男女之比為1:2。本病可發(fā)生在任何年齡，發(fā)病呈雙峰型，在兒童5~14歲和成人45~60歲各出現(xiàn)一個高峰。

1975年Bohan和Peter將PM/DM分為五類：1、原發(fā)性多肌炎；2、原發(fā)性皮肌炎；3、PM/DM合并腫瘤；4、兒童PM或DM；5、PM或DM伴發(fā)其它結(jié)締組織病(重疊綜合癥)。1982年Witaker在此分類基礎(chǔ)上增加了兩類即包涵體肌炎和其它(結(jié)節(jié)性、局灶性及眶周性肌炎；嗜酸性肌炎；肉芽腫性肌炎；增殖性肌炎)。

【臨床表現(xiàn)】

本病在成人發(fā)病隱匿，兒童發(fā)病較急。急性感染可為其前驅(qū)表現(xiàn)或發(fā)病的病因。早期癥狀為近端肌無力或皮疹，全身不適、發(fā)熱、乏力、體重下降等。

1．肌肉

本病累及橫紋肌，以肌體近端肌群無力為其臨床特點(diǎn)，常呈對稱性損害，早期可有肌肉腫脹、壓痛，晚期出現(xiàn)肌萎縮。多數(shù)患者無遠(yuǎn)端肌受累。

(1)肌無力：幾乎所有患者均出現(xiàn)不同程度的肌無力。肌無力可突然發(fā)生，并持續(xù)進(jìn)展數(shù)周到數(shù)月以上。臨床表現(xiàn)與受累肌肉的部位有關(guān)。肩帶肌及上肢近端肌無力：上肢不能平舉、上舉、不能梳頭、穿頭。骨盆帶肌及大腿肌無力：抬腿不能或困難，不能上車、上樓、坐下或下蹲后起立困難。頸屈肌可嚴(yán)重受累：平臥抬頭困難，頭常后仰。喉部肌肉無力造成發(fā)音困難，聲啞等。咽、食管上端橫紋肌受累引起吞咽困難，飲水發(fā)生嗆咳、液體從鼻孔流出。食管下段和小腸蠕動減弱與擴(kuò)張引起反酸、食道炎、咽下困難、上腹脹痛和吸收障礙等。同進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化癥的癥狀難以區(qū)別。胸腔肌和膈肌受累出現(xiàn)呼吸表淺、呼吸困難，并引起急性呼吸功能不全。

肌無力程度的判斷：

0級：完全癱瘓；

1級：肌肉能輕微收縮不能產(chǎn)生動作；

2級：肢體能做平面移動，但不能抬起；

3級：肢體能抬離床面(抗地心吸引力)；

4級：能抗阻力；

5級：正常肌力。

（2）肌痛在疾病早期可有肌肉腫脹，約25%的患者出現(xiàn)疼痛或壓痛。

2．皮膚

DM除有肌肉癥狀外還有皮膚損害。多為微暗的紅斑。皮損稍商出皮面，表面光滑或有鱗屑。皮損常可完全消退，但亦可殘留帶褐色的色素沉著、萎縮、疤痕或白斑。皮膚鈣化也可發(fā)生，特別在兒童中出現(xiàn)。普遍性鈣質(zhì)沉著尤其見于未經(jīng)治療或治療不充分的患者。皮膚損害的特點(diǎn)：

（1）眶周水腫伴暗紫紅皮疹，見于60%-80%DM患者；

（2）Gottron征，皮疹位于關(guān)節(jié)伸面，多見于肘、掌指、近端指間關(guān)節(jié)處，也可出現(xiàn)在膝與內(nèi)踝皮膚，表現(xiàn)為伴有鱗屑的紅斑，皮膚萎縮、色素減退。

（3）頸、上胸部“V”區(qū)，彌漫性紅疹，在前額、頰部、耳前、頸三角區(qū)、肩部和背部亦可見皮疹。

（4）底和指甲兩側(cè)呈暗紫色充血皮疹、手指潰瘍、甲緣可見梗塞灶、雷諾現(xiàn)象、網(wǎng)狀青斑、多形性紅斑等血管炎表現(xiàn)。慢性病例有時出現(xiàn)多發(fā)角化性小丘疹，斑點(diǎn)狀色素沉著、毛細(xì)血管擴(kuò)張、輕度皮膚萎縮和色素脫失，稱為血管萎縮性異色病性DM。

（5）部分患者雙手外側(cè)掌面皮膚出現(xiàn)角化、裂紋，皮膚粗糙脫屑，如同技術(shù)工人的手相似，稱“技工”手。這尤其在抗Jo-1抗體PM/DM中多見。

以上前兩種皮損對DM診斷具有特征性。皮損程度與肌肉病變程度可不平行，少數(shù)患者皮疹出現(xiàn)在肌無力之前。約7%患者有典型皮疹，始終沒有肌無力、肌病、肌酶譜正常，稱為“無肌病的皮肌炎”。

3．關(guān)節(jié)

關(guān)節(jié)痛和關(guān)節(jié)炎見于約20%的患者，為非對稱性，常波及手指關(guān)節(jié)，由于手的肌肉萎縮可引起手指屈曲畸形，但X線相無骨關(guān)節(jié)破壞。

4．消化道

10%-30%患者出現(xiàn)吞咽困難，食物反流，為食道上部及咽部肌肉受累所致，X線檢查吞鋇造影可見食道梨狀窩鋇劑潴留。

5.肺

約30%患者有肺間質(zhì)改變。急性間質(zhì)性肺炎、急性肺間質(zhì)纖維化臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、干咳、呼吸困難、發(fā)紺、可聞及肺部細(xì)濕羅音，X線檢查在急性期可見毛玻璃狀、顆粒狀、結(jié)節(jié)狀及網(wǎng)狀陰影。在晚期肺纖維化X線檢查可見。蜂窩狀或輪狀陰影。部分患者為慢性過程，臨床表現(xiàn)隱匿，緩慢出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難伴干咳。肺功能測定為限制性通氣功能障礙及彌散功能障礙。肺纖維化發(fā)展迅速是本病死亡的重要原因之一。

6．心臟

僅1/3患者病程中有心肌受累，心肌內(nèi)有炎性細(xì)胞浸潤，間質(zhì)水腫和變性，局灶性壞死，心室肥厚，出現(xiàn)心律紊亂，充血性心力衰竭，亦可出現(xiàn)心包炎。心電圖和超聲心動圖檢測約30%出現(xiàn)異常，其中以ST段和T波異常最為常見，其次為心傳導(dǎo)阻滯、心房纖顫、期前收縮、少到中量的心包積液。

7.腎臟

腎臟病變很少見，極少數(shù)爆發(fā)性起病者，因橫紋肌溶解，可出現(xiàn)肌紅蛋白尿、急性腎功能衰竭。少數(shù)PM/DM患者可有局灶性增殖性腎小球腎炎，但大多數(shù)患者腎功能正常。

8.鈣質(zhì)沉著

多見于慢性皮肌炎患者，尤其是兒童，鈣質(zhì)在軟組織內(nèi)沉積，若鈣質(zhì)沉積在皮下，則在沉著處潰爛可有石灰樣物流出。

9.多發(fā)性肌炎、皮肌炎與惡性腫瘤

約有1/4的患者，特別是>50歲以上患者，可發(fā)生惡性腫瘤。DM發(fā)生腫瘤的多于PM，肌炎可先于惡性腫瘤2年左右，或同時或后于腫瘤出現(xiàn)。所患腫瘤多為實(shí)體瘤如：肺癌、胃癌、乳腺癌、鼻咽癌及淋巴瘤等。腫瘤切除后肌炎癥狀可改善。

10.其它結(jié)締組織病

約20%患者可伴有其他結(jié)締組織病，如系統(tǒng)性硬化、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合癥、結(jié)節(jié)性多動脈炎等，PM和DM與其他結(jié)締組織病并存，符合各自的診斷標(biāo)準(zhǔn)，稱為重疊綜合癥。

11.兒童PM/DM

兒童DM多于PM，約為10倍~20倍，起病急，肌肉水腫、疼痛明顯、視網(wǎng)膜血管炎，并常伴有胃腸出血、粘膜壞死，出現(xiàn)嘔血或黑便，甚至穿孔而需外科手術(shù)。疾病后期，皮下、肌肉鈣質(zhì)沉著，肌萎縮。

12.包涵體肌炎(inclusionbodymyositis)

本病多見于50歲以上的男性，起病隱匿，病變累及四肢近端肌群外，尚可累及遠(yuǎn)端肌群。與PM不同的是肌無力和肌萎縮對稱性差，指屈肌和足下垂常見，肌痛和肌肉壓痛罕見。肌酶正常，對激素治療反應(yīng)差。病理特點(diǎn)為肌細(xì)胞的胞漿和胞核內(nèi)查到嗜酸性包涵體，電子顯微鏡顯示胞漿和胞核內(nèi)有管狀和絲狀包涵體。

【診斷要點(diǎn)】

對典型病例診斷不難，對不典型病例需要與其他原因引起的肌病鑒別，例如運(yùn)動神經(jīng)元病、重癥肌無力、進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良、風(fēng)濕性多肌痛等疾病。PM/DM診斷要點(diǎn)：

1．癥狀、體征

(1)

對稱性四肢近端肌無力以及頸肌、咽肌、呼吸肌無力，逐漸加重，可伴肌痛。

(2)

典型的皮疹及分布。一些患者在發(fā)病初皮疹僅出現(xiàn)在眼內(nèi)眥及鼻梁兩側(cè)，或有典型皮疹而無肌無力者應(yīng)引起注意。

(3)

PM/DM患者發(fā)熱并不少見，特別是并發(fā)肺部損害者。

2．輔助檢查

(1)

血清肌酶：絕大多數(shù)病人在病程某一階段可出現(xiàn)肌酶活性增高，為本病診斷的重要血清指標(biāo)之一。肌酶包括肌酸激酶（CK）、醛縮酶（ALD）、乳酸脫氫酶（LDH）、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、碳酸酐酶III等。上述肌酶以CK最敏感，肌酶活性的增高表明肌肉有新近損傷，肌細(xì)胞膜通透性增加，因此肌酶的高低與肌炎的病情變化呈平行關(guān)系?？捎糜谠\斷、療效監(jiān)測及預(yù)后的評價指標(biāo)。肌酶的升高常早于臨床表現(xiàn)數(shù)周，晚期肌萎縮后肌酶不再釋放。在慢性肌炎和廣泛肌肉萎縮患者，即使在活動期，肌酶的水平也可正常。

CK有3種同功酶：CK-MM（大部分來源于骨骼肌、小部來自心肌）；CK-MB（主要來源心肌，極少來源骨骼?。?；CK-BB(主要來源腦和平滑肌)。其中CK-MM活性占CK總活性的95%~98%。PM/DM主要以CK-MM的改變?yōu)橹?。碳酸酐酶III為唯一存在于骨骼肌的同功酶，骨骼肌病變時升高。但未作為常規(guī)檢測。其他肌酶同時來源于其他組織器官對PM和DM的診斷幫助不如CK。

（2）肌紅蛋白測定

肌紅蛋白僅存于心肌與骨骼肌，當(dāng)肌肉出現(xiàn)損傷、炎癥、劇烈運(yùn)動時肌紅蛋白均可升高，在多數(shù)肌炎患者的血清中增高，且與病情呈平行關(guān)系。有時可先于CK。

（3）自身抗體

①抗核抗體(ANA)：在PM/DM陽性率為20%-30%，對肌炎診斷不具特異性。

②抗Jo-1抗體：是診斷PM/DM的標(biāo)記性抗體，陽性率為25%，在合并有肺間質(zhì)病變的病人中可達(dá)60%?？笿o-1陽性的PM患者，臨床上常表現(xiàn)為抗合成酶抗體綜合征：肌無力、發(fā)熱、間質(zhì)性肺炎、關(guān)節(jié)炎、雷諾征、“技工手”。

（4）肌電圖

幾乎所有病人都可以出現(xiàn)肌電圖異常，表現(xiàn)為肌源性損害，即在肌肉松弛時出現(xiàn)纖顫波、正銳波、插入激惹及高頻放電；輕微收縮時出現(xiàn)短時限低電壓多相運(yùn)動電位，最大收縮時出現(xiàn)干擾相。

（5）肌活檢

取受損肢體近端肌肉如三角肌、股四頭肌，有壓痛、中等無力的肌肉送檢為好，應(yīng)避免肌電圖插入處。肌炎常呈灶性分布，必要時需多部位取材，提高陽性結(jié)果。

肌肉病理改變：①肌纖維間質(zhì)、血管周圍有炎性細(xì)胞（淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、漿細(xì)胞為主）浸潤。②肌纖維變性壞死、再生，表現(xiàn)為肌束大小不等、纖維壞死，再生肌纖維嗜堿性，核大呈空泡，核仁明顯。③肌纖維萎縮以肌束周邊最明顯為特征。皮膚病理改變無特異性。

3．PM和DM的診斷標(biāo)準(zhǔn)

Bohan和Peter(1975)提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

（1）對稱性近端肌無力，伴或不伴吞咽困難和呼吸肌無力；

（2）血清酶譜升高，特別是CK升高；

（3）肌電圖異常；

（4）肌活檢異常；

（5）特征性的皮膚損害。

具備上述（1）、（2）、（3）、（4）者可確診PM，具備上述(1)-(4)項中的三項可能為PM，只具備二項為疑診PM。具備第(5)條，再加三項或四項可確診為DM；第(5)條，加上二項可能為DM，第(5)條，加上一項為可疑DM。

4．本病需與以下疾病鑒別

⑴運(yùn)動神經(jīng)源?。杭o力從肢體遠(yuǎn)端開始，進(jìn)行性肌萎縮，無肌痛，肌電圖為神經(jīng)源性損害。

⑵重癥肌無力：為全身彌漫性肌無力，在進(jìn)行性持久或反復(fù)運(yùn)動后肌力明顯下降，血清肌酶、肌活檢正常，血清抗乙酰膽鹼受體（AchR）抗體陽性，新斯的明試驗有助診斷。

⑶肌營養(yǎng)不良癥：肌無力從肢體遠(yuǎn)端開始，無肌壓痛，有遺傳家族史。

⑷風(fēng)濕性多肌痛：發(fā)病年齡常大于50歲，表現(xiàn)為頸、肩胛帶及骨盆帶等近端肌群疼痛、乏力及僵硬，血沉可增快，肌酶、肌電圖及肌肉活檢正常，糖皮質(zhì)激素治療有明顯療效。

⑸感染性肌病：肌病與病毒、細(xì)菌、寄生蟲感染相關(guān)，表現(xiàn)為感染后出現(xiàn)肌痛、肌無力。

⑹內(nèi)分泌異常所致肌?。豪谞钕俟δ芸哼M(jìn)引起的周期性癱瘓，以雙下肢乏力多見，為對稱性，伴肌痛，活動后加重，發(fā)作時出現(xiàn)低血鉀，補(bǔ)鉀后肌肉癥狀緩解；甲狀腺功能減退所致肌病，主要表現(xiàn)為肌無力，也可出現(xiàn)進(jìn)行性肌萎縮，常見為嚼肌、胸鎖乳突肌、股四頭肌及手的肌肉，肌肉收縮后弛緩延長，握拳后放松緩慢。

⑺代謝性肌?。篜M還應(yīng)與線粒體病、嘌呤代謝紊亂、脂代謝紊亂和碳水化合物代謝紊亂等肌病相鑒別。

⑻其他：還應(yīng)與藥物所致肌病鑒別，如大劑量激素長期使用所致肌病，肌痛從下肢開始，肌酶正常；青霉胺長期使用引起的重癥肌無力等；乙醇、氯喹（羥氯喹）、可卡因、秋水仙堿等均可引起中毒性肌病。

【治療方案及原則】

1.一般治療急性期需臥床休息，進(jìn)行肢體被動運(yùn)動，以防肌肉萎縮，癥狀控制后適當(dāng)鍛煉，給以高熱量、高蛋白飲食，避免感染。

2.藥物治療

（1）糖皮質(zhì)激素：是本病的首選藥物，通常劑量為潑尼松1.5-2mg/kg/d，晨起一次口服，重癥者可分次口服，大多數(shù)患者于治療后6-12周內(nèi)肌酶下降，接近正常。待肌力明顯恢復(fù)，肌酶趨于正常則開始減量。減量應(yīng)緩慢（一般1年左右），減至維持量5-10mg/d后繼續(xù)用藥2年以上，在減量過程中如病情反復(fù)應(yīng)及時加用免疫抑制劑，對病情發(fā)展迅速或有呼吸肌無力、呼吸困難、吞咽困難者，可用甲基強(qiáng)的松龍0.5-1g/d靜脈沖擊治療，連用3天，改為60mg/d口服，再根據(jù)癥狀及肌酶水平逐漸減量。應(yīng)該指出：在服用激素過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察感染情況，必要時加用抗感染藥物。

（2）免疫抑制劑：對病情反復(fù)及重癥患者應(yīng)及時加用免疫抑制劑。激素與免疫抑制劑聯(lián)合應(yīng)用可提高療效、減少激素用量，及時避免不良反應(yīng)。

①甲氨蝶呤(MTX)：常用劑量量為10-15mg/周，口服或加生理鹽水20ml，靜脈緩慢推注，若無不良反應(yīng)，可根據(jù)病情酌情加量，但最大劑量不超過30mg/周，待病情穩(wěn)定后逐漸減量，維持治療數(shù)月至1年以上。有的患者為控制該病單用MTX五年以上，并未出現(xiàn)不良反應(yīng)。MTX的不良反應(yīng)主要有肝酶增高、骨髓抑制、血細(xì)胞減少、口腔炎等。用藥期間應(yīng)定期檢查血常規(guī)和肝腎功能。

②硫唑嘌呤（AZA）：常用劑量為2-3mg/kg/d口服，初始劑量可從50mg/d開始，逐漸增加至150mg/d，待病情控制后逐漸減量，維持量為50mg/d。不良反應(yīng)主要有骨髓抑制，血細(xì)胞減少，肝酶增高等。用藥開始時需每1-2周查血常規(guī)一次，以后每1-3月查血常規(guī)和肝功能一次。

③環(huán)磷酰胺(CYC)：對MTX不能耐受或不滿意者可改用CYC50-100mg/d口服，對重癥者，可0.8-1g加生理鹽水100ml，靜脈沖擊治療。不良反應(yīng)主要有骨髓抑制、血細(xì)胞減少、出血性膀胱炎、卵巢毒性、誘發(fā)惡性腫瘤等。用藥期間，需監(jiān)測血常規(guī)，肝功能。

3.合并惡性腫瘤的患者，如果切除腫瘤，肌炎癥狀可自然緩解。

【預(yù)后】

早期診斷，合理治療，本病可獲香滿意的長時間緩解，患者可從事正常的工作、學(xué)習(xí)，同常人享有相同的生活質(zhì)量。尤其是兒童患者更佳。成人患者可死于嚴(yán)重的進(jìn)行性肌無力、吞咽困難、營養(yǎng)不良以及吸入性肺炎或反復(fù)肺部感染所致的呼吸衰竭。多肌炎并發(fā)心、肺病變者，病情往往嚴(yán)重，而且治療效果不好。兒童通常死于腸道的血管炎。合并惡性腫瘤的肌炎患者，其預(yù)后一般取決于惡性腫瘤的預(yù)后。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

［概述］

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(Rheumatoidarthritis，RA)是一種病因不明的自身免疫性疾病，多見于中年女性，我國患病率約為0.32-0.36%。主要表現(xiàn)為對稱性、慢性、進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎。關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥、增生，形成血管翳，侵犯關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨、韌帶和肌腱等，造成關(guān)節(jié)軟骨、骨和關(guān)節(jié)囊破壞，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失。

［臨床表現(xiàn)］

1、

癥狀和體征

病情和病程有個體差異，從短暫、輕微的少關(guān)節(jié)炎到急劇進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎。受累關(guān)節(jié)以近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕、肘、肩、膝和足趾關(guān)節(jié)最為多見；頸椎、顳頜關(guān)節(jié)、胸鎖和肩鎖關(guān)節(jié)也可受累，并伴活動受限；髖關(guān)節(jié)受累少見。關(guān)節(jié)炎常表現(xiàn)為對稱性、持續(xù)性腫脹和壓痛，晨僵常長達(dá)1小時以上。最為常見的關(guān)節(jié)畸形是腕和肘關(guān)節(jié)強(qiáng)直、掌指關(guān)節(jié)的半脫位、手指向尺側(cè)偏斜和呈“天鵝頸”樣及鈕孔花樣表現(xiàn)。重癥患者關(guān)節(jié)呈纖維性或骨性強(qiáng)直，并因關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮、痙攣失去關(guān)節(jié)功能，致使生活不能自理。除關(guān)節(jié)癥狀外，還可出現(xiàn)關(guān)節(jié)外或內(nèi)臟損害，如類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，心、肺、腎、周圍神經(jīng)及眼等病變。

2、

實(shí)驗檢查

多數(shù)活動期患者有輕至中度正細(xì)胞低色素性貧血，白細(xì)胞數(shù)大多正常，有時可見嗜酸性粒細(xì)胞和血小板增多，血清免疫球蛋白IgG、IgM、IgA可升高，血清補(bǔ)體水平多數(shù)正常或輕度升高，60%—80%患者有高水平類風(fēng)濕因子（RF），但RF陽性也見于慢性感染（肝炎、結(jié)核等）、其他結(jié)締組織病和正常老年人。其他如抗角質(zhì)蛋白抗體（AKA）、抗核周因子（APF）和抗環(huán)瓜氨酸多肽（CCP）等自身抗體對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷有較高的診斷特異性，但敏感性僅在30%左右。

3、

X線檢查

為明確本病的診斷、病期和發(fā)展情況，在病初應(yīng)攝包括雙腕關(guān)節(jié)和手及（或）雙足X線片，以及其他受累關(guān)節(jié)的X線片。RA的X線片早期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)附近輕度骨質(zhì)疏松，繼之出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)破壞，關(guān)節(jié)脫位或融合。根據(jù)關(guān)節(jié)破壞程度將X線改變分為Ⅳ期（表1）

表1

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎X線進(jìn)展的分期

I期

（早期）

1*

X線檢查無破壞性改變

2

可見骨質(zhì)疏松

II期

（中期）

1*

骨質(zhì)疏松，可有輕度的軟骨破壞，有或沒有輕度的軟骨下骨質(zhì)破壞

2*

可見關(guān)節(jié)活動受限，但無關(guān)節(jié)畸形

3

鄰近肌肉萎縮

4

有關(guān)節(jié)外軟組織病損，如結(jié)節(jié)和腱鞘炎

III期（嚴(yán)重期）

1*

骨質(zhì)疏松加上軟骨或骨質(zhì)破壞

2*

關(guān)節(jié)畸形，如半脫位，尺側(cè)偏斜，無纖維性或骨性強(qiáng)直

3

廣泛的肌萎縮

4

有關(guān)節(jié)外軟組織病損，如結(jié)節(jié)或腱鞘炎

IV期（末期）

1*

纖維性或骨性強(qiáng)直

2

III期標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)各條

標(biāo)準(zhǔn)前冠有*號者為病期分類的必備條件

［診斷要點(diǎn)］

1、診斷標(biāo)準(zhǔn)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、自身抗體及X線改變。典型的病例按1987年美國風(fēng)濕病學(xué)學(xué)會分類標(biāo)準(zhǔn)（表2）診斷并不困難，但以單關(guān)節(jié)炎為首發(fā)癥狀的某些不典型、早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，常被誤診或漏診。對這些患者，除了血、尿常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白、類風(fēng)濕因子等檢查外，還可做核磁共振顯象（MRI），以求早期診斷。對可疑類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者要定期復(fù)查、密切隨訪。

2、活動性判斷

判斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動性的項目包括疲勞的嚴(yán)重性、晨僵持續(xù)的時間、關(guān)節(jié)疼痛和腫脹的程度、關(guān)節(jié)壓痛和腫脹的數(shù)目、關(guān)節(jié)功能受限制程度，以及急性炎癥指標(biāo)（如血沉、Ｃ反應(yīng)蛋白和血小板）等。

3、緩解標(biāo)準(zhǔn)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床緩解標(biāo)準(zhǔn)有①晨僵時間低于15分鐘

②無疲勞感

③無關(guān)節(jié)痛

④活動時無關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)無壓痛

⑤無關(guān)節(jié)或腱鞘腫脹

⑥血沉（魏氏法）女性小于30mm／小時，男性小于20mm／小時。

符合五條或五條以上并至少連續(xù)2個月者考慮為臨床緩解；有活動性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期無原因的體重下降或發(fā)熱，則不能認(rèn)為緩解。

表2

1987年美國風(fēng)濕病學(xué)學(xué)會（ARA）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)

定

義

注

釋

1.

晨僵

關(guān)節(jié)及其周圍僵硬感至少持續(xù)1小時（病程≥6周）

2.

3個或3個區(qū)域以上關(guān)節(jié)部位的關(guān)節(jié)炎

醫(yī)生觀察到下列14個區(qū)域（左側(cè)或右側(cè)的近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕、肘、膝、踝及跖趾關(guān)節(jié)）中累及3個，且同時軟組織腫脹或積液(不是單純骨隆起)(病程≥6周)

3.

手關(guān)節(jié)炎

腕、掌指或近端指間關(guān)節(jié)炎中，至少有一個關(guān)節(jié)腫脹(病程≥6周)

4.

對稱性關(guān)節(jié)炎

兩側(cè)關(guān)節(jié)同時受累(雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及跖趾關(guān)節(jié)受累時，不一定絕對對稱)(病程≥6周)

5.

類風(fēng)濕結(jié)節(jié)

醫(yī)生觀察到在骨突部位，伸肌表面或關(guān)節(jié)周圍有皮下結(jié)節(jié)

6.

類風(fēng)濕因子陽性

任何檢測方法證明血清類風(fēng)濕因子含量異常，而該方法在正常人群中的陽性率小于5％

7.

放射學(xué)改變

在手和腕的后前位相上有典型的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎放射學(xué)改變：必須包括骨質(zhì)侵蝕或受累關(guān)節(jié)及其鄰近部位有明確的骨質(zhì)脫鈣

以上7條滿足4條或4條以上并排除其他關(guān)節(jié)炎即可診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

4、

鑒別診斷

在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷過程中，