甲狀腺亢進患者的護理

甲狀腺亢進患者的護理主講：蘭君禮李連杰凸眼憔悴患甲亢雙手雙腳離奇腫脹，超過常人的三倍，且皮膚表面皺皺巴巴的像熟透的“柑橘皮”。昨日，經(jīng)新橋醫(yī)院內(nèi)分泌科診斷，銅梁縣永清鄉(xiāng)的楊斌（化名）因患甲亢，引發(fā)十分罕見的并發(fā)癥，導(dǎo)致手腳如同“熊掌甲狀腺功能亢進癥

甲亢也就是甲狀腺功能亢進癥，它是一種臨床上十分常見的內(nèi)分泌疾病。是指由各種原因?qū)е录谞钕俟δ茉鰪?，甲狀腺激素分泌過多或因甲狀腺激素（T3、T4）在血液中水平增高所導(dǎo)致的機體神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)心血管系統(tǒng)等多系統(tǒng)的一系列高代謝癥候群以及高興奮癥狀和眼部癥狀。危害1．甲狀腺腫大、突眼、甲亢性心臟病、甲亢危象。2．甲亢對消化系統(tǒng)的損害：甲亢會導(dǎo)致肝臟功能受損、肝細胞壞死變性、轉(zhuǎn)氨酶升高、肝腫大、膽汁淤積性黃疸、胃腸功能紊亂、極度消瘦等并發(fā)癥；3．甲亢對造血系統(tǒng)的損害：甲亢會導(dǎo)致白細胞減少、貧血、血小板減少；4．甲亢對生殖系統(tǒng)對損害：甲亢會導(dǎo)致男性導(dǎo)致性欲減退、陽痿、精子數(shù)量減少、不育及乳房發(fā)育。甲亢會引起月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)及不孕等表現(xiàn)，即使懷孕后也易產(chǎn)生胎兒發(fā)育不良、早產(chǎn)、流產(chǎn)及死胎；甲狀腺的解剖生理概要甲狀腺的功能：合成、儲存和分泌甲狀腺素T3、T4甲狀腺素的作用：參與人體的物質(zhì)和能量代謝甲狀腺素的合成和分泌過程受大腦皮層→下丘腦→垂體前葉系統(tǒng)的雙向調(diào)節(jié)。下丘腦分泌甲狀腺素釋放因子（TRF）垂體前葉分泌促甲狀腺激素（TSH）TSH的分泌則受血液中甲狀腺激素濃度的影響

甲狀腺功能亢進(hyperthyroidism)分類原發(fā)性甲亢最常見繼發(fā)性甲亢高功能腺瘤病理和病因

原發(fā)性甲亢是自身免疫性疾病，其余不明病理改變腺體內(nèi)血管增多和擴張，淋巴細胞浸潤；濾泡壁細胞多呈高柱狀增生，并形成乳頭狀突起伸入濾泡腔，腔內(nèi)膠質(zhì)減少臨床表現(xiàn)

高代謝癥候群、甲狀腺腫、眼征三大主要癥狀高代謝癥候群怕熱多汗，常有低熱，危象時可有高熱，多有心悸脈速，胃納明顯亢進，但體重下降，疲乏無力。甲狀腺腫多呈彌漫性對稱性腫大，少數(shù)不對稱，或腫大明顯。同時甲狀腺血流增多，可在上下葉外側(cè)聞及血管雜音和捫及震顫，尤以腺體上部明顯。此體征據(jù)特征性，在診斷上有重要意義。眼征分浸潤性突眼和非浸潤性突眼后者又稱良性突眼，患者眼球突出，眼睛凝視或呈現(xiàn)驚恐眼神；前者稱惡性突眼，可以由良性突眼轉(zhuǎn)變而成，惡性突眼患者常有怕光、流淚、復(fù)視、視力減退、眼部腫痛、刺痛、有異物感等，由于眼球高度突出，使眼睛不能閉合，結(jié)膜、角膜外露而引起充血、水腫、角膜潰爛等，甚至失明。也有的甲亢患者沒有眼部癥狀或癥狀不明顯。甲狀腺機能亢進如果沒有妥善治療，長期控制，嚴重者可能造成許多合并癥：●心臟衰竭長期不治療，心跳持續(xù)快速，最后會導(dǎo)致心房纖維顫動，引起心臟衰竭?！窦∪獠∽兗谞钕贆C能亢進，因為代謝快，能量消耗快，可能引起肌肉萎縮，造成肌肉無力，尤其是近端肌肉（例如大腿、上臂）?！窆琴|(zhì)疏松因為甲狀腺機能亢進，會增加骨骼的代謝，所以長期下來會引起骨質(zhì)疏松。小孩如果甲狀腺機能亢進不治療會造成X腿（膝蓋無法承受重量會相撞）?！衿つw病變皮膚粗糙，沒有彈性，特別是腳的皮膚?！裱劬Σ∽冄矍蛲怀觯燮どw不緊，可能引起角膜受傷，視力受損。或者因為眼球肌肉腫大壓迫視神經(jīng)，造成視力減退。甲亢患者所表現(xiàn)的脛前水腫（潤浸性水腫）男子患甲亢引并發(fā)癥手腳臃腫輔助檢查基礎(chǔ)代謝率測定

基礎(chǔ)代謝率%=（脈率+脈壓）-111甲狀腺攝131I率測定血清中T3和T4含量測定手術(shù)原則和指征手術(shù)原則甲狀腺大部切除術(shù)手術(shù)指征中度以上的原發(fā)性甲亢繼發(fā)性甲亢和高功能腺瘤有壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺腫的甲亢藥物治療后復(fù)發(fā)娠妊早期、中期術(shù)前準備良好狀態(tài)病人情緒穩(wěn)定,睡眠好轉(zhuǎn),體重增加,脈主率<90次/分以下，基礎(chǔ)代謝率<+20%甲狀腺次全切除術(shù)要點：

1．麻醉：

局部麻醉在絕大多數(shù)病例效果良好，且可隨時了解聲帶功能，避免喉返神經(jīng)損傷。如果氣管嚴重受壓或較大的胸骨后甲狀腺腫，為了保證手術(shù)中呼吸道通暢，減輕心臟負擔(dān)，則應(yīng)考慮氣管內(nèi)麻醉。2．手術(shù)操作應(yīng)輕柔、細致，認真對待每一步驟。

①離胸骨上緣兩橫指處做切口，橫斷或分開舌骨下諸肌，進入甲狀腺外層被膜和固有膜間隙，即可分離出甲狀腺體。②充分顯露甲狀腺腺體。結(jié)扎、切斷甲狀腺上動靜脈應(yīng)緊貼甲狀腺上極，以避免損傷喉上神經(jīng)，如要結(jié)扎甲狀腺下動脈，要盡量離開腺體背面，靠近頸總動脈結(jié)扎甲狀腺下動脈主干。這樣，不但可避免損傷喉返神經(jīng)，且使甲狀腺下動脈的分支仍與喉部、氣管、咽部、食管的動脈分支相互保持吻合，不致影響切除后甲狀腺殘留部分和甲狀旁腺的血液供應(yīng)。③切除腺體的多少，應(yīng)根據(jù)甲狀腺大小和甲亢程度而定，通常需切除腺體的80～90%，每側(cè)殘留腺體以如成人拇指末節(jié)大小為恰當(dāng)。腺體切除過少容易引起復(fù)發(fā)，過多又易發(fā)生甲狀腺功能低下。另外，必須保留腺體的背面部分，這樣既能避免喉返神經(jīng)損傷，又能避免甲狀旁腺的損傷。甲狀腺峽部亦需予以切除。④術(shù)中要嚴密止血，對較大血管（如甲狀腺上動、靜脈，甲狀腺中、下靜脈）應(yīng)分別采取雙重結(jié)扎，以防滑脫出血。切口應(yīng)置通暢引流24～48小時，以便及時引流出滲血，頸部的空間小，少量的積血，亦可壓迫氣管。3．加強術(shù)后觀察和護理，密切注意病人呼吸、體溫、脈搏、血壓的變化。術(shù)后繼續(xù)服用復(fù)方碘化鉀溶液，每日3次，從16滴開始，逐日逐次減少1滴。如術(shù)前合用心得安作術(shù)前準備，術(shù)后繼服心得安4～7日。病人應(yīng)取半臥位，以利呼吸及切口引流。幫助病人排痰，床旁放置氣管切開包及手套,以備萬一病人窒息時及時做氣管切開。主要并發(fā)癥的預(yù)防和處理術(shù)后呼吸困難和窒息

常見原因

喉返神經(jīng)損傷一側(cè)和兩側(cè)的表現(xiàn)

喉上神經(jīng)損傷內(nèi)支和外支的表現(xiàn)手足抽搐處理

甲狀腺危象臨床表現(xiàn)和處理

術(shù)后復(fù)發(fā)甲狀腺功能減退術(shù)后呼吸困難和窒息常見原因：切口內(nèi)出血壓迫氣管喉頭水腫氣管塌陷痰液堵塞雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷臨床表現(xiàn)為進行性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺以至窒息。如因出血所引起者，尚有頸部腫脹，引流口滲出鮮血等。如發(fā)生上述情況，應(yīng)立即在床旁拆除縫線，敞開傷口，去除血腫；如情況仍無改善，應(yīng)立即做氣管切開，待病人情況好轉(zhuǎn)后，再送手術(shù)室做進一步檢查處理。喉返神經(jīng)損傷：一側(cè)：聲音嘶啞雙側(cè)：失音、呼吸困難、窒息喉上神經(jīng)損傷：外支：聲帶松弛、聲調(diào)降低內(nèi)支：反射性咳嗽、誤咽、嗆咳手足抽搐處理：低P飲食予鎮(zhèn)靜劑，口服鈣劑發(fā)作時，靜脈注射鈣劑表現(xiàn)癥狀多在手術(shù)后1～2日出現(xiàn)。輕者僅有面部或手足的強直感或麻木感，常伴心前區(qū)的重壓感；重者發(fā)生面肌和手足的搐搦（一種帶疼痛性的痙攣）。每日可發(fā)作數(shù)次，每次10～20分鐘，甚至數(shù)小時，嚴重病例還伴有喉和膈肌痙攣，可引起窒息而死亡。晚期常繼發(fā)雙眼白內(nèi)障。在不出現(xiàn)搐搦的間歇期間，神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性明顯增高，如果在耳前叩擊面神經(jīng)、顏面肌肉即發(fā)生短促的痙攣（chrostek征）、如果用力壓迫患者的上臂神經(jīng)，即引起手的搐搦（Trousseau征）。血鈣多降低血磷則上升，同時尿中的鈣、磷排出減少。治療：發(fā)作時立即靜脈推注10%葡萄糖酸鈣或氯化鈣10～20毫升。口服葡萄糖酸鈣或乳酸鈣2～4克，每日3～4次。同時加用維生素D2，每日5萬～10萬單位，以促使其在腸道吸收。最有效的方法是口服二氫速固醇（AT10）油劑，有提高血鈣的特殊作用，從而降低神經(jīng)、肌肉的應(yīng)激性。近年，同種導(dǎo)體甲狀旁腺移植，亦有療效，但不持久。甲狀腺危象處理：碘劑氫化可的松利血平，心得安鎮(zhèn)靜劑降溫補糖吸氧對癥護理措施

術(shù)前護理完善術(shù)前檢查藥物準備:降低基礎(chǔ)代謝率，是術(shù)前準備的重點心理支持術(shù)前指導(dǎo):飲食、體位、深呼吸、護眼、床上用便器物品準備術(shù)后護理體位和引流病情觀察術(shù)后指導(dǎo):飲食、活動藥物應(yīng)用:止痛、碘劑、霧化吸入、止血、消炎、營