中醫(yī)外科臨床診療指南

中醫(yī)外科臨床診療指南一一粉刺性乳癰1范圍本《指南》規(guī)定了粉刺性乳癰的診斷、辨證、治療。本《指南》適用于粉刺性乳癰的診斷和治療2術(shù)語(yǔ)和定義下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本指南。2.1粉刺性乳癰（Comedomastitis）粉刺性乳癰是發(fā)生于非哺乳期和非妊娠期婦女的慢性化膿性乳腺疾病。其臨床特點(diǎn)是常有乳頭凹陷或溢液，化膿潰破后膿液中夾有粉刺樣物質(zhì)，易反復(fù)發(fā)作，形成痿管，經(jīng)久難愈，全身癥狀較輕。相當(dāng)于西醫(yī)的漿細(xì)胞性乳腺炎、肉芽腫性乳腺炎、乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥等。3臨床與鑒別診斷診斷要點(diǎn)U,2,3.4.5]多發(fā)生在非哺乳期、非妊娠期的女性。單側(cè)乳房發(fā)病多見(jiàn)，也可雙側(cè)發(fā)病。偶見(jiàn)男性。部分患者伴有先天性乳頭全部或部分凹陷，并有白色帶臭味的粉刺樣分泌物或淡黃色油脂樣分泌物溢出。臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，常分腫塊期、膿腫期、痿管期。初起結(jié)塊發(fā)于乳房一處，多伴疼痛，逐漸出現(xiàn)紅腫，容易由一個(gè)象限蔓延到多個(gè)象限，形成多灶膿腫。潰破后膿液中夾雜白色粉刺樣分泌物或淡黃色油脂樣分泌物，久不收口形成痿管；乳暈區(qū)病灶常與輸乳孔相通；或反復(fù)紅腫，潰口相繼增多。病程長(zhǎng)達(dá)數(shù)月或數(shù)年。大多數(shù)患者惡寒發(fā)熱等全身癥狀較輕。部分患者急性發(fā)作期可有高熱，少數(shù)可見(jiàn)下肢皮膚結(jié)節(jié)紅斑。輔助檢查[1,2,3.4.5]3.2.1實(shí)驗(yàn)室檢查部分病例可有血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高、血清催乳素升高。膿液細(xì)菌培養(yǎng)無(wú)特異性細(xì)菌生長(zhǎng)（如結(jié)核桿菌等）。3.2.2影像學(xué)檢查B超：早期僅見(jiàn)導(dǎo)管擴(kuò)張；膿腫期可見(jiàn)多灶性不規(guī)則低回聲、液性暗區(qū)或混合性團(tuán)塊連成片狀。MRI增強(qiáng)：腫塊期、成膿期可見(jiàn)多灶性不規(guī)則低密度影，周圍見(jiàn)不均勻強(qiáng)化；痿管期可見(jiàn)局限性低密度影或管道樣結(jié)構(gòu)（乳暈區(qū)多見(jiàn)）。3.2.3病理學(xué)檢查乳房腫塊細(xì)針穿刺或空芯針穿刺病理學(xué)支持非特異性炎性病變，可見(jiàn)到急、慢性炎細(xì)胞或漿細(xì)胞導(dǎo)管擴(kuò)張，肉芽腫形成等。鑒別診斷U,2,3.4.5]3.3.1乳巖粉刺性乳癰表現(xiàn)為結(jié)塊紅腫時(shí)易與炎性乳腺癌相混淆。炎性乳腺癌多見(jiàn)于婦女妊娠期或哺乳期，乳房迅速增大，發(fā)熱，皮膚呈紅色或紫紅色，彌漫性腫大。同側(cè)腋窩淋巴結(jié)明顯腫大，質(zhì)硬固定。如潰破后大多滲流血水而非膿液。病變進(jìn)展較快，預(yù)后不良。3.3.2乳衄乳衄在臨床最常見(jiàn)的是乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，表現(xiàn)為乳頭溢液呈血性或水樣透明液體，部分在乳暈部可觸及綠豆大圓形腫塊，但無(wú)紅腫熱痛，腫塊不會(huì)化膿。而且無(wú)乳頭凹陷畸形和粉刺樣物排出。3.3.3乳癆乳癆是結(jié)核桿菌侵襲乳房而發(fā)生的慢性化膿性疾病，起病緩慢，初起無(wú)明顯疼痛，成膿期皮色黯紅，膿出稀薄夾有敗絮樣物質(zhì)，局部呈潛行性空腔或竇道，日久不愈。常伴有低熱、盜汗、疲倦、消瘦等陰虛內(nèi)熱之證。3.3.4乳癰乳癰是發(fā)生于哺乳期或妊娠期婦女的乳房部急性化膿性疾病，乳房紅腫熱痛顯著，潰后膿出稠厚色黃并夾有乳汁，大多伴有惡寒發(fā)熱等明顯全身癥狀。4辨證[1,2,3.4.5]4.1肝經(jīng)郁熱證結(jié)塊紅腫疼痛，或伴有潰破出膿；乳頭溢液或乳頭凹陷有粉刺樣物溢出；或伴發(fā)熱、頭痛。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。4.2余毒未清證膿腫自潰或切開(kāi)后膿水淋漓，久不收口，時(shí)發(fā)時(shí)斂，局部可有僵硬腫塊，皮色暗紅或不紅。舌質(zhì)淡或紅，苔薄黃，脈弦。4.3痰熱瘀結(jié)證腫塊經(jīng)久不消，局部皮色瘀黯，質(zhì)地中或偏硬，伴有疼痛或觸痛，未見(jiàn)潰膿。舌質(zhì)暗紅或有瘀斑，苔薄或膩，脈滑。5治療5.1治療原則內(nèi)治與外治相結(jié)合，未潰偏重內(nèi)治，已潰偏重外治。根據(jù)具體情況配合使用藥物外治、手術(shù)切開(kāi)排膿或擴(kuò)創(chuàng)或拖線或區(qū)域切除等方法。若合并嚴(yán)重感染者應(yīng)及時(shí)中西醫(yī)結(jié)合控制感染。5.2分型論治肝經(jīng)郁熱證治法：疏肝清熱，和營(yíng)消腫。（推薦等級(jí)：E）[6,16,22-23,30,36-38,42,45,47-51]推薦方藥：柴胡清肝湯（《醫(yī)宗金鑒》）加減。藥物組成：柴胡，黃苓，連翹，夏枯草，蒲公英，皂角刺，當(dāng)歸，生地，山梔，赤芍，生甘草等。加減：腫痛明顯者，加金銀花；并發(fā)結(jié)節(jié)性紅斑者，加丹皮、忍冬藤、茅莓根；腫塊偏硬,紅熱不顯者，加川芎、桃仁、鹿角片、炮姜、白芥子；大便干結(jié)難解者，加枳實(shí)。余毒未清證治法：扶正托毒。（推薦等級(jí)：E）[12,16,30,36-38,42,45,48-51]推薦方藥：托里消毒散（《外科正宗》）加減。藥物組成：生黃芪，黨參，白術(shù)，白芍，茯苓，川芎，當(dāng)歸，銀花，皂角刺，白花蛇舌草，生山楂，生甘草等。加減：局部僵塊明顯者，加丹參、桃仁、鹿角片；膿水稀薄，創(chuàng)面色淡者，倍生黃芪，加熟地、枸杞；乳頭孔或膿水中脂質(zhì)分泌物多者，加烏梅、炒谷芽、炒麥芽。5.2.3痰熱瘀結(jié)證治法：清熱化痰，和營(yíng)散結(jié)。推薦方藥：黃連溫膽湯（《六因條辨》）加減。藥物組成：黃連、半夏、枳實(shí)、竹茹、陳皮、茯苓、黃苓、白芥子、赤芍、丹參、甘草等。加減：局部有紅腫者，加蒲公英、龍葵；欲成膿者，加皂角刺、川芎、白芷；腫塊質(zhì)硬難消者，加海藻、莪術(shù)、鹿角片、炮姜。5.3分期外治。5.3.1腫塊期5.3.1.1紅腫熱痛者，金黃膏或青黛膏等外敷。（推薦等級(jí)：C）[6-11,13,16,30,36-37,45,49-51]5.3.1.2局部僵腫，無(wú)紅熱疼痛者，沖和膏等外敷。（推薦等級(jí)：E）[40,45,50]5.3.2膿腫期、痿管期5.3.2.1切開(kāi)排膿法：適用于單個(gè)膿腫皮薄未潰者，可在局部麻醉下，用手術(shù)刀作1-2cm小切口以引膿泄毒。（推薦等級(jí)：C）[6,8-10,16,40,42,45,48-51]5.3.2.2切開(kāi)擴(kuò)創(chuàng)法：適用于單純性、復(fù)雜性痿管或多發(fā)膿腫期。單純性痿管可用局部麻醉，復(fù)雜性痿管或多發(fā)膿腫期應(yīng)用連續(xù)性硬膜外麻醉或全身麻醉。常規(guī)消毒后，切開(kāi)痿管和膿腔。在探針引導(dǎo)下酌情切開(kāi)通向乳頭孔的痿管。（推薦等級(jí)：D）[6,8-9,14-16,30,36-388,40,42,45,49-50]5.3.2.3拖線法：適用于病灶范圍較大，或病灶與乳頭孔相通，但乳頭凹陷不嚴(yán)重者?？捎??5股4號(hào)絲線或紗條，每天換藥時(shí)可來(lái)回拖拉，清洗后再撒布上九一丹等提膿祛腐藥物拖回，使藥物充分接觸未切開(kāi)的內(nèi)腔瘡面，即可發(fā)揮提膿祛腐，又能起到引流的作用。建議10?14天拆線，拆線后多配合墊棉綁縛法促使內(nèi)部創(chuàng)面粘合。（推薦等級(jí)：E）[16,30,38,40,42，45,49-50]5.3.2.4乳頭矯形法：適用于乳頭先天凹陷。循探針楔形切開(kāi)乳頭痿管，再適度修切乳頭、乳暈切緣及乳頭下索帶；對(duì)于外形良好者，可直接采用絲線沿乳頭乳暈切緣對(duì)位縫合，對(duì)凹陷明顯者，還可在乳頭下作內(nèi)荷包縫合。（推薦等級(jí)：E）[16,30,37,40,42，45,49-50]5.3.2.5藥捻引流法：多應(yīng)用于膿腫切排后或痿管期，根據(jù)膿腔深度及痿管長(zhǎng)度，選擇相適宜的藥線，蘸上八二丹或九一丹等提膿祛腐藥物引流排膿。（推薦等級(jí)：E）[14-16,40,45,48-50,]5.3.2.6紗條引流法：多應(yīng)用于手術(shù)擴(kuò)創(chuàng)以后，祛腐階段采用紅油膏紗條摻九一丹等提膿袪腐藥物，腐去新生階段改用紅油膏紗條摻生肌散。（推薦等級(jí)：E）[14-16,30,37,40,45,49-50]5.3.2.7沖洗法：運(yùn)用于創(chuàng)腔較深長(zhǎng)者，可選用清熱解毒、祛腐生新的藥液清洗出腔道內(nèi)的殘留膿液。若膿液已盡者，可注入生肌收口油劑或水劑促進(jìn)愈合。（推薦等級(jí)：E）[16,40,42,45,49-50]對(duì)于復(fù)雜性或復(fù)發(fā)性病例可以采取先行擴(kuò)創(chuàng)引流術(shù)，再行清創(chuàng)縫合的分次手術(shù)方案。（推薦等級(jí)：E）[16,18,23，36-37]5.3.3收口期5.3.3.1生肌法：創(chuàng)面膿腐已凈，采用生肌散、白玉膏等具有生肌斂創(chuàng)的粉劑、油劑、水劑促使愈合。（推薦等級(jí)：E）[30,42,45]5.3.3.2墊棉綁縛法：適用于深層痿管、創(chuàng)腔較大者，見(jiàn)到創(chuàng)面膿腐已凈，滲出液轉(zhuǎn)純清，膿液培養(yǎng)提示無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)，可用墊棉墊壓空腔處，再予以加壓綁縛，使患處乳房壓緊，促進(jìn)腔壁粘合與愈合。（推薦等級(jí)：E）[16,30,42,45]5.4切除縫合術(shù)I期縫合術(shù) （推薦等級(jí)：E）[8,10,13,16,18,22-23,26,37]適應(yīng)癥：膿腫局限期、痿管期、僵腫期，皮膚完好或破潰口不多，有條件采取1期清創(chuàng)縫合術(shù)者。手術(shù)方式：依據(jù)病灶及皮膚潰口位置選擇合適的切口，采取區(qū)段或象限切除整個(gè)病變范圍的全層腺體組織，殘腔腺體切緣組織必需正常，乳房后間隙及皮下脂肪組織可適當(dāng)保留。手術(shù)范圍大者，當(dāng)放置負(fù)吸引流。II期縫合術(shù) （推薦等級(jí)：E）[16,36-37]適應(yīng)癥：對(duì)于已行擴(kuò)創(chuàng)治療，膿腐脫凈，創(chuàng)腔縮小，但瘡口凹陷明顯或有竇道形成，愈合緩慢者，可以采取II期清創(chuàng)加瘡口皮膚修剪縫合術(shù)，能加速愈合。手術(shù)方式應(yīng)依據(jù)瘡口形狀，選擇合適的切口，首先要保證縫合口甲級(jí)愈合率，其次當(dāng)注重縫合后乳房的外形改變程度。6預(yù)防和調(diào)護(hù)經(jīng)常保持乳頭清潔，清除分泌物；忌食油膩、海鮮及辛辣炙燎之品；切忌乳房部外力撞擊或佩戴過(guò)緊文胸；保持心情舒暢，病情反復(fù)發(fā)作者更要樹(shù)立信心，積極配合治療。參考文獻(xiàn)顧伯華主編，實(shí)用中醫(yī)外科學(xué)，第1版，上?？萍汲霭嫔?，1985。陸德銘主編，實(shí)用中醫(yī)乳房病學(xué)，第1版，上海中醫(yī)學(xué)院出版社，1993。李曰慶主編，中醫(yī)外科學(xué)，第1版，北京，中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2002。林毅、唐漢鈞主編，現(xiàn)代中醫(yī)乳房病學(xué)，第1版，北京，人民衛(wèi)生出版社，2003。陳紅風(fēng)主編，中醫(yī)外科學(xué)，，第2版，北京，人民衛(wèi)生出版社，2012。王鴻林等，清熱活血法治療急性期漿細(xì)胞性乳腺炎療效觀察，2014；30（10）：915-916（證據(jù)分級(jí)：IIMINORS條目評(píng)價(jià)：8分）倪毅等.中西醫(yī)結(jié)合治療漿細(xì)胞性乳腺炎90例，南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2013；29（3）：220-222（證據(jù)分級(jí)：II 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