臨床藥師參與抗感染藥物治療的典型案例分析

摘要目的：探討臨床藥師參與抗感染治療所發(fā)揮的重要作用。方法：選取臨床藥師協(xié)助臨床醫(yī)師合理選用抗菌藥物的典型案例進(jìn)行總結(jié)分析。結(jié)果臨床藥師參與抗感染治療，取得良好臨床治療效果。結(jié)論：臨床藥師將藥學(xué)與醫(yī)學(xué)知識融合能顯著提高醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)臨床合理用藥。關(guān)鍵詞臨床藥師；抗感染治療；合理用藥臨床藥學(xué)是藥學(xué)學(xué)科發(fā)展和臨床實(shí)踐的客觀需要，是在與臨床醫(yī)學(xué)的相互滲透中產(chǎn)生的［1］。衛(wèi)生部在2002年1月頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》中提出，我國要逐步建立臨床藥師制⑵?，F(xiàn)在，臨床藥學(xué)作為藥學(xué)學(xué)科發(fā)展的新領(lǐng)域和醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的主要方向，已經(jīng)受到廣泛關(guān)注。目前我國一些大型醫(yī)院根據(jù)自身?xiàng)l件開展了不同程度的臨床藥學(xué)工作，有些醫(yī)院的臨床藥學(xué)工作開展的非常出色。我院是一所三級甲等綜合性醫(yī)院，已培養(yǎng)和正在培養(yǎng)?？婆R床藥師8名，分別于心內(nèi)科、呼吸科、內(nèi)分泌科、兒內(nèi)科、腫瘤內(nèi)科、ICU開展臨床藥學(xué)工作，受到臨床醫(yī)師的歡迎?，F(xiàn)選取臨床藥師參與抗感染藥物治療的典型案例，探討臨床藥師在抗感染藥物治療方面發(fā)揮的重要作用。1協(xié)助臨床醫(yī)師選用針對性強(qiáng)的抗菌藥物進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療患兒，女，1歲1月，因“咳嗽、喘息6天，反復(fù)發(fā)熱4天”入院。查體：咽部充血，雙肺呼吸音粗，可聞及散在哮鳴音和痰鳴音。輔助檢查：血常規(guī)：WBC9.26X10人9/L，N48.6%，CRP20.77mg/L。胸片示雙肺紋理增多、模糊。診斷：急性喘息性支氣管炎。取血、痰進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)為陰性，呼吸道病原檢查示肺炎支原體IgM陽性，經(jīng)驗(yàn)給予頭孢曲松、阿奇霉素抗感染，霧化止咳平喘，甲潑尼松抗炎平喘治療，體溫正常，病情好轉(zhuǎn)。住院第4天患兒再次發(fā)熱，體溫39°C，胸部CT：雙肺多發(fā)斑片狀高密度影，提示炎癥，較前加重，患兒仍反復(fù)發(fā)熱，療效欠佳，改用亞胺培南西司他汀、萬古霉素、阿奇霉素、米卡芬凈抗感染，住院第10天加用丙種球蛋白減輕免疫反應(yīng)，住院第15天患兒咳喘加重，予呼吸機(jī)輔助呼吸支持治療。住院第18天因患兒仍反復(fù)高熱請臨床藥師會(huì)診。臨床藥師分析：患兒現(xiàn)用亞胺培南西司他汀、萬古霉素、米卡芬凈抗感染，在廣覆蓋病原菌的情況下治療效果欠佳，該患兒又上過呼吸機(jī)輔助呼吸，可能出現(xiàn)耐以上藥物的致病菌（鮑曼不動(dòng)桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌等），建議停用上述藥物，換用足量的頭孢哌酮舒巴坦抗感染，住院第20天痰細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果示泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌，只對頭孢哌酮舒巴坦敏感，也證實(shí)了臨床藥師的分析結(jié)果。經(jīng)頭孢哌酮舒巴坦治療，患兒呼吸逐漸好轉(zhuǎn)，喘息減輕，停用呼吸機(jī)輔助呼吸，體溫漸下降至正常，住院37天，患兒一般情況好轉(zhuǎn)，無發(fā)紺，咳喘明顯緩解，帶藥出院。出院診斷：重癥難治性喘憋型肺炎。臨床藥師在病原菌不明的情況下要全面分析和正確判斷可能的致病菌，這樣才能在經(jīng)驗(yàn)治療時(shí)選擇針對性強(qiáng)的抗菌藥物，使患者得到安全、有效的治療。2掌握藥動(dòng)學(xué)特征，合理選用抗菌藥物患兒，女，23天，因左耳流膿3天，拒奶1天入院。查體：反應(yīng)差，雙眼凝視，左側(cè)外耳道腫脹，可見暗紅色血痂，哭時(shí)左側(cè)鼻唇溝消失。血常規(guī)示W(wǎng)BC7.62X10人9/L，N49.1%，CRP121.32mg/L。診斷：1.耳周軟組織炎,2.急性化膿性中耳炎,3.新生兒敗血癥,4.面神經(jīng)麻痹。入院后給予頭孢替安抗感染治療，行外耳道腫脹部位穿刺，穿刺液、血液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。顳^T檢查示：1.考慮雙側(cè)中耳乳突炎伴膽脂瘤形成，2.左耳周軟組織明顯腫脹。治療3天患兒病情無明顯好轉(zhuǎn)，請臨床藥師會(huì)診調(diào)整抗菌藥物。臨床藥師分析:患兒病情重，不排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，而頭孢替安很難透過血腦屏障，建議選用易透過血腦屏障、抗菌譜廣、抗菌作用強(qiáng)的抗菌藥物美羅培南抗感染。住院第4天，外耳道分泌物、血細(xì)菌培養(yǎng)示銅綠假單胞菌，對美羅培南敏感，腦脊液細(xì)菌學(xué)檢查未見細(xì)菌生長。住院第5天，左側(cè)外耳道腫脹較前好轉(zhuǎn)，有黃色液體滲出。CRP16.13mg/L，WBC4.88x10人9/L、N12.3%。住院第8天，患兒左側(cè)耳前皮膚腫脹減輕，雙側(cè)外耳道均有黃色膿液滲出。住院第12天，復(fù)查CRP2.24mg/L，WBC7.27x10人9/L、N57.3%；患兒無發(fā)熱，雙側(cè)耳內(nèi)有少量淡黃色膿液流出，吃奶可，大小便正常?；純杭议L要求出院，至上級醫(yī)院進(jìn)一步診治。出院診斷：1.新生兒敗血癥，2.惡性外耳道炎，3.化膿性腦膜炎，4.面神經(jīng)麻痹。臨床藥師不但要掌握各種抗菌藥物的抗菌特性、不良反應(yīng)和藥物相互作用，還要掌握藥動(dòng)學(xué)特征，選用感染部位血藥濃度高的抗菌藥物，提高療效。3查閱國內(nèi)外抗感染診治進(jìn)展及治療指南，掌握最新藥物治療動(dòng)態(tài)?；颊撸?，30歲，因“左股骨骨折術(shù)后1月余，左股部切口紅腫4天”入院。查體：左股部外側(cè)可見陳舊切口瘢痕，切口近端皮膚紅腫，局部皮溫略增高，局部壓痛，有波動(dòng)感。診斷：左股部軟組織感染。入院后完善術(shù)前檢查，無明顯手術(shù)禁忌，在硬膜外麻醉下行左股部清創(chuàng)+置管沖洗術(shù)，引流液細(xì)菌培養(yǎng)為泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌，給予頭孢哌酮舒巴坦4.0g,q12h,靜滴抗感染。臨床藥師查房發(fā)現(xiàn)后，及時(shí)與臨床醫(yī)師溝通，根據(jù)中國鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識【3】，建議：治療鮑曼不動(dòng)桿菌，頭孢哌酮舒巴坦常用劑量為3.0g（頭孢哌酮2.0g+舒巴坦1.0g）q8h或q6h靜滴，該患者給藥劑量不足。臨床采納臨床藥師建議，改為頭孢哌酮舒巴坦3.0g，q6h，靜脈點(diǎn)滴，經(jīng)抗感染、創(chuàng)腔持續(xù)沖洗治療，患者病情平穩(wěn)出院。臨床藥師要不斷學(xué)習(xí)專業(yè)和臨床知識，及時(shí)查閱國內(nèi)外有關(guān)抗感染診治進(jìn)展及治療指南，為臨床抗感染治療提供合理化建議。4認(rèn)真分析藥敏試驗(yàn)結(jié)果，正確選用敏感抗菌藥物?；颊撸?，53歲，咳嗽、咳痰伴發(fā)熱半月，加重1天入院。查體：T39.6°C,咳嗽，咳黃白粘痰，血常規(guī)檢查示W(wǎng)BC13.74x10人9/L、N89.0%，CRP52.10mg/l，胸片示雙肺炎癥，診斷為肺部感染,給予環(huán)丙沙星注射液抗感染治療。臨床藥師查房發(fā)現(xiàn)，痰細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA），對環(huán)丙沙星耐藥，建議停用環(huán)丙沙星注射液，改用萬古霉素抗感染，用藥期間監(jiān)測腎功能。經(jīng)萬古霉素抗感染治療，患者病情好轉(zhuǎn)出院。臨床藥師要認(rèn)真分析細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)結(jié)果，及時(shí)提醒臨床醫(yī)師根據(jù)結(jié)果選用敏感的抗菌藥物。5加強(qiáng)住院醫(yī)囑審核，避免出院帶藥不合理。患者，女，61歲，因左側(cè)肢體活動(dòng)不靈2年余，言語障礙、右側(cè)肢體不自主運(yùn)動(dòng)1天入院。既往有“糖尿病、腦梗死”病史。查體：T37.2°C,神志清，精神不振，混合性失語；左側(cè)肢體肌張力增高，疼痛刺激左上肢肌力0級，左下肢肌力3級，右側(cè)肢體肌張力正常，肌力5級。診斷：1.腦梗死，2.2型糖尿病。入院后，給予鼻飼飲食，抗血小板聚集、降脂、改善微循環(huán)治療。血常規(guī)示RBC4.36x10人12/L、WBC9.88x10人9/L、N75.9%，復(fù)查顱腦CT:腦梗塞。住院第6天，復(fù)查尿常規(guī)：白細(xì)胞349.80個(gè)/ul、白細(xì)胞（高倍視野）63個(gè)/HPF、白細(xì)胞+++，進(jìn)行尿液細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，增加診斷：泌尿系感染，經(jīng)驗(yàn)性給予哌拉西林他唑巴坦抗3.375,q8h，靜脈點(diǎn)滴抗感染治療。住院第8天，復(fù)查尿常規(guī)：白細(xì)胞209.70個(gè)/ul、白細(xì)胞（高倍視野）38個(gè)/HPF、白細(xì)胞++，尿細(xì)菌培養(yǎng)示產(chǎn)ESBLs酶的大腸埃希氏菌，對哌拉西林他唑巴坦敏感?？垢腥局委?天，患者病情好轉(zhuǎn)，無發(fā)熱，準(zhǔn)予出院，一周后門診復(fù)診。臨床藥師審核醫(yī)囑發(fā)現(xiàn)，該患者出院帶藥：阿莫西林膠囊15g,tid,口服一周?；颊咦≡浩陂g，尿細(xì)菌培養(yǎng)示產(chǎn)ESBLs酶的大腸埃希氏菌，對阿莫西林耐藥，建議臨床根據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感的抗菌藥物，臨床采納臨床藥師建議。臨床藥師在審核醫(yī)囑時(shí)，既要審核在院醫(yī)囑，也要重視出院醫(yī)囑審核，要根據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感的抗菌藥物出院帶藥。6體會(huì)臨床藥師必須熟練掌握醫(yī)學(xué)和藥學(xué)基礎(chǔ)知識【4】，關(guān)注所在科室最新診療指南和各類藥物信息，深入臨床查房、病例討論和會(huì)診，及時(shí)總結(jié)藥物治療經(jīng)驗(yàn)，不斷提高專業(yè)水平和工作能力，給醫(yī)師提供合理用藥建議，當(dāng)取得良好的臨床療效時(shí)，臨床醫(yī)師才能接納我們，遇到藥物治療上的問題會(huì)主動(dòng)請我們會(huì)診或向我們咨詢，共同討論制訂合理的用藥方案，從而發(fā)揮臨床藥師在臨床的重要作用，推動(dòng)臨床藥學(xué)健康、順利發(fā)展。參考文獻(xiàn)[1]蔣學(xué)華，李喜西，曾仁杰，等臨床藥學(xué)學(xué)科與學(xué)科的可持續(xù)發(fā)展[J].中國藥房，2008,19（13）：965