骨盆骨折的分型和治療教案課件

骨盆骨折的分型和治療骨盆骨折的分型和治療1鹽城市第三人民醫(yī)院骨科損傷機(jī)制低能量損傷：通常引起骨盆邊緣骨折或單處骨折，骨盆穩(wěn)定性一般不受影響

－騎跨傷：多見(jiàn)于老年患者－撕脫性骨折：青少年及年幼患者多見(jiàn)第1頁(yè)/共50頁(yè)鹽城市第三人民醫(yī)院骨科損傷機(jī)制低能量損傷：通常引起骨盆邊緣骨2鹽城市第三人民醫(yī)院骨科損傷機(jī)制高能量損傷－通常導(dǎo)致骨盆環(huán)的破裂－車禍、高處墜落、擠壓傷－受力方向有前后擠壓（APforce）、側(cè)方擠壓（lateralimpacts

）、垂直剪切（verticalshear

）－貫通傷：通常引起盆腔臟器及神經(jīng)血管損傷第2頁(yè)/共50頁(yè)鹽城市第三人民醫(yī)院骨科損傷機(jī)制高能量損傷－通常導(dǎo)致骨盆環(huán)的破3鹽城市第三人民醫(yī)院骨科第3頁(yè)/共50頁(yè)鹽城市第三人民醫(yī)院骨科第3頁(yè)/共50頁(yè)4鹽城市第三人民醫(yī)院骨科HOW

TODO?第4頁(yè)/共50頁(yè)鹽城市第三人民醫(yī)院骨科HOW第4頁(yè)/共50頁(yè)5鹽城市第三人民醫(yī)院骨科骨盆的相關(guān)解剖學(xué)特性與骨盆環(huán)穩(wěn)定性相關(guān)的結(jié)構(gòu)：－髂腰韌帶－骶髂背側(cè)韌帶－骶結(jié)節(jié)韌帶－骶髂腹側(cè)韌帶－骶棘韌帶－骨盆后韌帶第5頁(yè)/共50頁(yè)鹽城市第三人民醫(yī)院骨科骨盆的相關(guān)解剖學(xué)特性與骨盆環(huán)穩(wěn)定性相關(guān)6鹽城市第三人民醫(yī)院骨科骨盆的相關(guān)解剖學(xué)特性骨盆環(huán)的后方穩(wěn)定結(jié)構(gòu)第6頁(yè)/共50頁(yè)鹽城市第三人民醫(yī)院骨科骨盆的相關(guān)解剖學(xué)特性骨盆環(huán)的后方穩(wěn)定結(jié)7鹽城市第三人民醫(yī)院骨科骨盆的相關(guān)解剖學(xué)特性

Tile將骨盆后韌帶與骨盆骨性結(jié)構(gòu)的關(guān)系比喻為一座吊橋，其骶骨懸吊與兩側(cè)髂骨之間。垂直方向上為骶髂骨間韌帶，是人體最強(qiáng)韌帶，橫向部分連接在髂嵴和髂后上棘到骶骨起懸吊作用。骶髂后韌帶如同吊橋的繩索穩(wěn)定骶骨第7頁(yè)/共50頁(yè)鹽城市第三人民醫(yī)院骨科骨盆的相關(guān)解剖學(xué)特性Tile將骨盆8鹽城市第三人民醫(yī)院骨科骨盆的相關(guān)解剖學(xué)特性第8頁(yè)/共50頁(yè)鹽城市第三人民醫(yī)院骨科骨盆的相關(guān)解剖學(xué)特性第8頁(yè)/共50頁(yè)9鹽城市第三人民醫(yī)院骨科骨盆的相關(guān)解剖學(xué)特性

第9頁(yè)/共50頁(yè)鹽城市第三人民醫(yī)院骨科骨盆的相關(guān)解剖學(xué)特性

第9頁(yè)/共50頁(yè)10鹽城市第三人民醫(yī)院骨科影像學(xué)評(píng)估正確的X線攝影前后位出口與入口位拖拉位片骶髂位側(cè)位片動(dòng)脈造影CT三維CT重建第10頁(yè)/共50頁(yè)鹽城市第三人民醫(yī)院骨科影像學(xué)評(píng)估正確的X線攝影第10頁(yè)/共511鹽城市第三人民醫(yī)院骨科影像學(xué)評(píng)估（前后位）可以較好的顯示:

髂骨骶骨恥骨坐骨股骨頭和股骨頸以及大轉(zhuǎn)子和小轉(zhuǎn)子第11頁(yè)/共50頁(yè)鹽城市第三人民醫(yī)院骨科影像學(xué)評(píng)估（前后位）可以較好的顯示:第12鹽城市第三人民醫(yī)院骨科影像學(xué)評(píng)估（入口位）X線束向尾部投射，能很好的顯示骨盆環(huán)的形狀，易判斷骨盆是否加寬或變窄可以很好的顯示骶髂關(guān)節(jié)、坐骨棘、恥骨支、恥骨聯(lián)合等骨性結(jié)構(gòu)主要用于檢測(cè)：骶骨的細(xì)微損傷、后環(huán)的前后移位、骨盆旋轉(zhuǎn)性脫位的方向和度數(shù)、恥骨聯(lián)合的分離情況第12頁(yè)/共50頁(yè)鹽城市第三人民醫(yī)院骨科影像學(xué)評(píng)估（入口位）X線束向尾部投射，13鹽城市第三人民醫(yī)院骨科骨盆入口位X線的拍攝方法:

X線束與骶骨面平行患者取前后位X線片的姿勢(shì)，X線束向尾部?jī)A斜25o

或者將X線束與中骨盆成60o夾角是顯示后部移位的最佳位置第13頁(yè)/共50頁(yè)鹽城市第三人民醫(yī)院骨科骨盆入口位X線的拍攝方法:第13頁(yè)/共14鹽城市第三人民醫(yī)院骨科第14頁(yè)/共50頁(yè)鹽城市第三人民醫(yī)院骨科第14頁(yè)/共50頁(yè)15鹽城市第三人民醫(yī)院骨科影像學(xué)評(píng)估（出口位X線束向頭端投射，又切線位能夠很好顯示閉孔、骶孔、腰5橫突以及后環(huán)的重疊等主要用于檢測(cè)：半側(cè)骨盆的頭端或垂直移位、骨盆環(huán)損傷的細(xì)微征象第15頁(yè)/共50頁(yè)鹽城市第三人民醫(yī)院骨科影像學(xué)評(píng)估（出口位X線束向頭端投射，又16鹽城市第三人民醫(yī)院骨科骨盆出口位X線的拍攝方法:

X線與骶骨面垂直病人取前后位X線片的姿勢(shì)，但X線束向頭端投射35o第16頁(yè)/共50頁(yè)鹽城市第三人民醫(yī)院骨科骨盆出口位X線的拍攝方法:第16頁(yè)/共17鹽城市第三人民醫(yī)院骨科出口位圖像第17頁(yè)/共50頁(yè)鹽城市第三人民醫(yī)院骨科出口位圖像第17頁(yè)/共50頁(yè)18鹽城市第三人民醫(yī)院骨科骨盆的CT影像第18頁(yè)/共50頁(yè)鹽城市第三人民醫(yī)院骨科骨盆的CT影像第18頁(yè)/共50頁(yè)19鹽城市第三人民醫(yī)院骨科骨盆的CT影像CT掃描是評(píng)價(jià)任何骨盆創(chuàng)傷的必要檢測(cè)手段，尤其是當(dāng)普通檢測(cè)儀器難以確診后環(huán)損傷時(shí)在CT的廣泛應(yīng)用前，許多骨盆骨折被認(rèn)為僅有前環(huán)骨折，雖然單獨(dú)的前環(huán)損傷的發(fā)病率是很低的CT同樣能夠顯示進(jìn)入髖臼的微小移位的骨折片，而這些骨折片常常影響手術(shù)方式的選擇當(dāng)普通X線懷疑骨盆潛在失穩(wěn)可能，但臨床體征卻表現(xiàn)為穩(wěn)定時(shí)，CT掃描往往能起到確診的作用第19頁(yè)/共50頁(yè)鹽城市第三人民醫(yī)院骨科骨盆的CT影像CT掃描是評(píng)價(jià)任何骨盆創(chuàng)20鹽城市第三人民醫(yī)院骨科骨盆骨折的分型Tile分型法Young-Burgess分類法第20頁(yè)/共50頁(yè)鹽城市第三人民醫(yī)院骨科骨盆骨折的分型Tile分型法第20頁(yè)/21鹽城市第三人民醫(yī)院骨科Tile分型TypeA:穩(wěn)定型,骨折輕度移位A1:骨盆邊緣骨折,不累及骨盆環(huán)

A2:骨盆環(huán)有骨折或有輕度移位,但不影響骨盆環(huán)的穩(wěn)定性

A3:骶骨和尾骨的橫斷骨折、不波及骨盆環(huán)TypeB:旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定但垂直穩(wěn)定B1:骨盆翻書(shū)樣損傷,外旋損傷

B2:骨盆側(cè)方擠壓損傷或髖骨旋損傷

B3:雙側(cè)B型損傷

TypeC:不穩(wěn)定性骨折,骨盆在旋轉(zhuǎn)和垂直方向均不穩(wěn)定C1:單側(cè)不穩(wěn)

C2:雙側(cè)損傷，一側(cè)B型，一側(cè)C型

C3:雙側(cè)C型第21頁(yè)/共50頁(yè)鹽城市第三人民醫(yī)院骨科Tile分型TypeA:穩(wěn)定型,骨22鹽城市第三人民醫(yī)院骨科YoungSystem分型法LC－側(cè)方擠壓傷I:前方橫形骨折（恥骨支）受壓側(cè)骶骨壓縮II:前方橫形骨折（恥骨支）新月形骨折（髂骨）III:前方橫形骨折（恥骨支）對(duì)側(cè)翻書(shū)樣（APC）損傷第22頁(yè)/共50頁(yè)鹽城市第三人民醫(yī)院骨科YoungSystem分型法LC－側(cè)23鹽城市第三人民醫(yī)院骨科YoungSystem分型法前后擠壓傷

APCI恥骨聯(lián)合分離第23頁(yè)/共50頁(yè)鹽城市第三人民醫(yī)院骨科YoungSystem分型法前后擠壓24鹽城市第三人民醫(yī)院骨科YoungSystem分型法APCII恥骨聯(lián)合分離或前部垂直骨折第24頁(yè)/共50頁(yè)鹽城市第三人民醫(yī)院骨科YoungSystem分型法APC25鹽城市第三人民醫(yī)院骨科YoungSystem分型法APCIII恥骨聯(lián)合分離或前部垂直骨折第25頁(yè)/共50頁(yè)鹽城市第三人民醫(yī)院骨科YoungSystem分型法APC26鹽城市第三人民醫(yī)院骨科YoungSystem分型法VS－垂直剪切傷伴移位第26頁(yè)/共50頁(yè)鹽城市第三人民醫(yī)院骨科YoungSystem分型法VS－垂27鹽城市第三人民醫(yī)院骨科YoungSystem分型法CMC型－復(fù)合損傷第27頁(yè)/共50頁(yè)鹽城市第三人民醫(yī)院骨科YoungSystem分型法CMC型28鹽城市第三人民醫(yī)院骨科骨盆骨折的治療第28頁(yè)/共50頁(yè)鹽城市第三人民醫(yī)院骨科骨盆骨折的治療第28頁(yè)/共50頁(yè)29鹽城市第三人民醫(yī)院骨科骨盆骨折早期處理骨盆骨折的治療分為復(fù)蘇期的治療和重建期的治療如果確定存大因骨盆不穩(wěn)定所致的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)盡快實(shí)施緊急固定收縮壓（SBP）小于90mmhg的患者，其死記率較之SBP正常的患者高出10倍確定是否合并有顱腦及胸腹腔臟器損傷據(jù)統(tǒng)計(jì)，約65%的死亡與失血有關(guān)髂內(nèi)動(dòng)脈及其分支以及其骶髂關(guān)節(jié)前方的髂內(nèi)動(dòng)脈的伴隨靜脈的損傷是骨盆骨折血管損傷的和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的主要因素第29頁(yè)/共50頁(yè)鹽城市第三人民醫(yī)院骨科骨盆骨折早期處理骨盆骨折的治療分為復(fù)蘇30鹽城市第三人民醫(yī)院骨科骨盆骨折和相關(guān)損傷骨盆環(huán)本身并不具有穩(wěn)定性，其穩(wěn)定性主要依賴于其支持韌帶骨折和韌帶的損傷是骨盆創(chuàng)傷的主要形式骨盆創(chuàng)傷主要見(jiàn)于行人、機(jī)動(dòng)車駕駛員、摩托車駕駛員骨盆骨折通常常合并有腹膜內(nèi)和腹膜后的內(nèi)臟和血管損傷。第30頁(yè)/共50頁(yè)鹽城市第三人民醫(yī)院骨科骨盆骨折和相關(guān)損傷骨盆環(huán)本身并不具有穩(wěn)31鹽城市第三人民醫(yī)院骨科骨盆骨折和相關(guān)損傷骨盆骨折可能導(dǎo)致旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定或垂直不穩(wěn)定骨盆骨折的大部份出血來(lái)自靜脈叢和骨折斷端的出血與此相關(guān)的血奪過(guò)低可能來(lái)自骨盆骨折本身，但也可能與骨盆骨折無(wú)關(guān)應(yīng)該積極探尋骨折本身及其相關(guān)的損傷第31頁(yè)/共50頁(yè)鹽城市第三人民醫(yī)院骨科骨盆骨折和相關(guān)損傷骨盆骨折可能導(dǎo)致旋轉(zhuǎn)32鹽城市第三人民醫(yī)院骨科骨盆骨折早期急救處理早期使用抗休克褲（MAST）和抗休克衣（PSAG）對(duì)于合并血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)的不穩(wěn)定性骨盆骨折患者傷后早期在不影響后繼治療的前提下使用骨盆外固定器或骨盆鉗進(jìn)行臨時(shí)固定已得到公認(rèn)若骨盆外固定后仍不能控制出血，則應(yīng)行血管造影及栓塞治療Pohlemann則建議對(duì)骨盆外固定后仍有出血的病人行腹膜后探查并壓迫止血第32頁(yè)/共50頁(yè)鹽城市第三人民醫(yī)院骨科骨盆骨折早期急救處理早期使用抗休克褲（33鹽城市第三人民醫(yī)院骨科血管造影術(shù)血管造影術(shù)即可用于穩(wěn)定性骨盆骨折又可用于不穩(wěn)定性骨盆骨折APC-II、III，LC-II、III和VC患者存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定血容量持續(xù)減少，且排除其它可能引起出血的損傷早期24小時(shí)輸血＞6u，18%要求行動(dòng)脈造影血管栓塞第33頁(yè)/共50頁(yè)鹽城市第三人民醫(yī)院骨科血管造影術(shù)血管造影術(shù)即可用于穩(wěn)定性骨盆34鹽城市第三人民醫(yī)院骨科切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定或經(jīng)皮固定切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定（ORIF）：對(duì)于穩(wěn)固的固定骨盆環(huán)是有用的，但急性期應(yīng)慎用，因?yàn)槠淇赡苓M(jìn)入腹膜外腔破壞了腹膜外腔的空間，使內(nèi)腹膜外血腫壓力減小而引起難以止住的大出血閉事復(fù)位和經(jīng)皮固定：主要用于后環(huán)（如骶髂關(guān)節(jié)）損傷，且經(jīng)常聯(lián)合前環(huán)固定，不足之處是其需要特殊的器具第34頁(yè)/共50頁(yè)鹽城市第三人民醫(yī)院骨科切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定或經(jīng)皮固定切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定35鹽城市第三人民醫(yī)院骨科確定性治療第35頁(yè)/共50頁(yè)鹽城市第三人民醫(yī)院骨科確定性治療第35頁(yè)/共50頁(yè)36鹽城市第三人民醫(yī)院骨科Tile提出內(nèi)固定的指征垂直不穩(wěn)定性骨折為絕對(duì)的手術(shù)適應(yīng)證合并髖臼骨折外固定后殘存移位韌帶損傷導(dǎo)致骨盆不穩(wěn)定,如單純骶髂后韌帶損傷閉合復(fù)位失敗無(wú)會(huì)陰污染的開(kāi)放性后部損傷第36頁(yè)/共50頁(yè)鹽城市第三人民醫(yī)院骨科Tile提出內(nèi)固定的指征第36頁(yè)/共537鹽城市第三人民醫(yī)院骨科

Matta認(rèn)為：骨盆后環(huán)結(jié)構(gòu)損傷移位超過(guò)1cm者或恥骨移位并骨盆后側(cè)失穩(wěn)，患肢短縮1.5cm以上者可采取手術(shù)。

Olson還認(rèn)為：在翻書(shū)樣骨折和側(cè)方擠壓所致同側(cè)骨盆骨折的患者，如果出現(xiàn)：

(1)患側(cè)下肢短縮≥1.5cm

(2)下肢內(nèi)旋畸形導(dǎo)致外旋障礙≥30°

(3)下肢外旋畸形造成內(nèi)旋障礙者,均應(yīng)行復(fù)位和手術(shù)內(nèi)固定第37頁(yè)/共50頁(yè)鹽城市第三人民醫(yī)院骨科Matta認(rèn)為：骨盆后環(huán)結(jié)構(gòu)損傷移位38鹽城市第三人民醫(yī)院骨科確定性治療恥骨支骨折很少進(jìn)行固定除非在進(jìn)行后環(huán)的內(nèi)固定后，仍發(fā)現(xiàn)骨折處仍存在明顯的間隙。第38頁(yè)/共50頁(yè)鹽城市第三人民醫(yī)院骨科確定性治療恥骨支骨折很少進(jìn)行固定第339鹽城市第三人民醫(yī)院骨科確定性治療切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（ORIF）主要用于后環(huán)損傷的急性復(fù)位但是其創(chuàng)傷并發(fā)癥高于閉式復(fù)位技術(shù)第39頁(yè)/共50頁(yè)鹽城市第三人民醫(yī)院骨科確定性治療切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（ORIF）40鹽城市第三人民醫(yī)院骨科閉合復(fù)位經(jīng)皮固定經(jīng)皮螺釘固定：風(fēng)險(xiǎn)高主要用于后環(huán)破裂，且軟組織損傷較重的患者第40頁(yè)/共50頁(yè)鹽城市第三人民醫(yī)院骨科閉合復(fù)位經(jīng)皮固定經(jīng)皮螺釘固定：風(fēng)險(xiǎn)高第41鹽城市第三人民醫(yī)院骨科髂骨翼骨折移位較小的穩(wěn)定性骨折－－無(wú)需手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)：髂骨骨折伴明顯移位時(shí)側(cè)方腹股溝入路第41頁(yè)/共50頁(yè)鹽城市第三人民醫(yī)院骨科髂骨翼骨折移位較小的穩(wěn)定性骨折－－無(wú)需42鹽城市第三人民醫(yī)院骨科骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位是閉合復(fù)位的最佳適應(yīng)征，要求盡早進(jìn)行對(duì)于TileB骨折：

適用于：前環(huán)和SI關(guān)節(jié)前方的明顯移位，但骶髂關(guān)節(jié)后方保持穩(wěn)定；旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定一般同時(shí)伴有恥骨聯(lián)合切開(kāi)復(fù)位內(nèi)因定第42頁(yè)/共50頁(yè)鹽城市第三人民醫(yī)院骨科骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位是閉合復(fù)位的最43鹽城市第三人民醫(yī)院骨科骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位對(duì)于TileC型骨折：多選擇前路鋼板＋螺釘內(nèi)固定，其不足之處是不能處理骶骨翼骨折；后路途徑：骶髂拉力螺釘或經(jīng)骶骨棒或鋼板內(nèi)固定如果同時(shí)合并前環(huán)分離，應(yīng)選擇前路固定第43頁(yè)/共50頁(yè)鹽城市第三人民醫(yī)院骨科骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位對(duì)于TileC型骨折：第444鹽城市第三人民醫(yī)院骨科骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位目前常用的固定骶髂關(guān)節(jié)的方法有：骶髂拉力螺釘骶骨后方鋼板固定骶骨棒固定第44頁(yè)/共50頁(yè)鹽城市第三人民醫(yī)院骨科骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位目前常用的固定骶髂關(guān)節(jié)的方45鹽城市第三人民醫(yī)院骨科骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位骶骨后方鋼板固定第45頁(yè)/共50頁(yè)鹽城市第三人民醫(yī)院骨科骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位骶骨后方鋼板固定第45頁(yè)/46鹽城市第三人民醫(yī)院骨科骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位骶髂拉力螺釘骶髂拉力螺釘至骶髂關(guān)節(jié)神經(jīng)孔的平均距離是3mm最佳螺釘放置位置：從出口位的前方和入口位的后方盡可能的靠近骶骨狹窄療份的中心第46頁(yè)/共50頁(yè)鹽城市第三人民醫(yī)院骨科骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位骶髂拉力螺釘?shù)?6頁(yè)/共547鹽城市第三人民醫(yī)院骨科結(jié)果及預(yù)后骨盆骨折的預(yù)后更多的依賴于其伴隨損傷而不是其骨折本身預(yù)后結(jié)果與最初損傷情況相關(guān)性更大，最初損傷越大，其預(yù)后越差相關(guān)的神經(jīng)、泌尿系統(tǒng)的、和下肢損傷是術(shù)后畸形、疼痛和功能喪失的最常見(jiàn)原因。第47頁(yè)/共50頁(yè)鹽城市第三人民醫(yī)院骨科結(jié)果及預(yù)后骨盆骨折的預(yù)后更多的依賴于其48鹽城市第三人民醫(yī)院骨科結(jié)果及預(yù)后L5神經(jīng)根是最有可能恢復(fù)正常功能的40%的不穩(wěn)定性骨盆骨折會(huì)導(dǎo)致性功能的變化：大約11%的男性骨盆骨折患者會(huì)有不同程度的性功能障礙而在尿道撕裂的患者，60%會(huì)出現(xiàn)尿道的縮窄，36%的患者會(huì)出現(xiàn)性功能障礙而合并下肢骨折的病人會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)部位的功能障礙骨盆骨折，尤其是不穩(wěn)定性骨盆骨折，其術(shù)后后遺癥的發(fā)生率往往較高。第48頁(yè)/共50頁(yè)鹽城市第三人民醫(yī)院骨科結(jié)果及預(yù)后L5神經(jīng)根是最有可能恢復(fù)正常49鹽城市第三人民醫(yī)院骨科骨盆骨折術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥術(shù)后感染血栓栓塞畸形愈合骨不連第49頁(yè)/共50頁(yè)鹽城市第三人民醫(yī)院骨科骨盆骨折術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥術(shù)后感染第49頁(yè)50鹽城市第三人民醫(yī)院骨科感謝您的觀看！第50頁(yè)/共50頁(yè)鹽城市第三人民醫(yī)院骨科感謝您的觀看！第50頁(yè)/共50頁(yè)51骨盆骨折的分型和治療骨盆骨折的分型和治療52鹽城市第三人民醫(yī)院骨科損傷機(jī)制低能量損傷：通常引起骨盆邊緣骨折或單處骨折，骨盆穩(wěn)定性一般不受影響

－騎跨傷：多見(jiàn)于老年患者－撕脫性骨折：青少年及年幼患者多見(jiàn)第1頁(yè)/共50頁(yè)鹽城市第三人民醫(yī)院骨科損傷機(jī)制低能量損傷：通常引起骨盆邊緣骨53鹽城市第三人民醫(yī)院骨科損傷機(jī)制高能量損傷－通常導(dǎo)致骨盆環(huán)的破裂－車禍、高處墜落、擠壓傷－受力方向有前后擠壓（APforce）、側(cè)方擠壓（lateralimpacts

）、垂直剪切（verticalshear

）－貫通傷：通常引起盆腔臟器及神經(jīng)血管損傷第2頁(yè)/共50頁(yè)鹽城市第三人民醫(yī)院骨科損傷機(jī)制高能量損傷－通常導(dǎo)致骨盆環(huán)的破54鹽城市第三人民醫(yī)院骨科第3頁(yè)/共50頁(yè)鹽城市第三人民醫(yī)院骨科第3頁(yè)/共50頁(yè)55鹽城市第三人民醫(yī)院骨科HOW

TODO?第4頁(yè)/共50頁(yè)鹽城市第三人民醫(yī)院骨科HOW第4頁(yè)/共50頁(yè)56鹽城市第三人民醫(yī)院骨科骨盆的相關(guān)解剖學(xué)特性與骨盆環(huán)穩(wěn)定性相關(guān)的結(jié)構(gòu)：－髂腰韌帶－骶髂背側(cè)韌帶－骶結(jié)節(jié)韌帶－骶髂腹側(cè)韌帶－骶棘韌帶－骨盆后韌帶第5頁(yè)/共50頁(yè)鹽城市第三人民醫(yī)院骨科骨盆的相關(guān)解剖學(xué)特性與骨盆環(huán)穩(wěn)定性相關(guān)57鹽城市第三人民醫(yī)院骨科骨盆的相關(guān)解剖學(xué)特性骨盆環(huán)的后方穩(wěn)定結(jié)構(gòu)第6頁(yè)/共50頁(yè)鹽城市第三人民醫(yī)院骨科骨盆的相關(guān)解剖學(xué)特性骨盆環(huán)的后方穩(wěn)定結(jié)58鹽城市第三人民醫(yī)院骨科骨盆的相關(guān)解剖學(xué)特性

Tile將骨盆后韌帶與骨盆骨性結(jié)構(gòu)的關(guān)系比喻為一座吊橋，其骶骨懸吊與兩側(cè)髂骨之間。垂直方向上為骶髂骨間韌帶，是人體最強(qiáng)韌帶，橫向部分連接在髂嵴和髂后上棘到骶骨起懸吊作用。骶髂后韌帶如同吊橋的繩索穩(wěn)定骶骨第7頁(yè)/共50頁(yè)鹽城市第三人民醫(yī)院骨科骨盆的相關(guān)解剖學(xué)特性Tile將骨盆59鹽城市第三人民醫(yī)院骨科骨盆的相關(guān)解剖學(xué)特性第8頁(yè)/共50頁(yè)鹽城市第三人民醫(yī)院骨科骨盆的相關(guān)解剖學(xué)特性第8頁(yè)/共50頁(yè)60鹽城市第三人民醫(yī)院骨科骨盆的相關(guān)解剖學(xué)特性

第9頁(yè)/共50頁(yè)鹽城市第三人民醫(yī)院骨科骨盆的相關(guān)解剖學(xué)特性

第9頁(yè)/共50頁(yè)61鹽城市第三人民醫(yī)院骨科影像學(xué)評(píng)估正確的X線攝影前后位出口與入口位拖拉位片骶髂位側(cè)位片動(dòng)脈造影CT三維CT重建第10頁(yè)/共50頁(yè)鹽城市第三人民醫(yī)院骨科影像學(xué)評(píng)估正確的X線攝影第10頁(yè)/共562鹽城市第三人民醫(yī)院骨科影像學(xué)評(píng)估（前后位）可以較好的顯示:

髂骨骶骨恥骨坐骨股骨頭和股骨頸以及大轉(zhuǎn)子和小轉(zhuǎn)子第11頁(yè)/共50頁(yè)鹽城市第三人民醫(yī)院骨科影像學(xué)評(píng)估（前后位）可以較好的顯示:第63鹽城市第三人民醫(yī)院骨科影像學(xué)評(píng)估（入口位）X線束向尾部投射，能很好的顯示骨盆環(huán)的形狀，易判斷骨盆是否加寬或變窄可以很好的顯示骶髂關(guān)節(jié)、坐骨棘、恥骨支、恥骨聯(lián)合等骨性結(jié)構(gòu)主要用于檢測(cè)：骶骨的細(xì)微損傷、后環(huán)的前后移位、骨盆旋轉(zhuǎn)性脫位的方向和度數(shù)、恥骨聯(lián)合的分離情況第12頁(yè)/共50頁(yè)鹽城市第三人民醫(yī)院骨科影像學(xué)評(píng)估（入口位）X線束向尾部投射，64鹽城市第三人民醫(yī)院骨科骨盆入口位X線的拍攝方法:

X線束與骶骨面平行患者取前后位X線片的姿勢(shì)，X線束向尾部?jī)A斜25o

或者將X線束與中骨盆成60o夾角是顯示后部移位的最佳位置第13頁(yè)/共50頁(yè)鹽城市第三人民醫(yī)院骨科骨盆入口位X線的拍攝方法:第13頁(yè)/共65鹽城市第三人民醫(yī)院骨科第14頁(yè)/共50頁(yè)鹽城市第三人民醫(yī)院骨科第14頁(yè)/共50頁(yè)66鹽城市第三人民醫(yī)院骨科影像學(xué)評(píng)估（出口位X線束向頭端投射，又切線位能夠很好顯示閉孔、骶孔、腰5橫突以及后環(huán)的重疊等主要用于檢測(cè)：半側(cè)骨盆的頭端或垂直移位、骨盆環(huán)損傷的細(xì)微征象第15頁(yè)/共50頁(yè)鹽城市第三人民醫(yī)院骨科影像學(xué)評(píng)估（出口位X線束向頭端投射，又67鹽城市第三人民醫(yī)院骨科骨盆出口位X線的拍攝方法:

X線與骶骨面垂直病人取前后位X線片的姿勢(shì)，但X線束向頭端投射35o第16頁(yè)/共50頁(yè)鹽城市第三人民醫(yī)院骨科骨盆出口位X線的拍攝方法:第16頁(yè)/共68鹽城市第三人民醫(yī)院骨科出口位圖像第17頁(yè)/共50頁(yè)鹽城市第三人民醫(yī)院骨科出口位圖像第17頁(yè)/共50頁(yè)69鹽城市第三人民醫(yī)院骨科骨盆的CT影像第18頁(yè)/共50頁(yè)鹽城市第三人民醫(yī)院骨科骨盆的CT影像第18頁(yè)/共50頁(yè)70鹽城市第三人民醫(yī)院骨科骨盆的CT影像CT掃描是評(píng)價(jià)任何骨盆創(chuàng)傷的必要檢測(cè)手段，尤其是當(dāng)普通檢測(cè)儀器難以確診后環(huán)損傷時(shí)在CT的廣泛應(yīng)用前，許多骨盆骨折被認(rèn)為僅有前環(huán)骨折，雖然單獨(dú)的前環(huán)損傷的發(fā)病率是很低的CT同樣能夠顯示進(jìn)入髖臼的微小移位的骨折片，而這些骨折片常常影響手術(shù)方式的選擇當(dāng)普通X線懷疑骨盆潛在失穩(wěn)可能，但臨床體征卻表現(xiàn)為穩(wěn)定時(shí)，CT掃描往往能起到確診的作用第19頁(yè)/共50頁(yè)鹽城市第三人民醫(yī)院骨科骨盆的CT影像CT掃描是評(píng)價(jià)任何骨盆創(chuàng)71鹽城市第三人民醫(yī)院骨科骨盆骨折的分型Tile分型法Young-Burgess分類法第20頁(yè)/共50頁(yè)鹽城市第三人民醫(yī)院骨科骨盆骨折的分型Tile分型法第20頁(yè)/72鹽城市第三人民醫(yī)院骨科Tile分型TypeA:穩(wěn)定型,骨折輕度移位A1:骨盆邊緣骨折,不累及骨盆環(huán)

A2:骨盆環(huán)有骨折或有輕度移位,但不影響骨盆環(huán)的穩(wěn)定性

A3:骶骨和尾骨的橫斷骨折、不波及骨盆環(huán)TypeB:旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定但垂直穩(wěn)定B1:骨盆翻書(shū)樣損傷,外旋損傷

B2:骨盆側(cè)方擠壓損傷或髖骨旋損傷

B3:雙側(cè)B型損傷

TypeC:不穩(wěn)定性骨折,骨盆在旋轉(zhuǎn)和垂直方向均不穩(wěn)定C1:單側(cè)不穩(wěn)

C2:雙側(cè)損傷，一側(cè)B型，一側(cè)C型

C3:雙側(cè)C型第21頁(yè)/共50頁(yè)鹽城市第三人民醫(yī)院骨科Tile分型TypeA:穩(wěn)定型,骨73鹽城市第三人民醫(yī)院骨科YoungSystem分型法LC－側(cè)方擠壓傷I:前方橫形骨折（恥骨支）受壓側(cè)骶骨壓縮II:前方橫形骨折（恥骨支）新月形骨折（髂骨）III:前方橫形骨折（恥骨支）對(duì)側(cè)翻書(shū)樣（APC）損傷第22頁(yè)/共50頁(yè)鹽城市第三人民醫(yī)院骨科YoungSystem分型法LC－側(cè)74鹽城市第三人民醫(yī)院骨科YoungSystem分型法前后擠壓傷

APCI恥骨聯(lián)合分離第23頁(yè)/共50頁(yè)鹽城市第三人民醫(yī)院骨科YoungSystem分型法前后擠壓75鹽城市第三人民醫(yī)院骨科YoungSystem分型法APCII恥骨聯(lián)合分離或前部垂直骨折第24頁(yè)/共50頁(yè)鹽城市第三人民醫(yī)院骨科YoungSystem分型法APC76鹽城市第三人民醫(yī)院骨科YoungSystem分型法APCIII恥骨聯(lián)合分離或前部垂直骨折第25頁(yè)/共50頁(yè)鹽城市第三人民醫(yī)院骨科YoungSystem分型法APC77鹽城市第三人民醫(yī)院骨科YoungSystem分型法VS－垂直剪切傷伴移位第26頁(yè)/共50頁(yè)鹽城市第三人民醫(yī)院骨科YoungSystem分型法VS－垂78鹽城市第三人民醫(yī)院骨科YoungSystem分型法CMC型－復(fù)合損傷第27頁(yè)/共50頁(yè)鹽城市第三人民醫(yī)院骨科YoungSystem分型法CMC型79鹽城市第三人民醫(yī)院骨科骨盆骨折的治療第28頁(yè)/共50頁(yè)鹽城市第三人民醫(yī)院骨科骨盆骨折的治療第28頁(yè)/共50頁(yè)80鹽城市第三人民醫(yī)院骨科骨盆骨折早期處理骨盆骨折的治療分為復(fù)蘇期的治療和重建期的治療如果確定存大因骨盆不穩(wěn)定所致的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)盡快實(shí)施緊急固定收縮壓（SBP）小于90mmhg的患者，其死記率較之SBP正常的患者高出10倍確定是否合并有顱腦及胸腹腔臟器損傷據(jù)統(tǒng)計(jì)，約65%的死亡與失血有關(guān)髂內(nèi)動(dòng)脈及其分支以及其骶髂關(guān)節(jié)前方的髂內(nèi)動(dòng)脈的伴隨靜脈的損傷是骨盆骨折血管損傷的和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的主要因素第29頁(yè)/共50頁(yè)鹽城市第三人民醫(yī)院骨科骨盆骨折早期處理骨盆骨折的治療分為復(fù)蘇81鹽城市第三人民醫(yī)院骨科骨盆骨折和相關(guān)損傷骨盆環(huán)本身并不具有穩(wěn)定性，其穩(wěn)定性主要依賴于其支持韌帶骨折和韌帶的損傷是骨盆創(chuàng)傷的主要形式骨盆創(chuàng)傷主要見(jiàn)于行人、機(jī)動(dòng)車駕駛員、摩托車駕駛員骨盆骨折通常常合并有腹膜內(nèi)和腹膜后的內(nèi)臟和血管損傷。第30頁(yè)/共50頁(yè)鹽城市第三人民醫(yī)院骨科骨盆骨折和相關(guān)損傷骨盆環(huán)本身并不具有穩(wěn)82鹽城市第三人民醫(yī)院骨科骨盆骨折和相關(guān)損傷骨盆骨折可能導(dǎo)致旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定或垂直不穩(wěn)定骨盆骨折的大部份出血來(lái)自靜脈叢和骨折斷端的出血與此相關(guān)的血奪過(guò)低可能來(lái)自骨盆骨折本身，但也可能與骨盆骨折無(wú)關(guān)應(yīng)該積極探尋骨折本身及其相關(guān)的損傷第31頁(yè)/共50頁(yè)鹽城市第三人民醫(yī)院骨科骨盆骨折和相關(guān)損傷骨盆骨折可能導(dǎo)致旋轉(zhuǎn)83鹽城市第三人民醫(yī)院骨科骨盆骨折早期急救處理早期使用抗休克褲（MAST）和抗休克衣（PSAG）對(duì)于合并血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)的不穩(wěn)定性骨盆骨折患者傷后早期在不影響后繼治療的前提下使用骨盆外固定器或骨盆鉗進(jìn)行臨時(shí)固定已得到公認(rèn)若骨盆外固定后仍不能控制出血，則應(yīng)行血管造影及栓塞治療Pohlemann則建議對(duì)骨盆外固定后仍有出血的病人行腹膜后探查并壓迫止血第32頁(yè)/共50頁(yè)鹽城市第三人民醫(yī)院骨科骨盆骨折早期急救處理早期使用抗休克褲（84鹽城市第三人民醫(yī)院骨科血管造影術(shù)血管造影術(shù)即可用于穩(wěn)定性骨盆骨折又可用于不穩(wěn)定性骨盆骨折APC-II、III，LC-II、III和VC患者存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定血容量持續(xù)減少，且排除其它可能引起出血的損傷早期24小時(shí)輸血＞6u，18%要求行動(dòng)脈造影血管栓塞第33頁(yè)/共50頁(yè)鹽城市第三人民醫(yī)院骨科血管造影術(shù)血管造影術(shù)即可用于穩(wěn)定性骨盆85鹽城市第三人民醫(yī)院骨科切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定或經(jīng)皮固定切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定（ORIF）：對(duì)于穩(wěn)固的固定骨盆環(huán)是有用的，但急性期應(yīng)慎用，因?yàn)槠淇赡苓M(jìn)入腹膜外腔破壞了腹膜外腔的空間，使內(nèi)腹膜外血腫壓力減小而引起難以止住的大出血閉事復(fù)位和經(jīng)皮固定：主要用于后環(huán)（如骶髂關(guān)節(jié)）損傷，且經(jīng)常聯(lián)合前環(huán)固定，不足之處是其需要特殊的器具第34頁(yè)/共50頁(yè)鹽城市第三人民醫(yī)院骨科切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定或經(jīng)皮固定切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定86鹽城市第三人民醫(yī)院骨科確定性治療第35頁(yè)/共50頁(yè)鹽城市第三人民醫(yī)院骨科確定性治療第35頁(yè)/共50頁(yè)87鹽城市第三人民醫(yī)院骨科Tile提出內(nèi)固定的指征垂直不穩(wěn)定性骨折為絕對(duì)的手術(shù)適應(yīng)證合并髖臼骨折外固定后殘存移位韌帶損傷導(dǎo)致骨盆不穩(wěn)定,如單純骶髂后韌帶損傷閉合復(fù)位失敗無(wú)會(huì)陰污染的開(kāi)放性后部損傷第36頁(yè)/共50頁(yè)鹽城市第三人民醫(yī)院骨科Tile提出內(nèi)固定的指征第36頁(yè)/共588鹽城市第三人民醫(yī)院骨科

Matta認(rèn)為：骨盆后環(huán)結(jié)構(gòu)損傷移位超過(guò)1cm者或恥骨移位并骨盆后側(cè)失穩(wěn)，患肢短縮1.5cm以上者可采取手術(shù)。

Olson還認(rèn)為：在翻書(shū)樣骨折和側(cè)方擠壓所致同側(cè)骨盆骨折的患者，如果出現(xiàn)：

(1)患側(cè)下肢短縮≥1.5cm

(2)下肢內(nèi)旋畸形導(dǎo)致外旋障礙≥30°

(3)下肢外旋畸形造成內(nèi)旋障礙者,均應(yīng)行復(fù)位和手術(shù)內(nèi)固定第37頁(yè)/共50頁(yè)鹽城市第三人民醫(yī)院骨科Matta認(rèn)為：骨盆后環(huán)結(jié)構(gòu)損傷移位89鹽城市第三人民醫(yī)院骨科確定性治療恥骨支骨折很少進(jìn)行固定除非在進(jìn)行后環(huán)的內(nèi)固定后，仍發(fā)現(xiàn)骨折處仍存在明顯的間隙。第38頁(yè)/共50頁(yè)鹽城市第三人民醫(yī)院骨科確定性治療恥骨支骨折很少進(jìn)行固定第390鹽城市第三人民醫(yī)院骨科確定性治療切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（ORIF）主要用于后環(huán)損傷的急性復(fù)位但是其創(chuàng)傷并發(fā)癥高于閉式復(fù)位技術(shù)第39頁(yè)/共50頁(yè)鹽城市第三人民醫(yī)院骨科確定性治療切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（ORIF）91鹽城市第三人民醫(yī)院骨科閉合復(fù)位經(jīng)皮固定經(jīng)皮螺釘固定：風(fēng)險(xiǎn)高主要用于后環(huán)破裂，且軟