肝臟疾病時的止血障礙課件

肝臟疾病時的止血障礙

柳靜目錄肝臟在止血中的作用臨床上肝功能障礙病人的出血

肝臟在止血中的作用肝臟是蛋白質(zhì)合成的主要場所，包括大多數(shù)的凝血蛋白，所以肝功能損害可導(dǎo)致嚴重的止血問題。所有的維生素K依賴凝血蛋白、纖維蛋白原、因子V、因子Ⅶ（纖維蛋白穩(wěn)定因子），以及一些在維持止血平衡中起有重要作用的抑制性蛋白的合成降低和清除能力的障礙（導(dǎo)致纖維蛋白溶解增加），造成一種復(fù)雜的止血狀態(tài)，使出血危險增加。凝血酶的充分生成對因子Ⅶ完全活化是重要的，需要因子Ⅶ（纖維蛋白穩(wěn)定因子）來交叉連接纖維蛋白止血栓，從而使止血栓能抵抗過早的纖維蛋白溶解。再者，纖維蛋白的結(jié)構(gòu)依賴于存在的凝血酶的量。當凝血酶的濃度低時，形成一種多孔的、可滲透的纖維蛋白栓，它很容易被正常的纖維蛋白溶解過程所溶解。肝臟在止血中的作用肝臟在止血中的作用同樣是這種將纖維蛋白原轉(zhuǎn)化成纖維蛋白的凝血酶，能活化C蛋白-依賴系統(tǒng)。凝血酶與位于內(nèi)皮細胞的一種受體蛋白，凝血酶調(diào)整素，結(jié)合成為復(fù)合物，此結(jié)合使凝血酶失去其致凝血活性。凝血酶/凝血酶調(diào)整素復(fù)合物活化C蛋白，后者在其活化狀態(tài)下，通過降解輔因子Ⅶa及Va，終止進一步的凝血。2.肝臟合成的止血蛋白所有的維生素K依賴凝血蛋白均在肝臟內(nèi)合成，包括因子Ⅸ、Ⅹ、Ⅶ、Ⅱ、C蛋白和S蛋白。生成具有生物活性的蛋白質(zhì)，通過翻譯后修飾將約10個谷氨酰胺轉(zhuǎn)變?yōu)棣?羧基谷氨酸，這個過程需要作為輔因子的維生素K及γ-羧化酶參與。維生素K依賴凝血蛋白減少與肝細胞損害程度呈密切相關(guān)，而且由于維生素K利用不良，循環(huán)中可能出現(xiàn)被修飾的維生素K依賴凝血蛋白。同樣，維生素K依賴凝血蛋白以外的凝血蛋白質(zhì)亦在肝內(nèi)合成，當肝細胞功能障礙時，亦相應(yīng)的平行降低。這些蛋白質(zhì)包括因子Ⅴ、纖維蛋白原、抗凝血酶、α2-抗胞漿素、因子Ⅶ和胞漿素原。肝臟在止血中的作用1）肝臟的清除功能及其在肝病時的損害纖維蛋白溶解激活因子及胞漿素原激活抑制因子Ⅰ在血管內(nèi)皮合成，肝臟病時它們并不減少，相反其血漿濃度反而增加，很可能與經(jīng)過肝臟時的清除減少有關(guān)。2）肝病時的血小板與血小板功能肝病患者的血小板異常包括血小板數(shù)減少及功能障礙，如聚集及黏附功能失常。肝臟病時的血小板減少癥常為血小板被隔離在腫大的脾臟內(nèi)所致，促血小板生成素合成減少也促使肝臟病患者血小板減少的發(fā)生。血小板及纖維蛋白原壽命縮短也見于肝病，雖然使用肝素后纖維蛋白原存留時間延長，但此作用并不見于血小板，提示這可能依賴于凝血酶介導(dǎo)血小板消耗以外的其他原因。肝臟在止血中的作用3.肝臟疾病時止血的能力肝病患者由于在止血機制上的各種改變，可預(yù)見其止血能力可能受損。因而，血小板減少癥，各種血小板功能障礙、維生素K依賴凝血蛋白及因子Ⅴ減少，均導(dǎo)致在攜帶組織因子的細胞和經(jīng)凝血酶活化的血小板的表面上，局部凝血酶生成受損，此外，纖維蛋白原和因子ⅹⅢ水平降低，導(dǎo)致形成不夠穩(wěn)定的纖維蛋白結(jié)構(gòu)，此止血栓對纖維蛋白溶解的抵抗性降低。概括而言，肝功能障礙病人有多重止血機制上的改變，此種改變來自肝臟合成大多數(shù)的凝血蛋白質(zhì)的缺陷和清除蛋白分解產(chǎn)物上的障礙，結(jié)果很可能產(chǎn)生了一個較不穩(wěn)定、較易溶解的帶有缺陷的止血栓。此外，血小板計數(shù)低常是脾功能亢進和骨髓內(nèi)合成缺陷的結(jié)果，并且亦以顯示血小板有各種功能上的缺陷。肝臟在止血中的作用1.靜脈曲張出血肝硬化最常見的并發(fā)癥中，直接與門靜脈高壓有關(guān)者是食管和（或）胃靜脈曲張出血和發(fā)生腹水。靜脈曲張第一次出血時的高危因素是：肝功能障礙的嚴重性、大的靜脈曲張、內(nèi)鏡見到靜脈曲張上的紅色征，而最重要的是門靜脈壓力超過12mmHg。預(yù)測早期再出血的因素是：肝病的嚴重性、止血紊亂的程度、內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)活動性出血。凝血障礙并未作為預(yù)測靜脈曲張出血或再出血的獨立的高危因素，也未有報道顯示門靜脈壓力與出血風險間的線性關(guān)系，但已有證據(jù)提示靜脈曲張的大小與門靜脈壓力密切相關(guān)。因而，靜脈曲張大小本身便成為再出血風險的主要預(yù)后決定因素之一。臨床上肝功能障礙病人的出血5.小操作慢性肝病患者在接受介入性操作時，例如放置顱內(nèi)壓傳感器、腹腔穿刺、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流及肝活檢，出血的危險性明顯增加6.肝病患者實施操作時的輔助治療大多數(shù)PT顯著延長的有風險的病人，當施行小的或大的介入性操作時，給予預(yù)防性治療已成為規(guī)范，第一線預(yù)防性治療常是維生素K，若PT未得到糾正，可用冰凍新鮮血將代替。肝臟病學家通常建議以下三種情況時用冰凍新鮮血漿a.介入性操作前預(yù)防性使用b.圍手術(shù)期c.處理活動性出血時的輔助措施。7.輸血血小板亦在一些機構(gòu)用于開始手術(shù)前的預(yù)防性治療，通常的指征是血小板計數(shù)低于50×10^9／L。臨床上肝功能障礙病人的出血8.肝病患者胃腸道出血的治療與預(yù)防1）急癥處理遵循治療所有消化道出血的原則，如復(fù)蘇、診斷、控制出血。治療目的是預(yù)防早期再出血，減輕肝功能的惡化，治療失血的并發(fā)癥，降低死亡率。靜脈曲張出血的特殊治療包括用藥物（血管活性藥）降低門靜脈壓力，及采用機械的（內(nèi)鏡下結(jié)扎或使用氣囊胃管）或化學性的（內(nèi)鏡下硬化治療）止血措施。治療此類病人亦有可能需大量輸血，視失血量而定。2）預(yù)防首次出血有兩種治療方法已用于預(yù)防靜脈曲張首次出血：腎上腺素能拮抗藥物和硬化治療。當前對肝硬化患者急性消化道出血的治療及預(yù)防，在糾正凝血障礙和預(yù)防早期再出血及死亡率方面，仍然不夠滿意。臨床上肝功能障礙病人的出血臨床上肝功能障礙病人的出血9.