外科Ⅱ類切口手術(shù)圍術(shù)期課件

Ⅱ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防

應(yīng)用抗菌藥物分析

目前衛(wèi)生部尚未對Ⅱ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物開展針對性的專項檢查和整治。各個醫(yī)療機構(gòu)對Ⅱ類切口手術(shù)圍術(shù)期合理使用抗菌藥物的管理不夠“普遍存在抗菌藥物品種選擇不合理和長療程預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物等現(xiàn)象。而正確預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物能有效降低術(shù)后感染的機率“使Ⅱ類手術(shù)患者獲得最佳的手術(shù)治療效果。開展Ⅱ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用調(diào)查研究“對提高醫(yī)務(wù)人員對Ⅱ類切口手術(shù)圍術(shù)期合理使用抗菌藥物的合理性”為國家開展針對Ⅱ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物進行專項整治政策制定提供參考依據(jù)具有重大的實際意義。某院2103年外科Ⅱ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物有進行回顧性統(tǒng)計和分析“評價其預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的合理性及經(jīng)濟效益”以促進醫(yī)院合理使用抗菌藥物。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則,《圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知和相關(guān)藥品說明書評價Ⅱ類切口手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的用藥合理性。采用excel統(tǒng)計分析，組內(nèi)計量資料比較采用獨立樣本均數(shù)t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用x2檢驗“均以P<0.05表示差異比較有統(tǒng)計學(xué)意義。240份樣本病例中，用藥組189例，未用藥組51例，抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用率為78.75%用藥組單聯(lián)用藥和二聯(lián)用藥病例數(shù)分別為174例和15例，無三聯(lián)或三聯(lián)以上用藥病例；用藥組患者抗菌藥物用藥療程為3.08±2.67天，用藥組和未用藥組患者在性別、年齡、手術(shù)級別、風(fēng)險分級和切口愈合級別等方面組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。見表1。

預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物指征分析圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物主要是為預(yù)防術(shù)后切口感染、部位腔隙感染及術(shù)后可能的全身性感染。研究表明，預(yù)防性使用抗菌藥物對降低Ⅱ類切口手術(shù)患者術(shù)后感染的幾率有一定的作用，根據(jù)(原則)和(38號文件)Ⅱ類切口手術(shù)有預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的指征，筆者調(diào)查的Ⅱ類切口手術(shù)患者中抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用率為78.75%，21.25%患者未預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物。雖然21.25%患者圍術(shù)期未預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物，可能會增加患者感染的風(fēng)險，不符合(原則)的要求。但Ⅱ類切口手術(shù)患者可根據(jù)手術(shù)相關(guān)風(fēng)險評估和患者病情實際情況選擇性和針對性地使用抗菌藥物。以嘗試控制Ⅱ類切口手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用率。預(yù)防用藥品種選擇分析該院Ⅱ類切口手術(shù)圍術(shù)期主要選用頭孢菌素類、頭霉素類和硝基咪唑類作為預(yù)防用藥。主要選用頭孢唑林、頭孢呋辛和甲硝唑等，基本符合(原則)和38號文件規(guī)定的要求，主要以第一或第二代頭孢菌素為主，婦科手術(shù)主要選用頭霉素類為主。目前我院在選藥品種超出相關(guān)管理規(guī)定方面占不合理用藥類型的46.88%，仍存在選用注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉、頭孢甲肟和左氧氟沙星作為預(yù)防用藥的不合理現(xiàn)象。選擇抗菌藥物要根據(jù)手術(shù)種類，廣泛使用廣譜抗菌藥物，會誘導(dǎo)細菌耐藥菌性的產(chǎn)生，增加用藥風(fēng)險。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我院產(chǎn)科的剖宮產(chǎn)術(shù)基本按照(38號文件)規(guī)定選用頭孢唑林預(yù)防圍術(shù)期感染，但也有部分病例未應(yīng)用抗菌藥物，且術(shù)后未發(fā)生切口感染這與醫(yī)院嚴格的感染控制措施和醫(yī)務(wù)人員良好的無菌觀念等因素密切相關(guān)。預(yù)防用藥給藥時機分析全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案明確要求，住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30min-2h(剖宮產(chǎn)手術(shù)除外).(指南)指出,給藥的時機極為關(guān)鍵,應(yīng)在切開皮膚(黏膜)前30min(麻醉誘導(dǎo)時)開始給藥,以保證在發(fā)生細菌污染之前血清及組織中的藥物已達到有效濃度(>MIC90),不應(yīng)在病房給藥而應(yīng)在手術(shù)室給藥。研究表明，術(shù)前預(yù)防用藥的時間過早，并不能有效降低感染的發(fā)生率；術(shù)后給藥則錯過最佳的預(yù)防時間，預(yù)防效果不佳。189例Ⅱ類切口手術(shù)術(shù)前給藥時機不適宜的病例共20例，占不合理用藥類型例數(shù)的31.25%,主要表現(xiàn)為術(shù)前>2h給藥或術(shù)后預(yù)防用藥,提示部分臨床醫(yī)師尚未掌握Ⅱ類切口手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的給藥時機,尚有待于加強抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)知識的規(guī)范培訓(xùn)。預(yù)防用藥療程分析(原則)規(guī)定Ⅱ類切口手術(shù)預(yù)防性用藥療程為24h(必要時可延長至48h。研究表明，預(yù)防性抗菌藥物用藥療程小于48h與超過48h比較,兩者術(shù)后感染率并無顯著差異.調(diào)查發(fā)現(xiàn),用藥組患者預(yù)防用藥療程過長(預(yù)防用藥>48h)占不合理用藥類型的93.75%,抗菌藥物平均用藥療程為3.08±2.67天，最長達16天，三甲醫(yī)院開展的Ⅱ類切口手術(shù)復(fù)雜疑難程度有關(guān)，但也說明三甲醫(yī)院的臨床醫(yī)師尚未熟悉掌握Ⅱ類切口手術(shù)預(yù)防用藥療程，存在過度用藥等嚴重不合理用藥問題，不但加重患者經(jīng)濟負擔(dān)，而且增加了二重感染的風(fēng)險。預(yù)防用藥療程過長已成為Ⅱ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物最主要的不合理表現(xiàn)和最突出問題。聯(lián)合用藥情況分析指南指出，預(yù)防外科手術(shù)感染一般選用一種抗菌藥物即能達到目的，涉及下消化道、陰道及口咽部黏膜的手術(shù)可聯(lián)合抗厭氧菌藥物。本次調(diào)查中，仍有25%的病例無指征聯(lián)合用藥，多集中在婦科和胃腸外科，主要表現(xiàn)為是頭孢西丁鈉聯(lián)合甲硝唑預(yù)防用藥。頭孢西丁是頭霉素類，其抗菌譜及抗菌作用類似于第2代頭孢菌素具有抗厭氧菌作用，故作為預(yù)防性用藥時不需聯(lián)用抗厭氧菌藥，頭孢西丁與甲硝唑聯(lián)用預(yù)防感染，屬于重復(fù)用藥，不但浪費醫(yī)療資源，增加患者醫(yī)療負擔(dān)，更增加了二重感染的風(fēng)險。相關(guān)醫(yī)療費用比較分析抽樣調(diào)查的Ⅱ類切口手術(shù)患者中，用藥組的人均住院總費用、西藥總費用和住院天數(shù)分別為10882±7397.92元,463.29±1552.84元，和8.97±7.52天，遠遠大于未用藥組的2652.89±419.09元,319.29±90.12元，2.06±0.95天，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義P<0.01，提示行Ⅱ類切口手術(shù)時預(yù)防使用抗菌藥物的患者需要付出的醫(yī)療費用遠遠大于未預(yù)防使用抗菌藥物患者.這可能與未用藥組主要為婦產(chǎn)科的會陰側(cè)切縫合術(shù)、裂傷