翼點(diǎn)入路問(wèn)題探討課件

翼點(diǎn)入路相關(guān)問(wèn)題學(xué)生：賈亮導(dǎo)師：焦保華教授翼點(diǎn)入路是解決鞍區(qū)的疾病常用的入路，應(yīng)用廣泛，尤以Yasargil應(yīng)用熟練。通過(guò)解剖外測(cè)裂，磨除蝶骨嵴以及額葉底部眶頂，在額顳葉之間形成一個(gè)圓錐形的工作空間，尖端指向島閾。通過(guò)這個(gè)間隙打開(kāi)額葉底部、視交叉和頸內(nèi)動(dòng)脈的蛛網(wǎng)膜，進(jìn)而暴露鞍旁、腳間池甚至橋小腦池。見(jiàn)圖1

適用范圍：⑴同側(cè)和對(duì)側(cè)的前顱窩；⑵同側(cè)的眶區(qū)；⑶鞍區(qū)、鞍旁、海綿竇、斜坡和斜坡后區(qū)；⑷同側(cè)的中顱窩和顳區(qū)的內(nèi)底；⑸整個(gè)Willis環(huán)，包括同側(cè)的MCA區(qū)、ICA、PcoA、AcoA、AchoA、A1、A2近端、基底遠(yuǎn)端、P1、SCA、P2近端和對(duì)側(cè)ICA、A1、ICA分叉處、M1近端，鞘內(nèi)的眼動(dòng)脈部分。1.患者體位仰臥，病側(cè)肩部抬高15度，頭部向健側(cè)轉(zhuǎn)15-20度，后仰10-15度，使額骨顴突處手術(shù)中心的最高點(diǎn)，術(shù)者視線能直視鞍旁。用Mayfield-Kess頭架固定頭部。此入路的頭位根據(jù)顱內(nèi)病變的部位和性質(zhì)可略有不同變化：鞍內(nèi)病變頭應(yīng)少仰些，而鞍上、上斜坡病變則應(yīng)稍多仰些；嗅溝腦膜瘤可略向?qū)?cè)多旋轉(zhuǎn)和向?qū)?cè)肩部多傾斜些；當(dāng)采用翼點(diǎn)入路與縱裂入路聯(lián)合探查三腦室腫瘤時(shí)，頭部的后仰和旋轉(zhuǎn)，均應(yīng)減少至最低限度，以兼顧二者需要患者體位2皮膚切口標(biāo)準(zhǔn)入路：于顴弓上耳屏前1cm切開(kāi)皮膚，切口向上達(dá)顳線，再呈弧形轉(zhuǎn)向前，并于發(fā)跡內(nèi)約1cm繼續(xù)切口至中線。改良微創(chuàng)入路：起始與上相同，但切口終點(diǎn)位于眼外眥上的額部發(fā)際。改良擴(kuò)大翼點(diǎn)：起始相同，上升后沿耳輪上方轉(zhuǎn)向后方，向上傾斜，直至頂骨粗隆，再轉(zhuǎn)向前上方傾斜，到離中線6cm左右的發(fā)際邊緣。標(biāo)準(zhǔn)入路改良擴(kuò)大翼點(diǎn)4顳肌的處理Yasargil法沿額骨顴突切開(kāi)顳肌附著處，向遠(yuǎn)心端分離3-4cm，沿顳肌附著外緣0.5cm切開(kāi)骨膜，另外沿皮瓣基部1cm左右平行切開(kāi)骨膜，兩切口相交，額部骨膜呈三角形，逐漸分離至眶緣。改良：考慮到顳肌完全分離，無(wú)附著點(diǎn)，肌肉萎縮嚴(yán)重，故對(duì)Yasargil的肌肉切口少許修改，在顳肌附著處內(nèi)側(cè)，顳線下0.5-0.7cm切開(kāi)肌腱，以便骨瓣復(fù)為后行顳肌-顳肌腱縫合5骨瓣及硬膜瓣第一孔（即關(guān)鍵孔Keyhole）在額骨顴額縫之上，顴突之后，第二孔眶上緣中點(diǎn)，此兩孔應(yīng)盡量接近顱底，第三孔顳線內(nèi)冠狀縫之后，第四孔顳骨鱗部，盡量靠中顱窩底，鋸開(kāi)顱骨，取下骨瓣。分離蝶骨嵴硬膜，咬除蝶骨嵴，達(dá)前床突處。注意： 在關(guān)鍵孔處鉆顱時(shí)，鉆頭開(kāi)始垂直于骨面，鉆入板障后應(yīng)將鉆頭方向與矢狀面靠攏，以免打穿眶板和眶筋膜。6外側(cè)裂的分開(kāi)關(guān)鍵是要找到一個(gè)界面，沿蛛網(wǎng)膜間隙進(jìn)行分離（一般將側(cè)裂的動(dòng)脈血管牽向額側(cè)，靜脈血管牽向顳側(cè)，從側(cè)裂的額側(cè)分開(kāi)）切開(kāi)將額葉固定于前顱窩、顳極和視交叉硬腦膜的蛛網(wǎng)膜索和帶然后依次打開(kāi)視神經(jīng)兩側(cè)的視交叉池，視交叉上的終板池和以下的嗅池，最后打開(kāi)雙側(cè)的頸動(dòng)脈池和終板池，腳間池，產(chǎn)生較大空間，顯露病變。間隙Ⅰ是最常用間隙,對(duì)于較小的鞍內(nèi)型和鞍上型腫瘤經(jīng)間隙Ⅰ能完成全切除當(dāng)遇到前置型視交叉或腫瘤推移使間隙Ⅰ變小或腫瘤向鞍旁、鞍后發(fā)展時(shí),間隙Ⅱ成為主要手術(shù)途徑當(dāng)腫瘤向鞍旁發(fā)展或蝶骨嵴內(nèi)1/3腫瘤累及ＩＣＡ外側(cè)分支,需經(jīng)間隙Ⅲ操作當(dāng)腫瘤由鞍上突入或限局性三腦室前部腫瘤經(jīng)間隙Ⅰ、Ⅱ不能切除時(shí),可打開(kāi)終板經(jīng)間隙Ⅳ切除腫瘤。缺點(diǎn)：a、手術(shù)操作角度傾斜，經(jīng)驗(yàn)不足導(dǎo)致腫瘤殘留或重要結(jié)構(gòu)損傷；b、第一間隙操作時(shí)容易出現(xiàn)視神經(jīng)下方腫瘤殘留；c、不可避免的腦組織牽拉（盡管牽拉損傷小，但是仍然容易出現(xiàn)不可逆的腦損害，甚至有的不得不切除部分顳葉的）；d、顱外損傷重，同時(shí)部分病人顳肌萎縮，導(dǎo)致張口困難。9病例鞍上三腦室外型顱咽管瘤采用手術(shù)入路：冠狀切口額下入路？翼點(diǎn)入路？術(shù)前考慮采取翼點(diǎn)入路，以終板入路切除可能性較大，術(shù)中1