2014.7運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元護(hù)理查房

I三1=1科別日期2014.7.24主持人責(zé)任考核床號(hào)34床（護(hù)士長(zhǎng)）護(hù)士人員患者查房查房專病查房痿病姓名性質(zhì)病例參加人員查房?jī)?nèi)容記錄：一、護(hù)士長(zhǎng)：今天我們對(duì)34床病人劉某某進(jìn)行中醫(yī)護(hù)理業(yè)務(wù)查房，該患者中醫(yī)診斷是痿病，西醫(yī)診斷是運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病等，通過(guò)今日查房，希望大家更多了解運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病的病因病機(jī)，掌握此類患者的護(hù)理重點(diǎn)要點(diǎn)，幫助我們更好地進(jìn)行工作，提高護(hù)理質(zhì)量。首先請(qǐng)責(zé)任護(hù)士薛萌簡(jiǎn)要匯報(bào)一下病史。二查房步驟責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病情：患者劉某某，女，45歲。于2014年7月9日以"漸進(jìn)性四肢無(wú)力4月余加重1月余"為主訴，門診以"中醫(yī)診斷:痿?。馓撎叼鰞?nèi)阻兼腎虛）；西醫(yī)診斷:運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、竇性心動(dòng)過(guò)速"收住入院。患者于4月余前患者在家做家務(wù)時(shí)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)四肢無(wú)力，隨于附近醫(yī)院以“肩周炎”之診斷治療，后逐漸加重，5月I三1=1有腰困，納食尚可，夜休較差，眠淺易醒，二便正常。查體：T36.5°C,P82次/分，R19次/分，Bp13O/90mmHg。舌質(zhì)淡暗，苔白厚膩，脈細(xì)滑。入院后給予給予二級(jí)護(hù)理，低鹽低脂飲食，中醫(yī)治療以益氣健脾、化痰祛瘀、補(bǔ)腎通路為治法，予以針灸治療為主，配合內(nèi)科疾病推拿、手指點(diǎn)穴、穴位貼敷等治療，靜點(diǎn)大株紅景天注射液；西醫(yī)以營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，改善循環(huán)等為原則，口服強(qiáng)的松、氯化鉀緩釋片、維生素B1、B6片，鈣爾奇D,靜滴小牛血清去蛋白注射液。一、了解下相關(guān)檢查，輔助檢查還有哪些存在異常，幫助我們更進(jìn)一步熟悉病情。吳神經(jīng)電生理檢查示：1、雙肌皮、腋、橈運(yùn)動(dòng)神經(jīng)波幅不同程度降低，雙尺、右正中神經(jīng)感覺(jué)神經(jīng)波幅降低；2、雙正中神經(jīng)F波出現(xiàn)率降低，左尺神經(jīng)F波出現(xiàn)率大致正常；3、左胸鎖乳突肌、左手第一骨間肌、右股四頭肌、右肱二頭肌EMG多考慮神經(jīng)源性損害，左T11脊旁肌未見(jiàn)明確自發(fā)電位。心電圖示：1、竇性心律；2、竇性心動(dòng)過(guò)速、低電壓。二、中醫(yī)辨證辨型依據(jù)包括哪些內(nèi)容？魏：患者以“漸進(jìn)性四肢無(wú)力4月余，加重1月余”為主訴入院?；颊吣赀^(guò)4旬，但平素勞累致機(jī)體正氣不足，腎氣虧虛，氣虛血行不暢，留而為瘀，氣虛脾失健運(yùn)而致痰濕內(nèi)生，痰濕瘀血互結(jié)，阻于肢體經(jīng)絡(luò)，加之氣虛脾失健運(yùn)，水谷精微不能運(yùn)達(dá)四末，筋肉失養(yǎng)，則見(jiàn)雙上肢上抬困難，雙手握拳無(wú)力，雙下肢行走無(wú)力，步態(tài)不穩(wěn)，雙手虎口部位肌肉萎縮，間斷出現(xiàn)四肢不自主抖動(dòng)；腰為腎之腑，腎虛腰府失養(yǎng)，則見(jiàn)腰困；舌質(zhì)淡暗，苔白厚膩，脈細(xì)滑均為氣虛痰瘀內(nèi)阻兼腎虛之象。護(hù)士長(zhǎng)：下面我們一起學(xué)習(xí)一下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病的相關(guān)知識(shí)，以便更好的護(hù)理該患者。陳：運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病（MND）是一組病因未明，選擇性侵犯脊髓前角細(xì)胞、腦干運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元、皮質(zhì)椎體細(xì)胞和椎體束的慢性進(jìn)行性疾病。臨床上兼有上和/或下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損的體征，表現(xiàn)為肌無(wú)力、肌萎縮和椎體束征的不同組合，感覺(jué)和括約肌功能一般不受影響。以肌肉萎縮、肌無(wú)力等癥狀為最常見(jiàn)。如：說(shuō)話不清，吞咽困難，活動(dòng)困難、呼吸困難等等。最后在病人有意識(shí)的情況下因無(wú)力呼吸而死。所以這種病人也叫“漸凍人”。其病因尚不明確，可能與下列因素有關(guān)：1.遺傳因素：5~10%ALS有遺傳性，稱FALS；2.免疫因素：MND患者血清中檢出多種抗體和免疫復(fù)合物，但未能證實(shí)免疫攻擊的靶細(xì)胞是運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元；3.中毒因素興奮性氨基酸：谷氨酸；植物毒素：木薯中毒；微量元素缺乏或堆積：鋁、錳、銅；4.慢性病毒感染及惡性腫瘤：5.少數(shù)脊髓灰質(zhì)炎出現(xiàn)MND；6.有些MND并發(fā)惡性腫瘤，腫瘤治療好轉(zhuǎn)時(shí)MND也好轉(zhuǎn)臨床表現(xiàn)：根據(jù)受損部位的不同組合，分為四型：1.肌萎縮性側(cè)索硬化（ALS）脊髓前角細(xì)胞、腦干運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核及椎體束受累；上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損的表現(xiàn)并存；多在40歲以后發(fā)病，男性多于女性；首發(fā)癥狀常為手指運(yùn)動(dòng)不靈活，無(wú)力，肌萎縮，肌束顫動(dòng)，向近端發(fā)展，整個(gè)上肢表現(xiàn)為下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損，下肢表現(xiàn)為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損；無(wú)客觀感覺(jué)異常；晚期可出現(xiàn)延髓麻痹；病程持續(xù)進(jìn)展，死于呼吸肌麻痹；平均3~5年生存期。2.進(jìn)行性脊肌萎縮癥（PSMA）：只累及脊髓前角細(xì)胞，表現(xiàn)為下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損；30歲左右發(fā)病，男性多見(jiàn)；首發(fā)癥狀常為一側(cè)手肌無(wú)力、萎縮，逐漸向近端發(fā)展；也可累及下肢；可累及延髓，出現(xiàn)延髓麻痹，死于肺內(nèi)感染。3.進(jìn)行性延髓麻痹（PBP）：病變侵及腦橋和延髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核；多中年以后發(fā)病；構(gòu)音不清，吞咽困難，飲水嗆咳，咀嚼無(wú)力，舌肌萎縮伴肌束顫動(dòng)，咽反射消失，也可有下頜反射亢進(jìn)，強(qiáng)哭強(qiáng)笑，真、假性球麻痹并存；進(jìn)展快，預(yù)后不良，多在1~3年內(nèi)死于呼吸肌麻痹和肺內(nèi)感染。4.原發(fā)性側(cè)索硬化（PLS）只累及椎體束；少見(jiàn)，中年發(fā)?。皇装l(fā)癥狀常為雙下肢對(duì)稱性痙攣性癱瘓，進(jìn)展慢，可逐漸累及上肢，表現(xiàn)為四肢上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損癥狀；感覺(jué)異常，無(wú)肌萎縮；可出現(xiàn)假性球麻痹。護(hù)士長(zhǎng)：根據(jù)該患者的臨床表現(xiàn)，她應(yīng)該屬于上下神經(jīng)元病變混合型，即肌萎縮性側(cè)索硬化（ALS）。肌萎縮側(cè)索硬化癥是一組病因未明，選擇性侵犯前角細(xì)胞（腦干運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元（皮質(zhì)錐體束的慢性進(jìn)行性疾病，屬中醫(yī)學(xué)痿證范疇，是由邪熱傷津，或氣陰不足而致經(jīng)脈失養(yǎng)，以肢體軟弱無(wú)力，筋脈弛緩，甚則肌肉萎縮或癱瘓為主要表現(xiàn)的肢體病癥#患者全部或部分失去生活（工作能力，生存質(zhì)量大幅度下降，對(duì)患者而言可謂是“不是癌癥的癌癥”，加之預(yù)后效果不理想且費(fèi)用昂貴，給患者造成沉重的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)，尤其是患者多在首次出現(xiàn)癥狀后的3-5年內(nèi)死于呼吸衰竭，因此如何對(duì)痿證患者進(jìn)行科學(xué)有效的護(hù)理，以改善患者的心理狀態(tài)，提高患者的生活質(zhì)量，延緩痿證患者神經(jīng)功能的損傷是首要問(wèn)題。下面大家一起討論一下該病癥的中醫(yī)護(hù)理要點(diǎn)。戴：情志護(hù)理：肌萎縮側(cè)索硬化癥患者因肌肉萎縮或癱瘓，常產(chǎn)生悲觀情緒，應(yīng)積極開(kāi)導(dǎo)患者，配合治療。中醫(yī)學(xué)早就認(rèn)識(shí)到心理護(hù)理對(duì)臨床治療的重要性，早在《內(nèi)經(jīng)》中就提出了“悲勝怒，怒勝思”、“思勝恐，恐勝喜、“喜勝憂”的情志療法，并提出“病不許治者，病必不治，治之無(wú)功矣，善醫(yī)者，必先醫(yī)其心，而后醫(yī)其身”，主張身心同治。在臨床護(hù)理中，采取形神兼養(yǎng)、戒絕憂怒、正其所念、去其所惡、控其所怒等心理護(hù)理措施，以促進(jìn)身體的早日康復(fù)。1.說(shuō)理開(kāi)導(dǎo)法人之情莫不惡死而樂(lè)生，許多人一旦患病之后，由于社會(huì)、家庭、工作等因素的困擾，背上了沉重的心理負(fù)擔(dān)，表現(xiàn)為心情抑郁或煩躁不安，對(duì)疾病治療喪失信心。李東垣曰:“善治斯病者??????使心無(wú)所凝滯，或生歡欣，或逢喜事??????或眼見(jiàn)欲愛(ài)事，則慧然如無(wú)病矣?！睂?duì)此，在臨床護(hù)理時(shí)，采用《靈樞〃師傳》篇所言“告之以其敗，語(yǔ)之以其善，導(dǎo)之以其所便，開(kāi)之以其所苦”，與患者促膝談心，了解其情志狀況，分析其心理病機(jī)，解開(kāi)其內(nèi)心的疙瘩，告誡其情志不舒對(duì)疾病的影響，主動(dòng)介紹運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病國(guó)內(nèi)外治療的新進(jìn)展、新動(dòng)態(tài)，例舉同類患者獲愈康復(fù)的例證，告訴患者運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病并非罕見(jiàn)疾病，使患者相信他（她）們不會(huì)因患病而被醫(yī)生“拋棄”，并簡(jiǎn)單介紹的病理生理知識(shí)給患者，這樣會(huì)增加他們的信心和期望，提供患者目前最新的治療進(jìn)展，以增加更多的治療機(jī)會(huì)，使臨床治療收到事半功倍的效果。2.移情易性法古人云:“笑一笑，十年少愁一愁，白了頭”。清〃吳師機(jī)在《理瀹駢文》中說(shuō):“七情之病也，看花解悶，聽(tīng)曲消愁，有勝于服藥者矣?！碧岢隽艘酝饨鐑?yōu)美的環(huán)境和輕松的樂(lè)曲來(lái)轉(zhuǎn)移患者的注意力，以達(dá)到治愈疾病的目的#良好的心理環(huán)境是治愈疾病的前提，在臨床護(hù)理中，向患者傳授一些修身養(yǎng)性的方法，如練氣功、聽(tīng)輕音樂(lè)、看輕松快樂(lè)的電視節(jié)目（如相聲、小品），以達(dá)到安神、開(kāi)郁喜樂(lè)的目的;促使疾病早日康復(fù)。3.以情勝情法是利用情志相互制約的關(guān)系，克服不良精神狀態(tài)，有意識(shí)地采用一種情志活動(dòng)去戰(zhàn)勝和調(diào)節(jié)某種情志刺激而達(dá)到治愈目的的一種治療方法?！端貑?wèn)〃陰陽(yáng)應(yīng)象大論》中說(shuō):“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐。”以情志配五臟，依據(jù)五行相克的理論，如“怒傷肝，喜傷心，思傷脾，憂傷肺，恐傷腎”，有關(guān)臟腑病變可導(dǎo)致精神情緒異常。護(hù)士熟知以上基礎(chǔ)知識(shí)，將對(duì)心理護(hù)理有很大幫助。如對(duì)神情抑郁低沉的痿證患者，喜笑調(diào)護(hù)法頗為適合（火克金）?？刹扇≈v故事、說(shuō)笑話、聽(tīng)相聲、看滑稽戲劇表演等，使患者喜笑一番，心境快樂(lè)，給患者帶來(lái)喜悅的心情;對(duì)于焦慮多思之患者，通過(guò)與患者談心的方法，用關(guān)心、體貼或用大量事例，開(kāi)導(dǎo)患者，疏達(dá)其氣機(jī)（木克土），讓其看到希望之光轉(zhuǎn)憂為喜，鼓足生活的勇氣，從而促使病情早日改善身體康復(fù)。牛：康復(fù)鍛煉：痿證患者的護(hù)理對(duì)痿證的預(yù)后是非常重要的，尤其是重癥痿證患者#雖然治療非常重要，但是對(duì)重癥痿證患者來(lái)說(shuō)，預(yù)防肌肉萎縮，促進(jìn)肌力恢復(fù)，預(yù)防感染、壓瘡，使之全面恢復(fù)康復(fù)護(hù)理尤為重要。有研究表明，“尤其是病人的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)??????功能鍛煉??????至關(guān)重要，甚至能起死回生，保全病人生命?！崩缁颊呒埩υ龈邥r(shí)出現(xiàn)顯著的運(yùn)動(dòng)困難，持續(xù)的輕按摩、針灸等理療有一定的幫助。功能性電刺激可以改進(jìn)肌肉力量，減輕拮抗肌的張力，以及通過(guò)節(jié)段反射，對(duì)神經(jīng)反射活動(dòng)進(jìn)行調(diào)節(jié)，因此刺激下肢腓腸肌神經(jīng)可降低伸拇肌張力，增加踝關(guān)節(jié)背伸力，刺激腓總神經(jīng)可抑制踝部陣發(fā)性痙攣，其作用可持續(xù)1h以上。值得注意的是鍛煉應(yīng)循序漸進(jìn)，少量多次，不宜過(guò)度疲勞為宜，在訓(xùn)練時(shí)要注意安全，外傷往往會(huì)導(dǎo)致疾病快速的惡化，不能在沒(méi)有保護(hù)措施的條件下鍛煉。柳：注意防護(hù)外邪：中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，六淫是導(dǎo)致人體發(fā)病的因素，六淫即風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火,種外感病邪的統(tǒng)稱。感受外邪也是病情發(fā)展的重要原因，六淫致病多與

高：季節(jié)氣候、居處環(huán)境有關(guān)。故護(hù)理工作應(yīng)主動(dòng)掌握四時(shí)氣候變化的規(guī)律，做到春防風(fēng)，夏防暑，長(zhǎng)夏防濕，秋防燥，冬防寒。注意通風(fēng)良好和陽(yáng)光充足，保持安靜，注意環(huán)保，防止有害化學(xué)、物理、粉塵污染，為患者創(chuàng)造良好的治療及護(hù)理環(huán)境。例如病床安臵應(yīng)根據(jù)病證性質(zhì)不同而定。如寒證、陽(yáng)虛證者，多有畏寒怕風(fēng)，宜安臵在向陽(yáng)溫暖的病室內(nèi)，使患者感到舒適；熱證、陰虛證者，多有惡熱喜涼之求，可集中在背陰涼爽病室內(nèi)，使患者感到?jīng)鏊⑹孢m、心靜，利于養(yǎng)病。病室內(nèi)常有各種排泄物等穢濁之氣，影響患者食欲和休息，因此要經(jīng)常通風(fēng)換氣，保持室內(nèi)空氣新鮮，通風(fēng)要根據(jù)四時(shí)氣候和病證不同而異，但切忌對(duì)流風(fēng)。高：飲食指導(dǎo)：對(duì)于不同患者實(shí)施不同的辨證飲食調(diào)護(hù)，例如對(duì)于患者肢體無(wú)力，頸項(xiàng)腰脊無(wú)力，脈沉細(xì)的患者，屬于奇經(jīng)虧損、八脈失養(yǎng)型，飲食調(diào)補(bǔ)，可選用奇經(jīng)血肉有情之品進(jìn)行食療，如豬脊髓、牛脊髓等，配以補(bǔ)氣用龍眼肉、大棗、蓮子等。如果患者伴有延髓麻痹，一定要注意防護(hù)嗆咳的發(fā)生，嗆咳會(huì)導(dǎo)致墜積性肺炎，加重病情。這類患者進(jìn)食一定不要水分過(guò)多，如果食物或喝的東西太稀，容易發(fā)生嗆咳，選擇食物要小而軟，并且切成小塊，咀嚼時(shí)間最短高：就能滑進(jìn)喉嚨。適合延髓麻痹患者吃的食物有蛋糕、蘋果醬、果凍、布丁、帶肉