非小細(xì)胞肺癌內(nèi)科教案課件

1會(huì)計(jì)學(xué)非小細(xì)胞肺癌內(nèi)科1會(huì)計(jì)學(xué)非小細(xì)胞肺癌內(nèi)科22022/11/14:11概述：

NSCLC約占肺癌的80%以上，多數(shù)確診時(shí)

已屬晚期，已經(jīng)有了臨床或潛在的播散（一般生存

期僅8-10個(gè)月，5年生存率僅10-15%）。所以

化療在臨床上占較重要的地位。近年來(lái)在SCLC和

NSCLC的綜合治療中，內(nèi)科治療均取得了一定進(jìn)

展，成為肺癌不可缺少的手段之一。

22022/10/2315:42概述：

NS32022/11/14:11主要內(nèi)容

可手術(shù)切除的NSCLS術(shù)前新輔助化療1完全切除的NSCLC(I-IIIa)術(shù)后輔助化療2同步放化療的開展3IV及IIIB(胸水)NSCLC的化療4 新靶向治療進(jìn)展532022/10/2315:42主要內(nèi)容42022/11/14:11一、可手術(shù)切除的NSCLS術(shù)前新輔助化療新輔助化療也稱誘導(dǎo)化療，是術(shù)前化療。在理論上具有以下優(yōu)勢(shì)：減少原發(fā)腫瘤的瘤負(fù)荷，使手術(shù)更加徹底?？刂菩g(shù)前可能存在的微小轉(zhuǎn)移灶，減少術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移幾率。減少癌細(xì)胞的數(shù)量，可相應(yīng)減少耐藥細(xì)胞株的數(shù)量，減少術(shù)中的血源播散和局部種植的發(fā)生率。42022/10/2315:42一、可手術(shù)切除的NSCLS52022/11/14:11可手術(shù)切除的NSCLS術(shù)前新輔助化療

已證明術(shù)前輔助化療（含鉑方案）的模式有利于IIIA期病人的長(zhǎng)期生存。2006年Burddet的meta分析顯示，患者5年生存率由14%提高到20%。臨床實(shí)驗(yàn)也顯示術(shù)前新輔助化療是安全的，除可降低腫瘤分期、增加腫瘤切除率、消除微小轉(zhuǎn)移灶外并可改善長(zhǎng)期生存率，不增加手術(shù)合并癥。

52022/10/2315:42可手術(shù)切除的NSCLS術(shù)前62022/11/14:11可手術(shù)切除的NSCLS術(shù)前新輔助化療既往新輔助化療方案更多集中于鉑類90年代前化療藥物,如Vp-16、IP0等。2004年相繼有多組報(bào)道聚焦于鉑類聯(lián)合90年代后新化療藥物，如Docetaxel（多西他賽）、Gemcitabine（吉西他濱）、Paclitaxel（紫杉醇）的新輔助化療研究。但由于研究例數(shù)偏少，可信度仍不足，術(shù)前化療最佳方案及周期數(shù)尚待進(jìn)一步研究。62022/10/2315:42可手術(shù)切除的NSCLS72022/11/14:11二、完全切除的NSCLC(I-IIIa)術(shù)后輔助化療

術(shù)后輔助化療目的在于減少微轉(zhuǎn)移，提高生存，特別是無(wú)病生存率。Ⅰ-ⅢA期NSCLC目前最主要的治療手段是手術(shù)，但手術(shù)完全切除的NSCLC仍有50%患者發(fā)生復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。因此完全切除的NSCLC患者是否在術(shù)后進(jìn)行輔助化療，一直為大家關(guān)注及爭(zhēng)議。手術(shù)后輔助化療的益處評(píng)定，應(yīng)由術(shù)后5-10年內(nèi)存活率是否增高、病人的生活質(zhì)量、與化療有關(guān)的死亡事件及不良反應(yīng)來(lái)權(quán)衡。72022/10/2315:42二、完全切除的NSCLC(82022/11/14:11完全切除的NSCLC(I-IIIa)術(shù)后輔助化療2003年ASCO的重頭戲IALT研究共納入1867

例完全切除的NSCLC，其中I期36%、II期25%、III期39%，隨機(jī)分組為：?jiǎn)渭兪中g(shù)組、手術(shù)加術(shù)后鉑類為基礎(chǔ)輔助化療組。研究結(jié)果顯示，術(shù)后輔助化療組5年SR提高4.1%(44.5%Vs40.4%)，5年無(wú)病SR提高5.1%(39.4%Vs34.3%)。由此，奠定了NSCLC術(shù)后輔助化療不可動(dòng)搖的地位。82022/10/2315:42完全切除的NSCL92022/11/14:11完全切除的NSCLC(I-IIIa)術(shù)后輔助化療

此后多組多中心隨機(jī)對(duì)照研究亦顯示術(shù)后輔助化療對(duì)完全切除NSCLC具遠(yuǎn)期生存裨益。如美國(guó)GALGB9633研究提示，344例完全切除的Ib期NSCLC術(shù)后予泰素+卡鉑方案輔助化療，其5年SR提高12%(71%Vs59%，P<0.01)；日本東京醫(yī)科大學(xué)對(duì)979例T1-2N0肺腺癌術(shù)后輔助化療隨機(jī)臨床研究結(jié)果示：輔助化療對(duì)T1患者生存期無(wú)影響，對(duì)T2期患者則使5年SR提高9.4%(84.9%Vs73.5%，P=0.05)。上述多中心隨機(jī)研究結(jié)果，為完全切除NSCLC術(shù)后輔助化療提供了有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。92022/10/2315:42完全切除的NSCLC(I-102022/11/14:11完全切除的NSCLC(I-IIIa)術(shù)后輔助化療

應(yīng)注意：術(shù)后輔助化療必須權(quán)衡治療的利弊，凡IA期、細(xì)支氣管肺泡癌、年邁、全肺切除者或術(shù)后康復(fù)緩慢，PS≥2或臟器功能不適宜使用鉑類的患者，建議不行術(shù)后輔助化療?，F(xiàn)新的熱點(diǎn)目前推薦的術(shù)后輔助化療是:Ia期完全切除者不需輔助化療，Ib—IIIa期完全切除者，予4個(gè)周期含鉑方案化療。102022/10/2315:42完全切除的NSCLC112022/11/14:11完全切除的NSCLC(I-IIIa)術(shù)后輔助化療輔助化療方案：

化療方案給藥計(jì)劃順鉑75mg/m2,d1（或總量分3天給予）每28天重復(fù)，共化療4周期長(zhǎng)春瑞濱25mg/m2,d1、8順鉑75-80mg/m2,d1每21天重復(fù)，共化療4周期長(zhǎng)春瑞濱25-30mg/m2,d1、8順鉑100mg/m2,d1每28天重復(fù)，共化療4周期依托泊苷100mg/m2,d1-3順鉑80mg/m2,d1、22、43、64每21天重復(fù)，共化療4周期長(zhǎng)春花堿4mg/m2,d1、8、15、22，d43以后每2周1次112022/10/2315:42完全切除的NSCLC(I122022/11/14:11完全切除的NSCLC(I-IIIa)術(shù)后輔助化療

NCCN（美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)）2008年《非小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南》中新增加了兩個(gè)輔助化療方案。

1、可接受以順鉑為基礎(chǔ)的輔助化療方案：順鉑80mg/m2,d1；每21天一個(gè)周期吉西它濱1000mg/m2,d1、8

順鉑75mg/m2每21天一個(gè)周期多西他賽75mg/m2,122022/10/2315:42完全切除的NSCLC(I132022/11/14:11完全切除的NSCLC(I-IIIa)術(shù)后輔助化療2、有并存病或不能耐受順鉑者的化療方案吉西它濱1000mg/m2,d1、8、15 每28天一個(gè)周期卡鉑AUC=5mg/ml/min,d1 共4個(gè)周期紫杉醇200mg/m2,d1 每21天一個(gè)周期卡鉑AUC=6mg/ml/min,d1 多西他賽75mg/m2 每21天一個(gè)周期卡鉑AUC=6mg/ml/min, 吉西它濱1000mg/m2,d1、8、 每21天一個(gè)周期多西他賽85mg/m2,d8 共8個(gè)周期132022/10/2315:42完全切除的NSCLC(I142022/11/14:11三、同步化放療的開展對(duì)于不可切除的局部晚期NSCLC；可切除的局部晚期肺癌，因疾病原因或病人不愿接受手術(shù)者；及Ⅱ期T3不宜切除及切緣陽(yáng)性者，目前標(biāo)準(zhǔn)的治療為含鉑方案的化療和放射治療治療聯(lián)合的模式。近年的研究已顯示同步化放療模式優(yōu)于序貫化放療模式。國(guó)內(nèi)“中國(guó)肺癌高峰論壇”共識(shí)仍推薦應(yīng)以化放療序貫療法為主。同步化放療可作為臨床的研究項(xiàng)目。同步化放療方案見下。（在國(guó)際多中心研究中顯示含順鉑的方案優(yōu)于含卡鉑方案，順鉑應(yīng)給予全量。）

142022/10/2315:42三、同步化放療的開展152022/11/14:11同步化放療的開展同步化放療方案順鉑50mg/m2,d1、8、29、36依托泊苷50mg/m2,d1-5、29-33同期胸部放療（總量61Gy）順鉑100mg/m2,d1、29長(zhǎng)春花堿5mg/m2,每周1次×5即d1、8、15、22、29同期胸部放療60Gy紫杉醇45-50mg/m2,輸注1小時(shí)，每周1次卡鉑AUC2mg/ml.min,輸注半小時(shí)同期胸部放療63Gy/7周/分34次152022/10/2315:42同步化放療的開展162022/11/14:11同步化放療的開展

Morere已報(bào)告局限性晚期NSCLS病人在同步化放療后，再行鞏固化療，可顯著延長(zhǎng)無(wú)病生存期，已證明ⅢA和ⅢB患者可從紫杉醇/卡鉑聯(lián)合放化療中獲益，但鞏固化療不適用很晚期的病人。有關(guān)同步化放療后，再鞏固化療的方案如下：162022/10/2315:42同步化放療的開展172022/11/14:11同步化放療的開展

同步化放療，隨后鞏固化療方案順鉑50mg/m2,d1、8、29、36依托泊苷50mg/m2,d1-5、29-33同期胸部放療（總量61Gy）鞏固治療：化放療完成4-6周期后給予多西他賽治療，起始劑量75mg/m2紫杉醇45-50mg/m2,輸注1小時(shí)，每周1次卡鉑AUC2mg/ml.min,輸注半小時(shí)同期胸部放療63Gy，每周1次鞏固治療：序貫2個(gè)周期的紫杉醇200mg/m2和卡鉑AUC6mg/ml.min172022/10/2315:42同步化放療的開展182022/11/14:11同步化放療的開展

序貫化放療方案順鉑100mg/m2,d1、29長(zhǎng)春花堿5mg/m2,每周1次×5，即d1、8、15、22、29序貫放療60Gy，自d50開始，分30次給予紫杉醇200mg/m2,輸注3小時(shí)，每3周1次，2個(gè)周期卡鉑AUC6mg/ml.min,輸注半小時(shí)序貫胸部放療63Gy，自d42開始182022/10/2315:42同步化放療的開展192022/11/14:11四、IV期及IIIB(胸水)期NSCLC的化療治療目的在于改善癥狀、提高QOL，盡可能地延長(zhǎng)生存期。90年代前55個(gè)臨床隨機(jī)研究的Meta分析證實(shí)PS良好的晚期NSCLC，接受DDP為基礎(chǔ)聯(lián)合化療，其SR優(yōu)于最好的支持治療(bestsupportcare，BSC)，1年SR可提高10%，MS增加1.5月。此Meta分析奠定了DDP在治療晚期NSCLC中的作用，也改變了晚期NSCLC不可治療的觀點(diǎn)。192022/10/2315:42四、IV期及IIIB202022/11/14:11IV期及IIIB(胸水)NSCLC的化療

90年代開發(fā)的治療晚期NSCLC的第三代細(xì)胞毒藥物主要有:紫杉醇類[泰素(Paclitaxel，taxo1)及泰索蒂(Docetaxo1)]、諾維本(Navelbine)健擇(gemzar，gemcitabine)、伊立替肯(Irinotecan)及拓?fù)涮婵?Topotecan，CPT-11)等。

202022/10/2315:42IV期及IIIB(胸212022/11/14:11IV期及IIIB(胸水)NSCLC的化療上述新藥單用的II期臨床結(jié)果顯示:平均有效率responserate,RR)20%，平均MST約10月，平均1年SR35-40%。單一新藥與既往含DDP的‘標(biāo)準(zhǔn)’方案如‘EP’隨機(jī)比較，RR、MST或1年SR均相似，但毒性較低。新藥+DDP與‘EP’隨機(jī)比較，RR均超過(guò)‘EP’，但MST和1年SR卻無(wú)明顯差別。故新藥+DDP在改善晚期NSCLC生存期的作用有待證實(shí)。2000年ASCO報(bào)道一組各種新藥+DDP一線治療IV期NSCLC的隨機(jī)比較，各組間RR及SR均無(wú)差別。故目前NVB+DDP、Taxol+CAB、GEM+DDP、Docetaxo1+DDP等已為治療晚期NSCLC的標(biāo)準(zhǔn)一線治療方案。IV期NSCLC化療一般不超過(guò)6周期(cycles)。有關(guān)新藥間及三種藥物聯(lián)合的各種方案也正在廣泛研究中。212022/10/2315:42IV期及IIIB(胸水)222022/11/14:11IV期及IIIB(胸水)NSCLC的化療

一線化療失敗的IV期NSCLC約30%有條件繼續(xù)治療，故探尋有效的二線治療方案倍受臨床關(guān)注。在二線治療中，鉑類為主的方案對(duì)生存率有很大的限制，非鉑類的化學(xué)治療對(duì)進(jìn)展期的病人有一定的治療反應(yīng)，且耐受性較好。經(jīng)II期臨床及隨機(jī)研究，目前公認(rèn)多西他賽75mg／m2

i.v.每3周方案為國(guó)際‘標(biāo)準(zhǔn)’二線治療方案。近期新藥培美曲塞（A1imta，力比泰）經(jīng)多中心隨機(jī)研究RR、MS及1年SR均與泰索帝相似，而血液學(xué)毒性卻明顯低于泰索，故FDA批準(zhǔn)其作為晚期NSCLC新的二線治療藥物。生物靶向藥物如厄勒替尼(Erlotinib，Tarceva)、吉非替尼(Gefitinib，Iressa)近期亦被FDA批準(zhǔn)作為二線或三線藥物應(yīng)用于臨床。

222022/10/2315:42IV期及IIIB(胸水)232022/11/14:11IV期及IIIB(胸水)NSCLC的化療NSCLC二線化療方案化療方案劑量（mg/m2）

用藥時(shí)間時(shí)間及周期多西他賽75d1q21×4培美曲塞500d1q21×4

厄洛替尼150mg/日（至疾病進(jìn)展或不能耐受）吉非替尼250mg/日（至疾病進(jìn)展或不能耐受）232022/10/2315:42IV期及IIIB(胸水)242022/11/14:11IV期及IIIB(胸水)NSCLC的化療目前化學(xué)治療中有以下熱點(diǎn)：1、靶向藥物與一線治療的聯(lián)合：可進(jìn)一步提高療效，延長(zhǎng)生存期；2、一線對(duì)二線治療的影響：一線治療方案的選擇有可能影響二線治療的生存期。Paul報(bào)告一線方案選擇吉西他濱+順鉑比其他方案（紫杉醇+順鉑）能更顯著延長(zhǎng)二線治療（多西他賽或培美曲塞）的中位生存時(shí)間。3、對(duì)維持治療的爭(zhēng)論：維持治療定義：一線化療4-6個(gè)周期完成后，達(dá)到疾病控制（CR+PR+SD）的患者，再繼續(xù)應(yīng)用毒性低、安全性好、使用方便、療效佳的藥物以鞏固療效，延長(zhǎng)無(wú)疾病進(jìn)展時(shí)間。臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中，靶向藥物作為維持治療可能更理想。242022/10/2315:42IV期及IIIB(胸水)252022/11/14:11五、新靶向治療進(jìn)展

“肺癌靶向治療”為肺癌的治療增添了一個(gè)新的領(lǐng)域，也給肺癌的治療帶來(lái)了新的希望。

252022/10/2315:42五、新靶向治療進(jìn)展262022/11/14:11新靶向治療進(jìn)展近年問(wèn)世的厄勒替尼(Erlotinib，Tarceva)、吉非替尼(Gefitnib或Iressa)，對(duì)約20%的晚期NSCLC化療失效者有改善QOL及延長(zhǎng)SR作用。目前已開始應(yīng)用于二／三線或一線(老年、ECOGPS=3)治療中。抗血管生成新藥Avastin(bevacizumab)為特異性抗VEGF(血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子)，II期臨床顯示對(duì)化療失效者亦有一定療效。此類藥物針對(duì)性強(qiáng)、毒性小，屬于細(xì)胞生長(zhǎng)抑制劑。不僅對(duì)晚期腫瘤有效，并可能控制臨床達(dá)CR(手術(shù)或其它治療后)后殘留的腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)。故理論上有預(yù)防復(fù)發(fā)和(或)轉(zhuǎn)移、延長(zhǎng)SR的作用，有較好的臨床應(yīng)用前景。262022/10/2315:42新靶向治療進(jìn)展272022/11/14:11新靶向治療進(jìn)展當(dāng)前NSCLC分子靶向治療熱點(diǎn)主要有①EGFR（表皮生長(zhǎng)因子）表達(dá)水平及相關(guān)基因的突變對(duì)Iressa、Tarceva治療效果的影響，怎樣尋找療前預(yù)測(cè)Iressa、Tarceva療效的分子標(biāo)志物以指導(dǎo)治療的選擇。②Tarciva聯(lián)合化療治療NSCLC已經(jīng)顯示療效以及生存期裨益，其對(duì)Iressa治療無(wú)效的患者能否有效，在男性、鱗癌、吸煙患者中的作用亦需進(jìn)一步研究。③Avastin在非小細(xì)胞肺癌治療中的價(jià)值及與Tarceva聯(lián)合能否提高NSCLC的遠(yuǎn)期生存，對(duì)此尚需進(jìn)一步研究。272022/10/2315:42新靶向治療進(jìn)展當(dāng)前282022/11/14:11新靶向治療進(jìn)展

相信隨著肺癌靶向治療基礎(chǔ)研究、臨床試驗(yàn)技術(shù)和其它相關(guān)技術(shù)的不斷發(fā)展，肺癌靶向治療藥物的開發(fā)和臨床應(yīng)用會(huì)達(dá)到更加成熟的階段。

282022/10/2315:42新靶向治療進(jìn)展ThankYou!ThankYou!302022/11/14:11一、可手術(shù)切除的NSCLS術(shù)前新輔助化療新輔助化療也稱誘導(dǎo)化療，是術(shù)前化療。在理論上具有以下優(yōu)勢(shì)：減少原發(fā)腫瘤的瘤負(fù)荷，使手術(shù)更加徹底?？刂菩g(shù)前可能存在的微小轉(zhuǎn)移灶，減少術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移幾率。減少癌細(xì)胞的數(shù)量，可相應(yīng)減少耐藥細(xì)胞株的數(shù)量，減少術(shù)中的血源播散和局部種植的發(fā)生率。302022/10/2315:42一、可手術(shù)切除的NSCL312022/11/14:11可手術(shù)切除的NSCLS術(shù)前新輔助化療

已證明術(shù)前輔助化療（含鉑方案）的模式有利于IIIA期病人的長(zhǎng)期生存。2006年Burddet的meta分析顯示，患者5年生存率由14%提高到20%。臨床實(shí)驗(yàn)也顯示術(shù)前新輔助化療是安全的，除可降低腫瘤分期、增加腫瘤切除率、消除微小轉(zhuǎn)移灶外并可改善長(zhǎng)期生存率，不增加手術(shù)合并癥。

312022/10/2315:42可手術(shù)切除的NSCLS術(shù)322022/11/14:11同步化放療的開展

同步化放療，隨后鞏固化療方案順鉑50mg/m2,d1、8、29、36依托泊苷50mg/m2,d1-5、29-33同期胸部放療（總量61Gy）鞏固治療：化放療完成4-6周期后給予多西他賽治療，起始劑量75mg/m2紫杉醇45-50mg/m2,輸注1小時(shí)，每周1次卡鉑AUC2mg/ml.min,輸注半小時(shí)同期胸部放療63Gy，每周1次鞏固治療：序貫2個(gè)周期的紫杉醇200mg/m2和卡鉑AUC6mg/ml.min322022/10/2315:42同步化放療的開展332022/11/14:11IV期及IIIB(胸水)NSCLC的化療

一線化療失敗的IV期NSCLC約30%有條件繼續(xù)治療，故探尋有效的二線治療方案倍受臨床關(guān)注。在二線治療中，鉑類為主的方案對(duì)生存率有很大的限制，非鉑類的化學(xué)治療對(duì)進(jìn)展期的病人有一定的治療反應(yīng)，且耐受性較好。經(jīng)II期臨床及隨機(jī)研究，目前公認(rèn)多西他賽75mg／m2

i.v.每3周方案為國(guó)際‘標(biāo)準(zhǔn)’二線治療方案。近期新藥培美曲塞（A1imta，力比泰）經(jīng)多中心隨機(jī)研究RR、MS及1年SR均與泰索帝相似，而血液學(xué)毒性卻明顯低于泰索，故FDA批準(zhǔn)其作為晚期NSCLC新的二線治療藥物。生物靶向藥物如厄勒替尼(Erlotinib，Tarceva)、吉非替尼(Gefitinib，Iressa)近期亦被FDA批準(zhǔn)作為二線或三線藥物應(yīng)用于臨床。

332022/10/2315:42IV期及IIIB(胸水)342022/11/14:11IV期及IIIB(胸水)NSCLC的化療NSCLC二線化療方案化療方案劑量（mg/m2）

用藥時(shí)間時(shí)間及周期多西他賽75d1q21×4培美曲塞500d1q21×4

厄洛替尼150mg/日（至疾病進(jìn)展或不能耐受）吉非替尼250mg/日（至疾病進(jìn)展或不能耐受）342022/10/2315:42IV期及IIIB(胸水)35會(huì)計(jì)學(xué)非小細(xì)胞肺癌內(nèi)科1會(huì)計(jì)學(xué)非小細(xì)胞肺癌內(nèi)科362022/11/14:11概述：

NSCLC約占肺癌的80%以上，多數(shù)確診時(shí)

已屬晚期，已經(jīng)有了臨床或潛在的播散（一般生存

期僅8-10個(gè)月，5年生存率僅10-15%）。所以

化療在臨床上占較重要的地位。近年來(lái)在SCLC和

NSCLC的綜合治療中，內(nèi)科治療均取得了一定進(jìn)

展，成為肺癌不可缺少的手段之一。

22022/10/2315:42概述：

NS372022/11/14:11主要內(nèi)容

可手術(shù)切除的NSCLS術(shù)前新輔助化療1完全切除的NSCLC(I-IIIa)術(shù)后輔助化療2同步放化療的開展3IV及IIIB(胸水)NSCLC的化療4 新靶向治療進(jìn)展532022/10/2315:42主要內(nèi)容382022/11/14:11一、可手術(shù)切除的NSCLS術(shù)前新輔助化療新輔助化療也稱誘導(dǎo)化療，是術(shù)前化療。在理論上具有以下優(yōu)勢(shì)：減少原發(fā)腫瘤的瘤負(fù)荷，使手術(shù)更加徹底?？刂菩g(shù)前可能存在的微小轉(zhuǎn)移灶，減少術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移幾率。減少癌細(xì)胞的數(shù)量，可相應(yīng)減少耐藥細(xì)胞株的數(shù)量，減少術(shù)中的血源播散和局部種植的發(fā)生率。42022/10/2315:42一、可手術(shù)切除的NSCLS392022/11/14:11可手術(shù)切除的NSCLS術(shù)前新輔助化療

已證明術(shù)前輔助化療（含鉑方案）的模式有利于IIIA期病人的長(zhǎng)期生存。2006年Burddet的meta分析顯示，患者5年生存率由14%提高到20%。臨床實(shí)驗(yàn)也顯示術(shù)前新輔助化療是安全的，除可降低腫瘤分期、增加腫瘤切除率、消除微小轉(zhuǎn)移灶外并可改善長(zhǎng)期生存率，不增加手術(shù)合并癥。

52022/10/2315:42可手術(shù)切除的NSCLS術(shù)前402022/11/14:11可手術(shù)切除的NSCLS術(shù)前新輔助化療既往新輔助化療方案更多集中于鉑類90年代前化療藥物,如Vp-16、IP0等。2004年相繼有多組報(bào)道聚焦于鉑類聯(lián)合90年代后新化療藥物，如Docetaxel（多西他賽）、Gemcitabine（吉西他濱）、Paclitaxel（紫杉醇）的新輔助化療研究。但由于研究例數(shù)偏少，可信度仍不足，術(shù)前化療最佳方案及周期數(shù)尚待進(jìn)一步研究。62022/10/2315:42可手術(shù)切除的NSCLS412022/11/14:11二、完全切除的NSCLC(I-IIIa)術(shù)后輔助化療

術(shù)后輔助化療目的在于減少微轉(zhuǎn)移，提高生存，特別是無(wú)病生存率。Ⅰ-ⅢA期NSCLC目前最主要的治療手段是手術(shù)，但手術(shù)完全切除的NSCLC仍有50%患者發(fā)生復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。因此完全切除的NSCLC患者是否在術(shù)后進(jìn)行輔助化療，一直為大家關(guān)注及爭(zhēng)議。手術(shù)后輔助化療的益處評(píng)定，應(yīng)由術(shù)后5-10年內(nèi)存活率是否增高、病人的生活質(zhì)量、與化療有關(guān)的死亡事件及不良反應(yīng)來(lái)權(quán)衡。72022/10/2315:42二、完全切除的NSCLC(422022/11/14:11完全切除的NSCLC(I-IIIa)術(shù)后輔助化療2003年ASCO的重頭戲IALT研究共納入1867

例完全切除的NSCLC，其中I期36%、II期25%、III期39%，隨機(jī)分組為：?jiǎn)渭兪中g(shù)組、手術(shù)加術(shù)后鉑類為基礎(chǔ)輔助化療組。研究結(jié)果顯示，術(shù)后輔助化療組5年SR提高4.1%(44.5%Vs40.4%)，5年無(wú)病SR提高5.1%(39.4%Vs34.3%)。由此，奠定了NSCLC術(shù)后輔助化療不可動(dòng)搖的地位。82022/10/2315:42完全切除的NSCL432022/11/14:11完全切除的NSCLC(I-IIIa)術(shù)后輔助化療

此后多組多中心隨機(jī)對(duì)照研究亦顯示術(shù)后輔助化療對(duì)完全切除NSCLC具遠(yuǎn)期生存裨益。如美國(guó)GALGB9633研究提示，344例完全切除的Ib期NSCLC術(shù)后予泰素+卡鉑方案輔助化療，其5年SR提高12%(71%Vs59%，P<0.01)；日本東京醫(yī)科大學(xué)對(duì)979例T1-2N0肺腺癌術(shù)后輔助化療隨機(jī)臨床研究結(jié)果示：輔助化療對(duì)T1患者生存期無(wú)影響，對(duì)T2期患者則使5年SR提高9.4%(84.9%Vs73.5%，P=0.05)。上述多中心隨機(jī)研究結(jié)果，為完全切除NSCLC術(shù)后輔助化療提供了有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。92022/10/2315:42完全切除的NSCLC(I-442022/11/14:11完全切除的NSCLC(I-IIIa)術(shù)后輔助化療

應(yīng)注意：術(shù)后輔助化療必須權(quán)衡治療的利弊，凡IA期、細(xì)支氣管肺泡癌、年邁、全肺切除者或術(shù)后康復(fù)緩慢，PS≥2或臟器功能不適宜使用鉑類的患者，建議不行術(shù)后輔助化療?，F(xiàn)新的熱點(diǎn)目前推薦的術(shù)后輔助化療是:Ia期完全切除者不需輔助化療，Ib—IIIa期完全切除者，予4個(gè)周期含鉑方案化療。102022/10/2315:42完全切除的NSCLC452022/11/14:11完全切除的NSCLC(I-IIIa)術(shù)后輔助化療輔助化療方案：

化療方案給藥計(jì)劃順鉑75mg/m2,d1（或總量分3天給予）每28天重復(fù)，共化療4周期長(zhǎng)春瑞濱25mg/m2,d1、8順鉑75-80mg/m2,d1每21天重復(fù)，共化療4周期長(zhǎng)春瑞濱25-30mg/m2,d1、8順鉑100mg/m2,d1每28天重復(fù)，共化療4周期依托泊苷100mg/m2,d1-3順鉑80mg/m2,d1、22、43、64每21天重復(fù)，共化療4周期長(zhǎng)春花堿4mg/m2,d1、8、15、22，d43以后每2周1次112022/10/2315:42完全切除的NSCLC(I462022/11/14:11完全切除的NSCLC(I-IIIa)術(shù)后輔助化療

NCCN（美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)）2008年《非小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南》中新增加了兩個(gè)輔助化療方案。

1、可接受以順鉑為基礎(chǔ)的輔助化療方案：順鉑80mg/m2,d1；每21天一個(gè)周期吉西它濱1000mg/m2,d1、8

順鉑75mg/m2每21天一個(gè)周期多西他賽75mg/m2,122022/10/2315:42完全切除的NSCLC(I472022/11/14:11完全切除的NSCLC(I-IIIa)術(shù)后輔助化療2、有并存病或不能耐受順鉑者的化療方案吉西它濱1000mg/m2,d1、8、15 每28天一個(gè)周期卡鉑AUC=5mg/ml/min,d1 共4個(gè)周期紫杉醇200mg/m2,d1 每21天一個(gè)周期卡鉑AUC=6mg/ml/min,d1 多西他賽75mg/m2 每21天一個(gè)周期卡鉑AUC=6mg/ml/min, 吉西它濱1000mg/m2,d1、8、 每21天一個(gè)周期多西他賽85mg/m2,d8 共8個(gè)周期132022/10/2315:42完全切除的NSCLC(I482022/11/14:11三、同步化放療的開展對(duì)于不可切除的局部晚期NSCLC；可切除的局部晚期肺癌，因疾病原因或病人不愿接受手術(shù)者；及Ⅱ期T3不宜切除及切緣陽(yáng)性者，目前標(biāo)準(zhǔn)的治療為含鉑方案的化療和放射治療治療聯(lián)合的模式。近年的研究已顯示同步化放療模式優(yōu)于序貫化放療模式。國(guó)內(nèi)“中國(guó)肺癌高峰論壇”共識(shí)仍推薦應(yīng)以化放療序貫療法為主。同步化放療可作為臨床的研究項(xiàng)目。同步化放療方案見下。（在國(guó)際多中心研究中顯示含順鉑的方案優(yōu)于含卡鉑方案，順鉑應(yīng)給予全量。）

142022/10/2315:42三、同步化放療的開展492022/11/14:11同步化放療的開展同步化放療方案順鉑50mg/m2,d1、8、29、36依托泊苷50mg/m2,d1-5、29-33同期胸部放療（總量61Gy）順鉑100mg/m2,d1、29長(zhǎng)春花堿5mg/m2,每周1次×5即d1、8、15、22、29同期胸部放療60Gy紫杉醇45-50mg/m2,輸注1小時(shí)，每周1次卡鉑AUC2mg/ml.min,輸注半小時(shí)同期胸部放療63Gy/7周/分34次152022/10/2315:42同步化放療的開展502022/11/14:11同步化放療的開展

Morere已報(bào)告局限性晚期NSCLS病人在同步化放療后，再行鞏固化療，可顯著延長(zhǎng)無(wú)病生存期，已證明ⅢA和ⅢB患者可從紫杉醇/卡鉑聯(lián)合放化療中獲益，但鞏固化療不適用很晚期的病人。有關(guān)同步化放療后，再鞏固化療的方案如下：162022/10/2315:42同步化放療的開展512022/11/14:11同步化放療的開展

同步化放療，隨后鞏固化療方案順鉑50mg/m2,d1、8、29、36依托泊苷50mg/m2,d1-5、29-33同期胸部放療（總量61Gy）鞏固治療：化放療完成4-6周期后給予多西他賽治療，起始劑量75mg/m2紫杉醇45-50mg/m2,輸注1小時(shí)，每周1次卡鉑AUC2mg/ml.min,輸注半小時(shí)同期胸部放療63Gy，每周1次鞏固治療：序貫2個(gè)周期的紫杉醇200mg/m2和卡鉑AUC6mg/ml.min172022/10/2315:42同步化放療的開展522022/11/14:11同步化放療的開展

序貫化放療方案順鉑100mg/m2,d1、29長(zhǎng)春花堿5mg/m2,每周1次×5，即d1、8、15、22、29序貫放療60Gy，自d50開始，分30次給予紫杉醇200mg/m2,輸注3小時(shí)，每3周1次，2個(gè)周期卡鉑AUC6mg/ml.min,輸注半小時(shí)序貫胸部放療63Gy，自d42開始182022/10/2315:42同步化放療的開展532022/11/14:11四、IV期及IIIB(胸水)期NSCLC的化療治療目的在于改善癥狀、提高QOL，盡可能地延長(zhǎng)生存期。90年代前55個(gè)臨床隨機(jī)研究的Meta分析證實(shí)PS良好的晚期NSCLC，接受DDP為基礎(chǔ)聯(lián)合化療，其SR優(yōu)于最好的支持治療(bestsupportcare，BSC)，1年SR可提高10%，MS增加1.5月。此Meta分析奠定了DDP在治療晚期NSCLC中的作用，也改變了晚期NSCLC不可治療的觀點(diǎn)。192022/10/2315:42四、IV期及IIIB542022/11/14:11IV期及IIIB(胸水)NSCLC的化療

90年代開發(fā)的治療晚期NSCLC的第三代細(xì)胞毒藥物主要有:紫杉醇類[泰素(Paclitaxel，taxo1)及泰索蒂(Docetaxo1)]、諾維本(Navelbine)健擇(gemzar，gemcitabine)、伊立替肯(Irinotecan)及拓?fù)涮婵?Topotecan，CPT-11)等。

202022/10/2315:42IV期及IIIB(胸552022/11/14:11IV期及IIIB(胸水)NSCLC的化療上述新藥單用的II期臨床結(jié)果顯示:平均有效率responserate,RR)20%，平均MST約10月，平均1年SR35-40%。單一新藥與既往含DDP的‘標(biāo)準(zhǔn)’方案如‘EP’隨機(jī)比較，RR、MST或1年SR均相似，但毒性較低。新藥+DDP與‘EP’隨機(jī)比較，RR均超過(guò)‘EP’，但MST和1年SR卻無(wú)明顯差別。故新藥+DDP在改善晚期NSCLC生存期的作用有待證實(shí)。2000年ASCO報(bào)道一組各種新藥+DDP一線治療IV期NSCLC的隨機(jī)比較，各組間RR及SR均無(wú)差別。故目前NVB+DDP、Taxol+CAB、GEM+DDP、Docetaxo1+DDP等已為治療晚期NSCLC的標(biāo)準(zhǔn)一線治療方案。IV期NSCLC化療一般不超過(guò)6周期(cycles)。有關(guān)新藥間及三種藥物聯(lián)合的各種方案也正在廣泛研究中。212022/10/2315:42IV期及IIIB(胸水)562022/11/14:11IV期及IIIB(胸水)NSCLC的化療

一線化療失敗的IV期NSCLC約30%有條件繼續(xù)治療，故探尋有效的二線治療方案倍受臨床關(guān)注。在二線治療中，鉑類為主的方案對(duì)生存率有很大的限制，非鉑類的化學(xué)治療對(duì)進(jìn)展期的病人有一定的治療反應(yīng)，且耐受性較好。經(jīng)II期臨床及隨機(jī)研究，目前公認(rèn)多西他賽75mg／m2

i.v.每3周方案為國(guó)際‘標(biāo)準(zhǔn)’二線治療方案。近期新藥培美曲塞（A1imta，力比泰）經(jīng)多中心隨機(jī)研究RR、MS及1年SR均與泰索帝相似，而血液學(xué)毒性卻明顯低于泰索，故FDA批準(zhǔn)其作為晚期NSCLC新的二線治療藥物。生物靶向藥物如厄勒替尼(Erlotinib，Tarceva)、吉非替尼(Gefitinib，Iressa)近期亦被FDA批準(zhǔn)作為二線或三線藥物應(yīng)用于臨床。

222022/10/2315:42IV期及IIIB(胸水)572022/11/14:11IV期及IIIB(胸水)NSCLC的化療NSCLC二線化療方案化療方案劑量（mg/m2）

用藥時(shí)間時(shí)間及周期多西他賽75d1q21×4培美曲塞500d1q21×4

厄洛替尼150mg/日（至疾病進(jìn)展或不能耐受）吉非替尼250mg/日（至疾病進(jìn)展或不能耐受）232022/10/2315:42IV期及IIIB(胸水)582022/11/14:11IV期及IIIB(胸水)NSCLC的化療目前化學(xué)治療中有以下熱點(diǎn)：1、靶向藥物與一線治療的聯(lián)合：可進(jìn)一步提高療效，延長(zhǎng)生存期；2、一線對(duì)二線治療的影響：一線治療方案的選擇有可能影響二線治療的生存期。Paul報(bào)告一線方案選擇吉西他濱+順鉑比其他方案（紫杉醇+順鉑）能更顯著延長(zhǎng)二線治療（多西他賽或培美曲塞）的中位生存時(shí)間。3、對(duì)維持治療的爭(zhēng)論：維持治療定義：一線化療4-6個(gè)周期完成后，達(dá)到疾病控制（CR+PR+SD）的患者，再繼續(xù)應(yīng)用毒性低、安全性好、使用方便、療效佳的藥物以鞏固療效，延長(zhǎng)無(wú)疾病進(jìn)展時(shí)間。臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中，靶向藥物作為維持治療可能更理想。242022/10/2315:42IV期及IIIB(胸水)592022/11/14:11五、新靶向治療進(jìn)展

“肺癌靶向治療”為肺癌的治療增添了一個(gè)新的領(lǐng)域，也給肺癌的治療帶來(lái)了新的希望。

252022/10/2315:42五、新靶向治療進(jìn)展602022/11/14:11新靶向治療進(jìn)展近年問(wèn)世的厄勒替尼(Erlotinib，Tarceva)、吉非替尼(Gefitnib或Iressa)，對(duì)約20%的晚期NSCLC化療失效者有改善QOL及延長(zhǎng)SR作用。目前已開始應(yīng)用于二／三線或一線(老年、ECOGPS=3)治療中?？寡苌尚滤嶢vastin(bevacizumab)為特異性抗VEGF(血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子)，II期臨床顯示對(duì)化療失效者亦有一定療效。此類藥物針對(duì)性強(qiáng)、毒性小，屬于細(xì)胞生長(zhǎng)抑制劑。不僅對(duì)晚期腫瘤有效，并可能控制臨床達(dá)CR(手術(shù)或其它治療后)后殘留的腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)。故理論上有預(yù)防復(fù)發(fā)和(或)轉(zhuǎn)移、延長(zhǎng)SR的作用，有較好的臨床應(yīng)用前景。262022/10/2315:42新靶向治療進(jìn)展612022/11/14:11新靶向治療進(jìn)展當(dāng)前NSCLC分子靶向治療熱點(diǎn)主要有①EGFR（表皮生長(zhǎng)因子）表達(dá)水平及相關(guān)基因的突變對(duì)Iressa、