《金匱要略》學(xué)習(xí)指南

《金匱要略》學(xué)習(xí)指南緒論重點(diǎn)及難點(diǎn)指導(dǎo)重點(diǎn)：1．《金匱要略》性質(zhì)、基本內(nèi)容及主要學(xué)術(shù)成就貢獻(xiàn)。《金匱要略》是我國(guó)現(xiàn)存最早的一部診治雜病的經(jīng)典專著，它有機(jī)地整合了中醫(yī)基礎(chǔ)理論和臨床醫(yī)學(xué)，是臨床診治雜病思維方法學(xué)專著。其以內(nèi)科學(xué)為主，包括婦科學(xué)、外科學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)、營(yíng)養(yǎng)學(xué)、藥物學(xué)等方面內(nèi)容。原著以整體觀念為指導(dǎo)思想，以臟腑經(jīng)絡(luò)為理論依據(jù)來(lái)論述疾病的發(fā)生、發(fā)展變化及診斷、預(yù)防和治療，這也是其基本論點(diǎn)。不僅對(duì)中醫(yī)方劑學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展起重要的推動(dòng)作用，且充實(shí)完善了中醫(yī)學(xué)術(shù)理論體系，使中醫(yī)基礎(chǔ)理論、方藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)三位一體，形成了較為完整的、獨(dú)具特色的辨證論治診療體系。2．《金匱要略》治法及治則、制方理論及用藥特點(diǎn)。治法豐富。汗吐下清溫消補(bǔ)和諸法完備，且法中有法。治則：（1）治未病。（2）治病求本，重視人體正氣。（3）調(diào)衡陰陽(yáng)。（4）先后緩急治則。（5）因勢(shì)利導(dǎo)。（6）審因論治。根據(jù)疾病的證結(jié)所在而對(duì)因治療。組方用藥特點(diǎn)：（1）一藥多用。（2）專病用專藥。（3）配伍嚴(yán)謹(jǐn)。（4）善用藥對(duì)。（5）根據(jù)臟腑特性及病證特點(diǎn)用藥。（6）注意用量。（7）處方用藥?kù)`活，隨證化裁。（8）善于用利遠(yuǎn)弊，去性取用。難點(diǎn)：1．《金匱要略》脈學(xué)特點(diǎn)。全書大多以“病脈證并治”標(biāo)明篇名，提示臨床診治疾病要脈證合參，其論述脈象條文145條，診脈部位除寸口診法外，還有趺陽(yáng)診法和少陰診法。且根據(jù)脈學(xué)廣泛用來(lái)診斷疾病、推測(cè)病因、確定病位、闡述病機(jī)、指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后。臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一重點(diǎn)及難點(diǎn)指導(dǎo)重點(diǎn)：1．疾病發(fā)病的基本原理、預(yù)防及論治原則。預(yù)防疾病的發(fā)生，關(guān)鍵在于“五臟元真通暢”、“不遺形體有衰”；若人體的正氣不足，則易感受外界致病因素而發(fā)病。疾病的預(yù)防，首先要內(nèi)養(yǎng)正氣，外慎邪氣，具體措施有：節(jié)制房事，勿令竭乏；飲食有節(jié)，避免偏嗜；避免邪風(fēng)、蟲獸、外傷及觸犯王法所傷。一旦發(fā)病，應(yīng)及早治療，采用導(dǎo)引、吐納、針灸等方法，防止疾病由經(jīng)絡(luò)入臟腑，由淺入深，由輕變重。防治疾病的基本原則是未病先防和已病早治、已病防傳。論治原則：（1）表里同病以里虛寒證為重，以急者先治為原則。（2）痼疾加卒病當(dāng)先治卒病而后治痼疾。（3）雜病當(dāng)審因論治的原則。（4）根據(jù)五臟喜惡進(jìn)行治療和護(hù)理的原則。2．病邪致病的三種途徑、五邪中人的規(guī)律。對(duì)于疾病的病因，張仲景認(rèn)為歸納起來(lái)，主要發(fā)病途徑有三條：“一者，經(jīng)絡(luò)受邪，入臟腑，為內(nèi)所因也；二者，四肢九竅，血脈相傳，壅塞不通，為外皮膚所中也；三者，房室、金刃、蟲獸所傷?！憋L(fēng)為陽(yáng)邪，其性散漫，多中于午前而侵犯肌表，令人脈浮緩；寒為陰邪，其性緊束，常在暮時(shí)中于經(jīng)絡(luò)之里，令人脈緊急；濕邪類水，其性重濁下流，常傷于下而流注關(guān)節(jié)；霧露之邪輕清居上，易傷于上而犯皮腠；飲食之邪即谷飪之邪，從口而入，易損傷脾胃，而形成宿食。以上五邪中人的法度，體現(xiàn)了同氣相求，以類相從之共同規(guī)律，所謂大小、表里、上下，午暮等，都是相對(duì)而言，不必拘泥。難點(diǎn)：1．治未病的含義及理論與實(shí)踐指導(dǎo)意義?！督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病》篇“治未病”的含義包括：（1）未病防病，（2）已病防傳，（3）有病早治。而第1條原文主要指治療未病臟腑，目的在于截?cái)嗉膊〉膫髯兺緩剑A(yù)防疾病的發(fā)展和蔓延。具體包括已病防傳和虛實(shí)異治兩個(gè)方面。人體是一個(gè)有機(jī)整體，臟腑之間存在生克乘侮的緊密聯(lián)系?！端貑?wèn)·玉機(jī)真臟論》云：“五臟相通，移皆有次，五臟有病，則各傳其所勝?！闭f(shuō)明疾病在人體中的傳變往往按五臟乘克的規(guī)律，一臟有病，會(huì)影響到其所克之臟，但還應(yīng)注意虛證與實(shí)證的傳變規(guī)律有不同。根據(jù)疾病在臟腑間的傳變規(guī)律，上工除治療已病的臟腑外，還應(yīng)調(diào)治未病的臟腑，虛實(shí)異治，使之正氣充足，抗邪有力，才能防止疾病的傳變，促進(jìn)機(jī)體痊愈。原文以肝病實(shí)脾為例，說(shuō)明“治未病”的具體運(yùn)用。提出：“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾?！边@里的肝病傳脾，是指在肝實(shí)脾虛的情況下，肝病可能傳變到脾。因此，必須依據(jù)“治未病”的原則預(yù)防疾病的傳變，對(duì)肝實(shí)脾虛證，醫(yī)生在治療肝臟的同時(shí)，應(yīng)注意調(diào)補(bǔ)脾臟，這樣就可以防止肝病傳脾。否則，“不解實(shí)脾，惟治肝”的結(jié)果是肝病未愈，脾病又起，導(dǎo)致病情發(fā)展、蔓延。如脾氣不虛，則不需實(shí)脾，故云：“四季脾王不受邪，即勿補(bǔ)之”。所以對(duì)“治未病”中“肝病實(shí)脾”的原則，臨床應(yīng)用還應(yīng)靈活掌握。2．對(duì)“諸病在臟，欲攻之，當(dāng)隨其所得而攻之”的理解和臨床運(yùn)用?！胺蛑T病在臟，欲攻之，當(dāng)隨其所得而攻之”這句話，體現(xiàn)了《金匱》審因論治的治療法則?！八谩笔撬?、所依附的意思，指與病邪相結(jié)合的意思。病邪入臟在里，痼結(jié)不解，多與體內(nèi)痰、水、瘀血、宿食等有形實(shí)邪相結(jié)合，治療時(shí)當(dāng)審因論治，攻逐其有形實(shí)邪，使無(wú)形之邪失去依附，則病易痊愈。例如，渴而小便不利，審其因?yàn)闊崤c水結(jié)而傷陰，當(dāng)用豬苓湯育陰利水，使水去而熱除陰復(fù)，渴亦隨之而解。它證可以此類推，如熱與食結(jié)用大、小承氣湯。另以唐宗海為代表的醫(yī)家認(rèn)為“得”者，合也。古訓(xùn)相“得”為相合，五臟各有所合，即臟有病者，當(dāng)隨其所合之腑而攻治。如腎與膀胱相合，腎病則治其膀胱。這種“臟病取腑”的治法已在臨床應(yīng)用，有實(shí)踐指導(dǎo)意義。痙濕暍病脈證治第二重點(diǎn)及難點(diǎn)指導(dǎo)重點(diǎn)：1．痙病的辨證施治。痙病為邪傷筋脈，津液不足或耗傷，筋脈失于濡養(yǎng)所致，故其預(yù)后與津液受傷的程度有密切關(guān)系。仲景對(duì)外感痙病的病因認(rèn)識(shí)是由失治或誤治所致，故外感痙病在臨床上是一種急重病，故在治療上，應(yīng)急則治其標(biāo)，用汗、下法是為病因療法。仲景以栝蔞根、葛根兩藥啟示我們必須重視津液的保護(hù)，以使病人保留生機(jī)。本篇從脈象上推論有以下幾種情況，即脈沉而細(xì)者、有炙瘡者、脈伏弦者等，均為正虛邪盛，病情進(jìn)展，為難治，預(yù)后不佳。2．濕病的治法及其證治。濕病有外濕和內(nèi)濕之分，外濕常兼風(fēng)邪，而成風(fēng)濕之邪，宜用微汗法；內(nèi)濕宜用利小便法，禁忌大汗、火攻和下法。（1）頭中寒濕的證治。辨證要點(diǎn)：鼻塞而煩為主癥，頭痛，身疼發(fā)熱，面黃而喘，其脈大，自能飲食，腹中和無(wú)病。病因病機(jī)：寒濕在頭中，濕留鼻竅。治法：內(nèi)藥鼻中（即搐鼻法）。宣泄寒濕，通利肺氣。方藥：（瓜蒂散或辛夷散）。（2）寒濕在表的證治。辨證要點(diǎn)：身煩疼兼無(wú)汗等表實(shí)證。病因病機(jī)：寒濕之邪痹阻于肌肉關(guān)節(jié)，陽(yáng)氣不通，不通則痛。治法：發(fā)汗解表，散寒除濕。方藥：麻黃加術(shù)湯。（3）風(fēng)濕在表的成因和證治。辨證要點(diǎn)：一身盡疼，發(fā)熱，日晡所劇。病因病機(jī)：汗出當(dāng)風(fēng)，或久傷取冷所致。風(fēng)濕在表有化熱化燥傾向。治法：輕清宣化，解表祛濕。方藥：麻黃杏仁薏苡甘草湯。（4）風(fēng)濕兼表虛的證治。辨證要點(diǎn)：脈浮，身重、汗出，惡風(fēng)。病因病機(jī)：風(fēng)濕在表，表虛衛(wèi)氣不固。治法：益氣固表，祛風(fēng)除濕。方藥：防己黃芪湯。（5）在表兼表陽(yáng)虛的證治。辨證要點(diǎn)：身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而澀者。病因病機(jī)：風(fēng)濕在表兼表陽(yáng)虛，且風(fēng)邪重于濕邪，痹著肌表，經(jīng)脈不利。治法：溫經(jīng)助陽(yáng)，祛風(fēng)化濕。方藥：桂枝附子湯。（6）風(fēng)濕表里陽(yáng)虛的證治。辨證要點(diǎn)：骨節(jié)疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風(fēng)不欲去衣，或身微腫者。病因病機(jī)：風(fēng)濕表里陽(yáng)氣俱虛，風(fēng)濕并重，已由肌表侵入關(guān)節(jié)，病情轉(zhuǎn)劇。治法：溫經(jīng)扶陽(yáng)，祛風(fēng)除濕。方藥：甘草附子湯。難點(diǎn)：1．痙病的發(fā)病機(jī)理。痙病為邪傷筋脈，津液不足或耗傷，筋脈失于濡養(yǎng)所致，故其預(yù)后與津液受傷的程度有密切關(guān)系。仲景對(duì)外感痙病的病因認(rèn)識(shí)是由失治或誤治所致，故外感痙病在臨床上是一種急重病，故在治療上，應(yīng)急則治其標(biāo)，用汗、下法是為病因療法。仲景以栝蔞根、葛根兩藥啟示我們必須重視津液的保護(hù)，以使病人保留生機(jī)。本篇從脈象上推論有以下幾種情況，即脈沉而細(xì)者、有炙瘡者、脈伏弦者等，均為正虛邪盛，病情進(jìn)展，為難治，預(yù)后不佳。2．風(fēng)濕化熱的病機(jī)與治法、方藥配伍。本證的病因，強(qiáng)調(diào)外因由“汗出當(dāng)風(fēng)，或久傷取冷”，感受風(fēng)濕所致。病機(jī)為風(fēng)濕在表，有化熱、化燥傾向。法當(dāng)發(fā)汗祛濕，輕清宣化。方藥：麻黃杏仁薏苡甘草湯。藥物配伍：選麻黃湯為基礎(chǔ)方，但因本證風(fēng)濕有化熱、化燥趨勢(shì)，故去桂枝，而加用性微寒、味甘淡的薏苡仁，既可清熱又能滲濕，且使本方不再有麻黃湯峻劑的辛溫發(fā)散之力，而變?yōu)樾翛銮逍?。方中麻黃、杏仁能散、能行，陽(yáng)氣宣通，濕邪得祛。并在劑量上，麻黃僅用半兩，杏仁十個(gè)。炙甘草調(diào)和諸藥?？梢姡庪m四味，配伍甚為精當(dāng)。百合狐惑陰陽(yáng)毒病脈證治第三重點(diǎn)及難點(diǎn)指導(dǎo)重點(diǎn)：1．百合病的脈證、病因病機(jī)與證治。脈證：一是心神不寧引起的精神恍惚不定，飲食、感覺(jué)、行動(dòng)、起居等異常；二是常見陰虛內(nèi)熱證引起的口苦、小便赤、脈微數(shù)。百合病的病因多由熱病之后、余熱未清，或情志不遂、郁而化火所致。其病機(jī)為心肺陰虛內(nèi)熱，百脈失和。所以在治療上既要養(yǎng)心肺之陰而清熱，又不宜滋膩過(guò)度以傷氣。證治：百合病本證，用百合地黃湯養(yǎng)心潤(rùn)肺、益陰清熱；誤汗后，用百合知母湯補(bǔ)虛清熱、養(yǎng)陰潤(rùn)燥；誤下后，用滑石代赭湯清熱利尿、和胃降逆；誤吐后，用百合雞子湯養(yǎng)陰益胃和中。變渴者，用百合洗方或栝蔞牡蠣散內(nèi)外同治；變發(fā)熱者，用百合滑石散滋陰清熱利尿。2．狐惑病的病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)與證治。狐惑病由濕熱蟲毒蘊(yùn)結(jié)所致，臨床癥狀以目赤、咽喉及前后二陰蝕爛為特征，伴默默欲眠、目不得閉、臥起不安、不欲飲食、惡聞食臭，面目乍赤、乍黑、乍白等癥。治法是清熱解毒除濕，狐惑病發(fā)病未久，尚未成膿，用甘草瀉心湯清熱化濕、安中解毒；蝕于前陰者用苦參湯外洗；蝕于后陰者用雄黃外熏；狐惑病釀膿者，用赤豆當(dāng)歸散清熱利濕、解毒排膿。3．陰陽(yáng)毒病的病因、臨床表現(xiàn)與證治。病因病機(jī)：感受疫毒、侵入血分。陽(yáng)毒：熱毒壅盛于血分；陰毒：毒滯血凝。臨床表現(xiàn)：陽(yáng)毒是面赤斑斑如錦紋，咽喉痛，唾膿血；陰毒是面目青，身痛如被杖，咽喉痛。治法：清熱解毒、活血化瘀。方劑：陽(yáng)毒用升麻鱉甲湯，陰毒用升麻鱉甲湯去雄黃、蜀椒。難點(diǎn)：1．百合病的病機(jī)“百脈一宗，悉致其病”?！鞍倜}一宗，悉致其病”是對(duì)百合病病機(jī)的高度概括。人身之血脈，分之為百脈，合之為一宗，由于心主血脈，肺主治節(jié)、朝百脈，故心肺為人體百脈之主管和統(tǒng)轄，“一宗”實(shí)際上就是指心肺。若心肺功能正常，則氣血通暢，百脈調(diào)和；若心肺陰虛內(nèi)熱，則氣血失調(diào)而百脈受累，癥狀百出，形成百合病。2．百合病和狐惑病的命名。百合病命名有三種說(shuō)法：一是以藥物命名說(shuō)，以魏荔彤為代表，認(rèn)為百合病是以百合為主藥而命名；二是以病機(jī)命名說(shuō)，以尤怡為代表，認(rèn)為百合病是以“百脈一宗，悉致其病”的病機(jī)高度概括而命名；三是以病證命名說(shuō)，以黃坤載為代表，認(rèn)為百合病是以百病之合，錯(cuò)綜復(fù)雜，變化多端而命名。狐惑病名有兩層涵義：一是從癥狀命名，癥狀變化多端，猶如狐之出沒(méi)無(wú)常，令人狐疑惑亂；二是從病因命名，病因感染蟲毒所致，且字篆文似惑，故有狐病之說(shuō)。3．陰陽(yáng)毒的分類特點(diǎn)。陰陽(yáng)毒病與感染疫毒有關(guān)，以發(fā)斑（發(fā)熱）和咽喉痛為主癥。根據(jù)其斑疹的鮮明與隱晦分為陽(yáng)毒與陰毒，陽(yáng)毒的特點(diǎn)為面赤斑斑如錦紋，咽喉痛，唾膿血；陰毒的特點(diǎn)為面目青，身痛如被杖，咽喉痛。中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五重點(diǎn)及難點(diǎn)指導(dǎo)重點(diǎn)：1.中風(fēng)、歷節(jié)病的概念和病因病機(jī)。中風(fēng)病為以猝然昏仆,或未經(jīng)昏仆，即出現(xiàn)半身不遂，口眼喎斜，語(yǔ)言不利為主癥的一類疾病。多因正氣虧虛，偶受外邪誘發(fā)，致經(jīng)絡(luò)痹阻不通而致。歷節(jié)病為以遍歷關(guān)節(jié)疼痛腫大變形，活動(dòng)受限，僵硬為主癥的疾病。系內(nèi)外合邪致病，以肝腎氣血不足為內(nèi)因，風(fēng)寒濕邪外襲為誘因。尚有氣血不足，外邪內(nèi)侵，傷及血脈，浸淫筋骨，流注關(guān)節(jié)，阻礙氣血運(yùn)行，以致經(jīng)脈痹阻，邪正相搏。2.中風(fēng)病的辨證分型與機(jī)理。邪在于絡(luò)，肌膚不仁；是因營(yíng)氣不能運(yùn)行于肌表所致。邪在于經(jīng)，即重不勝；是因血?dú)獠贿\(yùn)行于肢體所致。邪入于腑，即不識(shí)人；是因痰濁蒙蔽清竅所致。邪入于臟，舌即難言，口吐涎；是因心脾欲絕所致。3.歷節(jié)病的證治。風(fēng)濕歷節(jié)：證見諸肢節(jié)疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，反復(fù)發(fā)作，多伴有關(guān)節(jié)腫大變形，劇烈疼痛，或發(fā)熱不解等癥。方用桂枝芍藥知母湯。寒濕歷節(jié)：證見關(guān)節(jié)劇痛，痛處不移，遇寒加重，不可屈伸等。方用烏頭湯。難點(diǎn)：1.以脈象推論中風(fēng)病的病因病機(jī)。中風(fēng)病多因正氣虧虛，偶受外邪誘發(fā)，致經(jīng)絡(luò)痹阻不通而發(fā)病。以猝然昏仆,或未經(jīng)昏仆，即出現(xiàn)半身不遂，口眼喎斜，語(yǔ)言不利為主癥的一類疾病。如寸口脈浮而緊，提示“正虛邪中”。即“絡(luò)脈空虛，賊邪不瀉”所致。若寸口脈遲而緩，重者發(fā)為中風(fēng)病；輕者發(fā)為癮疹。由脈象推論風(fēng)寒之邪乘營(yíng)衛(wèi)氣血之虛而侵入，即“正虛邪中”所致。2.風(fēng)濕歷節(jié)病的病機(jī)演化及方藥配伍。風(fēng)濕歷節(jié)病為風(fēng)濕流注關(guān)節(jié)、筋脈，氣血運(yùn)行不暢，漸次化熱傷陰所致。方用桂枝芍藥知母湯，其用藥特點(diǎn)為桂枝配麻黃、防風(fēng)可祛風(fēng)散濕；桂枝配炮附子溫經(jīng)通陽(yáng)行痹；炮附子與白術(shù)同用則助陽(yáng)除濕；知母、芍藥滋陰清熱；重用生姜和胃止嘔；甘草調(diào)和諸藥。其用藥特點(diǎn)是表里兼顧，切中病機(jī)。有溫散而不傷陰，養(yǎng)陰而不礙陽(yáng)之妙。血痹虛勞病脈證并治第六重點(diǎn)及難點(diǎn)指導(dǎo)重點(diǎn)：1．血痹病的成因與辨證論治。血痹的病因病機(jī)為氣血不足，感受外邪，血行凝滯，痹于肌膚。臨床以肌膚麻木不仁或輕微疼痛為主癥。血痹輕證僅見肌膚輕微麻木不仁，治以針刺引動(dòng)陽(yáng)氣。重者除肌膚麻木不仁外，甚則可見輕微疼痛，治以黃芪桂枝五物湯益氣通陽(yáng)，和營(yíng)行痹。2．虛勞病的脈象總綱及意義。所謂“平人”并非指健康人，是指從外形來(lái)看，好像無(wú)病，其實(shí)內(nèi)臟氣血已虛，脈大是大而無(wú)力，乃有余于外，不足于內(nèi)之征，陰虛陽(yáng)浮而脈大；極虛是輕按則軟，重按極無(wú)力，是精氣內(nèi)損的脈象。脈大與極虛，雖形態(tài)不同，但都是虛勞的脈象。3.虛勞病的辨證論治。（1）虛勞失精夢(mèng)交的證治。辨證要點(diǎn)：失精，少腹弦急，外陰寒冷。方用桂枝加龍骨牡蠣湯。（2）陰陽(yáng)兩虛偏于陽(yáng)虛腹痛的證治。辨證要點(diǎn)：腹痛，里急，悸，衄，夢(mèng)失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥。方用小建中湯。（3）腎氣虛的虛勞腰痛的證治。辨證要點(diǎn)：腰痛，少腹拘急，小便不利。方用八味腎氣丸。（4）虛勞風(fēng)氣百疾的證治。辨證要點(diǎn)：氣血陰陽(yáng)俱虛，外邪容易侵犯致病。方用薯蕷丸。（5）肝陰不足的虛勞不寐證治。辨證要點(diǎn)：心煩，不得眠，情緒激動(dòng)，頭目昏眩，口渴咽干，舌紅少苔。方用酸棗仁湯。（6）虛勞干血的證治。辨證要點(diǎn)：羸瘦，腹?jié)M不能食，肌膚甲錯(cuò)，兩目黯黑。方用大黃蟲丸。難點(diǎn)：1．小建中湯為何能治陰陽(yáng)兩虛、寒熱錯(cuò)雜證。陰陽(yáng)本是相互維系的，虛勞病日久，陰損及陽(yáng)、陽(yáng)損及陰而造成陰陽(yáng)兩虛，陰虛生熱，陽(yáng)虛生寒，故可見里急、悸、衄、腹中痛、夢(mèng)失精、四肢酸疼、手足煩熱、咽干口燥等寒熱錯(cuò)雜證。正如《心典》所言：“欲求陰陽(yáng)之和者，必于中氣，求中氣之立者，必以建中也”。脾為后天之本，氣血生化之源，若脾胃健運(yùn)，氣血生化有源，則寒熱錯(cuò)雜之證漸平，陰陽(yáng)恢復(fù)平衡?！鹅`樞》篇言：“陰陽(yáng)俱不足，補(bǔ)陽(yáng)則陰竭，瀉陰則陽(yáng)脫，如是者可將以甘藥”，小建中湯正是依此立法處方。小建中湯由桂枝湯倍芍藥加飴糖組成，功能建立中氣，甘溫與酸甘合用，甘溫助陽(yáng)，酸甘化陰，故又能調(diào)和陰陽(yáng)。但小建中湯畢竟偏于甘溫，辨證當(dāng)以陰陽(yáng)兩虛偏于陽(yáng)虛者為宜。2．腎氣丸的組方特點(diǎn)。八味腎氣丸中熟地、山茱萸、山藥，肝、脾、腎三陰并補(bǔ)，而以補(bǔ)腎為主；澤瀉、茯苓、丹皮瀉濕濁，降相火；配以少許附、桂，“意不在補(bǔ)火，而在微微生火，即生腎氣也，故不曰溫腎，而名腎氣”。3．薯蕷丸扶正祛邪的意義。薯蕷丸主治“虛勞諸不足，風(fēng)氣百疾”之證。即由于氣血陰陽(yáng)俱虛，抵抗力弱，外邪容易侵犯人體致病。治療時(shí)既不能單純補(bǔ)虛，亦不能單純祛邪，而應(yīng)扶正祛邪。薯蕷丸調(diào)補(bǔ)脾胃，則氣血生化有源。方中重用薯蕷補(bǔ)脾胃；輔以人參、茯苓、白術(shù)、甘草、干姜、大棗益氣溫中，當(dāng)歸、川芎、芍藥、地黃、麥冬、阿膠養(yǎng)血滋陰，再以桂枝、防風(fēng)、柴胡疏散外邪，桔梗、杏仁、白斂調(diào)理氣機(jī)，豆卷、神曲化濕調(diào)中，諸藥合用，扶正祛邪，補(bǔ)中寓散。4．大黃蟲丸緩中補(bǔ)虛的意義。原文：“五勞虛極羸瘦，腹?jié)M不能飲食，食傷、憂傷、飲傷、房室傷、饑傷、勞傷、經(jīng)絡(luò)營(yíng)衛(wèi)氣傷，內(nèi)有干血，肌膚甲錯(cuò)，兩目黯黑。緩中補(bǔ)虛，大黃蟲丸主之?！碧搫谌站貌挥?，營(yíng)衛(wèi)氣血運(yùn)行受損，瘀血內(nèi)停，日久而成“干血”。瘀血不去則新血不生，肌膚失養(yǎng)，故癥見“肌膚甲錯(cuò)，兩目黯黑”。此證由虛致瘀，治當(dāng)攻補(bǔ)兼施，方用大黃蟲丸祛瘀生新，峻藥丸服，扶正而不留瘀，祛瘀而不傷正，緩消瘀血，使瘀血去，新血生，寓有補(bǔ)虛之意。肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七重點(diǎn)及難點(diǎn)指導(dǎo)重點(diǎn)：1．肺痿、肺癰、咳嗽上氣、肺脹的概念。肺痿：因久咳所致肺氣痿弱不振，以咳吐濁唾涎沫為主癥的一類疾病。肺癰：因感受風(fēng)熱毒邪所致肺生癰膿的病變。以咳嗽，胸痛，振寒脈數(shù)，咳吐膿血，氣味腥臭為臨床特征?？人陨蠚猓阂恢钢靼Y，為咳嗽、喉中痰鳴，甚則不能平臥。二指病機(jī)，為肺氣上逆。肺脹：有兩種含義。一指病名，是以咳嗽氣喘，胸膈滿悶為主癥的咳嗽上氣病。二指病機(jī)，概括為肺氣脹滿。即因素有飲邪，又外邪束表，內(nèi)外合邪，邪實(shí)氣閉所致。2．肺痿的病因病機(jī)、分類與證治。肺痿即肺氣痿弱不振的疾病，成因是或從汗出，或從嘔吐，或從消渴，小便利數(shù)，或從便難，又被快藥下利，重亡津液所致熱在上焦，陰虛內(nèi)熱而肺氣痿弱。其分類有虛熱肺痿和虛寒肺痿兩種。1）虛熱肺痿：病因病機(jī)：津液耗傷，導(dǎo)致肺胃陰虛，虛火上炎，肺失宣降。治法：清養(yǎng)肺胃，止逆下氣。方藥：麥門冬湯。2）虛寒肺痿：病因病機(jī)：一是虛熱肺痿失治，久則陰損及陽(yáng)；二是素體陽(yáng)虛，肺中虛冷。病機(jī)為“上焦陽(yáng)虛，肺中冷”，肺失治節(jié)，肺氣痿弱不振。治法：溫肺復(fù)氣。方藥：甘草干姜湯。3．肺痿與肺癰鑒別。肺痿即肺氣痿弱不振的疾病，主癥為咳吐濁唾涎沫。肺癰即肺生癰膿的疾病，是感受風(fēng)熱毒邪，蘊(yùn)結(jié)肺中，蓄生癰膿。主癥為咳嗽，胸痛，咳吐膿血，氣味腥臭。辨證要點(diǎn)：咳嗽不已，多唾涎沫，脈數(shù)虛為肺痿；咳嗽，胸中隱痛，口燥，唾膿血，脈數(shù)實(shí)或滑數(shù)為肺癰。病因病機(jī)：肺痿成因是或從汗出，或從嘔吐，或從消渴，小便利數(shù)，或從便難，又被快藥下利，重亡津液所致熱在上焦，陰虛內(nèi)熱而肺氣痿弱。肺癰系感受風(fēng)熱毒邪，蘊(yùn)結(jié)肺中，蓄生癰膿。4．咳嗽上氣?。ǚ蚊洠┑谋孀C施治。（1）寒飲郁肺：咳而上氣，喉中水雞聲，胸膈滿悶，不能平臥，舌淡苔白，脈浮弦或浮緊等。方藥：射干麻黃湯。（2）痰濁壅肺：咳逆上氣，時(shí)時(shí)吐濁，但坐不得眠。方藥：皂莢丸。（3）飲熱迫肺：咳而上氣，其人喘，目如脫狀，喘重于咳，脈浮大有力。方藥：越婢加半夏湯。（4）寒飲夾熱：咳而上氣，煩躁而喘，喘咳并重，脈浮。方藥：小青龍加石膏湯。（5）寒飲夾熱之咳喘有偏表、偏里的不同證治。辨證要點(diǎn)：偏于表者則咳喘，胸滿，煩躁，咽喉不利，痰聲漉漉，但頭汗出，依息不能平臥，脈浮，舌苔滑等。偏于里者則咳喘，脈沉，胸中引脅痛，胸中有水氣，或見浮腫，小便不利等。方藥：前者用厚樸麻黃湯，后者用澤漆湯。難點(diǎn)：1．射干麻黃湯證與小青龍加石膏湯證的鑒別。相同點(diǎn)：（1）主治證：均為寒飲喘咳證。（2）主癥均有咳嗽氣喘，痰清稀色白而量多，或發(fā)熱惡寒，舌淡苔白。（3）治法：溫肺化飲，止咳平喘。（4）用藥均有麻黃、細(xì)辛、五味子、半夏。不同點(diǎn)：（1）主治證：小青龍湯證為外寒內(nèi)飲，多見表證；射干麻黃湯證為肺有飲寒，表證輕或無(wú)表證。（2）主癥：小青龍湯證以胸滿，咳逆倚息不得臥為特征；射干麻黃湯證以咳嗽氣喘，喉中痰鳴如水雞聲為特征。（3）病機(jī)：小青龍湯證為外寒內(nèi)飲，肺失宣降，以失宣為主；射干麻黃湯證為寒飲郁肺，痰氣相擊，以失降為主。（4）治法：小青龍湯以宣肺化飲為主，解表散寒力強(qiáng)；射干麻黃湯重在降逆化痰散結(jié)，化痰止咳功勝。（5）用藥：小青龍湯中配用桂枝、干姜、芍藥、甘草；射干麻黃湯中配用射干、紫苑、冬花、生姜、大棗。2．寒飲夾熱的病機(jī)與證治分析。寒飲夾熱之肺脹證治。辨證要點(diǎn)：咳而上氣，煩躁而喘，喘咳并重，脈浮。病因病機(jī)：內(nèi)飲外寒，郁而化熱，飲重于熱，肺氣脹滿。治法：解表化飲，清熱除煩。方藥：小青龍加石膏湯。寒飲夾熱之咳喘有偏表、偏里的不同證治。辨證要點(diǎn)：偏于表者則咳喘，胸滿，煩躁，咽喉不利，痰聲漉漉，但頭汗出，依息不能平臥，脈浮，舌苔滑等。偏于里者則咳喘，脈沉，胸中引脅痛，胸中有水氣，或見浮腫，小便不利等。病因病機(jī)：前者為寒飲夾熱，上迫于肺，邪盛于上而近于表；后者為脾虛不運(yùn)，飲停胸肺，肺失治節(jié)，宣降不利，故病性偏于里。治法：前者宜散飲降逆，止咳平喘；后者宜逐水通陽(yáng)，止咳平喘。方藥：前者用厚樸麻黃湯。后者用澤漆湯。奔豚氣病脈證治第八重點(diǎn)及難點(diǎn)指導(dǎo)重點(diǎn)：1．奔豚氣病主癥。該病主癥病人自覺(jué)氣從少腹上沖胸咽，其狀痛苦異常，平息后諸癥悉除，復(fù)如常人的發(fā)作性疾病。2．奔豚病的成因。奔豚氣病成因主要有二種：1．驚恐、惱怒等多種情志刺激，驚恐傷腎，腎氣內(nèi)動(dòng)，或惱怒抑郁傷肝，肝郁化熱，循沖脈上逆。2．誤汗傷陽(yáng)，致下焦寒氣或寒飲循沖脈上沖。3.奔豚氣病證治。（1）肝郁化熱奔豚：辨證要點(diǎn)：氣上沖胸，腹痛，往來(lái)寒熱，心煩易怒，善太息，善驚易恐。病因病機(jī)：惱怒抑郁，肝郁血滯化熱，氣逆上沖，少陽(yáng)之氣不和。治法：清熱降逆，調(diào)肝和血。方藥：奔豚湯。（2）因誤汗后陽(yáng)虛寒逆奔豚氣病證治。辨證要點(diǎn)：自覺(jué)氣從少腹上至心，針處核起而赤，心悸，形寒肢冷，舌苔白，脈弦緊。病因病機(jī)：過(guò)汗傷陽(yáng)又復(fù)感外寒，外寒引動(dòng)內(nèi)寒，陰寒之氣引動(dòng)沖氣上攻。治法：內(nèi)外并治，外用灸法灸其核上各一壯以溫散寒邪；內(nèi)服桂枝加桂湯以調(diào)和陰陽(yáng)，平?jīng)_降逆。（3）陽(yáng)虛飲動(dòng)欲作奔豚：辨證要點(diǎn)：臍下悸動(dòng)。病因病機(jī)：下焦素有水飲內(nèi)停，汗后陽(yáng)虛不能制水，水飲欲向上沖逆。治法培土制水，通陽(yáng)降逆。方藥：苓桂甘棗湯。難點(diǎn)：1．奔豚氣病發(fā)病機(jī)制與沖脈的關(guān)系。奔豚氣病之病機(jī)要點(diǎn)為氣逆上沖，而“沖脈為病，逆氣里急”；奔豚氣病的證候特點(diǎn)是氣從少腹（下焦），上沖心胸咽喉，而沖脈循行是起于下焦（胞宮），經(jīng)少腹、心胸上循咽喉。沖脈循行部位和病機(jī)特點(diǎn)恰合奔豚氣病，故奔豚氣病病機(jī)與沖脈有關(guān)。2．奔豚湯證治特點(diǎn)。奔豚湯證是因驚恐惱怒，情志不遂，肝氣郁結(jié)化熱，氣逆上沖所致。沖脈起于胞中，循腹上行，至胸中而散，會(huì)于咽喉。肝郁化熱，隨沖氣上逆，故氣上沖胸；肝郁則氣滯，氣滯則血行不暢，故腹痛；又肝膽互為表里，肝郁化熱則少陽(yáng)之氣不和，故往來(lái)寒熱。但此往來(lái)寒熱是奔豚氣發(fā)于肝的特征，并非奔豚氣病必具之癥。治宜清熱降逆，調(diào)肝和血。方用奔豚湯。胸痹心痛短氣病脈證治第九重點(diǎn)及難點(diǎn)指導(dǎo)重點(diǎn)1.胸痹、心痛病的概念和病因病機(jī)。胸痹是指胸膺部滿悶窒塞甚至疼痛為主癥的疾病。心痛病與胸痹病密切相關(guān)，是以心窩部疼痛，甚至心痛徹背、背痛徹心為主癥。病機(jī)即“上焦陽(yáng)虛，陰寒內(nèi)盛，陰乘陽(yáng)位，痹阻胸陽(yáng)”，為本虛標(biāo)實(shí)之證。它主要包括正虛與邪實(shí)兩個(gè)方面。由于上焦陽(yáng)虛則陰邪逆而上乘，閉塞胸中清曠之區(qū)，陽(yáng)氣不通，導(dǎo)致胸痹心痛。陽(yáng)虛與陰邪上乘在胸痹心痛發(fā)病上，兩者缺一不可。即如原文所言“夫脈當(dāng)取太過(guò)不及，陽(yáng)微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽(yáng)虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也?！?.胸痹證治。（1）胸痹病的主癥：辨證要點(diǎn)：喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)。病機(jī)：胸陽(yáng)不振，痰飲痹阻。治法：通陽(yáng)宣痹，豁痰下氣。方藥：栝蔞薤白白酒湯。（2）胸痹病較重證：辨證要點(diǎn)：胸痹主證加不得臥、心痛徹背。病機(jī)：痰濁壅盛，胸陽(yáng)痹阻。治法：豁痰通陽(yáng)，宣痹止痛。方藥：栝蔞薤白半夏湯。（3）胸痹病輕證:辨證要點(diǎn)：胸中氣塞，短氣。病機(jī)：飲阻氣滯。病情有偏飲阻、偏氣滯之異，故應(yīng)循“同病異治”治則。偏飲阻：咳吐痰涎，小便不利。治宜宣肺利氣化飲。茯苓杏仁甘草湯。偏氣滯：胸脘痞滿，嘔吐。治宜溫胃行氣散結(jié)。方用橘枳姜湯。（4）胸痹病氣結(jié)在胸：辨證要點(diǎn)：在胸痹主癥基礎(chǔ)上又見心中痞，胸滿，脅下逆搶心。偏實(shí)者：腹脹，大便不暢，舌苔厚膩，脈弦緊；為陰寒痰濁偏盛、氣滯不通所致。偏虛者：四肢不溫，倦怠少氣，舌淡脈弱遲。為陽(yáng)氣虛餒、大氣不運(yùn)所致。治法：偏實(shí)者以祛邪除實(shí)治其標(biāo)，當(dāng)宣痹通陽(yáng)，降逆除滿。方用枳實(shí)薤白桂枝湯。偏虛者扶正補(bǔ)虛治其本，當(dāng)補(bǔ)氣助陽(yáng)以逐陰邪。方用人參湯。（5）胸痹病急證：辨證要點(diǎn)：急性發(fā)作，胸痛劇烈，四肢厥冷。病因病機(jī)：陰寒壅盛凝聚，胸陽(yáng)被遏，病勢(shì)急迫。治法：通陽(yáng)溫經(jīng)散寒，緩急止痛。方藥：薏苡附子散。3.心痛證治。（1）寒飲氣逆所致心痛證治。辨證要點(diǎn)：心中痞，諸逆，心懸痛。病機(jī)：寒飲停聚心下，向上沖逆。治法：通陽(yáng)散寒，消痞降逆。方藥：桂枝生姜枳實(shí)湯。(2）陰寒痼結(jié)之心痛病證治。辨證要點(diǎn)：心痛徹背，背痛徹心，疼痛劇烈，肢冷汗出，脈沉緊。病機(jī)：陰寒痼結(jié)，陽(yáng)氣不通。治法：峻逐寒邪，溫陽(yáng)止痛。方藥：烏頭赤石脂丸。難點(diǎn)1．“陽(yáng)微陰弦”的含義。胸痹心痛總病機(jī)為“陽(yáng)微陰弦”?！瓣?yáng)微”為本虛，指上焦陽(yáng)虛；“陰弦”為標(biāo)實(shí)，指陰寒內(nèi)盛。故治療應(yīng)扶正祛邪，以“急則治其標(biāo)，緩則治其本”為原則。2．栝蔞薤白白酒湯、栝蔞薤白半夏湯、枳實(shí)薤白桂枝湯證治異同。栝蔞薤白白酒湯、栝蔞薤白半夏湯、枳實(shí)薤白桂枝湯，稱謂“栝蔞薤白三方”。栝蔞薤白白酒湯由栝蔞、薤白、白酒三味藥物組成，其效為宣痹通陽(yáng)、豁痰利氣。其主治證為胸痹典型證，癥見“喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)”。其病機(jī)為“陽(yáng)微陰弦”，即上焦陽(yáng)虛、陰寒內(nèi)盛，陰乘陽(yáng)位，痹阻胸陽(yáng)。栝蔞薤白半夏湯是在栝蔞薤白白酒湯基礎(chǔ)上加半夏、加大白酒用量而成。其效為宣痹通陽(yáng)、降逆逐飲。其主治證為胸痹較重證，癥見在胸痹典型證基礎(chǔ)上又見“不得臥、心痛徹背”，病情進(jìn)一步加重，其病機(jī)為痰濁壅盛。枳實(shí)薤白桂枝湯是在栝蔞薤白白酒湯基礎(chǔ)上去白酒加桂枝、枳實(shí)、厚樸而成，其功效為宣痹通陽(yáng)、泄?jié)M降逆。其主治證為胸痹病氣滯之實(shí)證，癥見胸痹心中痞，胸滿，脅下逆搶心及腹脹、苔厚膩等，病機(jī)為陰寒內(nèi)盛、氣滯不通。3．“胸痹緩急者，薏苡附子散主之?！痹尼屃x。本條論胸痹病急證治法?！熬徏薄睘槠x復(fù)詞，偏于“急”。辨證要點(diǎn)：急性發(fā)作，胸痛劇烈，四肢厥冷。病因病機(jī)：陰寒壅盛凝聚，胸陽(yáng)被遏，病勢(shì)急迫。治法：通陽(yáng)溫經(jīng)散寒，緩急止痛。方藥：薏苡附子散。薏苡仁緩急止痛，宣痹除濕；炮附子溫經(jīng)通陽(yáng)，散寒止痛。取散劑以備發(fā)作時(shí)急用，且散劑藥力厚而收效速。腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十重點(diǎn)及難點(diǎn)指導(dǎo)重點(diǎn)：1．腹?jié)M病虛實(shí)寒熱的辨證要點(diǎn)。腹?jié)M病虛寒證與實(shí)熱證的鑒別分類比較虛（寒）證實(shí)（熱）證病因脾胃虛寒，氣滯不運(yùn)宿食停滯于胃，燥屎積于腸道病機(jī)無(wú)形之氣，時(shí)聚時(shí)散有形之邪，結(jié)而不行臨床表現(xiàn)問(wèn)診腹?jié)M時(shí)減，復(fù)如故腹?jié)M不減，減不足言腹診按之不痛（喜按、按之痛減）按之痛?。ň馨矗┥嘣\舌淡，苔白滑舌黃燥，甚則焦黑起刺補(bǔ)充畏寒肢冷、下利清谷、口吐清水、脈沉細(xì)甚則沉遲潮熱、手足濈然汗出、脈沉實(shí)有力治法當(dāng)與溫藥（溫補(bǔ)法）當(dāng)須下之（寒下法）代表方劑理中湯承氣湯2．腹?jié)M病的證治。（1）腹?jié)M里實(shí)兼表寒的證治。辨證要點(diǎn)：腹?jié)M，脈浮而數(shù)。病因病機(jī)：太陽(yáng)表邪未解兼陽(yáng)明腑實(shí)證。治法：雙解表里。方藥：厚樸七物湯。（2）里實(shí)兼少陽(yáng)證的心下滿痛證治。辨證要點(diǎn)：脘腹?jié)M痛拒按、往來(lái)寒熱、胸脅苦滿、心煩喜嘔、苔黃、脈弦有力。病因病機(jī)：實(shí)邪郁滯膽胃。治法：和解攻逐。方藥：大柴胡湯。（3）腹?jié)M脹重于積的證治。辨證要點(diǎn)：腹部痞滿脹痛，大便秘結(jié)。病因病機(jī)：實(shí)熱內(nèi)結(jié)、氣滯不行；治法：行氣除滿。方藥：厚樸三物湯。（4）腹?jié)M積脹俱重的證治。辨證要點(diǎn)：腹?jié)M不減，痞滿燥實(shí)堅(jiān)俱全。病因病機(jī)：里實(shí)熱結(jié)。治法：攻下熱結(jié)。方藥：大承氣湯。（5）中焦虛寒并停水飲的腹?jié)M證治。辨證要點(diǎn)：腹痛，喜溫喜按，嘔吐清水稀涎，四肢厥冷，舌苔白滑，脈細(xì)而遲。病因病機(jī)：脾胃虛寒，水濕停聚。治法：溫中散寒，化飲降逆。方藥：附子粳米湯。（6）寒飲并發(fā)厥逆的腹痛證治。辨證要點(diǎn)：腹?jié)M痛，肢厥，嘔吐，舌淡苔白，脈沉遲。治法：散寒止痛、化飲降逆。病因病機(jī)：脾腎虛寒，水飲上逆。方藥：赤丸。（7）寒實(shí)內(nèi)結(jié)的腹?jié)M痛證治。辨證要點(diǎn)：脅下偏痛，大便不通，發(fā)熱，畏寒，脈緊弦。病因病機(jī)：寒實(shí)內(nèi)結(jié)、陽(yáng)氣郁滯。治法：溫下寒積。方藥：大黃附子湯。3.寒疝病的證治。如為陰寒痼結(jié)所致，以發(fā)作性繞臍痛，肢冷汗出，脈沉緊為主癥者，治宜散寒止痛，方用大烏頭煎；如兼表寒證，腹痛、手足不仁、身體疼痛等內(nèi)外皆寒之癥，治宜散寒止痛、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，方用烏頭桂枝湯；如兼血虛證，腹痛拘急、喜溫喜按等癥，治宜養(yǎng)血散寒，方用當(dāng)歸生姜羊肉湯。難點(diǎn)：1．實(shí)熱性腹?jié)M病四方證的鑒別。厚樸七物湯證為太陽(yáng)陽(yáng)明合病，病機(jī)為陽(yáng)明腑實(shí)，兼表邪未解，病位在腸，以腹?jié)M，發(fā)熱，脈浮數(shù)為主癥，治宜表里兩解；厚樸三物湯證病機(jī)為實(shí)熱內(nèi)積，脹重于積，病位在胃腸，以腹部脹滿疼痛、大便不通為主癥，治宜行氣除滿；大柴胡湯證為少陽(yáng)陽(yáng)明合病，病機(jī)為里實(shí)兼少陽(yáng)證，病位在胃膽，以心下滿痛，兼寒熱往來(lái)，胸脅苦滿為主癥，治宜和表攻里；大承氣湯證病機(jī)為燥熱結(jié)于腸道，積脹俱重，病位在腸，以腹?jié)M不減，減不足言，腹痛拒按，潮熱譫語(yǔ)為主癥，治宜攻下積滯。2．大黃附子湯證見發(fā)熱癥。大黃附子湯證的“發(fā)熱”既不是外邪所致，也不是陽(yáng)明實(shí)熱證。因?yàn)橥飧邪l(fā)熱，其脈當(dāng)??；陽(yáng)明發(fā)熱，其脈滑數(shù)。大黃附子湯證的發(fā)熱是與脈象緊弦同時(shí)并見，因脈緊弦主寒主痛，故可知本證之發(fā)熱，是由寒實(shí)內(nèi)結(jié)，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)所致，陽(yáng)氣被郁，郁而發(fā)熱。這種發(fā)熱不一定是全身性的，可能只在某一局部出現(xiàn)，也不是寒實(shí)內(nèi)結(jié)證的必見癥狀，其特點(diǎn)是熱勢(shì)不高。故治以溫里攻下。3．實(shí)熱性腹?jié)M病“舌黃未下者，下之黃自去”。這兩句寓意深刻，可從以下三方面理解：一是“舌黃未下”，為應(yīng)用寒下法的指征，腹?jié)M見有舌黃（苔黃厚而燥），屬實(shí)熱積滯在里?！拔聪隆?，提示正氣未虛，耐受攻下，故可用下法，則苔黃自去。二是已經(jīng)攻下而舌苔仍黃者，若屬病重藥輕或余邪未盡，則當(dāng)再下；若“舌黃未下”屬其它原因所致，如濕熱內(nèi)蘊(yùn)，尚未化燥成實(shí)或?qū)嵶C轉(zhuǎn)虛，則當(dāng)審證求因，審因論治，不可妄用寒下法。三是舌苔不黃亦有可用下法者，如痰飲、水氣、瘀血等所致的腹?jié)M實(shí)證，可用攻下法。4．大建中湯證見“上下痛而不可觸近”。腹?jié)M病的辨證一般以“按之不痛為虛，痛者為實(shí)”，而大建中湯所見“上下痛而不可觸近”，有似于實(shí)證，然本證實(shí)屬嚴(yán)重的虛寒證。因大建中湯證是由于脾胃陽(yáng)虛，中焦寒甚所致，寒氣充斥上下內(nèi)外、臟腑經(jīng)絡(luò)，不按已痛，若按更有礙于臟腑經(jīng)絡(luò)之運(yùn)行，故痛甚，且拒按不可觸近?！吧舷峦炊豢捎|近”雖貌似實(shí)證，但疼痛游走而無(wú)定處，腹?jié)M時(shí)增時(shí)減，遇寒加重，得溫則減，這與實(shí)證之滿痛、固定不移、無(wú)減輕時(shí)是截然不同的。五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治第十一重點(diǎn)及難點(diǎn)指導(dǎo)重點(diǎn)：1．肝著、腎著的概念及其證治。肝著：指肝臟受邪而疏泄失職，其經(jīng)脈氣血郁滯，著而不行，以致胸脅痞悶不舒甚或脹痛、刺痛為主癥的一類疾病。辨證要點(diǎn)：胸脅痞悶不舒甚或脹痛、刺痛。病因病機(jī)：肝經(jīng)氣血郁滯，著而不行。治法：行氣活血、通陽(yáng)散結(jié)。方藥：旋覆花湯。旋覆花善通肝絡(luò)而行氣；蔥白通陽(yáng)散結(jié)；新絳活血化瘀，現(xiàn)代醫(yī)家多以茜草易新絳。腎著：指陽(yáng)氣不行，寒濕之邪著于腰部，以腰冷、腰痛、腰重為主癥的一類疾病。辨證要點(diǎn)：腰冷，腰痛，腰重。病因病機(jī)：素體脾陽(yáng)不足，寒濕內(nèi)侵，痹著于腰部。治法：溫中散寒、健脾除濕。方藥：甘姜苓術(shù)湯。干姜配炙草溫中散寒；茯苓配白術(shù)健脾除濕。2.積、聚、谷氣的鑒別。積為臟病，痛有定處，固定不移，病多在血分，為瘀血凝結(jié)，病位深，難治；聚為腑病，痛無(wú)定處，推之則移，病多在氣分，氣機(jī)郁滯，病位淺，易治；谷氣為谷氣壅塞脾胃，屬無(wú)形之氣，故按之則疼痛暫緩，但氣覆結(jié)時(shí)，疼痛再作，治宜消食理氣。難點(diǎn)：1．旋覆花湯體現(xiàn)活血化瘀法及其后世發(fā)展。肝著病機(jī)為肝經(jīng)氣血郁滯，著而不行所致；主癥為胸脅痞悶不舒，甚則脹痛、刺痛。治以旋覆花湯，方中旋覆花為主藥，善通肝絡(luò)而行氣，新絳活血化瘀，蔥莖通陽(yáng)散結(jié)，氣行血行，陽(yáng)通瘀化，共奏行氣活血、通陽(yáng)散結(jié)之功。旋覆花湯是治絡(luò)瘀之肝著要方。王清任用血府逐瘀湯治愈“胸任重物”、“胸不任物”、陶保蓀用通竅活血湯治愈“常欲人足蹈其胸”，葉天士治肝絡(luò)血瘀證擅長(zhǎng)用辛溫通絡(luò)、溫柔通補(bǔ)、辛泄通瘀諸法，都是在本方基礎(chǔ)上的進(jìn)一步發(fā)展。2．腎著的病位。腎著的病因病機(jī)是由于寒濕之邪著于腰部，陽(yáng)氣不行所致，病位雖在軀體下部，但不在腎臟而在腎之外府腰部。3．對(duì)“陰氣衰者為癲，陽(yáng)氣衰者為狂”的理解。關(guān)于本條所論，迄今仍有爭(zhēng)議，較多注家認(rèn)為本條從正虛立論。人體陰氣不足，則邪易從于陰而為癲；陽(yáng)氣不足，則邪易入于陽(yáng)而為狂。另有一種認(rèn)識(shí)是認(rèn)為“衰”當(dāng)為“蓑”，即重疊之意。陰氣偏盛則癲，陽(yáng)氣偏盛則狂，即《難經(jīng)?十二難》謂：“重陽(yáng)者狂，重陰者癲”，似與臨床相符，可供讀者參考學(xué)習(xí)。痰飲咳嗽病脈證并治第十二重點(diǎn)及難點(diǎn)指導(dǎo)重點(diǎn)：1.痰飲病的分類及概念。痰飲：有廣義、狹義之分。篇名所指是飲邪為患的一類疾病的總稱；而狹義痰飲為其分類的四飲之一，僅指飲邪停留于心下、胃腸的病變，以“素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲”為其臨床主癥?！疤怠弊种皇切稳菰~，與“淡”、“?！毕嗤?，用以說(shuō)明較清稀的飲邪具有流動(dòng)貌。2.痰飲病的成因和治則。分析：廣義痰飲病的治療原則是：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之?！薄爱?dāng)以溫藥”的道理有三：（1）．痰飲病的形成：內(nèi)因：脾運(yùn)不健，或中陽(yáng)素虛。外因：感受風(fēng)寒（冬季多發(fā)）、寒濕浸漬（冒雨、涉水、久坐濕地）、飲食勞倦（食少飲多、思慮、勞倦）等導(dǎo)致脾運(yùn)失司，則上不能輸精以養(yǎng)肺，下不能助腎以化水，故肺失通調(diào)、腎之氣化不利，三焦水道通調(diào)失職，均可造成飲邪停聚而流溢人體四處或波及五臟。（2）．飲邪的病理特性可概括為：①飲為陰邪，輕則阻遏陽(yáng)氣；重則傷人陽(yáng)氣；②質(zhì)地清稀，停留人體局部；③病機(jī)要點(diǎn)責(zé)之于脾（胃）；④飲邪“得溫則行，得寒則聚”。（3）．溫藥的治療意義亦有三：①補(bǔ)胃陽(yáng)，選用甘溫藥物，能補(bǔ)、能和、能緩。針對(duì)本虛（脾腎）陽(yáng)不化氣，可達(dá)到溫陽(yáng)化飲之目的。②燥脾土，選用苦溫藥物，能燥濕、能助陽(yáng)化濕。針對(duì)脾濕飲盛，使之“得溫則行”。③發(fā)越陽(yáng)氣，開腠理、通水道，選用辛溫藥物，能行、能散。即通過(guò)發(fā)汗、利水作用的一類藥物，可針對(duì)“標(biāo)實(shí)”，給飲邪以出路，達(dá)到行散水濕的目的?？傊?，人體借助于“溫藥”的作用，以振奮陽(yáng)氣，扶助陽(yáng)氣，會(huì)使陽(yáng)氣得布、陽(yáng)氣通達(dá)，從而使肺的通調(diào)，脾的轉(zhuǎn)輸，腎的開合氣化功能復(fù)常。因此，“當(dāng)以溫藥”既可溫化飲邪，又可協(xié)調(diào)水液代謝的正常生理功能，杜絕痰飲滋蔓之源?！昂椭钡暮x：《說(shuō)文解字》謂：“和，相應(yīng)也?！庇衅胶?、調(diào)和之意。即不可專事溫補(bǔ)，以防礙邪；又不可過(guò)于剛燥（指專用辛開、辛散、溫燥之藥）以免傷正。針對(duì)本虛標(biāo)實(shí)的病情，當(dāng)在溫補(bǔ)之中，酌加行消開導(dǎo)之品。行者，行其氣也；消者，消其飲也；開者，開其陽(yáng)也；導(dǎo)者，通導(dǎo)二便也。以達(dá)到溫補(bǔ)助陽(yáng)、行水蠲飲之效。故曰：“和之”，而不稱“補(bǔ)之”?！皽厮幒椭笔翘碉嫴〉目傊蝿t，實(shí)為治本大法。從代表性方劑苓桂術(shù)甘湯（茯苓、桂枝、白術(shù)、甘草）、腎氣丸（干地黃、山藥、山茱萸、丹皮、茯苓、澤瀉、桂枝、炮附子）的功效可以證明，是溫補(bǔ)脾、腎之陽(yáng)以化飲的作用，有溫化、溫運(yùn)之意。3.痰飲病的辨證論治與代表性方劑。（1）飲停心下（胃）、腸，臨床表現(xiàn)：素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲；甚者則悸，微者短氣；胸脅支滿，目眩，小便不利，脈偏弦等。病機(jī)：脾陽(yáng)不運(yùn)，升降失職，飲阻氣機(jī)。治法：宜溫陽(yáng)化飲，健脾利水。方用苓桂術(shù)甘湯（茯苓、桂枝、白術(shù)、甘草）。（2）飲及脾腎――狹義痰飲輕證：微飲，短氣，小便不利，兼見胸脅支滿，目眩，心悸等癥者。病機(jī)：脾陽(yáng)不運(yùn)，飲停心下。其本在脾。治法：溫脾陽(yáng)以化飲。方用苓桂術(shù)甘湯（同上）；若兼見腰痛，少腹拘急，畏寒足冷等癥者。病機(jī)：腎陽(yáng)虛弱，水泛心下。其本在腎。治法：溫腎陽(yáng)以化飲。方用腎氣丸（干地黃、山茱萸、山藥、澤瀉、茯苓、牡丹皮、桂枝、炮附子）。此二方為治本大法的代表方劑，不僅體現(xiàn)了“溫藥和之”的治則，而且也是同病異治的范例。（3）留飲欲去――飲留心下，為狹義痰飲的留飲：脈伏，自利，利反快，心下續(xù)堅(jiān)滿等癥。病機(jī)：心下留飲有欲去之勢(shì)。治法：急則治標(biāo)，因勢(shì)利導(dǎo)。方用甘遂半夏湯（甘遂、半夏、芍藥、甘草、蜜）。（4）飲聚成實(shí)――飲留腸間，為狹義痰飲“此腸間有水氣”，可有素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲，腹?jié)M，口舌干燥，二便不利等癥。病機(jī)：脾運(yùn)失司，飲聚成實(shí)。治法：前后分消，攻堅(jiān)逐飲。方用己椒藶黃丸（防己、椒目、葶藶子、大黃）。此二方為狹義痰飲急則治標(biāo)的代表方劑。難點(diǎn)：1.留飲、伏飲及五臟水飲并非飲病分類。留飲與伏飲均系病程較長(zhǎng)，飲邪停留部位較深，病勢(shì)較重，一般藥物難以攻除的飲病。留飲有留而不去之意，指飲邪深痼于里，因其部位（心下、脅下、胸中、四肢）不同，臨床表現(xiàn)各有不同，它分屬于四飲之中。伏飲有潛伏不出之意，指飲邪久伏于胸肺，平素常有滿喘咳吐等癥，一旦氣候變化，多因外寒引動(dòng)內(nèi)飲，使病情反復(fù)發(fā)作，因而它屬支飲的一個(gè)類型?？傊?，留飲、伏飲不是四飲之外的另種分類，是均在四飲范圍之內(nèi)的不同稱謂。2.篇中所述飲病的脈象。因?yàn)轱嬓扒址溉梭w局部，偏注一側(cè)，所以單手脈弦，且弦而有力，此為廣義痰飲病之主脈。如果寸關(guān)尺六部脈皆弦，且弦緩無(wú)力，則主寒。這是從脈象上對(duì)寒與飲加以鑒別。3.對(duì)同病異治、異病同治的具體體現(xiàn)。飲及脾腎――狹義痰飲輕證：微飲，短氣，小便不利，兼見胸脅支滿，目眩，心悸等癥者。病機(jī)：脾陽(yáng)不運(yùn)，飲停心下。其本在脾。治法：溫脾陽(yáng)以化飲。方用苓桂術(shù)甘湯（同上）；若兼見腰痛，少腹拘急，畏寒足冷等癥者。病機(jī)：腎陽(yáng)虛弱，水泛心下。其本在腎。治法：溫腎陽(yáng)以化飲。方用腎氣丸（干地黃、山茱萸、山藥、澤瀉、茯苓、牡丹皮、桂枝、炮附子）。此二方為治本大法的代表方劑，不僅體現(xiàn)了“溫藥和之”的治則，而且也是同病異治的范例。消渴小便不利淋病脈證并治第十三重點(diǎn)及難點(diǎn)指導(dǎo)重點(diǎn)：1．消渴病病因病機(jī)。引起消渴的原因很多，主要與肺、胃、腎關(guān)系密切。（1）胃熱氣盛：由于飲食不節(jié)或嗜食肥甘厚味，致胃腸燥熱。（2）肺熱津傷：因心熱移肺，灼傷津液，故煩渴引飲。（3）房勞過(guò)度，腎精虛衰：因腎精損傷，陰損及陽(yáng)，腎陽(yáng)虛不能蒸騰化氣而統(tǒng)攝水液，下焦失約，小便失權(quán)。（4）飲酒過(guò)度：酒多濕熱，濕熱不除而成消渴。2．消渴病證治。消渴病包括肺胃熱盛、津氣兩傷和腎氣虧虛。肺胃熱盛、津氣兩傷辨證要點(diǎn)：渴欲飲水，口干舌燥。病因病機(jī)：肺胃熱盛、耗氣傷津，以致津氣兩傷。治法：清熱止渴，益氣生津。方藥：白虎加人參湯。腎氣虧虛辨證要點(diǎn)：“以飲一斗，小便一斗”。病因病機(jī)：腎氣虧虛，既不能蒸騰津液以上潤(rùn)，又不能化氣以攝水。治法：補(bǔ)腎益陰助陽(yáng)，以恢復(fù)其蒸津化氣之功。方藥：腎氣丸。3．小便不利證治。小便不利包括膀胱氣化不行、上燥下寒水停、濕熱夾瘀，脾腎虧虛和水熱互結(jié)傷陰。第4條辨證要點(diǎn)：脈浮，小便不利，微熱消渴。病因病機(jī)：表邪未盡，膀胱氣化不利。第5條辨證要點(diǎn)：口渴飲水，水入則吐。病因病機(jī)：膀胱氣化不利，水飲內(nèi)停。治法：對(duì)前者治宜發(fā)汗解表，通陽(yáng)利水，后者治宜通陽(yáng)化氣利水，前者服五苓散應(yīng)多飲暖水以發(fā)汗，后者不必。方藥：五苓散。豬苓、茯苓、澤瀉淡滲利水；白術(shù)健脾行水；桂枝通陽(yáng)化氣并可解表。上燥下寒水停辨證要點(diǎn)：苦渴，小便不利，腹中冷，小便少，或腰以下浮腫。病因病機(jī)：腎陽(yáng)虛不能蒸化津液，津不上承，上焦反生燥熱。治法：生津潤(rùn)燥，溫陽(yáng)利水。方藥：栝蔞瞿麥丸。栝蔞根潤(rùn)燥生津而止渴；山藥益脾助腎而制水；茯苓、瞿麥淡滲以利水；附子溫腎陽(yáng)而化氣。蒲灰散辨證要點(diǎn)：小便不利，或短赤，或有血尿，溲時(shí)莖中艱澀疼痛如刺，少腹拘急，痛引臍中。病因病機(jī)：濕熱瘀結(jié)，膀胱氣化不行。治法：涼血化瘀，清熱利濕。方藥：蒲灰散。滑石白魚散辨證要點(diǎn)：小便不利兼有少腹脹滿、尿血，即后世所謂血淋。病因病機(jī)：腎與膀胱有熱。治法：止血化瘀，清熱利濕。方藥：滑石白魚散。滑石泄熱利濕；亂發(fā)止血消瘀；白魚消瘀行血利小便。茯苓戎鹽湯辨證要點(diǎn)：小便不利，或尿后余瀝不盡等虛實(shí)錯(cuò)雜證。病因病機(jī)：中焦脾虛濕盛，下焦腎虛有熱。治法：健脾益腎，清熱利濕。方藥：茯苓戎鹽湯。戎鹽益精氣，利水清熱；茯苓、白術(shù)健脾利濕。水熱互結(jié)傷陰辨證要點(diǎn)：脈浮發(fā)熱，渴欲飲水、小便不利。病因病機(jī)：熱盛傷陰，水與熱結(jié)，膀胱氣化不行。治法：滋陰潤(rùn)燥，利水除熱。方藥：豬苓湯。豬苓、茯苓淡滲利水；澤瀉、滑石清熱利水；阿膠滋陰潤(rùn)燥。難點(diǎn)：1．消渴病與消渴癥鑒別。《金匱》“消渴”包含有“病”與“癥”兩種含義。消渴病，以多飲、多食、多尿、消瘦為特征。消渴病多為原發(fā)病，病程長(zhǎng)，纏綿難愈，不易治療。消渴癥，是指口渴引飲的癥狀。一般僅見口渴引飲，或兼多尿，而無(wú)多食和身體消瘦，尿中無(wú)香甜味。消渴癥是他病的伴發(fā)癥，常見于熱性病病程之中，大多屬一時(shí)性病變，如治療得當(dāng)，則隨他病而愈，不需特殊治療。例如條文“趺陽(yáng)脈浮而數(shù)，浮即為氣，數(shù)即消谷而大堅(jiān)；氣盛則溲數(shù)，溲數(shù)即堅(jiān)，堅(jiān)數(shù)相搏，即為消渴”。該條文是以脈論消渴病的病理機(jī)制，文中的消渴，即指消渴病而言。又如條文“脈浮，小便不利，微熱消渴者，宜利小便發(fā)汗，五苓散主之”其中消渴是指口渴飲水的癥狀。因?yàn)楸硇拔唇猓疅峄ソY(jié)，膀胱氣化失職，氣不布津，形成了消渴——口渴飲水癥狀。2．腎氣丸與栝蔞瞿麥丸證治異同。腎氣丸主治腎陰陽(yáng)兩虛而致的虛勞腰痛、微飲短氣、男子消渴小便反多等證。本方具有補(bǔ)腎益陰助陽(yáng)的作用，可使腎臟恢復(fù)蒸騰津液，化氣行水（攝水）之功能。方中干地黃、山藥、山茱萸補(bǔ)腎陰，茯苓、健脾利水，澤瀉利水瀉腎濁，丹皮涼血活血，桂枝通陽(yáng)化氣，附子溫腎助陽(yáng)。栝蔞瞿麥丸則主治“小便不利者，有水氣，其人苦渴”之證。諸癥的產(chǎn)生主要責(zé)之于腎，腎氣不化，則小便不利，水氣內(nèi)停；腎陽(yáng)虛弱不能蒸騰津液上潤(rùn)，于是其人苦渴；下寒上燥是本證的特點(diǎn)。施用栝蔞瞿麥丸是因?yàn)椋鸿槭V、山藥生津潤(rùn)燥；瞿麥、茯苓滲泄行水；炮附子溫腎陽(yáng)以化氣，使津液上蒸，水氣下行，為方中之主藥。本方有潤(rùn)燥、化氣、利水之功效，其根本在于恢復(fù)腎主水而司氣化的功能。由此可見，本方與腎氣丸的功效有相似之處，故有腎氣丸變制之稱。、3.蒲灰散、滑石白魚散、茯苓戎鹽湯證治異同。蒲灰散涼血化瘀、清熱利濕，適治濕熱瘀結(jié)、膀胱氣化不行之小便不利。癥小便不利或短赤，或尿血，尿道疼痛，小腹急痛等癥狀。滑石白魚散可止血化瘀，清熱利濕，適用于腎與膀胱有熱之小便不利者。癥見小便不利兼少腹脹滿，或有尿血等癥。茯苓戎鹽湯健脾益腎、清熱利濕之功效，適用于中焦脾虛濕盛，下焦腎虛有熱的小便不利。水氣病脈證并治第十四重點(diǎn)及難點(diǎn)指導(dǎo)重點(diǎn)：1．水氣病的分類，風(fēng)水、皮水的脈證與病因病機(jī)?！督饏T·水氣病篇》按其不同的脈證，將水氣病分為風(fēng)水、皮水、正水、石水和黃汗五種類型。風(fēng)水主要脈證是“風(fēng)水其脈自浮，外證骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)?！憋L(fēng)水為風(fēng)邪襲表，肺失通調(diào)所致，其特點(diǎn)是發(fā)病急劇，浮腫每從頭面開始，迅即遍及全身，且兼有發(fā)熱、惡風(fēng)等表證。皮水主要脈證是“皮水其脈亦浮，外證胕腫，按之沒(méi)指，不惡風(fēng)，其腹如鼓”。皮水由脾失健運(yùn)，肺失通調(diào)引起，其特點(diǎn)是發(fā)病較緩，不兼風(fēng)邪，浮腫多先見于下肢，繼則泛溢全身。2．水分與血分的區(qū)別。血分、水分之別，與婦人患水氣病過(guò)程中，月經(jīng)的異常有關(guān)。凡先病經(jīng)閉而后水腫者，稱為血分，是因血行不利，影響到水液輸布，水濕停留而致；而先病水腫，后致經(jīng)閉不行者，稱為水分，此因水濕阻滯血脈而成。水分易治，血分難醫(yī)。因?yàn)樗植佥p淺，治療水分必先治水腫，水去經(jīng)自通，故曰“易治”；血分病深而難通，醫(yī)治血分必先治血病，宜祛瘀通經(jīng)，待經(jīng)血通暢后，再治水病，此因“血不利則為水”，故曰“難治”。3.水氣病的治法及風(fēng)水、皮水、氣分病的證治。張仲景在《金匱》中指出：“諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便，腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈”。又云：“夫水病人，目下有臥蠶，面目鮮澤，脈伏，其人消渴。病水腹大，小便不利，其脈沉絕者，有水，可下之”。這是根據(jù)《素問(wèn)·至真要大論》提出的：“其在皮者，汗而發(fā)之”，“其下者，引而竭之”的原則，采取因勢(shì)利導(dǎo)的方法，制定了發(fā)汗、利尿、峻下逐水三個(gè)主要治療方法。風(fēng)水包括風(fēng)水表虛和風(fēng)水夾熱，風(fēng)水表虛辨證要點(diǎn)：浮腫，脈浮身重，汗出惡風(fēng)。病因病機(jī)：風(fēng)水表虛，腠理不固。治法：益氣固表，利水除濕。方藥：防己黃芪湯。防己利水；黃芪益氣固表；白術(shù)健脾化濕；生姜、大棗調(diào)和營(yíng)衛(wèi)；甘草和中。風(fēng)水夾熱辨證要點(diǎn)：惡風(fēng)，一身悉腫，脈浮而渴，續(xù)自汗出，無(wú)大熱。病因病機(jī)：風(fēng)水夾郁熱。治法：發(fā)越水氣，兼清郁熱。方藥：越婢湯。麻黃、生姜宣散水氣；石膏清郁熱；甘草、大棗和中。皮水包括皮水夾熱、皮水表實(shí)、皮水陽(yáng)郁和皮水濕熱陽(yáng)郁，皮水夾熱辨證要點(diǎn)：一身面目洪腫，其脈沉，小便不利。病因病機(jī)：皮水夾郁熱，脾失健運(yùn)，肺失通調(diào)，水液不循常道。治法：發(fā)汗散水，兼清郁熱。方藥：越婢加術(shù)湯。麻黃、生姜宣散水氣；石膏清郁熱；甘草、大棗和中；白術(shù)健脾利濕。皮水表實(shí)皮水表實(shí)無(wú)熱的辨證要點(diǎn)：無(wú)汗，身腫，咳嗽氣喘，小便不利。病因病機(jī)：皮水表實(shí)，脾失健運(yùn)，肺失通調(diào)。治法：宣肺發(fā)汗利水。方藥：甘草麻黃湯。麻黃宣肺利水發(fā)汗；甘草和中健脾。皮水陽(yáng)郁辨證要點(diǎn)：四肢腫，聶聶動(dòng)，小便不利。病因病機(jī)：水氣壅盛于肌膚，陽(yáng)氣被郁。治法：通陽(yáng)化氣，表里分消。方藥：防己茯苓湯。防己、黃芪益氣走表祛濕；桂枝、茯苓通陽(yáng)化氣利水；甘草和中。皮水濕熱陽(yáng)郁辨證要點(diǎn)：手足厥冷，身腫者。病因病機(jī)：水濕停聚，濕熱內(nèi)壅，陽(yáng)氣阻滯，不達(dá)四肢。治法：清利濕熱，利小便以通陽(yáng)。方藥：蒲灰散。蒲黃清熱利水活血；滑石清利濕熱。水氣病包括陽(yáng)虛陰凝和脾虛氣滯，陽(yáng)虛陰凝辨證要點(diǎn)：心下堅(jiān)，大如盤，邊如旋杯，手足逆冷，腹?jié)M腸鳴，骨節(jié)疼痛，惡寒身冷。病因病機(jī)：陽(yáng)虛陰凝，水寒凝結(jié)于心下。治法：溫通陽(yáng)氣，散寒化飲。方藥：桂枝去芍藥加麻辛附子湯。桂枝去芍藥湯振奮陽(yáng)氣；以麻辛附子湯溫經(jīng)散寒力更強(qiáng)。兩者相協(xié)，通徹表里，符合“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”之理。脾虛氣滯辨證要點(diǎn)：心下堅(jiān)，大如盤，邊如旋盤，脘腹部痞滿而脹。病因病機(jī)：脾虛氣滯，水飲痞結(jié)于心下。治法：行氣散結(jié)，健脾化飲。方藥：枳術(shù)湯。枳實(shí)行氣散結(jié)；白術(shù)健脾化飲。難點(diǎn)：1.氣分、血分、水分和五臟水、四水的關(guān)系。臨床水氣病的病因病機(jī)比較復(fù)雜，張仲景在《金匱·水氣病》篇中提出了“四水”即風(fēng)水、皮水、正水、石水，五臟水及氣分、血分、水分等三種辨證體系，目的在使醫(yī)者對(duì)水氣病的認(rèn)識(shí)更全面，能更好地提高臨床診斷水平，并不斷提高臨床療效?！督饏T》主要以四水辨證為主，輔以五臟水及氣分、血分、水分的辨證。篇中風(fēng)水、皮水、正水、石水的四水分類，主要以從表里上下區(qū)分。風(fēng)水為風(fēng)邪襲表，肺失通調(diào)所致。皮水由脾失健運(yùn)，肺失通調(diào)引起，無(wú)風(fēng)邪侵襲，病位較風(fēng)水偏里。相對(duì)正水、石水而言，二者病位皆偏表，故脈皆浮，區(qū)別在于惡風(fēng)與否。正水因腎陽(yáng)虛，水濕泛濫；石水則因腎陽(yáng)衰微，水寒凝結(jié)于下焦。二者病位皆在里，所以都有脈沉，腹?jié)M癥狀。但正水影響到上焦，故喘，石水偏于下焦，致脈自沉，腹?jié)M不喘。五臟水是病及五臟而出現(xiàn)水氣內(nèi)停的各種證候，并非水氣直接侵入五臟。根據(jù)其病機(jī)與癥狀，有醫(yī)家認(rèn)為，五臟水與四水中正水、石水相當(dāng)。而氣分、血分、水分的劃分，提示醫(yī)家應(yīng)注意氣、血、水三因素在水氣病的發(fā)病中的密切關(guān)系。雖然《金匱要略》認(rèn)為先病水而后經(jīng)停者為水分，月經(jīng)先停而后病水者為血分，臨床實(shí)不必拘泥于婦人水腫。而《金匱》指出“血不利則為水”的觀點(diǎn)，以及對(duì)氣分病提出“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”的治療法則，都對(duì)臨床治療水氣病有一定指導(dǎo)意義。實(shí)際上無(wú)論是四水或五臟水的辨證中都包含有氣、血、水的辨證。后世醫(yī)家對(duì)氣、血、水三者的關(guān)系有較多發(fā)揮，尤其在論臌脹中多見?？傊?，臨床上對(duì)水氣病的辨證中，四水，五臟水，及氣分、血分、水分的辨證，并不是各自獨(dú)立的，而是互相滲透，相互交叉的。只有全面認(rèn)識(shí)后，方能正確把握病機(jī)。2.黃汗的病因病機(jī)與證治。黃汗由營(yíng)衛(wèi)郁滯，濕熱熏蒸所致，以汗出色黃粘衣，發(fā)熱，身腫，骨節(jié)疼痛，脈沉遲為主要脈證。具體證治如下：①黃汗病癥見汗少而不透，色黃，身疼痛，腰以上汗出，下無(wú)汗，腰髖弛痛者，屬營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，濕郁肌表，郁熱不甚。治以桂枝加黃芪湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，通陽(yáng)散濕（變治法）。方中桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，加黃芪（二兩）助表達(dá)邪。②黃汗癥見汗出色黃如柏汁沾衣，身腫，發(fā)熱汗出而渴，脈沉者，屬表虛，濕熱互結(jié)，營(yíng)有郁熱。治以芪芍桂酒湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，宣散利濕，兼清郁熱，（正治法）。方中桂枝、芍藥調(diào)和營(yíng)衛(wèi)；重用黃芪（五兩）益氣因表除濕；苦酒清泄?fàn)I分郁熱。前者濕邪偏盛而后者熱邪較盛。黃疸病脈證并治第十五重點(diǎn)及難點(diǎn)指導(dǎo)重點(diǎn)：1．谷疸、酒疸、女勞疸的證治。谷疸辨證要點(diǎn)：寒熱不食，腹?jié)M，食即頭眩，小便不利而黃，心煩。病因病機(jī)：濕熱俱盛，內(nèi)困中焦，日久氣機(jī)升降受阻。治法：清泄?jié)駸?。方藥：茵陳蒿湯。茵陳蒿清熱利濕；梔子清三焦而利水道；大黃泄熱通便退黃，三味合用，使瘀熱濕濁從小便排泄。酒疸辨證要點(diǎn)：心中懊惱或熱痛，小便不利。病因病機(jī)：濕熱蘊(yùn)結(jié)中焦，胃熱熾盛。治法：清泄實(shí)熱。方藥：梔子大黃湯。梔子、豆豉清心除煩；大黃、枳實(shí)泄熱除積。女勞疸辨證要點(diǎn)：日晡所發(fā)熱而反惡寒，膀胱急，小便自利，額上黑，足下熱，腹脹如水狀，大便必黑，時(shí)溏。病因病機(jī)：房勞傷腎，濕熱瘀血內(nèi)阻。治法：除濕祛瘀。方藥：硝石礬石散。硝石，能入血分消瘀活血；礬石入氣分化濕利水；大麥粥汁調(diào)服，以保養(yǎng)胃氣。2．虛勞的證治。辨證要點(diǎn)：萎黃，小便自利。病因病機(jī)：脾胃虛弱。治法：溫中補(bǔ)虛，開發(fā)生化之源，使氣血充盈，氣色外榮，則虛黃自退。方藥：小建中湯。3．黃疸的辨證。黃疸是以癥狀命名，以身黃、目黃，小便黃為其主要癥狀，其中尤以目黃為主要特征。從發(fā)病機(jī)制來(lái)說(shuō)，其內(nèi)容有濕熱發(fā)黃，寒濕發(fā)黃，燥結(jié)發(fā)黃，及虛黃、火劫發(fā)黃等，但其中以濕熱發(fā)黃為重點(diǎn)。4.黃疸的病因病機(jī)?！督饏T·黃疸篇》曰：“然黃家所得，從濕得之?！闭f(shuō)明黃疸病的發(fā)生原因雖多，但都與濕邪有關(guān)?；蚴峭飧袧裥埃N(yùn)結(jié)脾胃；或是飲酒過(guò)多，損傷脾胃而生濕，或是脾陽(yáng)素虛，運(yùn)化失常，濕濁內(nèi)生。由于患者體質(zhì)有陰陽(yáng)盛衰之分，所以發(fā)病后病情各不相同。濕邪在內(nèi)，若從陽(yáng)化熱則成濕熱；若從陰化寒則成寒濕。無(wú)論是濕熱熏蒸，或寒濕阻滯，妨礙肝膽疏泄功能，以致膽汁陷于血分，溢于體表就會(huì)發(fā)生黃疸。所以說(shuō)黃疸病是“從濕得之”，無(wú)濕就不致于發(fā)黃。難點(diǎn)：1．女勞疸的辨證特點(diǎn)。女勞疸的病因?yàn)榉縿谶^(guò)度；其病機(jī)是腎虧瘀熱內(nèi)蘊(yùn)；證候有額上黑，少腹?jié)M，手足中熱，自汗，身黃，小便自利。2.黑疸的形成。如黃疸日久不愈，血分瘀滯可轉(zhuǎn)變成黑疸，癥見目青面黑，心中如噉蒜虀狀，大便正黑，皮膚爪之不仁，脈浮弱，皮膚黑而微黃。驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治第十六重點(diǎn)及難點(diǎn)指導(dǎo)重點(diǎn)：1．驚悸的脈因證治?！督饏T》指出“寸口脈動(dòng)而弱，動(dòng)即為驚，弱則為悸”，在寸口診得如豆形轉(zhuǎn)動(dòng)狀的脈，為動(dòng)脈，主驚證；診得細(xì)軟無(wú)力的脈象，為弱脈，主悸證。驚證是因外界刺激，卒受驚恐而成，驚恐導(dǎo)致心無(wú)所倚，神無(wú)所歸，氣血逆亂，其人精神不定，臥起不安，出現(xiàn)動(dòng)搖不寧，如豆粒轉(zhuǎn)動(dòng)之狀脈象，故曰“動(dòng)即為驚”。悸證為自身氣血虛少，血不養(yǎng)心，心失所養(yǎng)，脈氣鼓動(dòng)無(wú)力，故見軟弱而無(wú)力的脈象，時(shí)時(shí)自覺(jué)心中跳動(dòng)，故曰“弱則為悸”。驚與悸雖然在病因方面有外來(lái)與內(nèi)生的不同，但二者在病變上又是相互影晌，互為因果。例如驚久可以致悸，悸亦?？芍麦@，在一定情況下，驚與悸可同時(shí)出現(xiàn)，所以臨床上常將驚、悸并稱。若寸口脈動(dòng)、弱并見，為氣血不足之人，又逢驚恐之象，癥見精神惶恐，坐臥不安，心中悸動(dòng)不寧，不能自主，即為驚悸。2．吐衄的證治。吐血屬中氣虛寒，血不歸經(jīng)，癥見吐血日久不止，血色淡紅，兼見面色蒼白、頭眩心悸、畏寒乏力、氣短神疲、舌淡而潤(rùn)、脈象微弱等。治用柏葉湯溫中止血。方中柏葉清降收斂止血；干姜、艾葉溫陽(yáng)守中；馬通汁微溫，引血下行。吐血屬熱盛迫血妄行者，臨床可見血色鮮紅，面赤口渴，煩躁，舌紅苔黃，脈洪數(shù)。治以瀉心湯清熱瀉火，涼血止血。方中大黃通腑泄熱，黃芩清上焦之火、黃連瀉心火，三藥苦寒直折，火降而血止。3．下血的證治。包括虛寒便血和濕熱便血。虛寒便血辨證要點(diǎn)：先便后血，血色黯紫，腹痛便溏，面色無(wú)華，神疲倦怠，四肢不溫，舌淡脈細(xì)。病因病機(jī)：脾氣虛寒，氣不攝血。治法：溫脾攝血。方藥：黃土湯。灶心土又名伏龍肝，溫中澀腸止血；炮附子溫陽(yáng)散寒以攝血；甘草、白術(shù)健脾補(bǔ)中；干地黃、阿膠滋陰養(yǎng)血以止血；黃芩反佐，防溫燥動(dòng)血。濕熱便血辨證要點(diǎn)：先血后便，下血鮮紅或有粘液，大便不暢，苔黃膩，脈數(shù)者。病因病機(jī)：大腸濕熱，迫血妄行。治法：清熱利濕，活血止血。方藥：赤小豆當(dāng)歸散。赤小豆清利濕熱，當(dāng)歸活血止血。4．瘀血的脈癥。離經(jīng)之血蓄結(jié)不散者，稱為瘀血?！督饏T》指出瘀血的主要脈癥為：胸滿，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，無(wú)寒熱，脈微大來(lái)遲，腹不滿，其人言我滿。若瘀久化熱，則可出現(xiàn)煩滿，口干燥而渴的如熱狀，但脈反無(wú)熱象的臨床表現(xiàn)。形成上述表現(xiàn)的機(jī)理如下：由于瘀血阻滯，氣機(jī)痞塞，故而胸滿。瘀血不去，新血不生，唇舌不榮，因此唇痿、舌青。瘀血不散，氣化受阻，津液不能上承，故口燥，因非津傷之口干，故瘀血口燥具有“但欲漱水不欲咽”之特征。血瘀經(jīng)隧，氣機(jī)運(yùn)行不暢，非實(shí)邪積聚，故病入自覺(jué)腹部脹滿，觀其外形并無(wú)脹滿之象。本證緣于瘀血，在外當(dāng)無(wú)寒熱之表證。瘀血阻滯脈道，見其脈微大而無(wú)力，往來(lái)澀滯遲緩。瘀血郁久化熱，可見病人出現(xiàn)煩滿，口燥而渴的如同發(fā)熱之象，但其脈無(wú)熱象，即數(shù)脈等，根據(jù)這些表現(xiàn)，可診斷為瘀血。5.近血、遠(yuǎn)血的鑒別?！督饏T》認(rèn)為：“下血，先便后血，此遠(yuǎn)血也”；“下血，先血后便，此近血也”。因此，凡屬脾氣虛寒，氣不攝血，癥狀為先便后血，血色黯紫，腹痛便溏，面色無(wú)華，神疲倦怠，四肢不溫，舌淡脈細(xì)之遠(yuǎn)血者，治以黃土湯溫脾攝血。方中伏龍肝溫中澀腸止血；甘草、白術(shù)、附子溫中健脾；干地黃、阿膠滋陰養(yǎng)血止血；黃芩苦寒反佐，防白術(shù)、附子溫燥動(dòng)血之弊。屬大腸濕熱，迫血妄行，癥見先血后便，下血鮮紅或有粘液，大便不暢，苔黃膩，脈數(shù)之近血者，治以赤小豆當(dāng)歸散清熱利濕，活血止血。方用赤小豆清熱利濕，當(dāng)歸養(yǎng)血和血，待濕熱去而下血自止。難點(diǎn)：1．半夏麻黃丸的證治。半夏麻黃丸則用治水飲致悸者。水飲內(nèi)停，上凌于心，心陽(yáng)被阻，故心下悸動(dòng)，水飲犯肺，則見胸脘痞悶，咳唾清痰涎沫。以半夏麻黃丸蠲飲通陽(yáng)，降逆定悸。半夏蠲飲降逆；麻黃以宣發(fā)陽(yáng)氣。因水飲不易速消，陽(yáng)氣不能過(guò)發(fā)，故以丸劑緩圖。2．瘀血的脈證。脈微大來(lái)遲，胸滿，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，腹不滿，其人言我滿。3．黃土湯中黃芩的作用。黃芩反佐，防溫燥動(dòng)血。嘔吐噦下利病脈證治第十七重點(diǎn)及難點(diǎn)指導(dǎo)重點(diǎn)：1．嘔吐的病因病機(jī)，治療原則與治禁。（一）病因病機(jī)①飲邪致嘔脾胃虛弱，健運(yùn)失常，飲停于中焦，氣機(jī)升降失常，胃氣上逆，則嘔；飲阻氣化不利，則渴。嘔家應(yīng)渴反不渴亦為飲邪內(nèi)阻之故。②誤治致嘔誤汗、誤下導(dǎo)致胃氣虛寒，不能腐熟水谷，虛陽(yáng)浮越則脈數(shù)，土虛木賊則脈虛弦。（二）治則與禁忌【原文】夫嘔家有癰膿，不可治嘔，膿盡自愈。本條論內(nèi)有癰膿而嘔吐的治法。內(nèi)有癰膿而嘔吐，是正氣驅(qū)邪外出的一種反應(yīng)，此時(shí)不可止嘔，等膿排完自然嘔止。提示治病當(dāng)求其本?！驹摹坎∪擞抡?，不可下之。本條論述嘔吐的治禁。嘔吐說(shuō)明病邪偏上，正氣有驅(qū)邪外出之勢(shì)，根據(jù)因勢(shì)利導(dǎo)的原則，順勢(shì)而治，不可逆其病勢(shì)而用攻下的方法。2．嘔吐證治?！秶I吐噦下利病》篇中，嘔吐可分為虛寒、實(shí)熱、寒熱錯(cuò)雜和停飲嘔吐四類。①寒證：肝胃虛寒，寒飲挾肝氣上逆，見嘔而胸滿，干嘔，吐涎沫，頭痛者，治以吳茱萸湯散寒降逆，溫中補(bǔ)虛；陰盛格陽(yáng)，見嘔而脈弱，小便復(fù)利，身微熱，厥者，治以四逆湯回陽(yáng)救逆；脾胃虛寒，不能腐熟水谷，形成朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化的胃反者，治以大半夏湯和胃降逆，補(bǔ)虛潤(rùn)燥；陽(yáng)虛飲停，見干嘔，吐逆，吐涎沫者，治以半夏干姜散溫中散寒，降逆止嘔。②熱證：少陽(yáng)邪熱迫胃，見嘔而發(fā)熱，胸脅苦滿，口苦者，治以小柴胡湯和解少陽(yáng)，降逆止嘔；胃腸實(shí)熱，見食已即吐者，治以大黃甘草湯清熱攻下，瀉實(shí)降逆；熱結(jié)飲阻，見吐后渴欲飲水而貪飲者，治以文蛤散清熱止渴，發(fā)散驅(qū)邪；胃腸濕熱，升降失司，見干嘔而利，下利熱臭，腹痛，發(fā)熱者，治以黃芩加半夏生姜湯清熱止利，和胃降逆。③寒熱錯(cuò)雜，升降失調(diào)，見嘔而腸鳴，心下痞者，治以半夏瀉心湯散結(jié)除痞，和胃降逆，④停飲嘔吐：寒飲內(nèi)停，胃氣上逆，見嘔吐，谷不得下者，治以小半夏湯散寒化飲，降逆止嘔；飲阻氣逆，見胃反，嘔渴并見者，治以茯苓澤瀉湯健脾利水，化氣散飲；寒飲搏結(jié)胸胃，見病人胸中似喘不喘，似嘔不嘔，似噦不噦，徹心中憒憒然無(wú)奈者，治以生姜半夏湯舒展胸陽(yáng)，辛散寒飲；停飲嘔后調(diào)治，見嘔吐后思水者，治以豬苓散健脾利水，防飲邪復(fù)生。3．噦的治則?！驹摹繃偠?jié)M，視其前后，知何部不利，利之即愈。（7）本條論噦而腹?jié)M的治則。辨證要點(diǎn)：噦與腹?jié)M并見，大、小便有不利的情況。病因病機(jī)：邪實(shí)內(nèi)阻，氣逆于上。治則：當(dāng)視其前后，利之即愈。即根據(jù)的情況，判斷病在何處，而采用通利二便的方法：胃腸實(shí)熱大便不通而腹?jié)M、噦者，可以攻下治療；屬水濕停聚而致氣逆腹?jié)M、噦者，當(dāng)利其小便，皆可使邪去而病愈。4．噦的證治。噦，即呃逆，以氣逆上沖，喉間呃呃有聲，連續(xù)不斷為主證。其病變部位在膈，是胃膈氣逆所致。具體有胃寒氣逆，胃虛有熱二類。胃寒氣逆而噦，癥見呃聲沉緩，得熱則減，得寒則劇，干嘔，手足厥冷，舌苔白滑，脈象遲緩；治宜橘皮湯散寒降逆，通陽(yáng)和胃；方中橘皮理氣和胃，生姜散寒降逆止嘔，寒去陽(yáng)通，干嘔、呃逆、手足厥可止。屬胃虛有熱，氣逆上沖者，癥見呃聲急促，口干舌燥，少氣虛煩，手足心熱，脈虛而數(shù)，治以橘皮竹茹湯清熱補(bǔ)虛，降逆和胃，方中橘皮理氣和胃，生姜降逆和胃止嘔，竹茹清熱安中止呃，人參、甘草、大棗補(bǔ)虛和中，諸藥合用，虛熱得除，胃氣和降，呃逆自除。5．下利的治法與治禁。（1）．濕滯氣利治法【原文】下利氣者，當(dāng)利其小便。（31）本條論下利氣的治法。下利氣指下利伴矢氣，氣隨利矢，頻頻不已。病因病機(jī)：濕滯氣阻，蘊(yùn)郁腸道，氣化失常。治法：利小便。（2）．虛寒下利治禁【原文】下利清谷