2022年醫(yī)學(xué)專題-肝昏迷的診治

肝昏迷(hūnmí)的診治第一頁，共三十二頁。一、定義(dìngyì)

過去(guòqù)——肝性腦?。╤epatic

encepHalopathy，HE）稱肝性昏迷（hepatic

coma），是嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合病征。是肝硬化最嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是最常見的死亡原因，其主要臨床表現(xiàn)是意識障礙、行為失常和昏迷?，F(xiàn)在——肝昏迷是肝性腦病發(fā)展過程中的一個(gè)危重階段或類型。

亞臨床或隱性肝性腦?。╯ubclinical

or

latentHE）指無明顯臨床表現(xiàn)和生化異常，僅能用精細(xì)的智力試驗(yàn)和（或）電生理檢測才可作出診斷的肝性腦病。第二頁，共三十二頁。二、病因(bìngyīn)病理

1、病因：

50%由肝硬化引起

30%發(fā)生于重癥肝炎其余：晚期血吸蟲病、阻黃、中毒性肝炎、妊娠(rènshēn)急性脂肪肝及肝癌等第三頁，共三十二頁。二、病因(bìngyīn)病理

2、誘因上消化道出血嚴(yán)重感染急性大量利尿和放腹水(fùshuǐ)過食含氨食物飲酒創(chuàng)傷手術(shù)和麻醉第四頁，共三十二頁。二、病因(bìngyīn)病理3、發(fā)病機(jī)理：肝昏迷的發(fā)病機(jī)理尚未完全明了。目前以為主要(zhǔyào)是代謝嚴(yán)重紊亂形成的一些有毒性物質(zhì)不能被肝臟解毒和清除→→血液循環(huán)→→血腦屏障→→腦功能障礙（昏迷）其形成機(jī)制主要有以下幾個(gè)方面第五頁，共三十二頁。3、發(fā)病(fābìng)機(jī)理（1）氨中毒（2）胺、硫醇和脂肪酸的協(xié)同作用(zuòyòng)（3）氨基酸代謝失常（4）假神經(jīng)遞質(zhì)取代正常神經(jīng)遞質(zhì)（5）γ-氨基丁酸第六頁，共三十二頁。3、發(fā)病(fābìng)機(jī)理（1）氨中毒是目前公認(rèn)的發(fā)病重要原因。有報(bào)道肝昏迷時(shí)有75%的患者(huànzhě)血氨有不同程度的升高，腦細(xì)胞對NH3極為敏感，過量的NH3影響乙酰輔酶A的生成和乙酰膽堿的合成，進(jìn)而影響大腦的功能。第七頁，共三十二頁。3、發(fā)病(fābìng)機(jī)理（2）胺、硫醇和脂肪酸的協(xié)同作用含硫氨基酸在腸道經(jīng)脫氨基及脫羧基反應(yīng)→→硫醇↑→→產(chǎn)生肝臭脂肪酸在血中濃度↑→→辛酸(xīnsuān)↑

大鼠試驗(yàn)證明：當(dāng)同時(shí)給予氨、硫醇和辛酸中任何兩種時(shí)，可引發(fā)腦病，證明三者之間有協(xié)同作用。第八頁，共三十二頁。3、發(fā)病(fābìng)機(jī)理（3）氨基酸代謝失常肝性腦病時(shí)，支鏈氨基酸↓芳香族氨基酸↑，其中的酪氨酸和苯丙氨酸最終會形成假神經(jīng)遞質(zhì)引發(fā)腦代謝紊亂(wěnluàn)→→昏迷第九頁，共三十二頁。3、發(fā)病(fābìng)機(jī)理（4）假神經(jīng)遞質(zhì)取代(qǔdài)正常神經(jīng)遞質(zhì)腸中的芳香族氨基酸→→脫羧→→胺→→門腔側(cè)枝循環(huán)→→腦→→鱆胺和苯乙醇胺（假神經(jīng)遞質(zhì)）其結(jié)構(gòu)與多巴胺相似，可被兒茶酚胺神經(jīng)原攝取，但其活性只有正常神經(jīng)遞質(zhì)的1/50，不能起正常的神經(jīng)傳導(dǎo)作用，故稱假神經(jīng)遞質(zhì)。此遞質(zhì)如取代多巴胺可出現(xiàn)撲翼樣震顫，取代兒茶酚胺可引發(fā)神志改變。第十頁，共三十二頁。3、發(fā)病(fābìng)機(jī)理（5）γ-氨基丁酸正常的神經(jīng)遞質(zhì)可分為興奮性和抑制性兩大類，目前研究認(rèn)為(rènwéi)：γ-氨基丁酸是大腦中主要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，肝性腦病時(shí)在腦中濃度升高，對大腦起抑制作用→→昏迷第十一頁，共三十二頁。3、發(fā)病(fābìng)機(jī)理在各型的肝昏迷患者中，甚至同一類型的患者處于不同(bùtónɡ)的病期時(shí)，其發(fā)病機(jī)理可能是不同(bùtónɡ)的，是多樣的組合。第十二頁，共三十二頁。三、診斷(zhěnduàn)1、臨床表現(xiàn)肝昏迷(hūnmí)臨床表現(xiàn)多種多樣，與原發(fā)肝病及并發(fā)癥有關(guān)急性肝性腦?。后E然起病→→迅速昏迷→→數(shù)日死亡慢性肝性腦?。好黠@誘因→→神志改變或昏迷→→

治療后神志恢復(fù)→→昏迷第十三頁，共三十二頁。分期主要神經(jīng)精神表現(xiàn)神經(jīng)癥征腦電圖O無正?？烧性格改變抑郁或欣快行為改變行為改變無意識動(dòng)作睡眠時(shí)間晝夜顛倒震顫或抖動(dòng)（-）正常反射存在病理反射（-）無明顯異常II定向障礙定時(shí)障礙簡單計(jì)數(shù)錯(cuò)誤書寫潦亂語言斷續(xù)不清人物概念不清撲翼樣震顫（+）腱反射亢進(jìn)肌張力增高錐體束征（-）常出現(xiàn)異常θ波（每秒4-7次）III昏睡狀態(tài)反應(yīng)存在（包括能叫醒）狂躁擾動(dòng)撲翼樣震顫（+）腱反射亢進(jìn)肌張力增高錐體束征（-）常出現(xiàn)明顯異常θ波和三相慢波（每秒1-3次）IV完全昏迷反應(yīng)消失（包括不能叫醒）陣發(fā)性抽搐撲翼樣震顫（-）反射消失出現(xiàn)δ波第十四頁，共三十二頁。2、輔助(fǔzhù)檢查（1）肝功能：總膽紅素升高（2）血氨：75%的患者有不同程度的升高（3）凝血酶：時(shí)間延長（4）腦電圖：改變(gǎibiàn)見上表（5）視覺觸發(fā)電位：早期診斷的手段（6）氨基酸譜：芳香氨基酸↑支鏈氨基酸↓第十五頁，共三十二頁。3、診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)

（1）有急性或慢性肝病病史，包括門體分流術(shù)史，并有相應(yīng)的肝病的臨床表現(xiàn)及肝病的肝功能試驗(yàn)異常（2）有肝性腦病各期的臨床表現(xiàn)，從輕度的肝性腦病的精神異常到肝性昏迷（3）有血氨、血漿氨基酸譜的變化，或血漿色氨酸明顯升高（4）有腦電圖或視覺誘發(fā)電位的異常變化，能排除其他原因者（5）有引起肝性腦病的誘因臨床診斷常以1、2、3項(xiàng)為主要(zhǔyào)依據(jù)，4、5兩項(xiàng)作為參考第十六頁，共三十二頁。4、鑒別(jiànbié)診斷（1）與中樞神經(jīng)系統(tǒng)所致的昏迷(hūnmí)鑒別，如腦血管意外、腦外傷所致昏迷(hūnmí)（2）與糖尿病、尿毒癥所致的昏迷相鑒別第十七頁，共三十二頁。5、并發(fā)癥腦水腫上消化道出血感染肝腎(ɡānshèn)綜合癥

DIC

一但出現(xiàn)，死亡率非常高，甚至100%第十八頁，共三十二頁。四、治療(zhìliáo)1、飲食控制2、護(hù)理(hùlǐ)3、支持療法4、治療腦水腫5、降低血氨6、支鏈氨基酸7、取代假神經(jīng)遞質(zhì)8、減低γ-氨基丁酸9、中成藥10、體外人工肝支持系統(tǒng)11、肝移植第十九頁，共三十二頁。1、飲食控制(kòngzhì)

禁食蛋白質(zhì)，神志清醒后，可口服少量植物蛋白如豆?jié){或少量的動(dòng)物蛋白如鮮牛奶第二十頁，共三十二頁。2、護(hù)理(hùlǐ)（1）加強(qiáng)監(jiān)測(jiāncè)，及時(shí)了解病情變化（2）昏迷患者進(jìn)行鼻飼（3）準(zhǔn)確的記入量，一般病人入水量每日<2500ml，腹水的患者進(jìn)一步控制。（4）勤翻身，防褥瘡，并予床欄護(hù)理第二十一頁，共三十二頁。3、支持(zhīchí)療法（1）深昏迷患者給予吸氧或采用高壓氧治療（2）低血鉀者，每日補(bǔ)鉀6-9克，濃度0.3%--0.45%，即使血鉀正常，如每日尿量〉500ml，在應(yīng)用排鉀利尿劑的情況下，也應(yīng)補(bǔ)鉀每日3克（3）低氯性堿中毒用精氨酸糾正（4）低血糖者隨時(shí)補(bǔ)糖（5）肌痙攣者，可予10%Ca-GS靜注，如不能糾正應(yīng)注意有無(yǒuwú)低鎂血癥，可靜滴天冬鉀鎂20ml或硫酸鎂10-20ml（6）少量多次輸新鮮全血或血漿，低蛋白血癥輸白蛋白第二十二頁，共三十二頁。4、治療(zhìliáo)腦水腫（1）限制水鹽攝入，抬高頭部，冰帽護(hù)腦（2）脫水：20%甘露醇與25%山梨醇交替靜脈快速滴入，每6小時(shí)1次，癥狀緩解后減量，應(yīng)用時(shí)間一般不超過1周（3）小劑量的皮質(zhì)(pízhì)激素（4）速尿靜注，每日2次，注意補(bǔ)鉀第二十三頁，共三十二頁。5、降低(jiàngdī)血氨（1）清潔腸道，保持大便通暢，口服或鼻飼(bísì)硫酸鎂10-20g/d或乳果糖30-60ml/d；生理鹽水100ml+食醋50ml保留灌腸日1次（2）抑制腸道菌群新霉素2-4g/d，甲硝唑0.6-0.8g/d，每日分4次服用（3）谷氨酸鹽→→谷氨酰胺→→血氨↓

一般以3：1或2：1的谷氨酸鈉與谷氨酸鉀混合靜滴（4）精氨酸10-20g加入GS中靜滴，（5）乙酰谷氨酰胺→→通過血腦屏障→→血氨↓

500-1000mg稀釋后靜滴第二十四頁，共三十二頁。我們(wǒmen)科室常用藥物

——門冬氨酸鳥氨酸機(jī)理：本品可提供尿素和谷氨酰胺合成的底物。谷氨酰胺是氨的解毒產(chǎn)物，同時(shí)也是氨的儲存及運(yùn)輸形式；在生理和病理?xiàng)l件下，尿素的合成及谷氨酰胺的合成會受到鳥氨酸、門冬氨酸和其他二羧基化合物的影響。鳥氨酸幾乎涉及尿素循環(huán)的活化和氨的解毒的全過程。在此過程中形成精氨酸，繼而分裂出尿素形成鳥氨酸。門冬氨酸參與肝細(xì)胞內(nèi)核酸的合成，以利于修復(fù)(xiūfù)被損壞的肝細(xì)胞。另外，由于門冬氨酸對肝細(xì)胞內(nèi)三羧酸循環(huán)代謝過程的間接促進(jìn)作用，促進(jìn)了肝細(xì)胞內(nèi)的能量生成，使得被損傷的肝細(xì)胞的各項(xiàng)功能得以恢復(fù)。用法：第一天的第一個(gè)6小時(shí)內(nèi)用8支，第二個(gè)6小時(shí)內(nèi)分三次給藥，每次用4支靜脈滴注。一日不超過20支。第二十五頁，共三十二頁。6、支鏈氨基酸改善(gǎishàn)支/芳比例每日250-500ml靜滴第二十六頁，共三十二頁。7、取代(qǔdài)假神經(jīng)遞質(zhì)（1）左旋多巴→→多巴胺→→去甲腎上腺素口服：2-4g/d分次口服靜滴：0.3-0.6g加入(jiārù)GS中靜滴每日1-2次（2）溴隱亭→→多巴胺開始劑量2.5mg/d每3日增加2.5mg，最大劑量15mg/d，維持8-12周第二十七頁，共三十二頁。8、體外人工(réngōng)肝支持系統(tǒng)病人血液或血漿(xuèjiāng)→→該系統(tǒng)的體外循環(huán)設(shè)置→→與肝細(xì)胞進(jìn)行物質(zhì)交換

→→維持肝功能延長生命第二十八頁，共三十二頁。9、肝移植重型肝炎性肝昏迷為最佳適應(yīng)癥，

術(shù)后一年存活率40-80%

但供體受限、費(fèi)用昂貴，需要(xūyào)終生服用免疫抑制劑治療第二十九頁，共三十二頁。自己(zìjǐ)的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)首先，盡早的發(fā)現(xiàn)病情，特別是I-II期；其次，盡早去除誘因；再次，盡早積極足量使用抗肝昏迷藥物；還有，各位漂亮護(hù)士姐妹們積極的護(hù)理；最終，盡早向患者(huànzhě)家屬交代患者(huànzhě)病重的病情及不良預(yù)后，關(guān)鍵要簽字畫押，減少糾紛的發(fā)生，保護(hù)好自己！第三十頁，共三十二頁。謝謝