2022年醫(yī)學(xué)專題-肝昏迷的診治

肝昏迷(hūnmí)的診治第一頁，共三十二頁。一、定義(dìngyì)

過去(guòqù)——肝性腦?。╤epatic

encepHalopathy，HE）稱肝性昏迷（hepatic

coma），是嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合病征。是肝硬化最嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是最常見的死亡原因，其主要臨床表現(xiàn)是意識障礙、行為失常和昏迷?，F(xiàn)在——肝昏迷是肝性腦病發(fā)展過程中的一個危重階段或類型。

亞臨床或隱性肝性腦?。╯ubclinical

or

latentHE）指無明顯臨床表現(xiàn)和生化異常，僅能用精細(xì)的智力試驗(yàn)和（或）電生理檢測才可作出診斷的肝性腦病。第二頁，共三十二頁。二、病因(bìngyīn)病理

1、病因：

50%由肝硬化引起

30%發(fā)生于重癥肝炎其余：晚期血吸蟲病、阻黃、中毒性肝炎、妊娠(rènshēn)急性脂肪肝及肝癌等第三頁，共三十二頁。二、病因(bìngyīn)病理

2、誘因上消化道出血嚴(yán)重感染急性大量利尿和放腹水(fùshuǐ)過食含氨食物飲酒創(chuàng)傷手術(shù)和麻醉第四頁，共三十二頁。二、病因(bìngyīn)病理3、發(fā)病機(jī)理：肝昏迷的發(fā)病機(jī)理尚未完全明了。目前以為主要(zhǔyào)是代謝嚴(yán)重紊亂形成的一些有毒性物質(zhì)不能被肝臟解毒和清除→→血液循環(huán)→→血腦屏障→→腦功能障礙（昏迷）其形成機(jī)制主要有以下幾個方面第五頁，共三十二頁。3、發(fā)病(fābìng)機(jī)理（1）氨中毒（2）胺、硫醇和脂肪酸的協(xié)同作用(zuòyòng)（3）氨基酸代謝失常（4）假神經(jīng)遞質(zhì)取代正常神經(jīng)遞質(zhì)（5）γ-氨基丁酸第六頁，共三十二頁。3、發(fā)病(fābìng)機(jī)理（1）氨中毒是目前公認(rèn)的發(fā)病重要原因。有報道肝昏迷時有75%的患者(huànzhě)血氨有不同程度的升高，腦細(xì)胞對NH3極為敏感，過量的NH3影響乙酰輔酶A的生成和乙酰膽堿的合成，進(jìn)而影響大腦的功能。第七頁，共三十二頁。3、發(fā)病(fābìng)機(jī)理（2）胺、硫醇和脂肪酸的協(xié)同作用含硫氨基酸在腸道經(jīng)脫氨基及脫羧基反應(yīng)→→硫醇↑→→產(chǎn)生肝臭脂肪酸在血中濃度↑→→辛酸(xīnsuān)↑

大鼠試驗(yàn)證明：當(dāng)同時給予氨、硫醇和辛酸中任何兩種時，可引發(fā)腦病，證明三者之間有協(xié)同作用。第八頁，共三十二頁。3、發(fā)病(fābìng)機(jī)理（3）氨基酸代謝失常肝性腦病時，支鏈氨基酸↓芳香族氨基酸↑，其中的酪氨酸和苯丙氨酸最終會形成假神經(jīng)遞質(zhì)引發(fā)腦代謝紊亂(wěnluàn)→→昏迷第九頁，共三十二頁。3、發(fā)病(fābìng)機(jī)理（4）假神經(jīng)遞質(zhì)取代(qǔdài)正常神經(jīng)遞質(zhì)腸中的芳香族氨基酸→→脫羧→→胺→→門腔側(cè)枝循環(huán)→→腦→→鱆胺和苯乙醇胺（假神經(jīng)遞質(zhì)）其結(jié)構(gòu)與多巴胺相似，可被兒茶酚胺神經(jīng)原攝取，但其活性只有正常神經(jīng)遞質(zhì)的1/50，不能起正常的神經(jīng)傳導(dǎo)作用，故稱假神經(jīng)遞質(zhì)。此遞質(zhì)如取代多巴胺可出現(xiàn)撲翼樣震顫，取代兒茶酚胺可引發(fā)神志改變。第十頁，共三十二頁。3、發(fā)病(fābìng)機(jī)理（5）γ-氨基丁酸正常的神經(jīng)遞質(zhì)可分為興奮性和抑制性兩大類，目前研究認(rèn)為(rènwéi)：γ-氨基丁酸是大腦中主要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，肝性腦病時在腦中濃度升高，對大腦起抑制作用→→昏迷第十一頁，共三十二頁。3、發(fā)病(fābìng)機(jī)理在各型的肝昏迷患者中，甚至同一類型的患者處于不同(bùtónɡ)的病期時，其發(fā)病機(jī)理可能是不同(bùtónɡ)的，是多樣的組合。第十二頁，共三十二頁。三、診斷(zhěnduàn)1、臨床表現(xiàn)肝昏迷(hūnmí)臨床表現(xiàn)多種多樣，與原發(fā)肝病及并發(fā)癥有關(guān)急性肝性腦?。后E然起病→→迅速昏迷→→數(shù)日死亡慢性肝性腦?。好黠@誘因→→神志改變或昏迷→→

治療后神志恢復(fù)→→昏迷第十三頁，共三十二頁。分期主要神經(jīng)精神表現(xiàn)神經(jīng)癥征腦電圖O無正?？烧性格改變抑郁或欣快行為改變行為改變無意識動作睡眠時間晝夜顛倒震顫或抖動（-）正常反射存在病理反射（-）無明顯異常II定向障礙定時障礙簡單計(jì)數(shù)錯誤書寫潦亂語言斷續(xù)不清人物概念不清撲翼樣震顫（+）腱反射亢進(jìn)肌張力增高錐體束征（-）常出現(xiàn)異常θ波（每秒4-7次）III昏睡狀態(tài)反應(yīng)存在（包括能叫醒）狂躁擾動撲翼樣震顫（+）腱反射亢進(jìn)肌張力增高錐體束征（-）常出現(xiàn)明顯異常θ波和三相慢波（每秒1-3次）IV完全昏迷反應(yīng)消失（包括不能叫醒）陣發(fā)性抽搐撲翼樣震顫（-）反射消失出現(xiàn)δ波第十四頁，共三十二頁。2、輔助(fǔzhù)檢查（1）肝功能：總膽紅素升高（2）血氨：75%的患者有不同程度的升高（3）凝血酶：時間延長（4）腦電圖：改變(gǎibiàn)見上表（5）視覺觸發(fā)電位：早期診斷的手段（6）氨基酸譜：芳香氨基酸↑支鏈氨基酸↓第十五頁，共三十二頁。3、診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)

（1）有急性或慢性肝病病史，包括門體分流術(shù)史，并有相應(yīng)的肝病的臨床表現(xiàn)及肝病的肝功能試驗(yàn)異常（2）有肝性腦病各期的臨床表現(xiàn)，從輕度的肝性腦病的精神異常到肝性昏迷（3）有血氨、血漿氨基酸譜的變化，或血漿色氨酸明顯升高（4）有腦電圖或視覺誘發(fā)電位的異常變化，能排除其他原因者（5）有引起肝性腦病的誘因臨床診斷常以1、2、3項(xiàng)為主要(zhǔyào)依據(jù)，4、5兩項(xiàng)作為參考第十六頁，共三十二頁。4、鑒別(jiànbié)診斷（1）與中樞神經(jīng)系統(tǒng)所致的昏迷(hūnmí)鑒別，如腦血管意外、腦外傷所致昏迷(hūnmí)（2）與糖尿病、尿毒癥所致的昏迷相鑒別第十七頁，共三十二頁。5、并發(fā)癥腦水腫上消化道出血感染肝腎(ɡānshèn)綜合癥

DIC

一但出現(xiàn)，死亡率非常高，甚至100%第十八頁，共三十二頁。四、治療(zhìliáo)1、飲食控制2、護(hù)理(hùlǐ)3、支持療法4、治療腦水腫5、降低血氨6、支鏈氨基酸7、取代假神經(jīng)遞質(zhì)8、減低γ-氨基丁酸9、中成藥10、體外人工肝支持系統(tǒng)11、肝移植第十九頁，共三十二頁。1、飲食控制(kòngzhì)

禁食蛋白質(zhì)，神志清醒后，可口服少量植物蛋白如豆?jié){或少量的動物蛋白如鮮牛奶第二十頁，共三十二頁。2、護(hù)理(hùlǐ)（1）加強(qiáng)監(jiān)測(jiāncè)，及時了解病情變化（2）昏迷患者進(jìn)行鼻飼（3）準(zhǔn)確的記入量，一般病人入水量每日<2500ml，腹水的患者進(jìn)一步控制。（4）勤翻身，防褥瘡，并予床欄護(hù)理第二十一頁，共三十二頁。3、支持(zhīchí)療法（1）深昏迷患者給予吸氧或采用高壓氧治療（2）低血鉀者，每日補(bǔ)鉀6-9克，濃度0.3%--0.45%，即使血鉀正常，如每日尿量〉500ml，在應(yīng)用排鉀利尿劑的情況下，也應(yīng)補(bǔ)鉀每日3克（3）低氯性堿中毒用精氨酸糾正（4）低血糖者隨時補(bǔ)糖（5）肌痙攣者，可予10%Ca-GS靜注，如不能糾正應(yīng)注意有無(yǒuwú)低鎂血癥，可靜滴天冬鉀鎂20ml或硫酸鎂10-20ml（6）少量多次輸新鮮全血或血漿，低蛋白血癥輸白蛋白第二十二頁，共三十二頁。4、治療(zhìliáo)腦水腫（1）限制水鹽攝入，抬高頭部，冰帽護(hù)腦（2）脫水：20%甘露醇與25%山梨醇交替靜脈快速滴入，每6小時1次，癥狀緩解后減量，應(yīng)用時間一般不超過1周（3）小劑量的皮質(zhì)(pízhì)激素（4）速尿靜注，每日2次，注意補(bǔ)鉀第二十三頁，共三十二頁。5、降低(jiàngdī)血氨（1）清潔腸道，保持大便通暢，口服或鼻飼(bísì)硫酸鎂10-20g/d或乳果糖30-60ml/d；生理鹽水100ml+食醋50ml保留灌腸日1次（2）抑制腸道菌群新霉素2-4g/d，甲硝唑0.6-0.8g/d，每日分4次服用（3）谷氨酸鹽→→谷氨酰胺→→血氨↓

一般以3：1或2：1的谷氨酸鈉與谷氨酸鉀混合靜滴（4）精氨酸10-20g加入GS中靜滴，（5）乙酰谷氨酰胺→→通過血腦屏障→→血氨↓

500-1000mg稀釋后靜滴第二十四頁，共三十二頁。我們(wǒmen)科室常用藥物

——門冬氨酸鳥氨酸機(jī)理：本品可提供尿素和谷氨酰胺合成的底物。谷氨酰胺是氨的解毒產(chǎn)物，同時也是氨的儲存及運(yùn)輸形式；在生理和病理?xiàng)l件下，尿素的合成及谷氨酰胺的合成會受到鳥氨酸、門冬氨酸和其他二羧基化合物的影響。鳥氨酸幾乎涉及尿素循環(huán)的活化和氨的解毒的全過程。在此過程中形成精氨酸，繼而分裂出尿素形成鳥氨酸。門冬氨酸參與肝細(xì)胞內(nèi)核酸的合成，以利于修復(fù)(xiūfù)被損壞的肝細(xì)胞。另外，由于門冬氨酸對肝細(xì)胞內(nèi)三羧酸循環(huán)代謝過程的間接促進(jìn)作用，促進(jìn)了肝細(xì)胞內(nèi)的能量生成，使得被損傷的肝細(xì)胞的各項(xiàng)功能得以恢復(fù)。用法：第一天的第一個6小時內(nèi)用8支，第二個6小時內(nèi)分三次給藥，每次用4支靜脈滴注。一日不超過20支。第二十五頁，共三十二頁。6、支鏈氨基酸改善(gǎishàn)支/芳比例每日250-500ml靜滴第二十六頁，共三十二頁。7、取代(qǔdài)假神經(jīng)遞質(zhì)（1）左旋多巴→→多巴胺→→去甲腎上腺素口服：2-4g/d分次口服靜滴：0.3-0.6g加入(jiārù)GS中靜滴每日1-2次（2）溴隱亭→→多巴胺開始劑量2.5mg/d每3日增加2.5mg，最大劑量15mg/d，維持8-12周第二十七頁，共三十二頁。8、體外人工(réngōng)肝支持系統(tǒng)病人血液或血漿(xuèjiāng)→→該系統(tǒng)的體外循環(huán)設(shè)置→→與肝細(xì)胞進(jìn)行物質(zhì)交換

→→維持肝功能延長生命第二十八頁，共三十二頁。9、肝移植重型肝炎性肝昏迷為最佳適應(yīng)癥，

術(shù)后一年存活率40-80%

但供體受限、費(fèi)用昂貴，需要(xūyào)終生服用免疫抑制劑治療第二十九頁，共三十二頁。自己(zìjǐ)的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)首先，盡早的發(fā)現(xiàn)病情，特別是I-II期；其次，盡早去除誘因；再次，盡早積極足量使用抗肝昏迷藥物；還有，各位漂亮護(hù)士姐妹們積極的護(hù)理；最終，盡早向患者(huànzhě)家屬交代患者(huànzhě)病重的病情及不良預(yù)后，關(guān)鍵要簽字畫押，減少糾紛的發(fā)生，保護(hù)好自己！第三十頁，共三十二頁。謝謝