左心疾病相關(guān)肺動脈高壓的臨床診治進展

左心疾病相關(guān)肺動脈高壓的臨床診治進展郭?娟;張玉順;馬愛群LHD(PH,LHDPHPH最常見疾病類型之一,PHLHDPHLHD患者預(yù)LHD相關(guān)PHLHD相關(guān)PH患者的基礎(chǔ)疾病的診斷與病情評估也具有重要作用.LHD相關(guān)PHPH.LHD相關(guān)PH患者進行包括肺毛細血管楔壓(PCWP)、肺動脈壓力(PAP)、肺血管阻力(PVR)mPAP-mPCWP)PHLHD基PHLHD相關(guān)PH患者的治療.LHDPHPHdisease(LHD)isofthemostcommoncausesofheartfailure.Pulmonaryhypertension(PH'isacommonhemodynamicfindinginpatientswithLHDandisusuallyassociatedwithincreasedmorbidityandmortality.LHD-assoicatedPHisoneofthemostcommontypes.DopplerechocardiographyremainsthemostusefulnoninvasivetoolforassessingthepresenceofPHinpatientswithLHD,andfordiagnosisandassessmentofLHD.TypicalhemodynamicfindinginLHD-associatedPHispre-capillaryPH.Hemodynamicparameters,includingpulmonarycapillarywedgepressure,pulmonaryarterypressure,pulmonaryvascularresistanceandtranspulmonarypressuregradient(forexamplemPAP-mPCWP),areallvaluableindiagnosis,differentialdiagnosis,assessment,andeffectivetreatmentLHD-associatedPH.Mostimportantly,theunderlyingcauseofLHDshouldbetreatedfirstly.DrugswithprovenefficacyinpulmonaryarterialhypertensionarebeingincreasinglyusedinLHD-associatedPH,despitethevirtualabsenceofsupportingevidencefromclinicaltrials.LHD-associatedPHmaybethehotanddifficultpointinthefutureresearchesonPH,aswellasheartfailure.【期刊名稱】《中華老年多器官疾病雜志》【年(卷),期】2012(011)001【總頁數(shù)】5頁(P69-73)【關(guān)鍵詞】肺動脈高壓;心力衰竭;診斷;治療【作者】郭?娟;張玉順;馬愛群【作者單位】710061【正文語種】中文【中圖分類】R543.2隨著對肺動脈高壓（pulmonaryhypertension,PH）脈高壓（non-pulmonaryarterialhypertensionpulmonaryhypertension,non-PAPPH）越來越受到臨床醫(yī)生的重視（leftheartdisease,LHD）PH的病因之一。LHDPHnon-PAPPHPH最常見疾病類型之一。雖然目前的臨床研究主要是在動脈型肺動脈高壓（pulmonaryarterialhypertension,PAH）PAH患者通常病情兇險而預(yù)后嚴(yán)重不良,但是其PHLHD常見而重要的合并癥之一,LHDPH研究領(lǐng)域?qū)⑹荘H研究領(lǐng)域的熱點和難點之一,可能也是今后心力衰竭研究領(lǐng)域的熱點之一。LHD是臨床最常見導(dǎo)致心力衰竭的一類疾病?？赡軐τ谛呐K解剖結(jié)構(gòu)而言,可以很好地區(qū)分左心結(jié)構(gòu)與右心結(jié)構(gòu),但是對于心血管疾病而言,很難嚴(yán)格地區(qū)分左心疾病和右心疾病。LHD是一個相對于右心疾病的疾病概念,其主要包括由各種原因所導(dǎo)致的主要累及左心結(jié)構(gòu)與功能的心肌疾病、二尖瓣和主動脈瓣病變的心臟瓣膜病及主動脈和體循環(huán)動脈疾病等。某種程度上,LHD的范疇可以理解為由各種原因所導(dǎo)致的左室收縮功能障礙或左室舒張功能障礙的慢性心力衰竭。而右心疾病主要是指由各種原因所導(dǎo)致的主要累及右心結(jié)構(gòu)與功能的心肌疾病、三尖瓣和肺動脈瓣病變的心臟瓣膜病及肺動脈疾病等。臨床常見的導(dǎo)致PH的LHD包括:左室收縮性功能障礙（擴張性心肌病、缺血性心肌病等）;左室舒張性功能障礙（高血壓病、主動脈擴張性或縮窄性疾病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、縮窄性心包炎、肥厚性心肌病、限制性心肌病等）;二尖瓣和（或）主動脈瓣病變的心臟瓣膜?。ㄕ蜿P(guān)閉不全、主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全等）;左房疾?。ㄈ缱蠓筐ひ毫龌蜓ǖ龋?某些先天性心臟?。ㄈ缛啃?、主動脈縮窄、左心發(fā)育不良綜合征等）。LHDPH的常見病因之一,PHLHD[2,3LHD相關(guān)PHPHPH為LHD相關(guān)PH60%70%的孤立性左室舒張性功能障礙患者PH[4]慢性心衰或心臟瓣膜病患者的預(yù)后部分取決于其肺血管病變和右心功能不全的嚴(yán)重程度。慢性心力衰竭合并PH和右室功能障礙者預(yù)后不良。對擬行心臟移植的嚴(yán)重LHD患者的臨床研究表明,約50%擬行心臟移植的患者具有肺血管阻力（pulmonaryvascularresistance,Wood單位嚴(yán)重程度的PH;梯度（transpulmonarypressuregradient,TPG）≥16mmHg的患者心臟移植術(shù)的預(yù)后嚴(yán)重不良PH2857%,而無PH17%[6]有研究顯示,在射血分?jǐn)?shù)保留性心力衰竭患者中PH的發(fā)生率和PH的嚴(yán)重程度高于射血分?jǐn)?shù)下降性心力衰竭患者。LHD患者中存在一組具有左室射血分?jǐn)?shù)輕-中度損害、肺動脈壓力明顯升高特點的疾病?組,即存在“不成比例”PH的LHD患者?群[3],此類患者可能從PH靶向治療藥物中受益。LHD相關(guān)PH的病理生理學(xué)改變以不同程度的肺淤血和肺水腫為主要特點,雖然LHD與肺循環(huán)改變的聯(lián)系早已受到廣大臨床醫(yī)生的認識,但是LHD相關(guān)PH的發(fā)病機制及病理生理學(xué)改變等具體機制尚不清楚。LHD相關(guān)PH的發(fā)病機制復(fù)雜,可能是由左房壓升高引起的“被動性PH”,即由肺靜脈壓增高引起;在某些患者,也可能疊加由肺動脈異常收縮和血管重構(gòu)等因素引起的“活動性PH”,從而共同導(dǎo)致LHD相關(guān)PH[7]。肺靜脈壓升高如何導(dǎo)致肺動脈壓升高、“被動性PH”如何演變?yōu)椤盎顒有訮H”的具體產(chǎn)生機制有待進一步深入研究。LHD的病理生理學(xué)特點為肺靜脈高壓型肺血管病,LHD[8,9PHLHD急性加重的發(fā)生有關(guān)。LHD是PH的最常見病因之一。根據(jù)患者的病史和超聲心動圖檢查結(jié)果,大多數(shù)患LHD的診斷顯而易見;但是對于單獨存在左室舒張性功能障礙的心力衰竭患者或PHPAH的鑒別診斷有時具有一定的難度,需要根據(jù)其臨床特點以及血流動力學(xué)改變的情況等進行疾病的診斷與評估。左室舒張性功能障礙的高危因素主要包括:高齡、心房顫動和左房擴大等,其臨床常見危險因素包括>65歲,單純性收縮期高血壓,不明（2）超聲心動圖改變高危因素:左房增大,心臟向心性重構(gòu)（相對室壁厚度＞0.45）,左室肥大,左室充盈壓增高（舒張性心力衰竭分級為Ⅱ到Ⅳ級）;（3）對利尿劑治療后的臨床癥狀反應(yīng)情況良好,運動后收縮壓異常升高,心力衰竭患者臨床癥狀緩解后胸部影像學(xué)檢查仍提示肺淤血改變等XLHD以及LHD相關(guān)PHXLHD患者臨床最常用的基礎(chǔ)疾病的影像學(xué)診斷方法和是否合并PH性功能障礙患者的超聲心動圖表現(xiàn)包括左房擴大、心房顫動、二尖瓣病變,左室肥大等。對于疑診LHD相關(guān)PH患者進行包括肺毛細血管楔壓(pulmonarycapillarywedgepressure,PCWP)、肺動脈壓力（pulmonaryPAP）肺血管阻力（pulmonaryvascularresistance,TPG等血流動力學(xué)參數(shù)的血流動力學(xué)評估,可能具有重要的臨床診斷、鑒別診斷、疾病評估和治療決策作用。LHD相關(guān)PH患者的血流動力學(xué)診斷與評估方法主要包括右心導(dǎo)管檢查rightheartcatheterization,RC共振成像檢查的臨床應(yīng)用有增多的趨勢。RHC RHCLHD相關(guān)PH的標(biāo)準(zhǔn)性診斷方法,同時具有鑒別LHD相關(guān)PH患者PAHLHD相關(guān)PH的血流動力學(xué)改變特PH,PAPPCWPPAH血流動力學(xué)改變特點為毛細血管前PH,PAPPCWP正常TPG表示平均肺動脈壓（meanpulmonaryarterialpressure,mPAP）與平均肺毛細血管楔壓(meanpulmonarycapillarywedgepressure,mPCWP) 的差值,mPAP-mPCWP 。LHD相關(guān)PH患者PH的嚴(yán)重程度多無鑒別診斷意義,較之PAP和PVR,TPG是更具有肺血管病變嚴(yán)重程度評估作用的血流動力學(xué)參數(shù)。2009ESCPH專家共識根據(jù)LHD患者TPG是否異常升高,將毛細血管后PH（即LHD相關(guān)PH）進一步分為“被動性”PH和“活動性”PH兩類。LHD相關(guān)PH患者TPG＞12mmHg, 提示患者合并“活動性”PH;TPG≤12mmHg,提示患者合并“被動性”PH[3]。對于PCWP和TPG均增高的LHD相關(guān)PH患者而言,根據(jù)其應(yīng)用硝普鈉或其他血管擴張劑后PCWP是否降低來確定LHD相關(guān)PH中的“動性”PH因素是有益的。對于準(zhǔn)備行心臟移植的合并PH的LHD患者,但其雖然采用吸入NO或前列環(huán)素行急性血管反應(yīng)試驗結(jié)果對于心臟移植手術(shù)的可行性或移植方案的制定的判定標(biāo)準(zhǔn)及臨床價值仍需要進一步評估,已被推薦用于評估其肺血管病變的可逆性以及心臟移植手術(shù)的可行性等。肺動脈造影及其間接肺靜脈造影對于已明確診斷的LHD患者往往不能提供有價值的臨床信息,對鑒別診斷的臨床價值也不大,故不推薦在LHD相關(guān)PH患者中常規(guī)進行肺動脈造影檢查。LHD患者的基礎(chǔ)疾病影像學(xué)診PH的首選方法,雖然存在一定的檢查誤差。由于超聲心動PCWP或左室舒張末壓需要有左室充盈壓升高的條件,部分左室舒張功LHD患者,其靜息狀態(tài)下的PCWP和左室舒張末壓可能表現(xiàn)為正常。超聲心動圖運動負荷或容量負荷試驗有助于隱蔽的左室PHPAH的診斷及鑒別診斷操作流程見圖LHDPH和治療決策的制定具有重要臨床意義。LHD相關(guān)PH硝酸酯類、ACEI/ARB類、米力農(nóng)、左西孟旦等在內(nèi)的正性肌力藥物治療等,也包括心室同步化治療及心臟瓣膜病的矯正治療等LHD相關(guān)PHLHD相關(guān)PH患者左室充盈壓的優(yōu)化治療。LHDPHPCWPPAP逐漸降至正常,但是患者手術(shù)后近期的肺血管病理學(xué)改變的復(fù)原可能并不完全,其肺血管的病理改變可能仍LHD相關(guān)PHPAP幾乎完全正?；?。雖然PH靶向藥物用于治療PAH具有較好的近期和遠期療效,動物實驗和小樣本PHLHD相關(guān)PH有希望的藥物治療措施LHD相關(guān)PH患者應(yīng)用包括內(nèi)皮素受體拮抗劑（endothelinreceptorantagonists,5（phosphodiesterase-5inhibitors,PDE-）PH仍存在爭議。理論上給予此類患者肺血管擴張劑,由于提高左室充盈壓可能引起肺水腫,雖然這種潛在的負作用可能通過共存的降低左室后負荷和左室充盈壓的治療作用而抵消。PHLHD相關(guān)PH的安全性、近期療效和遠期療效等相關(guān)問題,近年來國內(nèi)外學(xué)者做了有益的探索性工作。多項小樣本的研究提示,西地LHD相關(guān)PH患者的運動耐量和生活質(zhì)量;LHDNO和前列環(huán)素類藥物可以發(fā)揮有益的急性血流動力學(xué)作用LHD相關(guān)PHERAs的大樣本臨床研究并未顯示長期的有效作用PDE-5抑制劑在內(nèi)的幾類藥物已顯示出在血流動力學(xué)和運動耐量方LHD相關(guān)PH長期安全性和療效,目前仍LHD相關(guān)PHPHRCT臨床研究結(jié)果。目前不推薦在LHD相關(guān)PHPH靶向治療藥物。雖然有此類藥物治療心力衰竭具有改善臨床次級終點的陽性結(jié)果的例證,但3PHLHD相關(guān)PH具有一定的可行性,但是對于LHD相關(guān)PHPH靶向藥物的臨床試驗多為陰性或中性結(jié)果,推測其原因PHLHD相關(guān)PH患者?群（比如“不LHD相關(guān)PH患者?群）,PHPAH和LHD相關(guān)PH的PHLHD患者重要的合并癥及最重LHD相關(guān)PH的新型藥物有可能是改善LHD患者不良預(yù)后的一個新的藥物治療靶點。我們也期待今后的臨床試驗?zāi)軌騾^(qū)分出PHLHD相關(guān)PH患者?群,并區(qū)分出適用于LHD相關(guān)PH患者應(yīng)用的PH靶向藥物的治療劑量或給藥方式等。PHLHD患者行右心導(dǎo)管檢查及急性血管反應(yīng)試驗PHPH的嚴(yán)重程度不僅具有預(yù)后預(yù)測價值,而且PH可作為心臟PH則為心肺聯(lián)合移植術(shù)的候選者PHLHD患者常見而重要的合并癥之一,目前其漏診率較高;雖然缺乏大型臨PAH有效的PH靶向治療藥物也被初LHD相關(guān)PHLHD與PH之間的關(guān)系早已得LHD相關(guān)PHLHD相關(guān)PHPAH領(lǐng)域卻一直進展緩慢,希望心內(nèi)科、呼吸科、基礎(chǔ)學(xué)科以及醫(yī)學(xué)影像科等多學(xué)科協(xié)作以提高PHLHD相關(guān)PH的臨床診治水平。【相關(guān)文獻】HoeperMM,BarberàJA,ChannickRN,etal.Diagnosis,assessment,andtreatmentofnon-pulmonaryarterialhypertensionpulmonaryhypertension[J].JAmCollCardiol,2009,54(Suppl):S85-96.OudizRJ.Pulmonaryhypertensionassociatedwithleft-sidedheartdisease[J].ChestMed,2007,28(1):233-241.EscribanoSubiasP,BarberàMirJA,SuberviolaV.Currentdiagnosticandprognosticassessmentofpulmonaryhypertension[J].RevEspCardiol,2010,63(5):596.GrigioniF,PotenaL,GalieN,etal.Prognosticimplicationsofserialassessmentspulmonaryhypertensioninseverechronicheartfailure[J].HeartLungTransplant,2006,25(10):1241-1246.ButlerJ,StankewiczMA,WuJ,etal.Pre-transplantreversiblepulmonaryhypertensionpredictshigherriskformortalityaftercardiactransplantation[J].HeartTransplant,2005,24(2):170-177.AbramsonSV,BurkeJF,KellyJJJr.,etal.Pulmonaryhypertensionpredictsmortalityandmorbidityinpatientswithdilatedcardiomyopathy[J].AnnInternMed,1992,116(11):888-895.DelgadoJF.Thepulmonarycirculationinheartfailure[J].RevEspCardiol,63(3):334-345.程顯聲.肺血管病學(xué)[M].1993:196-205.KeeK,NaughtonMT.Heartfailureandthelung[J].CircJ,2010,74(12):2507-2516.GrignolaJC.Hemodynamicassessmentofpulmonaryhypertension[J].WorldCardiol,2011,3(1):10-17.GuglinM,KhanH.Pulmonaryhypertensioninheartfailure[J].JCardiacFail,16(6):461-474.SalloumFN,AbbateA,DasA,etal.Sildenafil(Vi