胸腔積液協(xié)和呼吸科課件

胸腔(xiōngqiāng)積液（pleuraleffusion,MPE）北京協(xié)和醫(yī)院呼吸(hūxī)內(nèi)科張力第一頁，共六十頁。胸腔積液-協(xié)和呼吸科什么(shénme)叫胸腔積液？任何原因?qū)е滦啬で粌?nèi)出現(xiàn)(chūxiàn)過多的液體稱胸腔積液。第二頁，共六十頁。胸腔積液-協(xié)和呼吸科按照胸腔(xiōngqiāng)積液的特點(diǎn)分類漏出液滲出液（漿液性或血性）膿胸(nónɡxiōnɡ)血胸乳糜胸第三頁，共六十頁。胸腔積液-協(xié)和呼吸科按照病因分類(fēnlèi)可以有感染性疾病(jíbìng)：胸膜炎（結(jié)核病、各類感染）、膈下炎癥肺結(jié)核、各類肺感染肺結(jié)核

循環(huán)系統(tǒng)疾患、上腔靜脈受阻、充血性心力衰竭、縮窄性心包炎腫瘤：惡性腫瘤、胸膜間皮瘤第四頁，共六十頁。胸腔積液-協(xié)和呼吸科肺梗死血管瘤破裂、肺梗死胸導(dǎo)管受阻低蛋白血癥腎病綜合征、肝硬化其他疾患腹膜透析、粘液性水腫、藥物過敏(guòmǐn)、放射反應(yīng)、風(fēng)濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、胸部手術(shù)后、氣胸外傷、食管瘺、氣胸、胸腔穿刺術(shù)后繼發(fā)化膿性感染外傷、氣胸（伴胸膜粘連帶撕裂）外傷致胸導(dǎo)管破裂、絲蟲病第五頁，共六十頁。胸腔積液-協(xié)和呼吸科胸水的發(fā)生(fāshēng)機(jī)制健康人的胸膜(xiōngmó)腔壁層與臟層胸膜(xiōngmó)之間存在著約10~20μm的潛在腔隙，含有少量潤滑液體過去認(rèn)為每天有數(shù)升胸液循環(huán)于胸膜腔。近年研究證實(shí)，在正常情況下每天僅產(chǎn)生100~200ml胸液第六頁，共六十頁。胸腔積液-協(xié)和呼吸科因壁層胸膜的毛細(xì)血管床是由體循環(huán)的肋間動脈供血，并且壁層胸膜間皮細(xì)胞間有無數(shù)2~12μm開放的小孔胸液不斷由壁層胸膜濾出進(jìn)入胸膜腔，而又不斷被壁層胸膜重吸收進(jìn)入血循環(huán)臟層胸膜不參與(cānyù)胸液的形成與吸收第七頁，共六十頁。胸腔積液-協(xié)和呼吸科胸水形成(xíngchéng)的主要原因:胸內(nèi)淋巴系統(tǒng)引流障礙①壁層胸膜(xiōngmó)小孔被腫瘤阻塞②縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其淋巴引流受阻③壁層胸膜小孔和縱隔淋巴結(jié)之間的淋巴管受腫瘤侵犯造成栓塞第八頁，共六十頁。胸腔積液-協(xié)和呼吸科二、臨床表現(xiàn)結(jié)核性胸膜炎多見于青年人，常伴結(jié)核中毒癥狀肺癌所致胸膜轉(zhuǎn)移(zhuǎnyí)，多發(fā)生于中年以上患者，其他癥狀不典型炎性積液多為滲出性，常伴有胸痛及發(fā)熱。漏出液，心力衰竭所致伴有心衰的癥狀或低蛋白的表現(xiàn)第九頁，共六十頁。胸腔積液-協(xié)和呼吸科反應(yīng)性胸膜炎，肝膿腫所伴右側(cè)胸腔積液漸感胸悶：積液量少于0.3L時癥狀多不明顯，若超過0.5L。局部叩擊呈濁音，呼吸(hūxī)的聲音減低。積液量增多后，兩層胸膜隔開，不再隨呼吸(hūxī)摩擦，胸痛亦漸緩解，但呼吸(hūxī)困難亦漸加??；大量積液時縱膈臟器受壓，心慌及呼吸困難更加明顯。第十頁，共六十頁。胸腔積液-協(xié)和呼吸科胸水檢查(jiǎnchá)胸水外觀漏出液透明清亮(qīngliàng)，靜置不凝固，比重低<1.016～1.018。滲出液則多呈草黃色稍混濁，比重稍高>1.018膿性胸液若為大腸桿菌或厭氧菌感染常有臭味血性胸液呈程度不同的洗肉水樣或靜脈血樣乳狀胸液為乳糜胸若胸液呈巧克力色應(yīng)考慮阿米巴肝膿腫破潰入胸腔的可能黑色胸液可能為曲菌感染。第十一頁，共六十頁。胸腔積液-協(xié)和呼吸科胸水中的細(xì)胞(xìbāo)

正常胸液中有少量間皮細(xì)胞或淋巴細(xì)胞，胸膜炎癥時，胸液中可見細(xì)胞數(shù)常少于100×106/L,以淋巴細(xì)胞與間皮細(xì)胞為主。滲出液的白細(xì)胞常超過500×106/L。膿胸(nónɡxiōnɡ)時白細(xì)胞多達(dá)1000×106/L以上。中性粒細(xì)胞增多時提示為急性炎癥；淋巴細(xì)胞為主則多為結(jié)核性或癌性；寄生蟲感染或結(jié)締組織病時嗜酸性粒細(xì)胞常增多。胸液中紅細(xì)胞超過5×109/L時，可呈淡紅色，多由惡性腫瘤或結(jié)核所致。第十二頁，共六十頁。胸腔積液-協(xié)和呼吸科胸水中的細(xì)胞(xìbāo)胸腔穿刺損傷血管亦可引起血性胸液，應(yīng)謹(jǐn)慎鑒別。紅細(xì)胞超過100×109/L時應(yīng)考慮(kǎolǜ)創(chuàng)傷、腫瘤或肺梗死。惡性胸液中約有60％可查到惡性腫瘤細(xì)胞，反復(fù)多次檢查可提高檢出率。胸液中惡性腫瘤細(xì)胞常有核增大且大小不一、核畸變、核深染、核漿比例失常及異常有絲核分裂等特點(diǎn)，應(yīng)注意鑒別。胸液中間皮細(xì)胞常有變形，易誤診為腫瘤細(xì)胞。非結(jié)核性胸液中間皮細(xì)胞超過5％，結(jié)核性胸液中常低于1％。系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)胸積液時，其胸液中抗核抗體滴度可達(dá)1：160以上，且易找到狼瘡細(xì)胞。第十三頁，共六十頁。胸腔積液-協(xié)和呼吸科胸水的pH結(jié)核性胸液pH常<7.30；pH<7.00者僅見于膿胸以及食管破裂所致胸腔積液。急性(jíxìng)胰腺炎所致胸液的pH<7.30；若pH<7.40，應(yīng)考慮惡性胸液。第十四頁，共六十頁。胸腔積液-協(xié)和呼吸科病原體胸液涂片查找細(xì)菌(xìjūn)及培養(yǎng)，有助于病原診斷結(jié)核性胸膜炎胸液沉淀后作結(jié)核菌培養(yǎng)，陽性率僅20％，巧克力色膿液應(yīng)鏡檢阿米巴滋養(yǎng)體第十五頁，共六十頁。胸腔積液-協(xié)和呼吸科蛋白質(zhì)滲出液的蛋白(dànbái)含量，胸液/血清比值大于0.5。蛋白(dànbái)含量30g/L時，胸液比重約為1.018（每加減蛋白(dànbái)1g，使比重增減0.003）漏出液蛋白含量較低（<30g/L），以白蛋白為主，粘蛋白試驗（Rivalta試驗）陰性第十六頁，共六十頁。胸腔積液-協(xié)和呼吸科類脂乳糜(rǔmí)胸時其胸液中中性脂肪、甘油三酯含量較高（>4.52mmol/L），呈乳狀混濁，蘇丹Ⅲ染成紅色、但膽固醇含量不高，可見于胸導(dǎo)管破裂時“乳糜樣”或膽固醇性胸液（膽固醇>2.59mmol/L），與陳舊性積液膽固醇積聚有關(guān)，可見于陳舊性結(jié)核性胸膜炎，惡性胸液或肝硬化、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等。膽固醇性胸液所含膽固醇量雖高，但甘油三酯則正常，呈淡黃或暗褐色，含有膽固醇結(jié)晶、脂肪顆粒及大量退變細(xì)胞（淋巴細(xì)胞、紅細(xì)胞）。第十七頁，共六十頁。胸腔積液-協(xié)和呼吸科葡萄糖

正常人胸液中葡萄糖含量與血中葡萄糖含量相近(xiānɡjìn)，隨血葡萄糖的升降而改變。測定胸液葡萄糖含量有助于鑒別胸腔積液的病因。漏出液與大多數(shù)滲出液的葡萄糖含量正常；而結(jié)核性、惡性、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎性及化膿性胸腔積液中葡萄糖含量可<3.35mmol/L。若胸膜病變范圍較廣，使葡萄糖及酸性代謝物難以透過胸膜，可使葡萄糖含量較低，提示腫瘤廣泛浸潤，其胸液中惡性腫瘤細(xì)胞發(fā)現(xiàn)率亦高。第十八頁，共六十頁。胸腔積液-協(xié)和呼吸科酶

胸液乳酸脫氫酶（LDH）含量(hánliàng)增高，大于200U/L，且胸液LDH/血清LDH比值大于0.6，提示為滲出液，胸液LDH活性可反映胸膜炎癥的程度，其值越高，表明炎癥越明顯。LDH>500U/L常提示為惡性腫瘤或胸液已并發(fā)細(xì)菌感染。胸液淀粉酶升高可見于急性胰腺炎，惡性腫瘤等。急性胰腺炎伴胸腔積液時，淀粉酶溢漏致使該酶在胸液中含量高于血清中含量。部分患者胸痛劇烈、呼吸困難，可能掩蓋其腹部癥狀，此時胸液淀粉酶已升高，臨床診斷應(yīng)予注意。腺苷脫氨酶（ADA）在淋巴細(xì)胞內(nèi)含量較高。結(jié)核性胸膜炎時，因細(xì)胞免疫受刺激，淋巴細(xì)胞明顯增多，故胸液中ADA可高于100U/L（一般不超過45U/L）。其診斷結(jié)核性胸膜炎的敏感度較高。第十九頁，共六十頁。胸腔積液-協(xié)和呼吸科免疫學(xué)檢查(jiǎnchá)隨著細(xì)胞生物(shēngwù)學(xué)與分子生物(shēngwù)學(xué)的進(jìn)展，胸液的免疫學(xué)檢查受到關(guān)注，在鑒別良性與惡性胸液，研究胸腔積液的發(fā)病機(jī)制及今后開展胸腔積液的生物(shēngwù)治療中起一定作用。第二十頁，共六十頁。胸腔積液-協(xié)和呼吸科結(jié)核性與惡性胸腔(xiōngqiāng)積液時，T淋巴細(xì)胞增高，尤以結(jié)核性胸膜炎為顯著可高達(dá)90％，且以T4（CD+4）為主惡性胸腔積液中的T細(xì)胞功能受抑，其對自體腫瘤細(xì)胞的殺傷活性明顯較外周血淋巴細(xì)胞為低，提示惡性胸腔積液患者胸腔內(nèi)局部免疫功能呈抑制狀態(tài)。系統(tǒng)性紅斑狼瘡及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎引起的胸腔積液中補(bǔ)體C3、C4成分降低，且免疫復(fù)合物的含量增高第二十一頁，共六十頁。胸腔積液-協(xié)和呼吸科胸膜(xiōngmó)活檢

經(jīng)皮胸膜活檢(huójiǎn)對鑒別有無腫瘤及判定胸膜肉芽腫性病變有一定幫助擬診結(jié)核病時，活檢標(biāo)本除作病理檢查外，尚可作結(jié)核菌培養(yǎng)膿胸或有出血傾向者不宜作胸膜活檢。必要時可經(jīng)胸腔鏡進(jìn)行活檢。第二十二頁，共六十頁。胸腔積液-協(xié)和呼吸科超聲檢查(jiǎnchá)可鑒別(jiànbié)胸腔積液胸膜增厚液氣胸等對包囊性積液可提供較準(zhǔn)確的定位診斷，有助于胸腔穿刺抽液

第二十三頁，共六十頁。胸腔積液-協(xié)和呼吸科已經(jīng)診斷明確后就應(yīng)該(yīnggāi)針對不同的情況進(jìn)行治療。少量胸液一般不必抽液或僅作診斷性穿刺抽液后可減輕毒性癥狀，體溫下降，有助于使被壓迫的肺迅速復(fù)張可解除肺及心、血管受壓，改善呼吸，防止纖維蛋白(xiānwéidànbái)沉著與胸膜增厚，使肺功能免受損傷大量胸液者每周抽液2～3次，直至胸液完全吸收?；蛑还艹掷m(xù)引流。第二十四頁，共六十頁。胸腔積液-協(xié)和呼吸科肺復(fù)張后肺水腫每次抽液量不應(yīng)超過(chāoguò)1000ml，過快、過多抽液可使胸腔壓力驟降，發(fā)生肺水腫或循環(huán)障礙表現(xiàn)為劇咳、氣促、咳大量泡沫狀痰，雙肺滿布濁濕啰音，PaO2下降，X線顯示肺水腫征吸氧，酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及利尿劑，控制入水量，嚴(yán)密監(jiān)測病情與酸堿平衡第二十五頁，共六十頁。胸腔積液-協(xié)和呼吸科胸膜(xiōngmó)反應(yīng)頭暈、冷汗、心悸、面色蒼白、脈細(xì)、四肢發(fā)涼時應(yīng)立即停止抽液，使患者平臥，必要時皮下注射0.1％腎上腺素0.5ml，密切觀察病情，注意血壓，防止休克一般(yībān)情況下，抽胸液后，沒必要向胸腔內(nèi)注入藥物第二十六頁，共六十頁。胸腔積液-協(xié)和呼吸科糖皮質(zhì)激素的使用(shǐyòng)可減少機(jī)體的變態(tài)反應(yīng)及炎癥(yánzhèng)反應(yīng)，改善毒性癥狀，加速胸液吸收，減少胸膜粘連或胸膜增厚等后遺癥。但亦有一定不良反應(yīng)或?qū)е陆Y(jié)核播散，故應(yīng)慎重掌握適應(yīng)證。第二十七頁，共六十頁。胸腔積液-協(xié)和呼吸科急性結(jié)核性滲出性胸膜炎全身毒性癥狀嚴(yán)重、胸液較多者，在抗結(jié)核藥物治療的同時，可加用糖皮質(zhì)激素，通常用潑尼松或潑尼松龍25～30mg/d，分3次口服待體溫正常、全身毒性癥狀減輕消退、胸液明顯減少時，即應(yīng)逐漸關(guān)量以至(yǐzhì)停用停藥速度不宜過快，否則易出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，一般療程約4～6周第二十八頁，共六十頁。胸腔積液-協(xié)和呼吸科膿胸(nónɡxiōnɡ)

指由各種病原微生物引起的胸膜腔感染性炎癥，同時(tóngshí)伴有外觀混濁，具有膿樣特性的胸腔滲出液細(xì)菌是膿胸的最常見病原體大多數(shù)細(xì)菌性膿胸與細(xì)菌性胸膜炎未能有效控制有關(guān)少數(shù)膿胸可由結(jié)核菌或真菌、放線菌、奴卡菌等所致。目前感染性胸腔積液中最常見的病原體為革蘭陰性桿菌，其次為金黃色葡萄球菌及肺炎球菌。第二十九頁，共六十頁。胸腔積液-協(xié)和呼吸科革蘭陰性桿菌中以綠膿桿菌等假單胞菌及大腸桿菌較為常見。厭氧菌作為(zuòwéi)膿胸的常見病原體亦已被廣泛證實(shí)。肺炎并發(fā)的膿胸常為單一菌感染。若為肺膿腫或支氣管擴(kuò)張并發(fā)膿胸，則多為混合菌感染。使用免疫抑制劑的患者中，真菌及革蘭陰性桿菌感染甚為常見第三十頁，共六十頁。胸腔積液-協(xié)和呼吸科急性(jíxìng)膿胸常表現(xiàn)為高熱、消耗狀態(tài)、胸脹痛等治療原則是控制感染、引流胸腔積液及促使肺復(fù)張，恢復(fù)肺功能。針對膿胸的病原菌盡早應(yīng)用有效抗菌藥物，全身及胸腔內(nèi)給藥。引流是膿胸最基本的治療方法，反復(fù)抽膿或閉式引流?？捎?％碳酸氫鈉或生理鹽水反復(fù)沖洗胸腔，然后注入適量抗生素及鏈激酶，使膿液變稀便于引流。少數(shù)膿胸可采用(cǎiyòng)肋間開水封瓶閉式引流。對有支氣管胸膜瘺者不宜沖洗胸腔，以免引起細(xì)菌播散。第三十一頁，共六十頁。胸腔積液-協(xié)和呼吸科慢性(mànxìng)膿胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗、杵狀指（趾）等應(yīng)考慮外科胸膜剝脫術(shù)等治療此外，一般支持治療亦相當(dāng)重要(zhòngyào)，應(yīng)給予高能量、高蛋白及含維生素的食物。糾正水電解質(zhì)紊亂及維持酸堿平衡，必要時可予少量多次輸血。第三十二頁，共六十頁。胸腔積液-協(xié)和呼吸科惡性(èxìng)胸腔積液以滲出性胸膜炎最為常見中老年胸腔積液（尤其是血性胸液）應(yīng)慎重考慮惡性病變與惡性腫瘤（如肺癌、乳腺癌、淋巴瘤等）向胸膜或縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可引起胸腔積液腫瘤累及胸膜，使其表面通透性增加，或淋巴引流受阻，或伴有阻塞性肺炎累及胸膜，均可引起滲出性胸腔積液。偶因胸導(dǎo)管受阻，形成乳糜胸。當(dāng)心包受累而產(chǎn)生心包積液，或因上腔靜脈受阻，使血管(xuèguǎn)內(nèi)靜水壓升高，或因惡性腫瘤所致營養(yǎng)不良低蛋白血癥，胸腔積液可為漏出液。第三十三頁，共六十頁。胸腔積液-協(xié)和呼吸科副癌性胸液并非腫瘤轉(zhuǎn)移或胸膜(xiōngmó)種植所致的胸水常繼發(fā)于癌性肺不張、動靜脈癌栓、上腔靜脈阻塞、多處縱隔淋巴結(jié)受累等此類胸水病歷，有時仍有姑息手術(shù)指征，尤其是小細(xì)胞肺癌伴發(fā)副癌性胸水者仍有手術(shù)治療或其他根治的機(jī)會第三十四頁，共六十頁。胸腔積液-協(xié)和呼吸科腫瘤引起胸膜血管通透性增加,大量血漿蛋白滲入(shènrù)胸膜腔伴肺不張使胸腔負(fù)壓增加各種原因致胸膜毛細(xì)血管靜水壓升高以及低蛋白血癥第三十五頁，共六十頁。胸腔積液-協(xié)和呼吸科肺癌(fèiái)成年人胸腔積液38%~52%為癌性胸腔積液肺癌(fèiái)是惡性胸腔積液的主要原因，占24%~42%，尤其是肺腺癌多見肺癌患者初診時約15%有胸腔積液第三十六頁，共六十頁。胸腔積液-協(xié)和呼吸科肺癌發(fā)展整個過程中約半數(shù)將發(fā)生胸水大量的惡性(èxìng)胸腔積液常壓迫肺組織，導(dǎo)致呼吸循環(huán)障礙，如不及時處理可危及病人生命。肺癌惡性胸液確診后的平均生存期為2個月，2/3患者在3個月內(nèi)死亡，大量雙側(cè)惡性胸液患者可在1周內(nèi)死亡。第三十七頁，共六十頁。胸腔積液-協(xié)和呼吸科國外有人報道胸穿或引流后很快再度積聚96%在1個月內(nèi)復(fù)發(fā)，平均復(fù)發(fā)時間(shíjiān)4.2天全身化療很少使胸液吸收第三十八頁，共六十頁。胸腔積液-協(xié)和呼吸科盡管目前對癌性胸水的治療仍停留在姑息療法階段，其療效不盡人意但經(jīng)過深入研究和改進(jìn)治療方法，對緩解癥狀(zhèngzhuàng)、減輕痛苦、提高生存質(zhì)量和延長生存已經(jīng)有重要意義第三十九頁，共六十頁。胸腔積液-協(xié)和呼吸科

全身化療對于部分小細(xì)胞肺癌所致胸腔積液有一定療效縱隔淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者可行局部放射治療在抽吸胸液后，胸腔內(nèi)注入包括阿霉素、順鉑、氟尿嘧啶、絲裂霉素、硝卡芒芥、博來霉素等在內(nèi)的抗腫瘤藥物，是常用的治療(zhìliáo)方法，有助于殺傷腫瘤細(xì)胞、減緩胸液的產(chǎn)生，并可以引起胸膜粘連胸腔內(nèi)注入生物免疫調(diào)節(jié)劑，是近年探索治療惡性胸腔積液較為成功的方法，諸如短小棒狀桿菌疫苗（CP）、IL-2、干擾素β、干擾素γ、淋巴因子激活的殺傷細(xì)胞（LAK細(xì)胞）、腫瘤浸潤性淋巴細(xì)胞（TIL）等，可抑制惡性腫瘤細(xì)胞、增強(qiáng)淋巴細(xì)胞局部浸潤及活性，并使胸膜粘連。第四十頁，共六十頁。胸腔積液-協(xié)和呼吸科閉鎖胸膜腔，可用胸腔插管將胸液引流完后，注入胸膜粘連劑，如四環(huán)素、紅霉素、滑石粉，使兩層胸膜發(fā)生粘連，以避免胸液的再度形成，若同時注入少量利多卡因及地塞米松(dìsāimǐsōnɡ)，可減輕疼痛及發(fā)熱等不良反應(yīng)。上述多種治療，惡性胸腔積液的預(yù)后不良。第四十一頁，共六十頁。胸腔積液-協(xié)和呼吸科肺癌惡性(èxìng)胸水的治療

治療(zhìliáo)原則：多數(shù)情況下，肺癌伴惡性胸水已喪失手術(shù)機(jī)會，且不適宜放療，內(nèi)科治療(zhìliáo)成為首選療法內(nèi)科治療：腔內(nèi)治療和全身化療兩類第四十二頁，共六十頁。胸腔積液-協(xié)和呼吸科選擇治療(zhìliáo)方法的依據(jù):

考慮到病人的一般狀況、肝腎功能、血常規(guī)、體表面積是否同時或近期內(nèi)應(yīng)用全身化療胸水增加速度，包括(bāokuò)首次胸穿后胸水又復(fù)增加的時間長短尤其應(yīng)了解既往治療的情況第四十三頁，共六十頁。胸腔積液-協(xié)和呼吸科原發(fā)腫瘤病理(bìnglǐ)類型與對全身化療的有效性：小細(xì)胞肺癌對化療敏感，通過全身治療有可能控制胸水，可首選全身治療非小細(xì)胞肺癌對化療不敏感，故其引起的胸水以腔內(nèi)治療為主第四十四頁，共六十頁。胸腔積液-協(xié)和呼吸科按病勢緩急選擇：病人胸水量過大或增長過快，引起嚴(yán)重呼吸困難等嚴(yán)重并發(fā)癥，任何病理類型都應(yīng)先行腔內(nèi)治療，解除壓迫癥狀少量積液，無明顯癥狀，可以隨診觀察有處理指正患者應(yīng)該在發(fā)現(xiàn)胸水后盡早(jìnzǎo)處理，如超過4周以上將不利于壓縮肺的復(fù)張，最終影響肺功能，嚴(yán)重影