胸痛在急診的挑戰(zhàn)課件

胸痛(xiōnɡtònɡ)在急診科的挑戰(zhàn)與對(duì)策？

河北醫(yī)科大學(xué)第三(dìsān)醫(yī)院急診科董士民第一頁(yè)，共四十頁(yè)。胸痛在急診的挑戰(zhàn)胸痛(xiōnɡtònɡ)急診常見的癥狀危機(jī)四伏幾乎每位急診醫(yī)生都有心中(xīnzhōnɡ)的痛想說什么都不容易第二頁(yè)，共四十頁(yè)。胸痛在急診的挑戰(zhàn)遺漏和過渡醫(yī)療隱匿和無知復(fù)雜多變，定性困難住院—留觀----還是回家？醫(yī)療糾紛的風(fēng)險(xiǎn)(fēngxiǎn)醫(yī)生面臨的艱難選擇第三頁(yè)，共四十頁(yè)。胸痛在急診的挑戰(zhàn)我的地盤誰做主(zuòzhǔ)誰能為我撐起一把傘該怎樣做----誰說了算第四頁(yè)，共四十頁(yè)。胸痛在急診的挑戰(zhàn)這是什么(shénme)？TheChinaexpertsconsensusonconstructionof“ChestPainCenter第五頁(yè)，共四十頁(yè)。胸痛在急診的挑戰(zhàn)第六頁(yè)，共四十頁(yè)。胸痛在急診的挑戰(zhàn)第七頁(yè)，共四十頁(yè)。胸痛在急診的挑戰(zhàn)“胸痛”是急診科或心內(nèi)科常見的就診癥狀，涉及多個(gè)器官系統(tǒng)，與之相關(guān)(xiāngguān)的致命性疾病包括急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)、肺栓塞、主動(dòng)脈夾層和張力性氣胸等第八頁(yè)，共四十頁(yè)。胸痛在急診的挑戰(zhàn)快速、準(zhǔn)確地鑒別診斷心源性和非心源性胸痛是急診處理(chǔlǐ)的難點(diǎn)和重點(diǎn)第九頁(yè)，共四十頁(yè)。胸痛在急診的挑戰(zhàn)急救(jíjiù)醫(yī)療系統(tǒng)(EMS)、急診學(xué)科、心血管內(nèi)科、影像學(xué)科其他學(xué)科專家第十頁(yè)，共四十頁(yè)。胸痛在急診的挑戰(zhàn)全球第一家“胸痛中心”于1981年在美國(guó)巴爾地摩St．ANGLE醫(yī)院建立至今美國(guó)“胸痛中心”已經(jīng)發(fā)展到5000余家，并納入醫(yī)保支付(zhīfù)范圍與傳統(tǒng)住院相比，胸痛中心采用快速、標(biāo)準(zhǔn)化診斷方案，為胸痛患者提供更快和更準(zhǔn)確的評(píng)估，而醫(yī)療費(fèi)用只有傳統(tǒng)住院1—3d的20％～50％第十一頁(yè)，共四十頁(yè)。胸痛在急診的挑戰(zhàn)“急性非創(chuàng)傷性胸痛(xiōnɡtònɡ)”救治現(xiàn)狀①急性非創(chuàng)傷性胸痛的鑒別診斷缺乏規(guī)范流程(liúchéng)。②Acs治療過度和治療不足現(xiàn)象并存，醫(yī)療資源應(yīng)用不合理。美國(guó)研究數(shù)據(jù)顯示，因胸痛收入院的患者中，只有10％～15％被診斷為AMI，約70％的患者最終除外ACS或未發(fā)現(xiàn)任何疾病。盡管如此，仍有5％的ACS患者因癥狀不典型而從急診出院，其中16％的患者因不適當(dāng)出院導(dǎo)致失去救治機(jī)會(huì)而死亡。第十二頁(yè)，共四十頁(yè)。胸痛在急診的挑戰(zhàn)“急性(jíxìng)非創(chuàng)傷性胸痛”救治現(xiàn)狀③各種原因?qū)е耂TEMI治療延誤，STEMI再灌注時(shí)間遠(yuǎn)未達(dá)到美國(guó)心臟病學(xué)院／美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(ACC／AHA)指南推薦(tuījiàn)的標(biāo)準(zhǔn)④心肌梗死患者預(yù)后差。心臟監(jiān)護(hù)病房的建立和早期再灌注治療極大改善了心肌梗死患者的生存率，但最終仍發(fā)生心力衰竭、心源性休克或惡性心律失常。第十三頁(yè)，共四十頁(yè)。胸痛在急診的挑戰(zhàn)中國(guó)急性冠脈綜合征臨床(línchuánɡ)路徑研究(CPACS)顯示我國(guó)ACS治療存在明顯不足：

患者求治延遲明顯，從癥狀出現(xiàn)到入院診治在二級(jí)醫(yī)院為5h，三級(jí)醫(yī)院長(zhǎng)達(dá)8h；診斷流程不規(guī)范，20％的患者出院診斷可能存在錯(cuò)誤；治療(zhìliáo)欠規(guī)范，只有1／3的STEMI患者接受了再灌注治療(zhìliáo)，接近60％的低危ACS患者接受了介入性的檢查和治療(zhìliáo)，而2／3的高危ACS患者沒有接受介入治療(zhìliáo)ACS患者臨床預(yù)后差，，心力衰竭的發(fā)生率達(dá)到18%。第十四頁(yè)，共四十頁(yè)。胸痛在急診的挑戰(zhàn)2009年在北京進(jìn)行的一項(xiàng)“急診胸痛注冊(cè)研究”連續(xù)(liánxù)入選北京市17所二、三級(jí)醫(yī)院急診患者5666例

胸痛患者占急診(jízhěn)就診患者的4％，其中ACS患者占27．4％主動(dòng)脈夾層占0．1％肺栓塞占0．2％非心源性胸痛占63．5％急診胸痛患者收住院比例為12-3％，未收住院的胸痛患者在本次就診的30d后隨訪的無事件率為75％，其余25％包括了院外死亡、再次入院和失訪等可能為漏診誤診的情況。第十五頁(yè)，共四十頁(yè)。胸痛在急診的挑戰(zhàn)“胸痛(xiōnɡtònɡ)中心”組織構(gòu)架及功能EMS急診(jízhěn)學(xué)科心血管內(nèi)科心外學(xué)科胸外學(xué)科影像學(xué)科(超聲心動(dòng)圖、放射醫(yī)學(xué)科、核醫(yī)學(xué)科)和檢驗(yàn)學(xué)科，還可以外延至呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、精神科等學(xué)科。第十六頁(yè)，共四十頁(yè)。胸痛在急診的挑戰(zhàn)“胸痛(xiōnɡtònɡ)中心”的人員配備可根據(jù)醫(yī)院具體情況設(shè)立3～4組人員。每一組成員包括：經(jīng)過培訓(xùn)的急診科醫(yī)生(yīshēng)1名、護(hù)士1名及分診護(hù)士1名，心內(nèi)科醫(yī)生1名，心內(nèi)科介入醫(yī)生1名，放射醫(yī)學(xué)、超聲醫(yī)學(xué)和核醫(yī)學(xué)的醫(yī)生各1名或具有閱片能力的心內(nèi)科醫(yī)生1名第十七頁(yè)，共四十頁(yè)。胸痛在急診的挑戰(zhàn)胸痛中心”的工作(gōngzuò)時(shí)間“推薦24h工作制。對(duì)人員缺少的中心，可以采用日工作制，夜間由l一2名經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士負(fù)責(zé)，急診醫(yī)生負(fù)責(zé)“胸痛中心”的急救工作，心臟無創(chuàng)負(fù)荷檢查(jiǎnchá)可于次日完成。胸痛中心不同職責(zé)醫(yī)生應(yīng)保持電話暢通。對(duì)STEMI治療，心臟介入醫(yī)生和導(dǎo)管室護(hù)士應(yīng)保證呼叫后30min內(nèi)到達(dá)醫(yī)院。第十八頁(yè)，共四十頁(yè)。胸痛在急診的挑戰(zhàn)“胸痛(xiōnɡtònɡ)中心”的職責(zé)①救治患者，制訂急性胸痛救治流程；②所有人員(rényuán)進(jìn)入“胸痛中心”工作前須接受培訓(xùn)，充分了解胸痛中心的意義、目標(biāo)和工作流程；③建立“胸痛中心”考核和評(píng)估制度，對(duì)胸痛流程的各個(gè)環(huán)節(jié)定期進(jìn)行評(píng)估并對(duì)工作流程定期修改，數(shù)據(jù)存檔；第十九頁(yè)，共四十頁(yè)。胸痛在急診的挑戰(zhàn)“胸痛中心(zhōngxīn)”的職責(zé)④聯(lián)合相關(guān)學(xué)科對(duì)EMS人員(培訓(xùn)：心電圖閱讀、無線心電傳輸技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)的轉(zhuǎn)運(yùn)流程、STEMI救治(jiùzhì)醫(yī)院的選擇)、急診室醫(yī)護(hù)人員(培訓(xùn)：心電圖閱讀、急性胸痛的處理流程)、社區(qū)醫(yī)生(培訓(xùn)：急性胸痛的處理流程和社區(qū)針對(duì)胸痛處理的應(yīng)急預(yù)案)和社區(qū)居民進(jìn)行STEMI相關(guān)知識(shí)(培訓(xùn)：癥狀識(shí)別及治療方法)的培訓(xùn)；⑤開展臨床研究獲得中國(guó)流行病學(xué)數(shù)據(jù)，取得政府和醫(yī)保支持。第二十頁(yè)，共四十頁(yè)。胸痛在急診的挑戰(zhàn)“胸痛中心(zhōngxīn)”應(yīng)具備儀器①12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖機(jī)；②除顫儀；③心電監(jiān)護(hù)儀；④超聲心動(dòng)圖；⑤胸部X線機(jī)；⑥床旁快速檢查項(xiàng)目(point—of—care，POCT)：心肌(xīnjī)標(biāo)志物、心鈉素(BNP或NT—pro—BNP)、凝血象等；⑦信息技術(shù)的應(yīng)用：a．院內(nèi)信息系統(tǒng)的利用；b．院前、院內(nèi)信息系統(tǒng)的資源整合和利用，如救護(hù)車和急診室同時(shí)配備12導(dǎo)聯(lián)無線心電傳輸儀；C．建立胸痛中心數(shù)據(jù)庫(kù)。第二十一頁(yè)，共四十頁(yè)。胸痛在急診的挑戰(zhàn)“胸痛(xiōnɡtònɡ)中心”的教育功能“胸痛(xiōnɡtònɡ)中心”的建立促進(jìn)了社區(qū)醫(yī)生和居民對(duì)STEMI癥狀的重視。就醫(yī)延遲是缺血性心臟病最終發(fā)展為致命性疾病的主要原因，將癥狀正確解釋為心臟病發(fā)作是早就醫(yī)的重要因素。第二十二頁(yè)，共四十頁(yè)。胸痛在急診的挑戰(zhàn)北京市心肌梗死患者心肺(xīnfèi)復(fù)蘇現(xiàn)狀研究顯示在社區(qū)接受CPR培訓(xùn)和未接受CPR培訓(xùn)的居民，其家人發(fā)生(fāshēng)心臟驟停后CPR救治成功率分別為22％和7％，差異非常顯著。提示通過社區(qū)教育普及STEMI癥狀知識(shí)以及提高救治能力是降低心肌梗死死亡率和發(fā)病率的一個(gè)關(guān)鍵因素。第二十三頁(yè)，共四十頁(yè)。胸痛在急診的挑戰(zhàn)對(duì)社區(qū)醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院參與胸痛中心建設(shè)建議(jiànyì)如下：(1)社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)診制度：制定社區(qū)胸痛救治流程和STEMI救治流程，制定三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診方案和轉(zhuǎn)診路線。同時(shí)(tóngshí)與三級(jí)醫(yī)院聯(lián)合，對(duì)社區(qū)居民進(jìn)行STEMI知識(shí)教育和心肺復(fù)蘇培訓(xùn)。(2)二級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診和聯(lián)診制度：附近有可行急診PCI治療的醫(yī)院，且保證D2B時(shí)間<90min，與該院聯(lián)合制定轉(zhuǎn)診或聯(lián)診方案。如預(yù)計(jì)轉(zhuǎn)院后D2B時(shí)間>90min，不應(yīng)轉(zhuǎn)診，本院制定STEMI溶栓治療流程，保證D2N時(shí)間<30min，溶栓后高?；颊呒皶r(shí)轉(zhuǎn)診至可行急診PCI醫(yī)院。制定臨床急性胸痛規(guī)范流程，篩查ACS低?；颊?。第二十四頁(yè)，共四十頁(yè)。胸痛在急診的挑戰(zhàn)急性非創(chuàng)傷性胸痛(xiōnɡtònɡ)診治規(guī)范流程第二十五頁(yè)，共四十頁(yè)。胸痛在急診的挑戰(zhàn)第一步評(píng)估病情和穩(wěn)定(wěndìng)生命體征提示ACS的胸痛特征：胸痛為壓迫性、緊縮性、燒灼感、刀割樣或沉重感；無法解釋的上腹痛或腹脹；放射至牙齒、耳朵、頸部、下頜、肩部、背部或左臂或雙上臂；“燒心”，胸部不適伴惡心和(或)嘔吐；伴持續(xù)性氣短或呼吸困難；伴無力，眩暈，頭暈或意識(shí)喪失；伴大汗。須注意，女性、糖尿病患者和老年患者有時(shí)(yǒushí)癥狀不典型。分診護(hù)士應(yīng)對(duì)有上述胸痛癥狀的患者立即給予心電圖檢查。第二十六頁(yè)，共四十頁(yè)。胸痛在急診的挑戰(zhàn)非ACS胸痛(xiōnɡtònɡ)的特征：胸痛為銳痛，與呼吸或咳嗽有關(guān)；疼痛部位多變不固定；胸痛與轉(zhuǎn)動(dòng)身體或按壓身體局部有關(guān)；持續(xù)時(shí)間很短的胸痛(<15s)。非典型胸痛不能完全除外ACS。傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)急性缺血的價(jià)值有限，其價(jià)值低于臨床(línchuánɡ)癥狀、心電圖發(fā)現(xiàn)和心肌標(biāo)志物。第二十七頁(yè)，共四十頁(yè)。胸痛在急診的挑戰(zhàn)第二步根據(jù)癥狀、心電圖和心肌生化標(biāo)志物明確診斷ACS。第三步經(jīng)上述檢查(jiǎnchá)，未發(fā)現(xiàn)明確病因、癥狀懷疑為ACS，進(jìn)入ACS篩查流程。第二十八頁(yè)，共四十頁(yè)。胸痛在急診的挑戰(zhàn)第二十九頁(yè)，共四十頁(yè)。胸痛在急診的挑戰(zhàn)第三十頁(yè)，共四十頁(yè)。胸痛在急診的挑戰(zhàn)第三十一頁(yè)，共四十頁(yè)。胸痛在急診的挑戰(zhàn)第三十二頁(yè)，共四十頁(yè)。胸痛在急診的挑戰(zhàn)第三十三頁(yè)，共四十頁(yè)。胸痛在急診的挑戰(zhàn)第三十四頁(yè)，共四十頁(yè)。胸痛在急診的挑戰(zhàn)心肌(xīnjī)標(biāo)志物目前診斷缺血性胸痛(xiōnɡtònɡ)常用的心肌標(biāo)志物包括肌鈣蛋白(cTn)、肌紅蛋白和肌酸激酶同工酶(CK—MBmass)?！都毙孕募」Ｋ廊蚨x》中建議應(yīng)用首選肌鈣蛋白作為心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)。凡肌鈣蛋白化驗(yàn)值超過正常上限第99百分位時(shí)提示心肌損傷。如果沒有條件檢測(cè)cTn，采用CK—MBmass作為最佳替換指標(biāo)，診斷標(biāo)準(zhǔn)與cTn相同。肌鈣蛋白診斷心肌梗死需要系列檢測(cè)評(píng)價(jià)，cTn值升高且動(dòng)態(tài)變化提示心肌缺血損傷。在cTn升高但沒有動(dòng)態(tài)變化或缺少心肌缺血臨床證據(jù)時(shí)，應(yīng)尋找其他可能導(dǎo)致心肌壞死的病因。第三十五頁(yè)，共四十頁(yè)。胸痛在急診的挑戰(zhàn)可能導(dǎo)致(dǎozhì)心肌壞死的病因急性和慢性充血性心力衰竭、-腎功能衰竭、快速性或緩慢性心律失常、急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病、肺栓塞和肺動(dòng)脈高壓、心臟挫傷／消融／起搏／復(fù)律、浸潤(rùn)性心臟疾病(如淀粉樣變性和硬皮病)、炎性疾病(如心肌炎)、藥物(yàowù)毒性、主動(dòng)脈夾層、肥厚型心肌病、甲狀腺功能減退、心尖球型綜合征、橫紋肌溶解伴心肌損傷、敗血癥等嚴(yán)重全身性疾病等。第三十六頁(yè)，共四十頁(yè)。胸痛在急診的挑戰(zhàn)超聲心動(dòng)圖用于判斷患者心臟結(jié)構(gòu)和功能以及室壁運(yùn)動(dòng)?？勺鳛榧毙孕募∪毖⒎蝿?dòng)脈栓塞、主動(dòng)脈夾層、心包積液、心肌炎、心肌梗死并發(fā)癥等的一項(xiàng)早期監(jiān)測(cè)手段。超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)相關(guān)疾病圖像特征具有診斷價(jià)值，但超聲心動(dòng)圖檢查陰性不能除外主動(dòng)脈夾層或肺栓塞診斷，高度(gāodù)懷疑時(shí)應(yīng)進(jìn)行主動(dòng)脈CT或肺動(dòng)脈CT檢查。第三十七頁(yè)，共四十頁(yè)。胸痛在急診的挑戰(zhàn)結(jié)語一次救治的失敗應(yīng)該視為一個(gè)過程和系統(tǒng)的失敗，解決的方法不是發(fā)明另一個(gè)新的藥物或醫(yī)療器械，而是比現(xiàn)有策略更有效的組織方法。胸痛中心的建立，注重管理式醫(yī)療的理念，開啟了為缺血性和非缺血性胸痛患者設(shè)立不同臨床路徑的大門，從而提高心肌梗死早期救治的能力，提高臨床醫(yī)生對(duì)胸痛診斷和鑒別診斷的能力，促進(jìn)多學(xué)科優(yōu)勢(shì)(yōushì)整合，合理利用醫(yī)療資源，對(duì)未來有深遠(yuǎn)意義第三十八頁(yè)，共四十頁(yè)。胸痛在急診的挑戰(zhàn)謝謝