保乳手術(shù)的熱點(diǎn)與爭(zhēng)論-常新忠課件

保乳手術(shù)的熱點(diǎn)與爭(zhēng)論天津腫瘤醫(yī)院乳腺一科常新忠1894年Halsted創(chuàng)立乳腺癌根治術(shù)

——奠定了腫瘤外科的治療原則1948年P(guān)atey創(chuàng)立乳腺癌改良根治術(shù)

——保留胸大肌、切除胸小肌1949年Margottini創(chuàng)立擴(kuò)大根治術(shù)

Wanganste創(chuàng)立超根治術(shù)1963年Auchincloss首創(chuàng)改良根治術(shù)

——保留胸大、小肌現(xiàn)代乳腺外科的發(fā)展歷史Fisher理論的形成乳腺癌一開始就是一種全身性疾病，原發(fā)灶和區(qū)域淋巴結(jié)的處理方式不會(huì)影響患者的生存率淋巴結(jié)陰性組，無論根治術(shù)、全乳切除＋放療還是單純?nèi)榍谐琌S和DFS無差別淋巴結(jié)陽性組，根治術(shù)和全乳切除＋放療，OS和DFS無差別遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移在乳腺癌的死因中起絕對(duì)重要作用局部區(qū)域治療策略的差異并不影響遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生Halsted的乳腺癌解剖學(xué)理論過渡到Fisher的乳腺癌生物學(xué)理論手術(shù)更小的保乳的可能對(duì)乳腺癌本質(zhì)認(rèn)識(shí)的改變“局部病變”到“全身性疾病”循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

局部復(fù)發(fā)（%）生存率（%）試驗(yàn)組隨訪（年）保乳根治保乳根治

NSABPB-06

20

1410

4746

MilanI

20

92

5959

NCI

10

166

7775

EORTC

10

2012

6566

IGR

15

914

7365

DBCG

6

56

7982保乳治療的理論基礎(chǔ)和臨床依據(jù)保乳治療適應(yīng)證(2)

同側(cè)腋淋巴結(jié)N0~1

臨床檢查無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

患者有保乳要求，并能完成術(shù)后放療張保寧．中國(guó)腫瘤2007,16(10):758-760術(shù)前檢查MRI的應(yīng)用問題？術(shù)前MRI的應(yīng)用術(shù)前MRI檢查較常規(guī)檢查（鉬鈀和B超）可多發(fā)現(xiàn)10%以上的多中心病灶。但如果不改變術(shù)式仍行保乳手術(shù)，術(shù)后加用放療后的局部復(fù)發(fā)率并未見顯著增加；而改變術(shù)式即行全乳切除的患者，術(shù)后生存率也未有顯著改善保乳手術(shù)比率的問題中國(guó)女性保乳率偏低，人種的差異還是觀念的差異？技術(shù)？西方國(guó)家的保乳手術(shù)率曾經(jīng)達(dá)到70%以上，近年來有了明顯的下降，如何看待？保乳手術(shù)比率的問題保乳手術(shù)復(fù)發(fā)率偏高臨床發(fā)現(xiàn)DCIS等廣泛病變的增加相關(guān)近年來整形手術(shù)的廣泛開展和技術(shù)提高M(jìn)RI的應(yīng)用BRCA1和BRCA2突變的關(guān)注和檢測(cè)患者表示在選擇治療決策時(shí)擔(dān)心癌癥復(fù)發(fā)是她們考慮的最重要因素保乳患者年齡問題年輕乳腺癌患者的保乳問題伴有較為廣泛的微鈣化的導(dǎo)管內(nèi)癌NSABPB-17試驗(yàn)證實(shí)局灶性的DCIS用病灶切除術(shù)加術(shù)后放療治療,可獲得極低的同側(cè)乳房浸潤(rùn)性腫瘤復(fù)發(fā)率(8年僅3.9%)NSABPB24試驗(yàn)證實(shí)包括廣泛性彌漫性DCIS及切緣陽性的病人在內(nèi),不論病灶切緣情況或有無粉刺性壞死情況,同側(cè)浸潤(rùn)性乳腺癌復(fù)發(fā)率都因服用他莫昔芬而顯著降低接近乳頭乳暈的腫瘤

關(guān)于整形保乳的應(yīng)用問題T2腫瘤的乳頭累及率平均為33％，T3超過50％，保留NAC乳房切除手術(shù)可能會(huì)導(dǎo)致難以接受的高局部復(fù)發(fā)危險(xiǎn)，因此不應(yīng)提倡新輔助化療后的保乳

降期后保乳率明顯提高但復(fù)發(fā)率高于原本即可保乳者

B-18：前者復(fù)發(fā)率14.5％，后者6.9％,p=0.04

EORTC10902:

降期后生存期低于原本即可保乳者，p=0.04脈管侵犯的問題保乳術(shù)后復(fù)發(fā)的處理再次保乳還是全切？首次做前哨，復(fù)發(fā)后是否還做前哨？保乳術(shù)后復(fù)發(fā)的處理保乳手術(shù)后的局部復(fù)發(fā)，