青少年科技輔導(dǎo)員專(zhuān)業(yè)水平認(rèn)證申報(bào)書(shū)(初級(jí))

PAGE—PAGE7—青少年科技輔導(dǎo)員專(zhuān)業(yè)水平認(rèn)證申報(bào)書(shū)（認(rèn)證級(jí)別：初級(jí)）申請(qǐng)人：所在地區(qū)：河北省_______市_______區(qū)（縣）所在單位：河北省青少年科技輔導(dǎo)員協(xié)會(huì)制2022年

A、申報(bào)人基本情況姓名性別民族申報(bào)人1寸免冠彩色近照身份證號(hào)出生年月最高學(xué)歷專(zhuān)業(yè)工作單位職務(wù)(職稱(chēng))固定電話手機(jī)號(hào)碼電子郵箱證書(shū)郵寄地址（含郵編）參加線上或線下青少年科技教育專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)（或?qū)I(yè)課程學(xué)習(xí)）時(shí)間學(xué)時(shí)，其中科協(xié)系統(tǒng)的培訓(xùn)學(xué)時(shí)，并獲得培訓(xùn)合格證書(shū)。是否是中國(guó)青少年科技輔導(dǎo)員協(xié)會(huì)會(huì)員？□否□是，會(huì)員編號(hào)___________________，會(huì)籍有效期_____年____月個(gè)人簡(jiǎn)介1、您從事校內(nèi)外青少年科技教育工作的時(shí)間為_(kāi)______年？2、請(qǐng)簡(jiǎn)要介紹您從事校內(nèi)外青少年科技教育工作的經(jīng)歷。（不超過(guò)300字）如果您是學(xué)校教師，請(qǐng)介紹你在校內(nèi)授課和組織青少年活動(dòng)的情況。如果您在校外機(jī)構(gòu)工作，請(qǐng)介紹你日常主要開(kāi)展的工作。B、認(rèn)證資格材料說(shuō)明：材料1必須填寫(xiě)，材料2、3至少填寫(xiě)1項(xiàng)內(nèi)容。每個(gè)條目均需提供對(duì)應(yīng)的證明材料作為附件。每個(gè)條目可以上傳1個(gè)附件，附件統(tǒng)一使用PDF格式，文件不大于5M。表格中每一欄文字描述不超過(guò)100個(gè)字符。1.培訓(xùn)（課程）名稱(chēng)主辦（開(kāi)課）單位學(xué)習(xí)時(shí)間、地點(diǎn)課時(shí)學(xué)分附件（證書(shū)掃描件）2.近三年內(nèi)，本人作為第一指導(dǎo)教師指導(dǎo)學(xué)生開(kāi)展校內(nèi)外科技活動(dòng)情況。（不超過(guò)3條）科技競(jìng)賽名稱(chēng)主辦機(jī)構(gòu)獲獎(jiǎng)學(xué)生姓名參賽時(shí)間參評(píng)項(xiàng)目名稱(chēng)及內(nèi)容學(xué)生獲得的獎(jiǎng)項(xiàng)名稱(chēng)及等次附件（證書(shū)掃描件）3.本人參與青少年科技教育相關(guān)課題研究或課程開(kāi)發(fā)情況。（不超過(guò)3條）課題/論文/專(zhuān)著名稱(chēng)立項(xiàng)單位/刊物名稱(chēng)/出版社立項(xiàng)（發(fā)表、出版）時(shí)間本人排名附件（課題立項(xiàng)書(shū)、發(fā)表的論文、專(zhuān)利技術(shù)、出版專(zhuān)著的封面和目錄）C、認(rèn)證業(yè)績(jī)材料說(shuō)明：每個(gè)項(xiàng)目均需提供對(duì)應(yīng)的證明材料作為附件。每個(gè)條目均需提供對(duì)應(yīng)的證明材料作為附件。每個(gè)條目可以上傳1個(gè)附件，附件統(tǒng)一使用PDF格式，文件不大于5M。表格中每一欄文字描述不超過(guò)200個(gè)字符。4.近三年內(nèi)，本人參加科技教育相關(guān)專(zhuān)業(yè)評(píng)比活動(dòng)獲獎(jiǎng)情況（不超過(guò)3條）科技教育方面的專(zhuān)業(yè)評(píng)比活動(dòng)包括科技教育活動(dòng)方案設(shè)計(jì)、教具研發(fā)、論文評(píng)比、優(yōu)秀科技輔導(dǎo)員表彰、科技輔導(dǎo)員科普類(lèi)比賽等。專(zhuān)業(yè)評(píng)比活動(dòng)名稱(chēng)主辦機(jī)構(gòu)舉辦時(shí)間參評(píng)項(xiàng)目名稱(chēng)獲得的獎(jiǎng)項(xiàng)名稱(chēng)及等次附件（證書(shū)掃描件）5.近三年內(nèi)，本人在科技輔導(dǎo)員培訓(xùn)工作方面的主要業(yè)績(jī)(本人授課情況，不超過(guò)3條）。培訓(xùn)名稱(chēng)主辦單位培訓(xùn)時(shí)間、地點(diǎn)培訓(xùn)學(xué)員情況（什么學(xué)段的青少年科技輔導(dǎo)員、學(xué)科專(zhuān)長(zhǎng)、人數(shù)等）主講題目及內(nèi)容簡(jiǎn)介附件（培訓(xùn)邀請(qǐng)函、培訓(xùn)講義樣例）6.近三年內(nèi)，本人參與青少年科技教育課程（科普?qǐng)鲳^科學(xué)教育活動(dòng)課程）開(kāi)發(fā)情況。（不超過(guò)3條）課程名稱(chēng)開(kāi)發(fā)時(shí)間適用什么年級(jí)學(xué)生/什么學(xué)段教師課程使用地區(qū)范圍、使用者反饋等課程簡(jiǎn)介附件（課程大綱、樣章）7.近三年內(nèi)，本人在策劃、組織開(kāi)展區(qū)域性青少年科技教育活動(dòng)的主要成果。（不超過(guò)3條）活動(dòng)名稱(chēng)開(kāi)展時(shí)間、地點(diǎn)科技活動(dòng)簡(jiǎn)介（主題、內(nèi)容、形式、參與對(duì)象、活動(dòng)范圍等）附件（活動(dòng)方案或者新聞）8.其他可證明本人在青少年科技教育、科技志愿服務(wù)方面的成果材料。（不超過(guò)3條）每個(gè)條目均需提供對(duì)應(yīng)的證明材料作為附件。每個(gè)條目可以上傳1個(gè)附件，附件統(tǒng)一使用PDF格式，文件不大于5M。表格中每一欄文字描述不超過(guò)200個(gè)字符。業(yè)績(jī)成果簡(jiǎn)介附件（證明材料）

D、申報(bào)確認(rèn)本人確認(rèn)我申報(bào)初級(jí)青少年科技輔導(dǎo)員專(zhuān)業(yè)水平認(rèn)證，并確保所提交的資料屬實(shí)。申報(bào)人簽名：年月日單位確認(rèn)