婦產(chǎn)科醫(yī)師晉升副高（正高）高級(jí)職稱病例分析專題報(bào)告3篇匯編

婦產(chǎn)科晉升副高（正高）職稱病例分析專題報(bào)告單位：***姓名：***現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)：***申報(bào)專業(yè)技術(shù)職務(wù)：***2022年**月**日絨癌病史1．病史摘要：藤俊英，女，26歲。主訴：不規(guī)則陰道流血，伴咳嗽、痰中帶血1月。患者近一個(gè)月來出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血，有時(shí)伴下腹隱痛，無放射痛，無發(fā)熱，末次月經(jīng)為45天前，月經(jīng)量和行經(jīng)天數(shù)均正常；同時(shí)伴咳嗽，痰中帶血，無胸痛、呼吸困難和皮膚黏膜出血等。發(fā)病以來食欲不振，精神可，大小便正常，睡眠好，體重?zé)o明顯變化?；颊呒韧陆?jīng)規(guī)則，5～6／30天；生育史：0-0-1-0，2年前因停經(jīng)45天早孕人工流產(chǎn)一次；否認(rèn)其他疾病和傳染病史，無手術(shù)外傷史和藥物過敏史；家族史無特殊。2．病史分析：(1)患者既往月經(jīng)正常，末次月經(jīng)為45天前；近1月有不規(guī)則陰道流血，伴咳嗽、痰中帶血，兩年前人工流產(chǎn)一次。育齡婦女出現(xiàn)異常陰道流血，首先應(yīng)排除與妊娠有疾病，如早孕。本例患者伴有肺部癥狀，需高度警惕滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的可能。(2)體格檢查及輔助檢查：應(yīng)有助于診斷及鑒別診斷，如檢查尿HCG，明確是否與妊娠相關(guān)；還需行B超檢查，證實(shí)是否為正常妊娠；患者伴有呼吸道癥狀，還需肺部攝片檢查等，明確肺部病變的原因。(3)病史特點(diǎn)：①不規(guī)則陰道流血1月，伴咳嗽、痰中帶血。②2年前因停經(jīng)45天早孕人工流產(chǎn)一次。體格檢查1．結(jié)果：T37.2℃，P68次／分，R18次／分，Bp110／70mmHg。一般情況可，神志清楚，皮膚黏膜無黃染；全身淺表淋巴結(jié)未觸及；雙肺叩診清音，聽診呼吸音清晰，未聞干濕啰音；心界無擴(kuò)大，心率68次／分，律齊，未聞雜音；腹平軟，無壓痛，肝脾未觸及腫大。婦科檢查：外陰發(fā)育良好，陰道壁黏膜光滑，未見異常結(jié)節(jié)及新生物；宮頸表面光滑、著色、宮體如孕4月大小、質(zhì)軟、表面尚光滑、未及明顯突起及壓痛；雙側(cè)附件區(qū)無明顯異常．2．體格檢查分析：查體特點(diǎn)為：①子宮如孕4月大小，質(zhì)軟。②雙附件檢查無明顯異常。③陰道壁未觸及異常結(jié)節(jié)及新生物。輔助檢查1．結(jié)果：(1)血常規(guī)：WBC8.6×l09／L、N67％，Hbl09g／L，PLTl67×109／L。(2)尿HCG：(+)。(3)血HCG：>32000IU／L。(4)胸片：右下肺見約2cm×2cm×2cm團(tuán)塊狀陰影，肺紋理增粗。(5)婦科B超：子宮大小14cm×9cm×5cm，子宮肌層回聲不均勻、可見多個(gè)蜂窩狀低回聲區(qū)，最大者約4cm×3cm×2cm，境界清楚；雙附件區(qū)無明顯異常。(6)腹部B超：肝、膽、胰、脾及雙腎均未見明顯異常．(7)磁共振檢查：腦部無明顯異常。2．輔助檢查分析：血HCG、婦科B超及胸片提示本病例可能的診斷為絨毛膜癌及肺轉(zhuǎn)移。HCG測定及婦科B超檢查是主要的輔助檢查方法，胸片、腦部磁共振及腹部B超可以進(jìn)一步判斷有無機(jī)體其他器官的轉(zhuǎn)移病灶。診斷與鑒別診斷1．診斷：絨癌（III11期）2．診斷依據(jù)：(1)主訴不規(guī)則陰道流血1月，伴咳嗽、痰中帶血。(2)血HCG：>32000IU／L。(3)胸片：右下肺見約2cm×2cm×2cm團(tuán)塊狀陰影，肺紋理增粗。(4)婦科B超：子宮大小14cm×9cm×5cm，子宮肌層回聲不均勻，可見多個(gè)蜂窩狀低回聲區(qū)，最大者約4cm×3cm×2cm，境界清楚，雙附件區(qū)無明顯異常。3．鑒別診斷：(1)侵蝕性葡萄胎：繼發(fā)于良性葡萄胎者，多發(fā)生于良性葡萄胎排出后半年以內(nèi)，肉眼觀可見子宮肌層內(nèi)有缺損，其中含有不等量的葡萄胎組織，鏡檢可見絨毛結(jié)構(gòu)，滋養(yǎng)細(xì)胞有不同程度的增生。而絨毛膜癌大多數(shù)繼發(fā)于正常或不正常的妊娠之后，或繼發(fā)于葡萄胎，后者的潛伏期大多在一年以上，其病理特點(diǎn)為增生的滋養(yǎng)細(xì)胞大片地侵犯子宮肌層及血管，常伴有遠(yuǎn)處組織器官的轉(zhuǎn)移，鏡下觀典型的病變?yōu)樵錾c分化不良的滋養(yǎng)細(xì)胞排列成片狀侵人肌層，井伴有大量出血及壞死．癌組織常排列紊亂，不易見到絨毛結(jié)構(gòu)。(2)胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤：是起源于胎盤種植部位的一種特殊類型的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，多數(shù)呈良性臨床經(jīng)過，一般不發(fā)生轉(zhuǎn)移，預(yù)后良好；可繼發(fā)于足月產(chǎn)、流產(chǎn)和葡萄胎；鏡下見腫瘤主要由中間型滋養(yǎng)細(xì)胞組成，無絨毛結(jié)構(gòu)；臨床表現(xiàn)為停經(jīng)后不規(guī)則陰道流血及月經(jīng)過多，血HCG常為陰性或輕度升高。治療治療原則：化療為主，手術(shù)和放療為輔。臍血管栓塞病例分析正常臍帶內(nèi)有1條臍靜脈和2條臍動(dòng)脈，臍血管周圍包繞華通膠（Whartonjelly），可保護(hù)血管。臍帶是母體與胎兒氣體交換、營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)和胎兒代謝產(chǎn)物排出的重要通道。臍血管栓塞可使臍血流受阻，導(dǎo)致胎兒缺氧，甚至危及胎兒生命。臨床上臍血管栓塞較為少見，妊娠人群中的發(fā)生率約為0.08%；產(chǎn)后死嬰經(jīng)尸體解剖，臍血管栓塞的發(fā)生率約為0.1%；臍血管栓塞在高危妊娠人群中的發(fā)生率約為0.4%[1]。因此，目前國內(nèi)外鮮有大樣本量的研究或權(quán)威書籍提供臍血管栓塞的臨床診斷和治療方案。本研究通過對(duì)2013年3月至2016年11月于福建醫(yī)科大學(xué)附屬寧德市醫(yī)院分娩的2例臍血管栓塞孕婦進(jìn)行回顧性分析，旨在探討臍血管栓塞的臨床診治方案。一、臨床資料例1孕婦29歲，孕2產(chǎn)0，因“停經(jīng)39周，陣發(fā)性腹痛3h”急診入院。孕婦停經(jīng)13周時(shí)于本院、24周時(shí)于外院超聲檢查提示：臍動(dòng)脈2條，臍靜脈1條，臍帶及胎盤未見異常。孕期于本院行規(guī)范產(chǎn)前檢查，未見異常。既往行人工流產(chǎn)術(shù)1次。入院急診彩超檢查提示：胎兒雙頂徑9.5cm，股骨長6.8cm，羊水指數(shù)8.4cm，單胎頭位，臍帶繞頸1周，僅見1條臍動(dòng)脈血流和1條臍靜脈血流，單臍動(dòng)脈(singleumbilicalartery，SUA)可能。產(chǎn)科查體：腹圍96cm，宮高33cm，頭位，胎心率128次/min，規(guī)律宮縮，骨盆無異常。待產(chǎn)過程中胎心監(jiān)測見基線為120次/分，變異消失，宮縮時(shí)出現(xiàn)晚期減速，人工破膜見羊水污染Ⅲ度、黏稠，考慮胎兒窘迫，急診行剖宮產(chǎn)術(shù)，娩出一男嬰，新生兒出生體質(zhì)量為3300g，外觀無畸形，1分鐘、5分鐘、10分鐘Apgar評(píng)分分別為6、9、9分。胎盤外觀無異常，臍帶切面見2條臍動(dòng)脈，1條臍靜脈；1條臍動(dòng)脈外的華通膠呈暗紅色浸潤，該臍動(dòng)脈瘀血閉塞。病理診斷：臍動(dòng)脈瘀血，血栓形成。臍血管栓塞。例2孕婦23歲，孕1產(chǎn)0，因“停經(jīng)40周，腹痛15h”急診入院。孕婦分別于停經(jīng)13、22、37周時(shí)，于本院彩超檢查提示：臍動(dòng)脈2條，臍靜脈1條，臍帶插入胎兒腹壁可見，胎盤未見異常。孕期于本院門診規(guī)范產(chǎn)檢，未見異常。入院急診彩超檢查提示：胎兒雙頂徑9.5cm，股骨長7.1cm，羊水指數(shù)13.3cm，單胎頭位，臍帶繞頸1周，僅見1條臍動(dòng)脈血流和1條臍靜脈血流，臍帶切面呈“呂”字結(jié)構(gòu)，SUA？臍動(dòng)脈栓塞？產(chǎn)科檢查：腹圍100cm，宮高36cm，單胎頭位，胎心率148次/min，不規(guī)則宮縮，宮口開大1cm，骨盆無異常，預(yù)計(jì)胎兒體質(zhì)量4000g。入院后經(jīng)超聲科醫(yī)師及產(chǎn)科醫(yī)師仔細(xì)對(duì)比孕期資料，不能排除臍血管栓塞可能，立即行剖宮產(chǎn)術(shù)，娩出一女嬰，新生兒出生體質(zhì)量為3700g，外觀無畸形，1分鐘、5分鐘、10分鐘Apgar評(píng)分均為10分。羊水污染Ⅲ度，呈稀薄墨綠色，羊水培養(yǎng)未見致病菌。胎盤外觀無異常，臍帶扭轉(zhuǎn)較少，僅4周，臍帶直徑為1.0cm，臍帶切面見2條臍動(dòng)脈，1條臍靜脈；其中1條臍動(dòng)脈外的華通膠呈暗紅色浸潤，該臍動(dòng)脈瘀血閉塞，未見血液流出；臍靜脈及另1條臍動(dòng)脈橫切面可見血液流出。病理診斷：臍動(dòng)脈瘀血，血栓形成。臍血管栓塞。二、討論1.臍血管栓塞的病因：臍血管栓塞的病因及發(fā)病機(jī)制迄今未完全闡明。血栓可在臍靜脈或臍動(dòng)脈的循環(huán)中形成，可累及臍血管、絨毛膜血管、絨毛干血管和絨毛的毛細(xì)血管。臍血管血栓的發(fā)生可能與臍帶解剖結(jié)構(gòu)異?；驒C(jī)械性損傷有關(guān)，如臍帶過長、螺旋過多、臍帶真結(jié)、臍帶纏繞、臍帶扭轉(zhuǎn)、臍帶受壓及臍帶帆狀附著等[2]。臍帶過分扭轉(zhuǎn)，在近胎兒臍部變細(xì)呈索狀壞死，可引起血管閉塞或伴血栓形成[3]；但本組例2臍帶扭轉(zhuǎn)較少，不排除臍帶扭轉(zhuǎn)過少而致臍血管無法充分受到周圍華通膠的保護(hù)，容易受壓，進(jìn)而導(dǎo)致臍血管栓塞。也有研究認(rèn)為，臍血管栓塞還可能與感染、胎兒的凝血功能異常及孕婦的血糖水平異常、吸煙等因素有關(guān)。成人血栓性疾病與血管內(nèi)皮損傷、血小板數(shù)量增加及活性增強(qiáng)、血液凝固性增高、抗凝活性減低、纖維蛋白溶解活力降低、血流動(dòng)力學(xué)異常密切相關(guān)[4]，以上因素是否也與臍血管栓塞的關(guān)系密切？可通過羊水培養(yǎng)查找病原體、胎盤及臍帶行病理檢查、產(chǎn)婦及新生兒檢測血常規(guī)、凝血功能進(jìn)一步查找臍血管栓塞的病因。2.超聲檢查在臍血管異常診斷中的作用：臍帶是母體與胎兒血液循環(huán)的唯一紐帶。近年來，臨床醫(yī)師已高度重視臍帶因素在圍產(chǎn)兒不良結(jié)局中的重要地位。超聲檢查是產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)臍帶異常的首選方法。正常臍帶的二維超聲橫切面，呈“1大2小”的3個(gè)環(huán)狀結(jié)構(gòu)，1個(gè)大圓環(huán)為臍靜脈，2個(gè)小圓環(huán)則為臍動(dòng)脈，成“品”字結(jié)構(gòu)；彩超檢查依血流與探頭的方向不同，臍血流顯示為“紅、藍(lán)、藍(lán)”或“藍(lán)、紅、紅”的3條血管螺旋狀排列。臍血管栓塞多發(fā)生在妊娠晚期，妊娠早、中期超聲檢查可見正常的臍帶結(jié)構(gòu)；妊娠晚期行超聲檢查，臍帶的橫切面顯示由2條臍動(dòng)脈和1根臍靜脈組成的正?！捌贰弊纸Y(jié)構(gòu)消失，而由僅含1根臍動(dòng)脈和1根臍靜脈組成的“呂”字結(jié)構(gòu)所取代，在臍帶縱切面聲像中失去發(fā)辮狀外形，彩超檢查顯示1紅1藍(lán)共2個(gè)圓形結(jié)構(gòu)，極易誤診為SUA，這就需要超聲科醫(yī)師具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，詳細(xì)詢問孕婦的既往超聲檢查結(jié)果，有條件時(shí)應(yīng)與既往的超聲圖像對(duì)比，以準(zhǔn)確診斷。本組例1孕婦孕中期在外院超聲檢查時(shí)，未提示臍血管異常，入院急診彩超檢查提示為可能SUA；超聲科醫(yī)師與產(chǎn)科醫(yī)師對(duì)臍血管栓塞認(rèn)知不足，導(dǎo)致產(chǎn)前未能明確診斷臍血管栓塞；產(chǎn)婦試產(chǎn)過程中，臍血管受壓，阻斷了僅有的1條臍動(dòng)脈血流，導(dǎo)致了胎兒窘迫；產(chǎn)后從胎盤臍帶外觀檢查發(fā)現(xiàn)臍動(dòng)脈栓塞。臨床醫(yī)師應(yīng)從中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高對(duì)臍動(dòng)脈栓塞的認(rèn)知，遇到超聲檢查提示“SUA”，應(yīng)仔細(xì)對(duì)比妊娠早、中期的超聲檢查資料，考慮臍血管異?？赡埽缒氀芩ㄈ?，盡可能在產(chǎn)前做出正確診斷，以減少圍產(chǎn)兒的不良結(jié)局；產(chǎn)后應(yīng)仔細(xì)檢查胎盤和臍帶，必要時(shí)行病理檢查以明確診斷；努力提高對(duì)臍血管栓塞的認(rèn)識(shí)，盡可能降低因臍帶因素導(dǎo)致的圍產(chǎn)兒不良結(jié)局。本組例2孕婦在產(chǎn)前及時(shí)做出了不排除臍血管栓塞的診斷，及時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)終止了妊娠，新生兒結(jié)局良好。3.臍血管栓塞與SUA的鑒別：SUA是最常見的臍血管數(shù)量異常，妊娠人群中的發(fā)生率為1%[5]，在妊娠晚期，應(yīng)與臍血管栓塞進(jìn)行鑒別診斷。SUA超聲檢查的典型征象為，臍帶橫斷面僅見2個(gè)管腔，呈“呂”字形，較粗的管腔為臍靜脈，另1條較細(xì)者為臍動(dòng)脈；彩超檢查可見紅色及藍(lán)色血液信號(hào)各1條。Granese等[6]的研究結(jié)果顯示，孕11～14周即可通過彩超篩查胎兒臍動(dòng)脈異常及是否合并其他畸形。如果超聲檢查只發(fā)現(xiàn)SUA，胎兒無其他結(jié)構(gòu)異常，圍產(chǎn)兒的預(yù)后一般良好[3]，可陰道分娩；而已有臍血管栓塞的孕婦在試產(chǎn)過程中，僅有的1條通暢的臍動(dòng)脈一旦受壓，易導(dǎo)致胎兒窘迫（如本組例1）。如導(dǎo)致臍血管栓塞的因素在分娩前不能解除，胎兒在分娩過程中仍處于該危險(xiǎn)因素中，僅余的1條臍動(dòng)脈也可能發(fā)生栓塞，這就增加了圍產(chǎn)兒不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)。臍血管栓塞極少見，但危害大，妊娠晚期超聲檢查時(shí)一旦懷疑臍血管栓塞，應(yīng)加強(qiáng)胎兒監(jiān)測，盡早行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，以提高圍產(chǎn)兒的存活率和減少圍產(chǎn)兒的并發(fā)癥。無論是產(chǎn)科醫(yī)師還是超聲科醫(yī)師，發(fā)現(xiàn)臍血管栓塞時(shí)，均應(yīng)認(rèn)真詢問病史，對(duì)比孕期既往的超聲檢查資料，盡可能在產(chǎn)前對(duì)臍血管栓塞與SUA進(jìn)行鑒別，產(chǎn)后仔細(xì)檢查胎盤、臍帶的情況，有條件時(shí)應(yīng)行病理檢查以明確診斷。是否需檢測產(chǎn)婦與新生兒的基因、凝血功能及感染因素，查找臍血管栓塞的可疑病因，有待進(jìn)一步的研究證實(shí)。卵巢中-低分化Sertoli-Leydig細(xì)胞瘤病例分析患者女，20歲，未婚。1年前無明顯誘因出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)，現(xiàn)停經(jīng)5月余，停經(jīng)后無惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)，1月前出現(xiàn)下腹部脹痛至我院就診。患者平素月經(jīng)規(guī)律，14歲初潮，3～4/30～37天，量少、色暗，有痛經(jīng)史，夾血塊。否認(rèn)婚育史及性生活，未婦科查體。MRI平掃示腹腔內(nèi)見一長T2、長T1為主的囊性占位，大小約為14.3cm×9.5cm×12.3cm，病灶由多個(gè)大小不等囊性灶組成，其中部分囊性灶內(nèi)見短T1信號(hào)，且部分囊性灶內(nèi)可見壁結(jié)節(jié)，最大壁結(jié)節(jié)位于病灶中份，大小約為1.0cm×0.6cm，增強(qiáng)掃描病灶內(nèi)各囊性灶壁、壁結(jié)節(jié)強(qiáng)化明顯。病灶致鄰近腸管受壓上移，子宮輕度受壓。子宮直腸陷凹內(nèi)見片狀長T2積液。患者行右側(cè)附件切除術(shù)+大網(wǎng)膜切除術(shù)，腹盆腔見草黃色腹水約600ml。術(shù)中見盆腔包塊來源于右卵巢，約20cm×16cm×10cm，與大網(wǎng)膜廣泛粘連，包塊呈囊實(shí)性，表面多個(gè)濾泡狀突起。病理：包膜完整，大小約18cm×16cm×8cm。免疫組化：Inhibin（+），Calretinin（+），PLAP（+），CD56（+），CK（+），CD99（-）。診斷：中-低分化Sertoli-Leydig細(xì)胞瘤。該患者術(shù)后規(guī)律化療4次，術(shù)后隨訪1年未見確切復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移等。

討論卵巢Sertoli-Leydig細(xì)胞瘤（Sertoli-Leydig

cell

tumor，SLCT），又稱男性母細(xì)胞瘤或卵巢含睪丸細(xì)胞瘤，占卵巢性索-間質(zhì)腫瘤的11.2%，所有卵巢原發(fā)腫瘤的0.41%。該腫瘤多發(fā)于20～40歲的女性，單側(cè)多見，雙側(cè)發(fā)生率僅占1.5%。該瘤來源于原始或未分化性索間質(zhì)組織，由分化程度不同的支持細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞構(gòu)成，其腫瘤組織細(xì)胞形態(tài)與不同發(fā)育階段的男性性腺完全類似。臨床表現(xiàn)與腫瘤的類固醇分泌功能和腫瘤的組成成