炎性肌病要點(diǎn)課件

炎性肌病

內(nèi)蒙古自治區(qū)人民(rénmín)醫(yī)院楊書彥第一頁(yè)，共五十二頁(yè)。炎性肌病要點(diǎn)基本概念一組異質(zhì)性，以對(duì)稱性四肢近端肌無力為特征(橫紋肌非化膿性炎癥性肌病)常同時(shí)累及其他器官，如肺，關(guān)節(jié)，消化道，心臟(xīnzàng)，腎臟橫紋肌、非化膿性、炎癥性肌病臨床特點(diǎn)：四肢近端、肩周、頸周、髖周肌群進(jìn)行性無力目前病因尚不清楚，但為系統(tǒng)性自身免疫病第二頁(yè)，共五十二頁(yè)。炎性肌病要點(diǎn)病因遺傳危險(xiǎn)因素

肌炎是一個(gè)復(fù)雜的多基因疾病，HLA-I類和II類基因的多態(tài)性是多種自身免疫學(xué)疾病包括(bāokuò)肌炎的遺傳危險(xiǎn)因素；同時(shí)非HLA免疫反應(yīng)基因，如TNF-a，IL-1，C2、4，T細(xì)胞受體環(huán)境危險(xiǎn)因素

在一定的遺傳背景下，環(huán)境危險(xiǎn)因素可能是肌炎的使動(dòng)因素感染因素：病毒、細(xì)菌、寄生蟲藥物(類肌炎)：青霉胺、類固醇激素、他汀類、干擾素-α紫外線輻射惡性腫瘤第三頁(yè)，共五十二頁(yè)。炎性肌病要點(diǎn)流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)發(fā)病年齡可發(fā)生于任何年齡，從幼兒到中老年P(guān)M多見于成年人，平均年齡約50-60歲DM呈雙峰型，5-15歲，45-65歲IBM多于50歲以上起病，年輕人罕見性別分布PM&DM:女/男>2:1IBM:男/女>2:1

CTD伴發(fā)肌炎：11%-40%惡性腫瘤(èxìngzhǒngliú)相關(guān)炎性肌?。?%-42%，DM第四頁(yè)，共五十二頁(yè)。炎性肌病要點(diǎn)發(fā)病(fābìng)機(jī)理環(huán)境：病毒感染?免疫：PM:Tcell,細(xì)胞免疫；DM:Bcell,體液免疫免疫機(jī)制體液免疫：肌炎特異性自身抗體(MSA)&肌炎相關(guān)性自身抗體(MAA)細(xì)胞免疫：1)CD4+T,M,DC—肌束膜區(qū)域的血管周圍—DM2)CD8+T,M–肌內(nèi)膜區(qū)域或侵入非壞死肌纖維—PM&IBM非免疫機(jī)制：肌細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激和缺氧遺傳(yíchuán)：風(fēng)險(xiǎn)基因HLA-B*0801，HLA-DRB1*0301

保護(hù)基因DQA1*0201(PM/IBM) 第五頁(yè)，共五十二頁(yè)。炎性肌病要點(diǎn)一般(yībān)情況乏力不適(bùshì)體重減輕聲嘶肢端血管痙攣征，雷諾，網(wǎng)狀青斑第六頁(yè)，共五十二頁(yè)。炎性肌病要點(diǎn)臨床表現(xiàn)肌病性肌無力：主要累及四肢(sìzhī)近端肌肉，偶有眼肌、面肌、心肌、消化道受累亞急性發(fā)作是其特征（數(shù)周－數(shù)月）也可呈現(xiàn)快速進(jìn)展性，無家族性神經(jīng)肌肉肌病，如重癥肌無力，無藥物性肌?。ㄇ嗝拱?、類固醇激素、他汀類、干擾素-α）；無鉀低因素第七頁(yè)，共五十二頁(yè)。炎性肌病要點(diǎn)皮膚1肌炎除肌肉(jīròu)癥狀外，尚有皮膚受累，包括：向陽(yáng)疹(Heliotropesign)披肩征(Shawlsign）V形疹高登征（Gottronsign）技工手（technicianhand）第八頁(yè)，共五十二頁(yè)。炎性肌病要點(diǎn)皮膚(DM)2光敏性皮疹：頭面部(miànbù)、頸部手指：甲周紅斑、甲褶毛細(xì)血管擴(kuò)張和皮膚過度角化血管炎樣皮疹脂膜炎網(wǎng)狀青斑非瘢痕性脫發(fā)紅斑狼瘡(hónɡbānlánɡchuānɡ)(LE/SLE)第九頁(yè)，共五十二頁(yè)。炎性肌病要點(diǎn)骨骼肌(PM)

通常亞急性或隱襲性起病(qǐbìnɡ)(數(shù)周或數(shù)月)最突出表現(xiàn)是肌無力和肌肉耐力下降肌無力對(duì)稱性分布，最常累及近端肌群(頸部、骨盆、大腿和肩帶肌)，表現(xiàn)為下蹲、起立、上樓、舉物、梳頭、抬頭困難咽部肌肉受損：吞咽困難和營(yíng)養(yǎng)障礙，吸入性肺炎呼吸肌(膈肌和胸廓肌肉)受累出現(xiàn)呼吸困難食管下端：返流肛門括約?。捍蟊闶Ы谑?yè)，共五十二頁(yè)。炎性肌病要點(diǎn)第十一頁(yè)，共五十二頁(yè)。炎性肌病要點(diǎn)第十二頁(yè)，共五十二頁(yè)。炎性肌病要點(diǎn)第十三頁(yè)，共五十二頁(yè)。炎性肌病要點(diǎn)第十四頁(yè)，共五十二頁(yè)。炎性肌病要點(diǎn)技工(jìgōng)手第十五頁(yè)，共五十二頁(yè)。炎性肌病要點(diǎn)皮膚(DM)

向陽(yáng)(xiàngyáng)疹:眶周Gottron疹/征：MCP、PIP、DIP、腕、肘膝關(guān)節(jié)伸面(關(guān)節(jié)伸面線性紅斑)第十六頁(yè)，共五十二頁(yè)。炎性肌病要點(diǎn)皮膚(DM)V征：頸前區(qū)披肩征：項(xiàng)背部披巾樣分布槍套征：臀部皮疹(pízhěn)技工手：手指表面粗糙、脫屑及皸裂鈣質(zhì)沉著：皮下組織第十七頁(yè)，共五十二頁(yè)。炎性肌病要點(diǎn)肺臟呼吸肌無力吸入性肺炎間質(zhì)性肺病(fèibìng)(ILD)NSIPCOP/BOOPDAD/AIPUIP縱隔氣腫、皮下氣腫胸腔積液肺動(dòng)脈高壓肺部感染普通細(xì)菌(xìjūn)念珠菌、隱球菌PCPCMV曲霉菌分枝桿菌第十八頁(yè)，共五十二頁(yè)。炎性肌病要點(diǎn)關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)痛非侵蝕性關(guān)節(jié)炎侵蝕性/破壞性關(guān)節(jié)炎：RA抗合成酶綜合征重疊(chóngdié)綜合征第十九頁(yè)，共五十二頁(yè)。炎性肌病要點(diǎn)心臟心律失常心肌炎、心肌病心功能不全血清肌鈣蛋白I增高病理生理機(jī)制：心肌炎、冠脈病變、心肌小血管(xuèguǎn)受累抗SRP陽(yáng)性、預(yù)后差第二十頁(yè)，共五十二頁(yè)。炎性肌病要點(diǎn)胃腸道舌肌、咽肌和食管下端肌肉無力吞咽困難、營(yíng)養(yǎng)障礙吸入性肺炎(fèiyán)胃食管反流病胃腸動(dòng)力障礙胃腸道血管炎第二十一頁(yè)，共五十二頁(yè)。炎性肌病要點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)血Rt：WBC升高,Plt升高ESR/CRP升高酶譜：CPK、AST、LDH、HBDA醛縮酶（aldolase）自身(zìshēn)抗體第二十二頁(yè)，共五十二頁(yè)。炎性肌病要點(diǎn)自身(zìshēn)抗體可有抗核抗體（ANA）陽(yáng)性抗U1RNP、抗SSA、抗SSB陽(yáng)性但一般不會(huì)出現(xiàn)SLE和SSc的標(biāo)記抗體肌炎特異性抗體：抗合成酶抗體：抗Jo-1（肺間質(zhì)病變，關(guān)節(jié)炎，雷諾現(xiàn)象，發(fā)熱，技工手）Mi-2抗體（含染色質(zhì)域解鏈酶DNA結(jié)合蛋白(dànbái)）：皮肌炎特異抗SRP（信號(hào)識(shí)別顆粒）:心臟受累，預(yù)后差第二十三頁(yè)，共五十二頁(yè)。炎性肌病要點(diǎn)病理(bìnglǐ)肌肉活檢是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，也是明確診斷IIM的重要組成部分；活檢部位：中度肌無力的肌肉（最佳效果）特征改變：肌纖維的變性，慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，肌肉內(nèi)動(dòng)脈和靜脈(jìngmài)壁上可見免疫球蛋白及補(bǔ)體沉積第二十四頁(yè)，共五十二頁(yè)。炎性肌病要點(diǎn)PM的病理(bìnglǐ)特征肌纖維壞死，肌內(nèi)膜炎癥，肌纖維再生(zàishēng)單個(gè)核細(xì)胞浸潤(rùn)（CD8+T）無肌束萎縮，可有血管和肌束膜周圍炎癥第二十五頁(yè)，共五十二頁(yè)。炎性肌病要點(diǎn)DeptofRheumatologyPM的病理(bìnglǐ)特征endomysial,chronicinflammatorycellinfiltratesandchronicmyopathicchanges.H&Estain.第二十六頁(yè)，共五十二頁(yè)。炎性肌病要點(diǎn)炎癥主要分布于血管周圍或在束間膈及其周圍,而不在肌束內(nèi)。肌內(nèi)血管表現(xiàn)為內(nèi)皮細(xì)胞增生,纖維蛋白血栓(兒童更明顯),和毛細(xì)血管閉塞導(dǎo)致其密度減低.肌纖維損傷和壞死(微梗塞),通常涉及部分(bùfen)的肌束或束周而導(dǎo)致束周萎縮.肌束周圍2－10層萎縮性肌纖維是DM的特征性表現(xiàn),即使未見炎癥表現(xiàn)也可診斷DM。DM的病理(bìnglǐ)特征第二十七頁(yè)，共五十二頁(yè)。炎性肌病要點(diǎn)DM病理特征(tèzhēng)

-束周萎縮

Perifascularatrophyindermatomyositis第二十八頁(yè)，共五十二頁(yè)。炎性肌病要點(diǎn)IIM的特殊(tèshū)類型第二十九頁(yè)，共五十二頁(yè)。炎性肌病要點(diǎn)抗合成酶抗體(kàngtǐ)綜合征抗Jo-1抗體陽(yáng)性的PM/DM常有:肺間質(zhì)病變雷諾現(xiàn)象(xiànxiàng)關(guān)節(jié)炎（小關(guān)節(jié)的非侵蝕性對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎）“技工手”發(fā)熱肌炎稱為抗合成酶抗體綜合征合并腫瘤者少見第三十頁(yè)，共五十二頁(yè)。炎性肌病要點(diǎn)無肌病性皮肌炎(ADM)典型的DM皮疹(pízhěn)(≥6月)無肌炎臨床、實(shí)驗(yàn)室正常MRI、活檢病理可有肌炎表現(xiàn)肺間質(zhì)病變惡性腫瘤第三十一頁(yè)，共五十二頁(yè)。炎性肌病要點(diǎn)ADM(AmyopathicDermatomyositis)

ADM可能(kěnéng)是皮肌炎的一種亞型,以典型的皮疹但無明顯的肌肉異常為特征.無肌病狀態(tài)是指無肌無力的客觀體征,并且診斷學(xué)檢查包括血清酶學(xué),肌電圖和肌活檢無異常或只有輕微異常.-Ruddy:Kelley'sTextbookofRheumatology,6thEd.第三十二頁(yè)，共五十二頁(yè)。炎性肌病要點(diǎn)ADM定義(dìngyì)肯定的ADM: 組織活檢證實(shí)有DM典型的皮膚(pífū)表現(xiàn)但無肌無力,同時(shí)肌酶正常，時(shí)間2年。暫定的ADM: 組織活檢證實(shí)有DM典型的皮膚表現(xiàn)而無肌無力同時(shí)肌酶正常，時(shí)間6月,2年第三十三頁(yè)，共五十二頁(yè)。炎性肌病要點(diǎn)ADM的分類(fēnlèi)MayoClinic皮膚科建議的分組標(biāo)準(zhǔn)：無骨骼肌無力的主觀(zhǔguān)癥狀及肌肉受累的客觀發(fā)現(xiàn)；無主觀的肌無力癥狀,但有肌肉受累的客觀證據(jù)(輕微)；有主觀的肌無力癥狀,但無肌受累的客觀發(fā)現(xiàn)或臨床檢查無肌無力的體征第三十四頁(yè)，共五十二頁(yè)。炎性肌病要點(diǎn)青少年型皮肌炎(JDM)2個(gè)發(fā)病高峰：6歲和11歲常見臨床表現(xiàn)：肌無力、皮疹、易疲勞、乏力和發(fā)熱鈣質(zhì)沉著(30%-70%)、皮膚潰瘍和脂質(zhì)代謝異常：較成人常見血管病變影響(yǐngxiǎng)胃腸道：潰瘍、出血、穿孔，較成人常見ILD（間質(zhì)性肺?。┹^罕見第三十五頁(yè)，共五十二頁(yè)。炎性肌病要點(diǎn)包涵(bāohɑn)體肌炎（IBM）男>女,>50歲隱匿起病、緩慢進(jìn)展的肌無力，很少出現(xiàn)肌痛，可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年，常用頻繁跌倒病史早期累及遠(yuǎn)端肌肉(手指屈肌)，可不對(duì)稱；大腿和前臂嚴(yán)重(yánzhòng)肌萎縮；吞咽困難常見，且發(fā)生早EMG示肌源性和神經(jīng)源性損害肌活檢典型病理特點(diǎn)：胞漿和核見出現(xiàn)包涵體和鑲邊空泡肌肉以外器官受累少見，很少出現(xiàn)自身抗體對(duì)糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療反應(yīng)差是自身免疫性還是肌肉退行性病變？第三十六頁(yè)，共五十二頁(yè)。炎性肌病要點(diǎn)惡性腫瘤(èxìngzhǒngliú)相關(guān)性炎性肌病DM>PM肌炎病人比一般人患腫瘤的機(jī)會(huì)要高四倍以上。因此病人須定期做各部位的癌癥(áizhènɡ)篩查，以便早期發(fā)現(xiàn)與治療中老年人：50歲以上皮疹突出容易復(fù)發(fā)治療反應(yīng)差MSA陰性第三十七頁(yè)，共五十二頁(yè)。炎性肌病要點(diǎn)重疊(chóngdié)綜合征/重疊(chóngdié)結(jié)締組織病系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性硬化癥干燥(gānzào)綜合征類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎原發(fā)性膽汁性肝硬化-----第三十八頁(yè)，共五十二頁(yè)。炎性肌病要點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)血細(xì)胞計(jì)數(shù)：WBC升高肌酶譜CK、AST、ALT、LDH和醛縮酶CK相對(duì)特異，是評(píng)估肌細(xì)胞受損程度的敏感指標(biāo)(80%-90%)一段時(shí)間內(nèi)CK升高與疾病整體活動(dòng)度相關(guān)，但與肌力強(qiáng)度和功能無相關(guān)性(始終要結(jié)合臨床)CK-MB升高（多提示有骨骼肌纖維的再生，不要(bùyào)誤認(rèn)為是心肌的受累，肌鈣蛋白是肌炎心肌受累的可靠指標(biāo)）血清肌紅蛋白水平是肌纖維膜完整性的敏感指標(biāo)，可用于評(píng)價(jià)疾病活動(dòng)度自身抗體第三十九頁(yè)，共五十二頁(yè)。炎性肌病要點(diǎn)肌電圖典型的改變：肌源性損害

1.小振幅，短時(shí)多相電位2.纖顫與正電波和插入性應(yīng)激性升高3.自發(fā)(zìfā)的、異乎尋常的高頻放電第四十頁(yè)，共五十二頁(yè)。炎性肌病要點(diǎn)診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)四肢近端對(duì)稱性無力血清(xuèqīng)中CK、LDH、AST上升肌電圖異常肌活檢提示炎性病變典型的皮膚改變第四十一頁(yè)，共五十二頁(yè)。炎性肌病要點(diǎn)鑒別(jiànbié)診斷I內(nèi)分泌疾?。杭诇pCK升高，肌無力低鉀：肌無力為主，補(bǔ)鉀后恢復(fù)快藥物：它汀類降脂藥：辛伐他汀等阻斷膽固醇的合成,減少了骨骼肌細(xì)胞膜膽固醇的含量,使膜不穩(wěn)定.他丁藥使血清中輔酶Q10水平降低,引起線粒體功能障礙－輔酶Q10參與(cānyù)線粒體氧化磷酸化過程中的電子轉(zhuǎn)運(yùn),激活調(diào)節(jié)蛋白.他丁在血管平滑肌細(xì)胞中產(chǎn)生劑量依賴性凋亡增加,引起肌損害。

其他的藥物還包括秋水仙堿、抗瘧藥、CsA第四十二頁(yè)，共五十二頁(yè)。炎性肌病要點(diǎn)鑒別(jiànbié)診斷II肌營(yíng)養(yǎng)不良：遺傳病，進(jìn)行性肌無力和萎縮(wěisuō)線粒體肌?。壕€粒體呼吸酶鏈的氧化代謝障礙，青少年多見,表現(xiàn)為骨骼肌肉的極易疲勞,臥床休息時(shí)肌力常正常感染：HIV嗜酸細(xì)胞性肌炎：高嗜酸細(xì)胞第四十三頁(yè)，共五十二頁(yè)。炎性肌病要點(diǎn)治療(zhìliáo)適度(shìdù)休息，減輕肌肉負(fù)擔(dān)；急性期后，應(yīng)逐步加強(qiáng)肌力訓(xùn)練糖皮質(zhì)激素：

警惕激素性肌病 激素的肌毒性主要出現(xiàn)在使用氟化類激素:去炎松>倍他米松>地塞米松。 激素性肌病主要有兩種類型:緩慢進(jìn)展型和急性發(fā)作型 臨床上不能肯定時(shí),可增加激素的量觀察而定第四十四頁(yè)，共五十二頁(yè)。炎性肌病要點(diǎn)治療(zhìliáo)3.免疫抑制劑：主要是MTX、AZA和CTX（在治療肌炎中不如MTX和AZA常用，單獨(dú)對(duì)控制肌肉炎癥效不佳，適用于伴肺間質(zhì)病變者），其他：CsA，MMF4.IVIG：400mg/kg/d，連用5天，根據(jù)情況(qíngkuàng)，5.皮膚病變:局部用類固醇或抗瘧藥第四十五頁(yè)，共五十二頁(yè)。炎性肌病要點(diǎn)免疫(miǎnyì)抑制劑有ILD環(huán)磷酰胺：2mg/kg/d環(huán)孢素A：3-5mg/kg/d他克莫司無ILD硫唑嘌呤：2mg/kg/d甲氨蝶呤：0.3mg/kg/w難治性利妥昔單抗IVIG第四十六頁(yè)，共五十二頁(yè)。炎性肌病要點(diǎn)其它CK與肌力不平行(píngxíng)肌肉與其它器官損害不平行GIOP的防治：鈣、活性維生素D、二膦酸鹽PCP的防治：復(fù)方磺胺異惡唑2片隔日一次，或1片每日一次