中國慢性心衰指南及要點(diǎn)解讀xhs 課件

湘雅附二彭道泉

2021中國慢性心力衰竭指南

及要點(diǎn)解讀2心力衰竭定義心臟結(jié)構(gòu)或功能的異常心室充盈或射血能力受損病癥:呼吸困難乏力體征:肺部濕羅音頸靜脈壓力升高水腫

引起心衰的原發(fā)?。汗谛牟　哐獕翰　L(fēng)濕性心瓣膜↓3心衰的分類—依據(jù)LVEF分類EF（％）描

述1.射血分?jǐn)?shù)降低性心衰（HF-REF）≤40收縮性HF。隨機(jī)的臨床試驗(yàn)主要納入HF-REF的患者，有效的治療已得到證實(shí)。2.射血分?jǐn)?shù)保留性心衰（HF-PEF）≥45舒張性HF。有效的治療尚未明確。a.HF-PEF,臨界41-49他們的特征、治療方式和預(yù)后似乎與HF-PEF相似。b.HF-PEF,已改善>40HFpEF患者亞組過去曾有HF-REF。這些EF改善或恢復(fù)的患者臨床上與持續(xù)保留或EF降低的患者是不同的。4心衰的分類—依據(jù)發(fā)生速度、嚴(yán)重程度慢性心衰穩(wěn)定性心衰〔穩(wěn)定1月〕緩解↑↓惡化急性心衰{

急性失代償性新發(fā)心衰4慢性心衰發(fā)生開展的各階段—重在預(yù)防心衰的階段定義患病人群舉例階段A（前心衰階段）患者為心衰的高發(fā)危險(xiǎn)人群，尚無心臟的結(jié)構(gòu)或功能異常，也無心衰的癥狀和（或）體征。高血壓、冠心病、糖尿病。階段B（前臨床心衰）患者從無心衰的癥狀和（或）體征，但已發(fā)展成結(jié)構(gòu)性心臟病。左室肥厚、無癥狀心臟瓣膜病、OMI等。階段C（臨床心衰階段）患者已有基礎(chǔ)的結(jié)構(gòu)性心臟病，以往或目前有心衰的癥狀和（或）體征。有結(jié)構(gòu)性心臟病伴有癥狀、體征。階段D（難治性終末期)）患者有進(jìn)行性結(jié)構(gòu)性心臟病，雖經(jīng)積極的內(nèi)科治療，休息時(shí)仍有癥狀，且需要特殊干預(yù)。因心衰須反復(fù)住院，且不能安全出院者56慢性心衰患者的臨床評估

判斷心臟病的性質(zhì)及程度判斷心衰的程度判斷液體潴留及其嚴(yán)重程度其他生理功能評價(jià)有無并發(fā)癥及其嚴(yán)重程度臨床評估是治療的前提和根底，貫穿于心衰的診斷、治療、預(yù)后評價(jià)。67心衰治療評估治療效果的評估

NYHA心功能

6分鐘步行

超聲心動(dòng)圖

BNP/NT-proBNP

生活質(zhì)量疾病進(jìn)展的評估病癥、治療改變再住院、死亡預(yù)后的評定LVEF、腎功能低鈉、低血壓BNP/NT-proBNP7心衰患者需要完善的檢查超聲心動(dòng)圖心電圖血常規(guī)，生化等胸片BNP，NT-proBNP心臟核磁冠脈造影心肌核素,PET負(fù)荷超聲、食道超聲心肌活檢常規(guī)檢查—必做特殊檢查—選擇9BNP和NT-proBNP的新運(yùn)用

診斷和鑒別診斷：評價(jià)嚴(yán)重程度和預(yù)后動(dòng)態(tài)監(jiān)測可作為評估心衰療效評估的輔助手段BNP/NT-proBNP水平降幅≥30%—治療有效的標(biāo)準(zhǔn)9急性心衰的排除標(biāo)準(zhǔn)：

BNP100pg/mlNT-proBNP300pg/ml慢性心衰的排除標(biāo)準(zhǔn)：

BNP35pg/mlNT-proBNP125pg/ml10慢性心衰的治療目標(biāo)和推薦藥物

治療目標(biāo)改善病癥:防止和延緩心室重構(gòu)減少住院改善生存率*以前關(guān)注點(diǎn)都在生存率方面,現(xiàn)在認(rèn)識到改善病癥、提高生活質(zhì)量，減少住院率對于患者和醫(yī)療系統(tǒng)都是非常重要的推薦藥物治療ARB/ACEI

β受體拮抗劑醛固酮受體拮抗劑心衰治療的金三角針對心肌重構(gòu)機(jī)制〔RAAS和交感興奮〕11慢性HF-REF〔NYHAⅡ-IV級〕處理流程有充血癥狀/體征無充血癥狀/體征利尿劑+ACEI(或ARB)+β受體阻滯劑ACEI(或ARB)+β受體阻滯劑仍NYHAⅡ-Ⅳ級，LVEF≤35%加MRA仍NYHAⅡ-Ⅳ級LVEF≤35%竇律且HR≥70次/分加伊伐布雷定及血管擴(kuò)張劑仍NYHAⅡ-Ⅳ級LVEF≤45%地高辛或及血管擴(kuò)張劑等12實(shí)施慢性HF-REF新流程的具體建議

ACEI和β受體阻滯劑開始應(yīng)用的時(shí)間ACEI與受體阻斷劑誰先誰后的問題盡早形成“金三角〞防止發(fā)生低血壓、高血鉀癥、腎功能損害12兩藥孰先孰后并不重要，關(guān)鍵是盡早合用，過去強(qiáng)調(diào)必須應(yīng)用利尿劑使液體潴留消除后才開始加用。新指南去掉這要求。對輕中度水腫，尤其住院患者，可與利尿劑同時(shí)使用。13慢性心力衰竭的治療新進(jìn)展——限鈉，限水的觀念更新

限鹽：穩(wěn)定期限制鈉攝入不一定獲益，正常飲食可改善預(yù)后心功能III-IV級患者有益。心衰急性發(fā)作伴有容量負(fù)荷過重的患者，通常要限制鈉攝入<2g/d。限水：嚴(yán)重低鈉血癥〔血鈉＜130mmol/L)，液體攝入量應(yīng)＜2L／d。輕中度病癥的患者常規(guī)限制液體可能沒有益處。一、改善預(yù)后的三種藥物—“金三角〞〔Ⅰ類)1、ACEI/ARB〔I類，A級〕2、β-受體阻滯劑〔I類，A/B級〕3、醛固酮受體拮抗劑〔I類，A/B級〕二、改善病癥的藥物1、利尿劑〔I類，C級〕2、地高辛(Ⅱa/b類，B級)3、伊伐布雷定(IIa/b類，B/C級)4、其他藥物，如血管擴(kuò)張劑心衰常用藥物HF-REF的藥物治療降低SCD}15適應(yīng)證1.所有EF值下降的心衰患者，必須且終身使用，除非有禁忌證(Ⅰ類，A級)。2.階段A，即心衰高發(fā)危險(xiǎn)人群,應(yīng)該考慮用ACEI來預(yù)防心衰〔Ⅱa類，A級〕3.不能耐受ACEI的患者使用ARB(Ⅰ類，A級)15HF-REF的藥物治療

ACEI/ARB禁忌證：曾發(fā)生喉頭水腫、無尿性腎功能衰竭、妊娠慎用：雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、血肌酐3mg/dl、k＞5.5mmol/L、收縮壓＜90mmHg、左室流出道梗阻應(yīng)用方法：從小劑量開始，逐漸遞增，直至到達(dá)目標(biāo)劑量對ACEI/ARB的種類沒有特殊要求16HF-REF的藥物治療

ACEI/ARB17適應(yīng)證

所有慢性收縮性心衰患者均必須終身應(yīng)用除非有禁忌證或不能耐受。

(Ⅰ類，A級)禁忌證

伴Ⅱ度及以上房室傳導(dǎo)阻滯患者禁用17HF-REF的藥物治療

受體阻斷劑18受體阻斷劑〔I類、A級〕

分類1、高心臟選擇性metoprololbisoprololatenolol2、非心臟選擇性propranololsotalol3、兼有及受體阻滯carvedilollabetalol如何選用1、使用親脂性、心臟選擇性或無ISA2、類型：比索洛爾、卡維地洛 美托洛爾 3、原那么：小劑量開始，逐漸增加達(dá)最大耐受量適應(yīng)證〔從 III/IV及擴(kuò)大到II級心功能〕所有EF≤35%,已用ACEI/ARB和β受體阻滯劑，仍持續(xù)有病癥(NYHAⅡ-Ⅳ級)〔I類，A級〕。AMI后、LVEF≤40%，有心衰病癥或既往有糖尿病史，也推薦使用〔I類，B級〕。

19HF-REF的治療新進(jìn)展——醛固酮受體拮抗劑20禁忌證血鉀>5.0mmol/L肌酐>2.5mg/dL或eGFR<30mL/min/1.73m2)應(yīng)用方法小劑量開始,逐漸加量依普利酮12.5-25mgq.d或螺內(nèi)酯10-20mgq.d 20HF-REF的藥物治療——醛固酮受體拮抗劑21適應(yīng)證有液體潴留證據(jù)或曾有過液體潴留的所有心衰患者均應(yīng)給予利尿劑〔I類，C級〕應(yīng)用方法從小劑量開始，體重每日減輕0.51.0kg為宜，病情控制后以最小有效劑量長期維持每日體重的變化是最可靠的監(jiān)測指標(biāo)

21HF-REF的藥物治療——利尿劑22HF-REF的藥物治療——利尿劑

首選袢利尿劑如呋塞米、托拉塞米適用于有明顯液體潴留或伴有腎功能受損噻嗪類適用于有輕度液體潴留、伴有高血壓袢利尿劑及噻嗪類常見不良反響：水電解質(zhì)紊亂保鉀利尿劑23新型利尿劑——托伐普坦作用機(jī)制血管加壓素V2受體拮抗劑特點(diǎn)：排水不排鈉適應(yīng)癥常規(guī)利尿劑抵抗低鈉血癥患者頑固性水腫有腎功能損害傾向24適應(yīng)證〔Ⅱa類，B級〕已用利尿劑、ACEI〔或ARB〕、β受體阻滯劑和醛固 酮受體拮抗劑，而仍持續(xù)有病癥LVEF≤45%伴有快速心室率的房顫患者尤為適合應(yīng)用方法0.1250.25mg/d，老年或腎功能受損者劑量減半 已應(yīng)用不宜輕易停用。NYHAⅠ級不應(yīng)用24HF-REF的藥物治療——地高辛25慢性心力衰竭的治療新進(jìn)展-伊伐布雷定

If電流是在超級化過程中被緩慢激活的內(nèi)向鈉、鉀離子流,它決定著舒張期去極化曲線趨向于閾電位的斜率,控制著連續(xù)動(dòng)作電位的間隔

。伊伐布雷定以劑量依賴性方式抑制If電流，降低竇房結(jié)節(jié)律,由此減慢心率

。25特異性心臟起搏電流(If)抑制劑IK、If、ICaL、ICaT26SHIFT研究

26伊伐布雷定治療的獲益是在目前標(biāo)準(zhǔn)治療根底上額外獲得的，提示在現(xiàn)有指南推薦的根底上加用伊伐布雷定，進(jìn)一步改善心衰患者的預(yù)后。27慢性心力衰竭的治療新進(jìn)展竇房結(jié)受體抑制劑-伊伐布雷定的應(yīng)用指征

竇性心律的HF-REF患者在使用了ACEI〔或ARB〕、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，且已到達(dá)推薦劑量或最大耐受劑量心率仍然≥70次/分持續(xù)有病癥〔NYHAⅡ-Ⅳ級〕可加用伊伐布雷定〔IIa類，B級〕應(yīng)用方法起始2.5mg，2次/日，最大7.5mg，2次/日根據(jù)心率調(diào)整用量，患者靜息心率宜控制在60次/分左右，不宜低于55次/分不良反響心動(dòng)過緩，光幻癥，視力模糊，心悸、胃腸道反響等，均少見。28HF-REF的藥物治療——伊伐布雷定29主要由心室合成隨心室容量及壓力負(fù)荷增加而分泌增加。藥理作用主要作用擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈(包括冠狀動(dòng)脈)，從而降低前后負(fù)荷其它作用：促進(jìn)鈉排泄和利尿作用，抑制RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)29血管擴(kuò)張劑

——萘西立肽(重組人BNP、Ⅱa類，B級〕30新活素

(重組人腦利鈉肽rhBNP)采用DNA基因重組技術(shù)、大腸桿菌為生產(chǎn)菌種制成32個(gè)氨基酸、分子量：3464Da與內(nèi)源性腦利鈉肽具有相同的氨基酸排序、空間結(jié)構(gòu)和生物活性，因此具有相同的作用機(jī)制。DRIMKRGSSSSGLGFCCSSGSGQVMKVLRRHKPS31腦利鈉肽的指南收載美國2004年2月美國臨床治療指導(dǎo)協(xié)會(huì)(ICSI)急性心衰伴肺水腫診斷治療指南2004年5月美國醫(yī)師繼續(xù)教育協(xié)會(huì)(CME-TODAY)心肺病專業(yè)協(xié)會(huì)推薦急性心衰一線治療2004年5月美國聯(lián)邦健康效勞基金會(huì)(UHS)急性心衰一線治療藥2005年10月美國ACC/AHA收入慢性心衰指南2021年美國ACC/AHA收入成人心力衰竭診斷與治療指南2021年美國ACC/AHA收入成人心力衰竭診斷與治療指南歐洲2005年2月歐洲心臟病學(xué)會(huì)急性心衰診斷治療指南2005年5月歐洲心臟病學(xué)會(huì)慢性心衰診斷治療指南2021年歐洲ESC急、慢性心衰診斷治療指南2021年歐洲ESC急、慢性心衰診斷治療指南

中國：2021年首部?急性心力衰竭診斷與治療指南?2021年?中國心力衰竭診斷和治療指南?32.WHO-誰適用于新活素？急性左心衰慢性心衰急性失代償急性冠脈綜合征注意對新活素過敏的患者禁用對于心源性休克或收縮壓<90mmHg的患者糾正以上現(xiàn)象后方可使用新活素在心內(nèi)科適用于以下患者HF-REF的非藥物治療慢性心衰治療最重要進(jìn)展一心臟再同步化治療〔CRT〕中到重度心衰，應(yīng)用CRT降低全因死亡率和再住院風(fēng)險(xiǎn)，改善病癥、提高生活質(zhì)量和心室功能33全因死亡率或心血管住院率聯(lián)合終點(diǎn)34HF-REF治療進(jìn)展一心臟再同步化治療REVERSE1MADIT-CRT1RAFT2分組CRT-ONvsCRT-OFFCRT-DvsICDCRT-DvsICD平均EF26.7±7%24±5%22.6±5.4%QRS寬度平均153±22ms2/3患者>150ms157±23.6NYHA82%的患者為II級>80%患者為II級>80%患者為II級,20%為III級結(jié)果--CRT組在次要終點(diǎn)左室收縮末容積指數(shù)(LVESVi)方面有顯著改善（p<0.0001）--CRT能減少死亡或心衰住院達(dá)53%--降低死亡和非致命性心衰進(jìn)展聯(lián)合終點(diǎn)34%。--延長觀察期后更下降57%。--降低全因死亡或心衰住院復(fù)合終點(diǎn)達(dá)25%--降低全因死亡率達(dá)25%輕到中度心衰，應(yīng)用CRT延緩心室重構(gòu)和病情的進(jìn)展3435慢性HF-REF治療流程—非藥物治療局部ICD的一級預(yù)防仍NYHAⅢ-Ⅳa級且LVEF≤35%仍NYHAⅡ級LVEF≤35%ICD一級預(yù)防LVEF≤35%竇律，LBBB且QRS≥130ms竇律、非LBBB且QRS≥150ms竇律，LBBB且QRS≥130ms考慮CRT/CRT-D

終末期考慮LVAD和/或心臟移植經(jīng)優(yōu)化藥物治療3-6個(gè)月HF-REF治療新進(jìn)展—CRT的適應(yīng)證LVEF≤35%+(NYHAⅢ-Ⅳa)LBBB且QRS≥150ms〔I，A〕。LBBB且150ms＞QRS≥130ms〔Ⅱa，B〕。非LBBB但QRS≥150ms〔Ⅱa，A〕常規(guī)起搏指針，預(yù)計(jì)心室起搏40%〔Ⅱa，C)LVEF≤35%+NYHAII級LBBB且QRS≥150ms〔I，A〕。LBBB且150ms＞QRS≥130ms〔Ⅱa，B〕。36LVEF≤35%+房顫,需盡可能保證雙室起搏〔IIa〕，如達(dá)不到90%以上的雙室起搏，可以考慮消融房室結(jié)。擴(kuò)大到II級+嚴(yán)格的限定37CRT處理要點(diǎn)嚴(yán)格遵循適應(yīng)證.理想的左室電極導(dǎo)線植入部位(左室側(cè)后壁)起搏參數(shù)優(yōu)化(AV間期和VV間期)維持竇性心律及降低心率，盡可能100%雙心室起搏。3738植入式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器〔ICD〕適應(yīng)證：二級預(yù)防：曾有心臟停搏、心室顫抖，或室性心動(dòng)過速伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定(Ⅰ類，A級)。一級預(yù)防：①缺血性心臟病：MI后至少40天，LVEF≤35%NYHAⅡ或Ⅲ級〔Ⅰ類，A級〕②非缺血性心肌?。篖VEF≤35%，NYHAⅡ或Ⅲ級〔Ⅰ類，B級〕3839射血分?jǐn)?shù)保存性心衰(HF-REF)的新診斷標(biāo)準(zhǔn)：典型的心衰病癥及體征心臟〔主要是左室〕不大，LVEF≥45%有心臟的結(jié)構(gòu)性改變(如左室肥厚、左房增大)和/ 或舒張功能障礙。符合流行病學(xué)特征：老年、女性、高血壓、糖尿病、 肥胖、房顫。BNP/NTproBNP輕至中度升高，或至少在“灰區(qū)值〞 之間。射血分?jǐn)?shù)保存性心衰主要表現(xiàn)其他考慮因素40射血分?jǐn)?shù)保存性心衰的治療積極治療根底疾病控制血壓：收縮壓＜130/80mmHg〔Ⅰ類，A級〕優(yōu)選ACEI或ARB。改善心肌缺血：應(yīng)考慮冠脈血運(yùn)重建術(shù)〔Ⅱa類，C級〕控制慢性房顫的心室率(ⅠC)應(yīng)用利尿劑：消除液體潴留和水腫(Ⅰ類，C級)

。治療是主要針對病癥、并存疾病及危險(xiǎn)因素的綜合性治療4041心衰合并心房顫抖的處理-控制心室率一、慢性心衰患者合并持續(xù)性/永久性心房顫動(dòng)：單藥治療：首選β受體阻滯劑（I類，A級）不能耐受者，推薦地高辛（I類，B級）以上兩者均不耐受者，可以考慮胺碘酮（Ⅱb類，C級）聯(lián)合２種藥物治療：如β受體阻滯劑反應(yīng)欠佳，加用地高辛（I類，B級）β受體阻滯劑和地高辛聯(lián)合治療后反應(yīng)仍欠佳且不能耐受，在β受體阻滯劑或地高辛的基礎(chǔ)上加用胺碘酮（Ⅱb類，C級）β受體阻滯劑、地高辛和胺碘酮中的任何兩種聯(lián)合治療后反應(yīng)欠佳或不能耐受其中任何一種藥物，可以行房室結(jié)消融和起搏器或CRT治療（Ⅱb類，C級）二、急性心衰患者如無抗凝禁忌證，一旦發(fā)現(xiàn)房顫應(yīng)充分抗凝（如靜脈用肝素）（I類，A級）為迅速控制心室率應(yīng)考慮靜脈應(yīng)用強(qiáng)心苷類藥物（I類，C級）無論急性或慢性心衰，不推薦使用決奈達(dá)隆和I類抗心律失常藥，特別是EF≤40%的患者（Ⅲ類，A級）心衰合并心房顫抖的處理-節(jié)律控制慢性HF-REF、無急性失代償、癥狀性心衰患者合并心房顫動(dòng)：經(jīng)優(yōu)化藥物治療并充分控制心室率后，仍持續(xù)有心衰癥狀和/或體征的患者，可以電復(fù)律或胺碘酮藥物復(fù)律（Ⅱb類，C級）胺碘酮可用于電復(fù)律之前（和成功之后）以維持竇律（Ⅱb類，C級）急性心衰患者：如血流動(dòng)力學(xué)異常，需要緊急恢復(fù)竇性心律，首選電復(fù)律（I類，C級）如不需緊急恢復(fù)竇性心律，且房顫首次發(fā)作、持續(xù)時(shí)間＜48小時(shí)或TEE沒有左房血栓證據(jù)，應(yīng)當(dāng)電復(fù)律或藥物復(fù)律（I類，C級）無論急性或慢性心衰，不推薦用決奈達(dá)隆和I類抗心律失常藥（Ⅲ類，A級）心衰合并室性心律失常的處理一、慢性心衰患者室性心律失常治療有癥狀性或持續(xù)性室速或室顫，如患者具有較好的功能狀態(tài)，治療目標(biāo)是改善生存率，推薦植入ICD（I類，A級）已植入ICD，經(jīng)優(yōu)化治療和程控后后仍然有VT/VF致反復(fù)放電，推薦胺碘酮（I類，C級）已植入ICD，仍然出現(xiàn)引起反復(fù)放電的室性心律失常，經(jīng)優(yōu)化治療、程控和胺碘酮治療不能預(yù)防者，推薦導(dǎo)管消融術(shù)（I類，C級）不適合植入ICD、已經(jīng)優(yōu)化藥物治療的患者，可以考慮胺碘酮治療，以預(yù)防持續(xù)的癥狀性室性心律失常復(fù)發(fā)（Ⅱb類，C級）如室性心律失常為非持續(xù)性，不推薦常規(guī)使用胺碘酮。其它抗心律失常藥物（尤其是IC類藥物和決奈達(dá)隆）不應(yīng)該用于HF-REF患者（Ⅲ類，A級）二、急性心衰患者室性心律失常治療：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性室速或室顫，應(yīng)首選電復(fù)律或電除顫，復(fù)律或除顫后可加靜脈用胺碘酮預(yù)防復(fù)發(fā)（I類，C級）慢性心衰治療的新理念—整體治療一．運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 規(guī)律的進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)改善心功能狀態(tài)和病癥〔Ⅰ，A〕。 臨床穩(wěn)定的心衰患者進(jìn)行心臟康復(fù)治療是有益的〔Ⅱa，B〕二．多學(xué)科管理方案將心臟專科醫(yī)師、基層醫(yī)生、護(hù)士、患者及家人結(jié)合在一起，對患者進(jìn)行整體〔包括身體、心理、社會(huì)和精神方面〕治療，以顯著提高防治效果，改善預(yù)后。應(yīng)建立這樣的工程以降低心衰住院風(fēng)險(xiǎn)〔I類，A級〕。4445加強(qiáng)心力衰竭的隨訪管理

一．一般性隨訪〔每1-2個(gè)月一次〕二．重點(diǎn)隨訪〔每3-6個(gè)月一次〕注意評估心臟重構(gòu)的嚴(yán)重程度〔Ⅱa，C級〕三．動(dòng)態(tài)監(jiān)測主要包括臨床評估和利鈉肽檢測。四．患者及家庭成員的教育 強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持服用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、能改善預(yù)后藥物，加強(qiáng)依從性及隨訪可使患者獲益。45總結(jié)：要點(diǎn)1-2 急行心衰或慢性心衰惡化如Pro-BNP<300pg/ml或BNP<100pg/ml:可以除外心衰 非急行心衰〔心衰穩(wěn)定期〕如Pro-BNP125pg/ml或BNP35pg/ml：可以排除心衰

2、限鹽及限水： 輕中度心衰及心衰穩(wěn)定期不主張限鹽及限水1、BNP和NT-proBNP對心衰診斷的排除標(biāo)準(zhǔn)生物學(xué)檢測標(biāo)志物—利鈉肽47總結(jié)：要點(diǎn)3

3、伴液體滯留的心衰患者首選應(yīng)用利尿劑改善病癥〔如袢利尿劑〕對于有嚴(yán)重低鈉血癥及腎功能不全者可以使用新型利尿劑托伐普坦繼以ACEI或β受體阻滯劑并盡快使兩藥聯(lián)用20