十八項核心制度

醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度十八項核心制度123678首診負(fù)責(zé)制三級醫(yī)師查房制度會診制度值班和交接班制度疑難病例討論制度45910術(shù)前討論制度死亡病例討論制度手術(shù)分級管理制度查對制度急危重患者搶救制度添加段落標(biāo)題此處添加詳細(xì)文本描述，建議與標(biāo)題相關(guān)并符合整體語言風(fēng)格。一、首診負(fù)責(zé)制添加段落標(biāo)題此處添加詳細(xì)文本描述，建議與標(biāo)題相關(guān)并符合整體語言風(fēng)格。添加段落標(biāo)題此處添加詳細(xì)文本描述，建議與標(biāo)題相關(guān)并符合整體語言風(fēng)格。在具有隨機性、變化的醫(yī)療環(huán)境中，明確醫(yī)療責(zé)任主體的制度目的——消除拒推患者的不良作風(fēng)，杜絕“踢皮球”現(xiàn)象適用范圍——一般使用于門、急診患者的診療過程核心詞——責(zé)任制

診療過程中，首診醫(yī)生或科室具有醫(yī)療行為決定權(quán)，任何科室、任何個人不得已任何理由推諉及拒絕。二、三級醫(yī)師查房制度

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立三級醫(yī)師治療體系，實行主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。全科大查房主任（副主任）醫(yī)師查房主治醫(yī)師查房住院醫(yī)師查房三級醫(yī)師查房制度主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)查房頻次：每周至少2次。疑難危重患者酌情增加參加人員：住院總、住院醫(yī)師、進(jìn)修實習(xí)醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士查房內(nèi)容——要解決疑難病例及問題;審查對新入院、重?；颊叩脑\斷、診療計劃;決定重大手術(shù)及特殊檢查治療;抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量;聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理的意見;進(jìn)行必要的教學(xué)工作;決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。三級醫(yī)師查房制度主治醫(yī)師查房頻次：1~2次/日。危重患者隨時隨檢、重點查房參加人員：主治、住院總、住院醫(yī)師、進(jìn)修實習(xí)醫(yī)師、護(hù)士長查房內(nèi)容——對所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房，了解病情，確定診療方案；危重病人隨時巡視檢查和重點查房.下級醫(yī)師邀請隨喊隨到，必要時晚查房；組織新住院病例討論，診斷不明和效果不好的病例重點檢查和討論；疑難危重病例和特殊病歷入院，及時上報并請上級醫(yī)師查房;檢查病歷、核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正;簽發(fā)會診、特殊檢查申請單、審查特殊藥品處方及病歷首頁并簽字；決定病人的出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等問題，特殊情況需請示上級醫(yī)師或科主任；聽取醫(yī)護(hù)人員及患者的意見，協(xié)助護(hù)士長搞好病房管理;三級醫(yī)師查房制度住院醫(yī)師查房頻次：分管患者≥2次/日。上下班前各巡視一次，特殊病歷晚查房一次，危重患者、新入院及手術(shù)病人重點查房并增加巡視次數(shù)。疑難、危重、新入院和特殊病例及時向上級匯報。查房內(nèi)容——重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時巡視一般患者;檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見;核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況;給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑;詢問、檢查患者飲食情況;主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見;及時修改實習(xí)醫(yī)師書寫醫(yī)療文書，審查和簽發(fā)實習(xí)醫(yī)師處方、會診申請單等醫(yī)療文件；做好上級醫(yī)師查房的各項準(zhǔn)備工作，查房時報告病歷、病人病情變化、表達(dá)自己的診療意見及需要上級醫(yī)師解答指導(dǎo)的問題，詳細(xì)準(zhǔn)確記錄，及時執(zhí)行。三級醫(yī)師查房制度全科大查房頻次：頻次：1~2次/日。危重患者隨時隨檢、重點查房主持人:科主任或其指定人員參加人員：全科醫(yī)師、護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士查房內(nèi)容——對全科病歷進(jìn)行巡查，以疑難、危重病歷為主；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；利用典型、特殊病例進(jìn)行教學(xué)查房；聽取各級醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理工作及管理方面的意見，提出解決問題的方法和建議；結(jié)合臨床病例考核下級醫(yī)師“三基”知識。三級醫(yī)師查房制度全科大查房查房隊列示意圖：01急診會診制度0304三、會診制度科內(nèi)會診制度課間會診制度院外會診制度0205全院會診制度三、會診制度通知形式電話書面時限要求10分鐘到位簽署意見時具體到分鐘急診會診制度科內(nèi)會診制度科內(nèi)會診原則上應(yīng)每周舉行一次會診對象——主要對本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價值的病例等進(jìn)行全科會診。參加人員——全科人員參加召集人員——科主任或總住院醫(yī)師主管醫(yī)師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的廣泛討論明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。三、會診制度三、會診制度科課間會診制度會診對象——患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他專科協(xié)助診療者，需行科間會診。申請人——主管醫(yī)師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。要求——應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會診。會診時主管醫(yī)師應(yīng)在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。三、會診制度院外會診制度邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診，須按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》(衛(wèi)生部42號令)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。三、會診制度科課間會診制度會診對象——患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需行科間會診。申請人——主管醫(yī)師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。要求——應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會診。會診時主管醫(yī)師應(yīng)在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。四、值班和交接班制度

是保證臨床醫(yī)療護(hù)理工作晝夜連續(xù)進(jìn)行的一項重要措施

五、值班醫(yī)師不得擅自離開科室，護(hù)士報告患者病情變化需要處置時，必須立即前往視診。如因工作需要暫時離開時，必須向值班護(hù)士說明去向，保持電話暢通，以便隨時聯(lián)系。六、值班醫(yī)師對值班期間各種處置應(yīng)做好病程記錄，在下班前將危重、手術(shù)及新入院患者的病情和特殊用藥及科室原患者的病情變化記錄于交班本中，并做好交班工作。七、每日晨會，值班醫(yī)師將患者總數(shù)、出入院、死亡、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、病危人數(shù)、新入院患者的病情和特殊用藥及科室原患者的病情變化記載于交班本中，并準(zhǔn)確敘述，危重患者的病情變化與處理重點敘述。對于尚未回報的輔助檢查結(jié)果應(yīng)交待給接班醫(yī)師注意查收，以免因未及時發(fā)現(xiàn)異常結(jié)果而延誤了急、危、重患的診治；對于科室當(dāng)日接收的“危急值”報告應(yīng)告知接班醫(yī)師并在交接班記錄中做特別登記。八、接班醫(yī)師要按時到達(dá)科室接班，接班醫(yī)師未到，值班醫(yī)師不得離崗。九、醫(yī)務(wù)科定期對各科室交接班制度落實情況進(jìn)行檢查、督導(dǎo)并納入千分制管理。

一、各科室每天24小時（包括休息日、節(jié)假日）必須設(shè)有值班醫(yī)師。值班醫(yī)師要堅守崗位，履行職責(zé)，以確保醫(yī)療工作連續(xù)有效地進(jìn)行。二、值班醫(yī)師接班后，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時，應(yīng)當(dāng)巡視病房。危重、當(dāng)天新入院和術(shù)后患者做到床前交接，并且將交接內(nèi)容記入交班本，交接班醫(yī)師執(zhí)行雙簽字。三、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，對急診入院患者及時檢查書寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。四、值班醫(yī)師遇危重患者和當(dāng)天新入院患者病情變化，出現(xiàn)危急情況時，應(yīng)及時請上級醫(yī)師處理，并通知經(jīng)治醫(yī)師。五、疑難病例討論制度主管醫(yī)師職責(zé)：須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括:討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。五、疑難病例討論制度討論對象——疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等病例。

主持人——

由科主任或主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)主持參加人員——有關(guān)人員參加目的——認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。頻次——

≥2次/月

六、急危重病人搶救制度適用范圍遇有重大搶救或成批急性外傷病員的搶救工作一般急診搶救由急診科和有關(guān)科室負(fù)責(zé)處理對危重患者積極進(jìn)行救治正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)非正常上班時間或特殊情況(如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請假等)由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織六、急危重病人搶救制度應(yīng)急報告：

當(dāng)遇有重大搶救或成批急性外傷病員時，急診室和有關(guān)接診科室的值班人員一方面立即采取搶救措施，另一方面應(yīng)立即報告：上班時間——醫(yī)務(wù)科節(jié)假日——總值班業(yè)務(wù)院長、院長、值班領(lǐng)導(dǎo)現(xiàn)場組織搶救院內(nèi)急救專家組七、術(shù)前討論制度

討論對象——重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)主持人——科主任參加人——科內(nèi)所有醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長和責(zé)任護(hù)士必須參加。討論內(nèi)容——診斷及其依據(jù);手術(shù)適應(yīng)證;手術(shù)方式、要點及注意事項;手術(shù)可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施;是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)(需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字);麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求;術(shù)后注意事項，患者思想情況與要求等;檢查術(shù)前各項準(zhǔn)備工作的完成情況。討論情況記入病歷。特殊要求——對于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2-3天邀請麻醉科及有關(guān)科室人員會診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。八、死亡病例討論制度

討論時限——住院死亡病例：必須在死亡后1周內(nèi)進(jìn)行討論；特殊病例（存在醫(yī)療糾紛）：應(yīng)在24小時內(nèi)及時組織討論；

尸檢病例：病理報告發(fā)出后1周內(nèi)進(jìn)行討論

主持人——科主任

參加人——科內(nèi)所有醫(yī)護(hù)參加。必要時醫(yī)務(wù)部組織派人參加七、死亡病例討論制度

討論程序:死亡病例有主管醫(yī)師匯報病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷，然后集體討論。

主要討論內(nèi)容:

(1)診斷是否正確、有無延誤診斷或漏診;(2)檢查及治療是否及時和適當(dāng);(3)死亡原因或性質(zhì);(4)從中應(yīng)吸取的經(jīng)驗教訓(xùn)和今后工作中應(yīng)注意的問題;(5)總結(jié)意見。

討論記錄：由主管醫(yī)師記錄在專用的死亡討論記錄本上，內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。九、手術(shù)分級管理制度

手術(shù)分類——根據(jù)手術(shù)過程的復(fù)雜性和手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為四類:

一類手術(shù):手術(shù)過程簡單，手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見小手術(shù)。

二類手術(shù):手術(shù)過程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù);

三類手術(shù):手術(shù)過程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù);

四類手術(shù):手術(shù)過程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大、風(fēng)險大的各種手術(shù)。目的：確保手術(shù)和高風(fēng)險有創(chuàng)操作的安全和質(zhì)量，規(guī)范各科室各級醫(yī)師的手術(shù)及有創(chuàng)操作管理，防范醫(yī)療事故。九、手術(shù)分級管理制度

手術(shù)醫(yī)師分級所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點在本院。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。

住院醫(yī)師低年資副住院醫(yī)師:從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)。高年資副住院醫(yī)師:從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上。主治醫(yī)師主治醫(yī)師:從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)。高年資主治醫(yī)師:從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上。副主任醫(yī)師:副主任醫(yī)師:從事副主任醫(yī)師工作3年以內(nèi)。高年資副主任醫(yī)師:從事副主任醫(yī)師工作3年以上。主任醫(yī)師主任醫(yī)師:從事主任醫(yī)師工作3年以內(nèi)。資深副主任醫(yī)師:從事主任醫(yī)師工作3年以上。九、手術(shù)分級管理制度

醫(yī)師手術(shù)權(quán)限各級醫(yī)師確定主持某級手術(shù)前，要在上級醫(yī)師指導(dǎo)下至少完成10例以上并經(jīng)考核合格低年資住院醫(yī)師:在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級手術(shù)。高年資住院醫(yī)師:在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步開展二級手術(shù)。低年資主治醫(yī)師:可主持二級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展三級手術(shù)。高年資主治醫(yī)師:可主持三級手術(shù)。低年資副主任醫(yī)師:可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)。高年資副主任醫(yī)師:可主持四級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下或根據(jù)實際情況可主持新技術(shù)、新項目手術(shù)及科研項目手術(shù)。主任醫(yī)師:可主持四級手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項目手術(shù)資深主任醫(yī)師:可主持四級手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項目手術(shù)和一般可先項目手術(shù)，或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險科研項目手術(shù)。

對資格準(zhǔn)入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須是已獲得相應(yīng)專項手術(shù)的準(zhǔn)入資格者。九、手術(shù)分級管理制度

手術(shù)審批權(quán)限正常手術(shù):原則上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或科主任授權(quán)的科副主任審批。特殊手術(shù):凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)，須經(jīng)科室認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字后，報醫(yī)政(務(wù))科備案，必要時經(jīng)院內(nèi)會診或報主管院領(lǐng)導(dǎo)審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機立斷，爭分奪秒，積極搶救，并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。(1)手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的;(2)同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的;(3)高風(fēng)險手術(shù);(4)本單位新開展的手術(shù);(5)無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù);(6)被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等;(7)外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。十、查對制度（一）臨床科室1、開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時，應(yīng)查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）。2、執(zhí)行醫(yī)囑時要進(jìn)行“三查七對”：擺好藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查，對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。5、輸血時要嚴(yán)格三查八對制度確保輸血安全。十、查對制度（二）手術(shù)室

1、接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）。2、手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。3、凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點所有敷料和器械數(shù)。4、手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由巡回護(hù)士與手術(shù)者核對后，再填寫病理檢驗送檢。十、查對制度

（三）藥房

1、配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。2、發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。（四）輸血科1、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。2、發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血瓶