高職護理《護用藥理》案例分析題

..XX醫(yī)學高等專科學校隨身課堂高職護理《護用藥理》案例分析題項目一藥物的基礎知識與技能案例一：患者,男性,21歲,左側腰部疼痛半天就診。腰痛發(fā)作時輾轉(zhuǎn)難眠,伴有臉色蒼白、冒冷汗、尿頻、尿急,無惡心、嘔吐、血尿。初步診斷：腎絞痛。處理：阿托品0.5mg皮下注射用藥后,疼痛緩解,尿頻、尿急癥狀緩解,出現(xiàn)口干,皮膚干燥,視力模糊。Q:試通過本例解釋⒈哪些藥物作用屬于阿托品的治療作用？答:抑制腺體分泌:用藥后尿頻尿急癥狀緩解;松弛平滑肌:用藥后疼痛緩解。⒉哪些藥物作用屬于阿托品的副作用？答:口干,心悸,視力模糊等。案例二：一女士希望兒子長得高大威猛,從3歲起便讓兒子服用甲睪酮片,1片/次,2次/周。開始效果不錯,孩子生長速度顯著加快,在他8歲以前一直比同齡人高大很多。但當兒子長到8歲時,唇邊竟然長出小胡子。此后雖繼續(xù)服藥,但身高絲毫不長,至21歲時仍只有140cm,而且睪丸發(fā)育不良〔以后可能沒有生育能力。Q:試通過本例解釋⒈甲睪酮的藥物作用是治療作用還是不良反應？答:長期大劑量應用甲睪酮片易致膽汁郁積性肝炎,出現(xiàn)黃疽,肝功能異常。舌下給藥可致口腔炎,表現(xiàn)為疼痛、流涎等癥狀。部分男性使用會睪丸萎縮、精子生成減少、精液減少,故對于該患者來說這是甲睪酮的不良反應。⒉是副作用還是毒性反應？答:毒性反應;兒童長期應用,可嚴重影響生長發(fā)育。該患者八歲時就長胡子,現(xiàn)出現(xiàn)睪丸發(fā)育不良,發(fā)育停止。⒊是急性毒性還是慢性毒性？答:慢性中毒。項目二血液系統(tǒng)疾病的用藥護理案例一：劉某,女,16歲。面色蒼白,自訴頭暈,四肢無力,食欲減退,月經(jīng)量多。醫(yī)生診斷為缺鐵性貧血,給予硫酸亞鐵進行治療。請問：如果你是責任護士,應用硫酸亞鐵時,如何對患者進行用藥宣教？服用硫酸亞鐵能引起惡心、嘔吐、腹瀉等不良反應,因此應與飯同時服用,或在飯后服用,同時不要與茶水、牛奶、咖啡同時服用。為了提高人體對鐵的吸收率,服用硫酸亞鐵的同時,可服用維生素c。但應避免與考來烯胺、碳酸氫鈉、胰酶制劑等同時服用,因它們易與硫酸亞鐵起化學反應,嚴重影響藥效。對胃消化液分泌量小的患者,服用硫酸亞鐵時,宜同時服用一定量的稀鹽酸,以促進對鐵的吸收。倘若經(jīng)過補鐵治療,患者的血紅蛋白恢復到正常,此時不要立即停藥,應繼續(xù)再服用補鐵劑以一個月,以便進一步補充體內(nèi)的貯有鐵。補鐵期間,大便可能發(fā)黑,這屬正?，F(xiàn)象,不要驚慌,更不要停藥。案例二：張某,男性,25歲,職員。肝炎后并發(fā)再生障礙性貧血,藥物治療無效,入院后擬作骨髓移植治療,供髓者為患者胞妹。骨髓移植前一天,給患者作頸靜脈切開插管術。插管成功后,導管內(nèi)注入肝素稀釋液5ml<9125U>防止凝血。次日晨6時患者鼻衄,9時整護士執(zhí)行醫(yī)囑,再向?qū)Ч茏⑷敫嗡卦?ml<62500U>。上午10時開始移植骨髓,在手術前后又各注入肝素原液5ml<62500U>。至下午3時,病人頭痛,嘔吐,隨即抽搐,昏迷。魚精蛋白救治無效死亡。尸檢發(fā)現(xiàn)：腦膜下彌漫性出血,腦實質(zhì)出血,腦室出血及心膈面出血。課堂討論:為什么患者會出現(xiàn)自發(fā)性出血？答：再生障礙性貧血骨髓移植失敗的原因主要有對供髓者主要配型已經(jīng)致敏；在骨髓移植后尚未"生根"之前,嚴重的感染或出血未得到控制以及移植物抗宿主病等。<2>肝素的抗凝機制是什么？答：肝素輔助因子Ⅱ<HCⅡ>中的羧基端能與凝血酶結合形成無凝血活性的復合物。高濃度的肝素能與肝素輔助因子Ⅱ結合,顯著增強其抗凝血活性。本例在使用肝素治療的過程中,有哪些可以吸取的教訓？答：不可過量使用肝素,務必遵循藥物禁忌癥：有出血或出血傾向者慎用。案例三：黃某,男,60歲。10年前曾因胃潰瘍穿孔,行胃大部分切除術。近3個月出現(xiàn)以來出現(xiàn)頭暈、乏力,近1個月雙下肢水腫,伴口腔潰瘍,舌尖部疼痛。經(jīng)查：血常規(guī)符合正常細胞正色素型貧血,骨髓象部分幼紅細胞的改變符合缺鐵性貧血,部分改變支持巨幼紅細胞性貧血。診斷：巨幼紅細胞性貧血合并缺鐵性貧血。課堂討論：1.該患者的主要病因是什么？答：胃大部分切除后出現(xiàn)巨幼紅細胞性貧血的原因是對維生素B12和鐵劑吸收障礙。全胃切除術后和惡性貧血患者。發(fā)生惡性貧血的機制目前還不清楚?；颊叱Ｓ刑匕l(fā)的胃黏膜完全萎縮和內(nèi)因子的抗體存在,故有人認為惡性貧血屬免疫性疾患。這類患者由于缺乏內(nèi)因子,食物中維生素B12的吸收和膽汁中維生素B12的重吸收均有障礙。維生素B12缺乏：肌內(nèi)注射維生素B12,直至血紅蛋白恢復正常。惡性貧血或胃全部切除者需終生采用維持治療,每月注1次。維生素B12缺乏伴有神經(jīng)癥狀者對治療的反應不一,有時需大劑量、長時間〔半年以上的治療。對于單純維生素B12缺乏的患者,不宜單用葉酸治療否則會加重維生素B12的缺乏,特別是要警惕會有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的發(fā)生或加重。試用你學過的有關知識探討一下該患者應如何治療？答：補鐵合用維生素C。項目四傳出神經(jīng)系統(tǒng)藥物的用藥護理案例一：患者,男,55歲,腹部絞痛,腹瀉急診。診斷：急性胃腸炎。治療：洛美沙星片0.3g,每天2次,阿托品注射劑1mg,立即肌內(nèi)注射。給藥后腹痛減輕繼而消失,但患者皮膚干燥,面部潮紅,口干,視物模糊,排尿困難。討論：兩種治療藥物,哪一個是對因治療？哪一個是對癥治療？他們的作用機制是什么？答：洛美沙星是對因治療,通過抑制DNA螺旋酶,拓撲異構酶IV,誘導DNA緊急修復系統(tǒng)〔SOS等機制,使細菌生長受到抑制,發(fā)揮抗菌作用。阿托品是對癥治療。阿托品是M受體阻斷劑,能松弛胃腸道平滑肌的強烈蠕動和痙攣所致的胃腸道絞痛,緩解腹痛。用藥后,什么是癥狀改善屬于治療作用？什么癥狀屬于不良反應？這些不良反應能避免嗎？答：腹痛減輕是治療作用,干燥,面部潮紅,口干,視物模糊,排尿困難屬于阿托品導致的不良反應。阿托品的不良反應一般停藥后消失,無需特殊處理。若想避免不良反應,阿托品的注射劑量可以酌情減少,還可以用冰袋及酒精擦浴降低患者體溫。案例二：某男,24歲。患者因20min前口服敵敵畏15ml而入院治療。體檢：嗜睡狀,大汗淋漓,嘔吐數(shù)次。全身皮膚濕冷,無肌肉震顫。雙側瞳孔直徑2~3mm,對光反射存在。體溫、脈搏、呼吸及血壓基本正常。雙肺呼吸音粗。化驗：WBC14.2×109/L,中性93%。余未見異常。診斷為急性有機磷農(nóng)藥中毒。入院后,用2%碳酸氫鈉水洗胃,靜脈注射阿托品10mg/次,共3次。另靜注山莨菪堿l0mg,碘解磷定1g,并給輸液治療后,瞳孔直徑為5~6mm,心率72次/min,律齊,皮膚干燥,顏面微紅。不久痊愈出院。討論：對口服有機磷中毒的患者洗胃時應注意哪些問題？答：1、插管時動作要輕柔以免損傷黏膜,如遇阻力和咳嗽,應稍?；虬纬龊笮煨觳迦?如有抽搐,可等痙攣停止后再進行。2、如病人在洗胃過程中感覺疼痛,且流出血性液體,或出現(xiàn)休克,應立即停止洗胃,進行處理。3、如吞食強酸強堿等腐蝕性強的的藥物切忌洗胃,以免造成穿孔,而應灌入黏膜保護劑如蛋青、牛奶等。4、如幽門梗阻病人洗胃時,需記錄胃內(nèi)潴留量,以了解梗阻情況,供不野參考。5、凡中毒物質(zhì)不明或疑似食物中毒的病人,應另備一容器收集第一次吸出的的胃內(nèi)容物,送有關部門做毒物性質(zhì)檢測,以明確診斷和治療,并提供法律上的依據(jù)。6.消化道潰瘍、使食管阻塞、食管靜脈屈張、胃癌等一般不洗胃,給昏迷病人洗胃應謹慎。每次灌注量以300-50毫升為宜。如何正確使用阿托品？答：阿托品為阻斷M膽堿受體的抗膽堿藥,能解除平滑肌的痙攣<包括解除血管痙攣,改善微血管循環(huán)>；抑制腺體分泌；解除迷走神經(jīng)對心臟的抑制,使心跳加快；散大瞳孔,使眼壓升高；興奮呼吸中樞。<1>常有口干、眩暈,嚴重時瞳孔散大、皮膚潮紅、心率加快、興奮、煩躁、譫語、驚厥。<2>青光眼及前列腺肥大病人禁用。<3>一般情況下,口服極量,1次1mg,1日3mg；皮下或靜脈注射極量,1次2mg。用于有機磷中毒及阿-斯綜合征時,可根據(jù)病情決定用量。為什么在使用M受體阻斷劑時,又給予碘解磷定治療？答：阿托品〔對癥治療藥可迅速有效地解除有機磷酸酯類中毒時的M樣癥狀,可解除一部分中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀,使昏迷患者蘇醒,阿托品用量應達阿托品化；而碘解磷定〔對因治療藥是用來防止膽堿酯酶"老化"。先解毒,以免嚴重中毒者因呼吸中樞麻痹而致呼吸停止,故應先用阿托品,再用碘解磷定。案例三：患者,女,28歲。溺水致心搏驟停,約18分鐘后送至醫(yī)院,立即給予氣管插管及呼吸機輔助呼吸,心臟按壓,但心臟未能復跳。隨即用鹽酸腎上腺素〔1mg/1mL1mL進行心室內(nèi)注射,3分鐘后,心臟恢復跳動。在病情不穩(wěn)定情況下,邊搶救邊急送ICU繼續(xù)搶救。經(jīng)過一系列的治療與護理,1天后病情較為平穩(wěn),神志有所恢復,于第6天停用呼吸機,改氣管切開處給氧,第20天拔除氣管插管并封閉切口。1個月后,患者基本能夠?qū)Υ鹑缌?生活能夠自理,出院。討論：該患者為什么可選用腎上腺素治療？說明原因？答：本病例心搏驟停是呼吸驟停導致心肌供氧不足,導致興奮傳導性、興奮性降低所致的。而腎上腺素是α和β受體激動劑,其主要藥理作用表現(xiàn)為興奮心血管系統(tǒng)、抑制支氣管平滑肌和促進新陳代謝。腎上腺素可直接作用于心肌、竇房結和傳導組織的β1及β2受體,使心肌收縮力加強、心率加快、傳導加速,興奮性加強。2.腎上腺素有哪些藥理作用和臨床用途？答：腎上腺素是α和β受體激動劑,其主要藥理作用表現(xiàn)為興奮心血管系統(tǒng)、抑制支氣管平滑肌和促進新陳代謝等藥理作用。臨床上主要用于〔1心跳驟停：麻醉和手術意外,溺水,藥物中毒等〔2過敏性休克用于藥物〔如青霉素、鏈霉素、普魯卡因等及異性蛋白〔如免疫球蛋白等引起的過敏性休克。〔3支氣管哮喘〔4局部止血〔5與麻醉藥配伍及局部止血〔6血管神經(jīng)性水腫及血清病〔7治療青光眼。3.應用腎上腺素時,用藥護理注意事項有哪些？答：腎上腺素用藥護理①性質(zhì)不穩(wěn)定遇光分解應避光放于陰涼處②使用時需嚴格控制給藥劑量與途徑一般不用靜脈,需用時稀釋后緩慢靜脈推入③注意觀察藥物療效及不良反應主要指標是血壓、脈搏、患者面色及情緒。案例四：患者,女性,26歲,因左踝部腫痛3天、局部有膿性分泌物來外科就醫(yī),診斷為左足蜂窩織炎。給予局部外用殺菌藥處理,并做青霉素皮試〔—后,給予青霉素400萬U,加入5%葡萄糖150ml中靜脈滴注,液體滴入約50ml后患者突感呼吸困難、胸悶、心慌,繼之煩躁不安。查體,T：37℃,P：85次/min,R：30次/min,HR：85次/min,BP：85/50mmHg,叫之能應,口唇發(fā)紺,雙肺〔-,四肢末梢涼且發(fā)紺。臨床診斷為青霉素所致過敏性休克。課堂討論：針對該過敏性休克患者的搶救治療原則是什么？首選你學過的什么藥物搶救患者？答：針對此過敏性休克急癥患者,首先應立即停止使用青霉素,同時首選0.1%鹽酸腎上腺素1ml皮下注射,因腎上腺素可迅速發(fā)揮強心、升壓作用；2.應采取哪些綜合搶救措施？答：應采取的綜合搶救措施：〔1為增強腎上腺素的療效,應及時分別應用激素和抗過敏藥：地塞米松5mg加入0.9%氯化鈉注射液500ml中靜脈滴注；肌內(nèi)注射異丙嗪25㎎；〔2靜脈注射尼可剎米、洛貝林等呼吸中樞興奮藥,如果呼吸困難改善不明顯,可考慮行氣管插管,以保持呼吸道通暢?！?應密切觀察患者血壓、心率等生命體征,判斷藥物療效并做好搶救的各種準備。3.本例中醫(yī)生把5%葡萄糖溶液作為青霉素的溶媒是否正確?為什么？答：病例中醫(yī)生把5%葡萄糖溶液作為青霉素的溶媒是錯誤的,因為5%葡萄糖溶液pH值偏酸性,會降低青霉素抗菌活性。應把青霉素400萬U,加入0.9%氯化鈉溶液150ml中靜脈滴注,因為0.9%氯化鈉溶液呈中性,不會影響青霉素抗菌活性。項目五心血管疾病用藥護理抗高血壓藥案例一：張某,男,65歲,主訴：半個月來心跳氣急,頭痛,夜間不能平臥。現(xiàn)病史：患者多年前體檢時發(fā)現(xiàn)血壓稍高,無自覺癥狀,未用藥治療。1年前出現(xiàn)勞累后頭疼、頭暈,血170/100mmHg,服用復方降壓片后,血壓可穩(wěn)定于135/90mmHg,癥狀消失后即停藥。以后前述癥狀反復出現(xiàn),近來因勞累心悸氣短,下肢浮腫,夜間不能平臥三天。體格檢查：神志清醒,半臥位,呼吸稍促,頸靜脈怒張,血壓180／130mmHg,心率90次／分,兩肺底有濕性羅音,心臟向左擴大。診斷：<1>原發(fā)性高血壓<2>高血壓性心臟病。治療：給予氫氯噻嗪片口服,25mg/次,1~2次/d,依那普利片口服,10mg/次,1次/d治療,并休息。三日后癥狀明顯改善,血壓145/85mmHg。討論：1.高血壓患者早期治療應選擇什么藥物？如何應用？其理論基礎是什么?答①a.臨床治療高血壓以噻嗪類利尿藥為主如氫氯噻嗪片等。b.氫氯噻嗪25mg/次1~2次/d。肝腎功能不全者、痛風、糖尿病患者、無尿及對磺胺過敏者慎用。不可突然停藥,應逐漸減量。c.理論基礎,利尿藥促進Na+/H2O的排泄,減少血容量降低心臟前負荷,改善新功能降低靜脈壓,消除或緩解靜脈淤血及其所引起的肺水腫和外周水腫,治療心衰。但長期應用易到致不良反應,電解質(zhì)代謝紊亂,如低鉀血癥,宜與保鉀藥利尿藥合用藥物減少細胞外液容量,增加近曲小管對尿酸的再吸收導致高尿酸血癥,痛風者慎用；可致高血糖、高脂血癥,糖尿病、高脂血癥者慎用可增高血尿素氮加重腎功能不良。無尿及對磺胺過敏者禁用本類藥物。與ACE抑制藥聯(lián)合使用可減少副反應。②a.ACE抑制藥如依那普利片,卡托普利等。b.依那普利片25mg/次1~2次/d。對本品過敏者或雙側性腎動脈狹窄患者、哺乳婦女忌用。腎功能嚴重受損者慎用。c.ACE抑制藥能抑制ACE活性使AngⅡ的生成減少以及緩激肽的降解減少,擴張血管降低血壓。還有阻斷醛固酮可以增強利尿藥的作用。有輕度潴留K+的作用。對各階段心力衰竭均有益作用既能消除或緩解CHF癥狀、提高運動耐力、改進生活質(zhì)量,防止和逆轉(zhuǎn)心肌肥厚、降低病死率。但由于ACE抑制藥能減少AngⅡ生成使依賴AngⅡ的醛固酮減少,可使血鉀升高,尤其是腎功能障礙患者多見,ACE抑制藥能加重腎功能損傷,升高血漿肌酐濃度,甚至產(chǎn)生氮質(zhì)血癥。ACE抑制藥可引起胎兒畸形、胎兒發(fā)育不良甚至死胎。還引起白細胞減少,白細胞缺乏癥僅見與腎功能障礙患者。2.對該患者還可應用什么藥物治療,提出用藥建議并考慮如何減少不良反應？答：a.對該患者還可應用β受體阻斷藥如卡維地咯以及AT1阻斷藥如氯沙坦聯(lián)合治療。b.卡維地咯高血壓推薦起始劑量6.25mg/次一日二次口服如果可耐受,以服藥后1小時的立位收縮壓作為指導維持該劑量7~14天,然后根據(jù)谷濃度時的血壓在需要的情況下增至12.5mg/次,一日二次。同樣,劑量可增至25mg/次,一日二次。最大劑量可達50mg/次,每天2次。本品須和食物一起服用,以減慢吸收降低體位性低血壓的發(fā)生。氯沙坦,口服50mg/次,1~2次/d.若血容量減少,可25mg/次1次/d。案例二：女性,29歲,妊娠4+月,出現(xiàn)高血壓。醫(yī)囑給予貝那普利5mg.po.qd、氫氯噻嗪12.5mg.po.qd。討論：此病人的治療方案合理嗎？說明理由。答：不合理；用藥分析：①妊娠高血壓,使用ACEI／ARB類藥可能造成胎兒發(fā)育受損、畸胎甚至死亡。噻嗪類利尿劑可引起胎兒宮內(nèi)缺氧、窒息。兩類藥妊娠期禁用。②妊娠婦女高血壓推薦長效鈣通道阻斷藥。可使用左旋氨氯地平2.5mg,po,qd。案例三：女性,65歲,高血壓患者,一直服用卡托普利25mg.po.tid,吲達帕胺25mg.po.qd,血壓控制平穩(wěn)?，F(xiàn)感冒咳嗽,醫(yī)囑予以康泰克1粒po.bid、克咳膠囊po.tid。第二天出現(xiàn)頭暈頭痛,測血壓：Bp160/105mmHg。討論：病人的血壓為何控制不?。看穑孩倏丝饶z囊中含麻黃、甘草,康泰克膠囊中含麻黃堿,麻黃與麻黃堿具擬腎上腺作用,甘草具內(nèi)固醇激素樣作用,二藥聯(lián)合用使腎上腺素內(nèi)分泌活性增強,血管收縮,血壓升高。②立即停用康泰克、克咳膠囊,服用不含麻黃、甘草制劑的急支糖漿或肺力咳合劑止咳。處方分析：某男性患者,69歲,高血壓并發(fā)心衰,慢性阻塞性肺氣腫。醫(yī)生開出以下處方治療,試分析處方是否合理,為什么？Rp：①地高辛片0.125mg×30片用法：0.125mgp.o.q.d.②普萘洛爾片10mg×100片用法：20mgp.o.t.i.d.③氫氯噻嗪片25mg×100片用法：25mgp.o.t.i.d.答：不合理；老年心衰、慢性阻塞性肺病患者。由于普萘洛爾為非選擇性β受體阻斷作用,可使支氣管痙攣,加重氣道阻塞,引發(fā)嚴重呼吸困難,此時β受體阻斷藥不宜選用。高血壓并發(fā)心衰患者以ACEI或ARB為首選,與利尿藥和強心苷合用,可提高患者生存時間及降低病死率。由于ACEI有刺激性咳嗽等不良反應,而ARB對RAS阻斷更完全且不增加緩激肽,無咳嗽副作用,對慢性阻塞性肺病患者更有利?？剐慕g痛藥處方分析：徐某,男,64歲,勞累后反復發(fā)作胸骨后壓榨性疼痛6個月就診,醫(yī)生診斷為冠心病心絞痛,開處方如下：分析是否合理用藥,為什么？Rp：硝酸甘油片0.5mg×30片Sig.0.5mgp.o.p.r.n.氨氯地平片5mg×30片Sig.5mgp.o.q.d.答：該處方選藥正確,但用法錯誤。硝酸甘油松弛血管平滑肌,增加靜脈容積,可減少心臟的靜脈回流,減少心室舒張末期容量,降低前負荷,降低心肌耗氧量,緩解心絞痛。而鈣通道拮抗劑〔CCB氨氯地平使動脈平滑肌鈣內(nèi)流被抑制,動脈張力和全身血管阻力降低,引起動脈壓下降,降低心肌后負荷,降低心肌收縮力,減少心肌耗氧量。二者聯(lián)用比單一用其中任何一種有更好的治療效應；而處方中硝酸甘油的用法錯誤,硝酸甘油口服肝臟首關消除大,生物利用度僅為10％左右,規(guī)格為0.5㎎的普通片劑宜舌下含服,通過舌下靜脈立即吸收,生物利用度可達80％,舌下給藥約2~3分鐘起效、5分鐘達最大效應。故上述硝酸甘油片用法應改為舌下含服。課堂討論：患者徐某,男性,65歲。近3個月來,常在勞累、情緒激動時出現(xiàn)胸骨后悶痛,有時放射至左上肢,持續(xù)3～5分鐘,休息后消失。診斷：穩(wěn)定型心絞痛討論：1.醫(yī)生給患者服用β受體阻斷藥阿替洛爾〔一次25mg,一日2次進行治療,請問是否合理？答：合理。2.β受體阻斷藥治療心絞痛的機制、優(yōu)點是什么？答：β受體阻斷藥阿替洛爾可降低心率,減弱心肌收縮力,從而降低心肌耗氧量,改善缺血區(qū)心肌缺血缺氧,降低心血管時間發(fā)生率,從而減少住院次數(shù)。此外,β受體阻斷藥還能有效減少猝死,預防心肌梗死后再梗死的發(fā)生。3.使用時應注意哪些事項？答：β受體阻斷藥突然停藥可發(fā)生反跳現(xiàn)象,即心絞痛或心衰突然加重,因此服用β受體阻斷藥應逐漸增加劑量,待病情穩(wěn)定后在逐漸減少劑量,避免突然停藥。導入案例：張某,男,60歲。由于由于氣溫驟降沒有及時添加衣服,引發(fā)胸骨后壓榨性疼痛,并放射至左肩持續(xù)數(shù)分鐘,伴有窒息感,面色蒼白,大汗淋漓,一日發(fā)生兩次而急診入院。討論：1.根據(jù)以上特點判斷該位患者得了何種疾??？答：冠心病心絞痛。2.疼痛發(fā)作時應立即采取什么樣的措施緩解？答：硝酸甘油0.3㎎,舌下含服。3.請說出治療該類疾病的常用藥物有哪幾類？并解釋各類藥物的主要作用。答：硝酸甘油、普萘洛爾；硝酸甘油：擴張血管,降低心肌耗氧量；普萘洛爾：阻斷β1受體,降低心肌耗氧量,減慢心率。案例分析：一患者長期應用普萘洛爾治療心絞痛1年。劑量自40mg/日,逐漸增至240mg/日,以能緩解臨床癥狀、心率不低于55次為最適宜劑量。醫(yī)生反復告誡用藥期間不可突然停藥。患者用藥后胸悶、心悸及心前區(qū)疼痛癥狀逐漸緩解,自行停藥三天后突然昏厥,急送醫(yī)院搶救無效死亡。討論：1.患者最可能的死亡原因是什么？答：患者最可能的死亡原因是因為長期、大量應用普萘洛爾后,突然停藥引起反跳,導致心絞痛復發(fā)、惡化,誘發(fā)急性心肌梗死所致。2.為何普萘洛爾長期用藥不能突然停藥?答：普萘洛爾為β受體阻斷藥,長期反復應用后可使β受體向上調(diào)節(jié),一旦突然停藥,因β受體數(shù)目大量增加而對體內(nèi)的甲腎上腺素等遞質(zhì)產(chǎn)生強烈反應,可引起心律失?；蛐募」Ｋ馈?.本案例中醫(yī)生的給藥方法是否正確?為什么？答：普萘洛爾治療心絞痛應從小劑量開始,根據(jù)患者的病情和耐受性逐漸增加劑量,一般起始劑量30~40㎎/日,分3~4次服用,一般可增至200㎎/日。本案例醫(yī)生關于普萘洛爾的給藥方法基本正確,但最終劑量可能偏大。建議本案例應聯(lián)合應用硝酸酯類,可產(chǎn)生增加療效,減少不良反應的協(xié)同作用,并可減低普萘洛爾劑量?？孤孕墓δ懿蝗幇咐唬夯颊?女,22歲。因心悸、氣短、浮腫和尿少而診斷為風濕性心臟瓣膜病伴慢性心功能不全。住院后口服氫氯噻嗪50mg,一日2次；地高辛0.25mg,每8小時1次,當總量達到2.25mg時,心悸氣短好轉(zhuǎn),脈博減慢至70次/min,尿量增多,浮腫開始消退,食欲增加。此后,地高辛0.25mg,每日1次口服；氫氯噻嗪25mg,每日2次口服。在改維持量后第4日開始食欲減退、惡心、頭痛、失眠；第6日脈博不規(guī)則,心律不齊,有早博；心電圖示室性早搏,形成二聯(lián)律。診斷為地高辛中毒。討論：1.本例地高辛中毒的表現(xiàn)、誘發(fā)原因。答：地高辛中毒癥狀主要表現(xiàn)為胃腸道反應、神經(jīng)系統(tǒng)反應和心臟毒性三個方面：胃腸道反應：可出現(xiàn)厭食、惡心、嘔吐、腹痛,是中毒的早期癥狀,少數(shù)病人可出現(xiàn)腹瀉。惡心、嘔吐是過量的地高辛興奮延腦催吐化學感受區(qū)的結果。應注意與地高辛用量不足時心力衰竭未被控制所引起的胃腸反應相區(qū)別,后者是由胃腸道靜脈淤血引起的。心臟毒性：是地高辛最主要也是最危險的毒性反應。過量的地高辛可提高心肌特別是心室肌異位節(jié)律點的自律性,過度抑制房室傳導,出現(xiàn)多種類型的心律失常,其中,早博特別是室性早博最常見,嚴重者可發(fā)展為室性心動過速甚至心室纖顫而死亡。此外,地高辛可減慢房室傳導,引起各種程度的傳導阻滯,還可降低竇房結的自律性,引起竇性心動過緩。成因就是過量服用2.地高辛中毒應如何預防與治療？答：1、醫(yī)生開處方要做到用法用量準確無誤,藥房調(diào)劑人員在發(fā)藥時,強調(diào)使用方法和劑量,病人要絕對遵照醫(yī)囑,按時按量應用,不得意更改用藥次數(shù)和劑量。2、長期應用地高辛者必須警惕中毒信號,一般先會出現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐、頭痛、眩暈、幻視等。由于心功能不全加重時也會出現(xiàn)上述反應,因此應準確鑒別是否地高辛中毒所致。3、在同等劑量的情況下,少量、多次、等間隔用藥可增加安全性及有效性,降低中毒發(fā)生率。因此,服用地高辛時,可不先服飽和量,只要每日按一定劑量使用,經(jīng)過一段時間也能在血中達到穩(wěn)定濃度而效,此法特別適合于病情不急而又易中毒者及老年心衰患者。4、心臟病患者大多為老年人,因病情復雜,常需與其它藥物聯(lián)合用,故有可能引起地高辛的血藥濃度升高或降低。如心痛定、胺碘、利血平、腎上腺素、麻黃堿、鈣制劑等會使之升高;阿司匹林、巴比妥等會使之降低。因此,需聯(lián)合用藥時,應在血藥濃度監(jiān)測下經(jīng)常調(diào)整主藥和配伍用藥的劑量,制訂出合理的給藥方案。5、陣發(fā)性室上性心動過速、房室傳導阻滯、主動脈瘤及小兒急性風濕熱引起的心力衰竭患者忌用或慎用該藥。另外,心肌炎、肺心病者、近期用過其它洋地黃類強心藥者及嚴重腎功能不全者也需慎用。6、在用藥期間,應密切觀察病情變化及有無不良反應,定期檢查心電圖、監(jiān)測血液地高辛濃度,注意中毒跡象,及時調(diào)整劑量。3.請說出治療該類疾病的常用藥物有哪些？并解釋各類藥物的主要作用。答：快速型心律失常,可酌情緩慢靜滴鉀鹽和鎂鹽。對于強心甙引起房室傳導阻滯、竇性心動過緩、竇性停搏時,可靜注阿托品1～5mg,2～3小時重復1次。對于地高辛引起的室性心律失常,可靜注苯妥英鈉或利多卡因,癥狀控制后可改為口服或靜滴維持。案例二：有一位心跳、氣短、下肢浮腫的心力衰竭患者,某醫(yī)生除了給予地高辛口服外,為加速消除其水腫,加用甘露醇緩慢靜脈點滴。請你分析此治療方法是否恰當,為什么？你認為應如何處理并闡明其理由。答：不恰當；心衰患者應應用利尿劑除去過多的鈉鹽和水分,減少血容量,這是治療心衰的必要手段。甘露醇緩慢靜脈滴注時難以發(fā)揮滲透性利尿作用,但會增加血容量及回心血量,增加心臟前負荷,加重心衰。對此病人,可用呋塞米,利尿作用快而強,迅速減輕肺水腫,緩解呼吸困難,消除下肢水腫,但要注意病人血鉀情況。項目六消化系統(tǒng)疾病的用藥護理案例一：患者：李某,男,27歲,司機。主訴：間斷性饑餓后上腹痛3年,疲勞后解柏油樣大便1周現(xiàn)病史：患者3年來間斷出現(xiàn)上腹疼痛,以劍突下手掌大部位處明顯,饑餓時加重,進餐后可緩解,有夜間痛,常于夜間1點左右痛醒。伴有反酸、暖氣,有時有惡心及上腹部燒灼感。服用抗?jié)兯幇Y狀能緩解。1周前受涼、疲勞后,飲食無規(guī)律,上腹疼痛加重,解柏油樣成形大便,伴里急后重,無發(fā)熱,無眩暈,解黑便后上腹疼痛減輕。來我院就診,以"十二指腸球部潰瘍并出血"收人院?；颊呷朐汉缶瘛⑹秤芳?小便正常,大便未解,睡眠尚可,體重無明顯改變。既往史：既往有上腹疼痛病史,以春秋季節(jié)為甚,否認肝炎病史。不嗜煙酒。輔助檢查：血常規(guī)：血紅蛋白105g/L,白細胞7.4×109／L,血小板120×109／L。大便潛血〔+++。肝功能正常。心電圖正常。腹部B超顯示肝、膽、脾、胰無異常。胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)球部大彎側可見一0.6cm×0.7cm潰瘍,底部白苔,周邊黏膜充血、腫脹；H.Pylori陽性。診斷：十二指腸球部潰瘍并出血。體格檢查：體溫36.8℃,脈搏84次／分,呼吸18次／分,血壓120／80mmHg。發(fā)育正常,神志清楚,輕度貧血貌。鞏膜及皮膚粘膜無黃染,全身淺表淋巴結無腫大。雙肺呼吸音清晰,心率84次／分,心音強,律齊。腹平,腹肌張力輕度增加。劍突下偏右有輕壓痛,無反跳痛,肝脾肋下未觸及。莫非征陰性,麥氏點無壓痛,腹水征陰性,腸鳴音正常,雙下肢無水腫。討論：1.請通過本案例解釋消化性潰瘍的臨床癥狀有哪些？答：上腹疼痛,以劍突下明顯,饑餓痛及夜間痛,伴有反酸、暖氣,有時有惡心及上腹部燒灼感。2.請說出治療的目的。答：一般采用抗酸藥物,減少胃酸分泌藥物,加強胃黏膜保護藥物為主,如果嚴重的話需要手術治療,飲食注意宜吃少渣,柔軟的易消化食物,避免油膩,堅硬,刺激性的食物,禁煙禁酒,養(yǎng)成良好的生活和飲食習慣。3.請說出治療該類疾病的常用藥物有幾類？解釋各類治療消化性潰瘍藥物的作用與不良反應。答：抗酸藥、胃酸分泌抑制藥、黏膜保護藥、抗幽門螺桿菌藥?？顾崴帲鹤饔茫褐泻臀杆?降低胃蛋白酶活性,從而解除胃酸對胃腸粘膜、潰瘍面的侵蝕和刺激,緩解痙攣和疼痛,保護收斂和止血作用,促進潰瘍面愈合。不良反應：作用時間短,服藥次數(shù)多,容易發(fā)生便秘或腹瀉等副作用。胃酸分泌抑制藥：作用：抑制胃酸分泌；不良反應：頭暈、頭痛,乏力、肌肉痛、皮疹、皮膚干燥、脫發(fā)；胃腸道反應、中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應和內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂等。黏膜保護藥：作用：增強粘液碳酸氫根鹽屏障和細胞屏障功能,對胃和十二指腸粘膜產(chǎn)生防御和修復作用。不良反應：胃腸道反應,中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應、皮膚干燥,皮疹或黑便等?？褂拈T螺桿菌藥：作用：抑制或殺滅幽門螺桿菌。案例二：陳某,男,42歲。私企公司經(jīng)理,經(jīng)常陪客戶喝酒。上個月出現(xiàn)噯氣、燒心。到醫(yī)院就診,經(jīng)胃鏡檢查后,確診為單純性胃酸過多。醫(yī)生給予氫氧化鋁凝膠口服治療,但三天后患者出現(xiàn)便秘。討論：應用氫氧化鋁后為什么會出現(xiàn)便秘？和什么藥物聯(lián)合用藥可減輕其引起便秘的不良反應？答：氫氧化鋁口服中和胃酸后,可產(chǎn)生氯化鋁具有收斂作用,從而引起便秘?？膳c氫氧化鎂配伍使用,因鎂離子口服后具有導瀉作用。兩藥合用相互糾正不良反應,防止出現(xiàn)便秘或是腹瀉。案例三：患者,女性,38歲,上腹部疼痛3年余,時輕時重,無明顯誘因。近10余天加重,伴有燒心灼痛,饑餓時疼痛明顯,飯后緩解,常常夜間痛醒。此患者被診斷為消化性潰瘍。應用西咪替丁和甲硝唑聯(lián)合用藥一周后,疼痛減輕,但患者因嘔吐、食欲減退而停藥,停藥5天后,上腹疼痛復發(fā)。討論：請分析本案例的用藥情況,試給出用藥方案。答：用消化性潰瘍的發(fā)病主要由于粘膜局部損傷因素和保護機制之間平衡失調(diào)所致,患者伴有燒心,表明胃酸分泌過多,抑酸藥是必須的,配伍粘膜保護藥可以提高療效,配伍抗幽門螺桿菌藥可以提高治愈減少復發(fā)。因此,建議奧美拉唑+枸櫞酸鉍鉀+阿莫西林三藥聯(lián)合應用。項目七中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病用藥護理案例一：人為什么會怯場？怯場是一部分人在考場、與人交際、面試等場面經(jīng)常出現(xiàn)的一種現(xiàn)象,嚴重的怯場甚至可喪失展現(xiàn)個人的良好機會。怯場被認為是高度緊張所致。在正常情況下,當大腦皮層等高級神經(jīng)中樞興奮時,引起腎上腺素的大量分泌,使人體處于應激狀態(tài)。在這種狀態(tài)下可使人大腦反應敏捷,動作配合協(xié)調(diào),可使人狀態(tài)處于最佳水平。但如果精神過度緊張,應激狀態(tài)會超出最佳臨界點,則會出現(xiàn)焦慮不安,心慌意亂,頭暈,血壓升高,呼吸加快,行動笨拙,語無倫次,出汗,導致在比賽、演出、面試等場合中不能正常發(fā)揮水平。討論：〔1怯場時的機體反應與哪種植物神經(jīng)的過度興奮相關？其神經(jīng)遞質(zhì)和相關受體是什么？答：與交感神經(jīng)過度興奮有關,其遞質(zhì)是去甲腎上腺素,相關的受體是腎上素能的受體?！?必要時醫(yī)生可能會建議服用什么藥物？理由是什么？答：可以服用少量的鎮(zhèn)靜催眠藥,如苯二氮卓類,地西泮、去甲羥基安定、硝基安定、氟安定等。此類藥物有鎮(zhèn)靜催眠作用,小劑量可以用抗焦慮。案例二：患者,女性,32歲。因與丈夫發(fā)生爭吵后,一氣之下服了大量苯巴比妥,患者出深度昏迷、發(fā)紺、呼吸抑制、血壓下降、多種反射減弱等癥狀。診斷：苯巴比妥中毒。討論：對患者應采取哪些急救措施？答：口服中毒者盡快洗胃,用溫開水或鹽水洗胃,對服藥量大者雖然超過4～6小時仍可進行洗胃。洗胃要徹底,活性炭可反復由鼻飼灌入。立即吸氧,必要時行氣管插管或人工呼吸。導瀉可用20%甘露醇250～500ml經(jīng)胃管內(nèi)注入〔禁用硫酸鎂,鎂離子吸收后能抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)。對巴比妥鹽類中毒患者搶救重點在于維持呼吸、循環(huán)和泌尿系統(tǒng)功能。案例三：有一流腦病人,嚴重高熱并煩躁不安,醫(yī)生在抗感染治療的同時,開出以下醫(yī)囑,請分析是否合理,為什么？醫(yī)囑：鹽酸哌替啶注射液100mg醫(yī)囑：鹽酸哌替啶注射液100mg鹽酸氯丙嗪注射液50mg鹽酸異丙嗪注射液50mg5%葡萄糖注射液250ml用法：靜脈滴注×1答：此醫(yī)囑合理。醫(yī)生采用了冬眠療法。此法使病人的體溫降至35℃或更低,機體處于保護性抑制狀態(tài),這時呼吸與脈搏減慢；代謝率及耗氧量降低,對缺氧的耐受性提高,小動脈擴張,微循環(huán)改善,使機體從嚴重創(chuàng)傷或中毒所致的缺氧或缺能量狀況下,得以度過危險期,為危重病癥搶救爭得時間,以便采取取其他救治措施。案例四：患者,男性,72歲。因癌癥晚期疼痛使用鎮(zhèn)痛藥,用藥前血壓130/80mmHg,瞳孔5mm。肌內(nèi)注射嗎啡10mg,血壓98/50mmHg,瞳孔1.5mm。試分析嗎啡作用后患者出現(xiàn)以上情況的原因？答：分析:嗎啡為阿片受體的激動劑,可興奮大腦不同部位的阿片受體,產(chǎn)生陣痛,鎮(zhèn)靜,抑制呼吸,鎮(zhèn)咳,縮瞳,擴張血管,降低血壓等作用。案例五：某女,45歲?；颊呱细菇g痛,間歇發(fā)作已數(shù)年。入院前40天,患者絞痛發(fā)作后有持續(xù)性鈍痛,疼痛劇烈時放射到右肩及腹部,并有惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀,經(jīng)某醫(yī)院診斷為：膽石癥,慢性膽囊炎。患者入院前曾因疼痛注射過嗎啡,用藥后嘔吐更加劇烈,疼痛不止,呼吸變慢,腹瀉卻得到控制?；颊邅肀驹汉?用抗生素控制癥狀,并肌內(nèi)注射哌替啶50mg、阿托品0.5mg,每3~4小時一次,并行手術治療。術后患者傷口疼痛,仍繼續(xù)用哌替啶50mg、阿托品0.5mg,10天后痊愈出院。出院后仍感傷口疼痛,繼續(xù)注射哌替啶。病人思想上很想用此藥,如果一天不注射,則四肢怕冷、情緒不安、手腳發(fā)麻、氣急、說話含糊、甚至發(fā)脾氣、不聽勸說,一打針就安靜舒服。現(xiàn)每天要注射哌替啶4次,每天300~400mg,晚上還需加服巴比妥類方能安靜入睡。討論：〔1入院前為什么用嗎啡?如此應用是否合適?答：嗎啡屬于阿片受體激動劑.是人工合成阿托品樣類似物時發(fā)現(xiàn)的具有嗎啡樣作用的人工合成鎮(zhèn)痛藥。醫(yī)生是在不能確診的情況下使用的,醫(yī)院使用嗎啡是因為它類似于阿托品的作用,具有解除平滑肌痙攣的作用,也就應了膽管痙攣一起的疼痛。應用嗎啡是不合適的?！?為什么用嗎啡后嘔吐更劇烈,呼吸變慢,疼痛不止而腹瀉卻得到控制？答：嗎啡的副作用能引起嘔吐,呼吸改變,以及心跳改變,疼痛不止,是因為嗎啡不能夠緩解平滑肌痙攣,腹瀉能得到控制。為什么在用哌替啶時配伍用阿托品?答：使用嗎啡時配伍使用阿托品是因為,嗎啡能解除多方面原因引起的疼痛,并且具有阿托品的作用,兩者協(xié)同能大大的解除平滑肌痙攣從而解除疼痛。案例六：患者,女,22歲,因發(fā)燒,伴全身疼痛及食欲不振,兩膝、踝關節(jié)紅腫,行走困難,收入院。查體：體溫39℃,脈搏l01次／min,呼吸23次／min,血壓正常。頭部無異常。心肺、腹部未見異常。兩踝關節(jié)紅腫、運動受限；神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性所見。診斷為急性風濕性關節(jié)炎?？诜⑺酒チ?次/d,2g／次,以及強的松。當患者服用阿司匹林總量達6g時,突感雙側耳鳴,呈高音調(diào)1h后,聽力完全喪失；因未發(fā)現(xiàn)耳聾原因,又繼續(xù)服用阿司匹林2g。音叉試驗：雙耳表現(xiàn)為重度感音性耳聾。討論：<1>為什么患者用藥后出現(xiàn)耳聾？答：大量使用阿司匹林所致；水楊酸鹽所致的聽力減退多為雙側性,停藥后可以逐漸恢復正常,極少數(shù)人會引起單側遲發(fā)性或不完全性永久耳聾?！?應如何處理?答：停藥后可自行恢復?！?大劑量阿司匹林還可引起哪些嚴重不良反應?答：不宜長期大量服用,否則可引起中毒,出現(xiàn)頭痛、眩暈、惡心、嘔吐、耳鳴、聽力和視力減退,嚴重者酸堿平衡失調(diào)、精神錯亂、昏迷,甚至危及生命。案例七：患者男,大學生,23歲,言行怪異、出現(xiàn)幻覺妄想1年入院?；颊咦孕∩僬Z寡言,交往少,脾氣暴躁,1年前因父親病故和失戀,開始失眠、呆滯、郁郁不樂,逐漸對社交、工作和學習缺乏應有的要求,不主動與人來往,對學習、生活和勞動缺乏積極性和主動性,行為懶散,無故不上課,朋友和同學發(fā)現(xiàn),病人的言語或書寫中,語句在文法結構雖然無異常,但語句之間、概念之間,或上下文之間缺乏內(nèi)在意義上的聯(lián)系,因而失去中心思想和現(xiàn)實意義。聽到火車鳴響就害怕,見到雞鳴狗叫也恐慌,見到公安人員就稱"我有罪",不時側耳傾聽"地球的隆隆響聲"；患者記憶智能無障礙,只是孤獨離群,生活懶散,時而恐懼、激越,時而自語自笑、凝神傾聽。認為自己被監(jiān)視,"監(jiān)視器就是鄰居家的錄音機和自己的手表"；聲稱自己被死者控制,哭笑不受自己支配。入院診斷為"精神分裂癥偏執(zhí)型",經(jīng)給予氯丙嗪治療數(shù)3個月,病情好轉(zhuǎn),但出現(xiàn)強迫性張口、伸舌及吞咽困難。討論：1.氯丙嗪治療精神分裂癥的機制是什么？答：阻斷中腦-邊緣系統(tǒng)和中腦.皮質(zhì)系統(tǒng)D2受體為什么患者出現(xiàn)強迫性張口、伸舌及吞咽困難？答：因為患者出現(xiàn)錐體外系反應,錐體外系反應是長期大量應用氯丙嗪治療精神分裂癥時最常見的副作用,其發(fā)生率與藥物劑量、療程和個體因素有關。案例八：患者陳某,男性,23歲,因急性腹痛就診。在門診使用哌替啶注射劑100mg肌內(nèi)注射。病情緩解,在患者強烈要求下,辦理住院手續(xù)。入院診斷：急性腹痛〔1.急性胰腺炎？2.急性胃穿孔？。入院當夜值班護士發(fā)現(xiàn)病人死亡。尸解報告：急性胃穿孔死亡原因：急性腹膜炎并感染性休克討論：1.在門診使用哌替啶是否正確,為什么？答：在明確診斷前不應盲目使用哌替啶止痛,導致掩蓋癥狀,住院后沒有引起足夠重視。該病例暴露醫(yī)務人員存在什么問題？答：醫(yī)務人員對診斷未明的急癥病人應加強觀察和巡查,發(fā)現(xiàn)問題及時搶救,盡量減少病人出現(xiàn)意外死亡。項目十內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病用藥護理案例一：患兒,男,10歲,學生。因全身浮腫、蛋白尿和血漿蛋白降低,診斷為單純性腎病綜合征。開始口服強的松20mg,每日3次,幾天后改為口服地塞米松3mg,每日3次,直到第八周開始改為每日晨8.25mg一次服,此后未再減量。于第13周患兒突然中斷說話,眼瞼與面肌抽動,隨即意識喪失,全身肌肉痙攣,口唇發(fā)紺,口吐白沫,診斷為糖皮質(zhì)激素誘發(fā)癲癇發(fā)作,經(jīng)用地西泮、苯巴比妥及水合氯醛等抗驚厥藥及脫水藥,45min后發(fā)作停止,神志逐漸恢復。以往無癲癇病史。某男,46歲,工人。因發(fā)熱、心慌、血沉l00mm/h,診斷為風濕性心肌炎。無高血壓及潰瘍病史。人院后接受抗風濕治療,強的松每日30~40mg口服,用藥至第12日,血壓上升至150/100mmHg,用藥致第15日,上腹不適,有壓痛,第24日發(fā)現(xiàn)黑便,第28日大量嘔血,血壓70/50mmHg,呈休克狀態(tài)。被診斷為糖皮質(zhì)激素誘發(fā)高血壓和胃潰瘍出血。迅速輸血1600ml后,進行剖腹探查,術中發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)有大量積血,胃小彎部有潰瘍,立即作胃次全切除術。術后停用糖皮質(zhì)激素,改用其他藥物治療。患者,女,34歲,干部。因反復發(fā)生的皮膚瘀點、鼻衄和血小板減少,診斷為原發(fā)性血小板減少性紫癜。住院后接受強的松治療,每次l0mg,每日3次。服藥半月后皮膚出血點明顯減少,不再流鼻血,血小板數(shù)上升至90×109/L。用藥至19日突然寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、呼吸急迫。X線胸片發(fā)現(xiàn):兩肺布滿大小均勻一致的粟粒狀陰影,痰涂片:抗酸桿菌陽性,血沉70mm/h。診斷為糖皮質(zhì)激素誘發(fā)的急性粟粒型肺結核。討論：糖皮質(zhì)激素為何能誘發(fā)癲癇發(fā)作、胃潰瘍出血及粟粒型肺結核等不良反應?分別加以說明。答：①誘發(fā)癲癇發(fā)作：糖皮質(zhì)激素可引起多種形式的行為異常。如欣快現(xiàn)象?？裳谏w某些疾病的癥狀而貽誤診斷。又如神經(jīng)過敏,激動,失眠,情感改變或甚至出現(xiàn)明顯的精神病癥狀。某些病人還有自殺傾向。此外,糖皮質(zhì)激素也可誘發(fā)癲癇發(fā)作。胃潰瘍出血：能刺激胃酸,胃蛋白酶的分泌并抑制胃粘液分泌,降低胃粘膜的抵抗力,故可誘發(fā)或加劇消化性潰瘍,糖皮質(zhì)激素也能掩蓋潰瘍的初期癥狀,以致出現(xiàn)突發(fā)出血和穿孔等嚴重并發(fā)癥,應加以注意。長期使用時可使胃或十二指腸潰瘍加重。在合用其他有胃刺激作用的藥物時更容易此副作用。對少數(shù)患者可誘發(fā)胰腺炎或脂肪肝。粟粒型肺結核：誘發(fā)或加重感染。糖皮質(zhì)激素可抑制機體的免疫功能,且無抗菌作用,故長期應用?？烧T發(fā)感染或加重感染,可使體內(nèi)潛在的感染灶擴散或靜止感染灶復燃,特別是原有抵抗力下降者。由于用糖皮質(zhì)激素時病人往往自我感覺良好,掩蓋感染發(fā)展的癥狀,故在決定采用長程治療之前應先檢查身體,排除潛在的感染,應用過程中也應提高警惕,必需時需與有效抗菌藥合用,特別注意對潛在結核病灶的防治。案例二：某一年級一女生,最近經(jīng)常流鼻血,家長以為上火不在意,偶然發(fā)現(xiàn)小女孩身上也有散在的瘀點或瘀斑,四肢較多,經(jīng)詢問孩子無外傷的情況。帶小女孩到醫(yī)院就診。診斷：特發(fā)性血小板減少性紫癜。討論：1、該女生所患疾病能否用糖皮質(zhì)激素治療？用藥的依據(jù)是什么？答：糖皮質(zhì)激素可刺激骨髓造成血,升高血小板。該女生應用糖皮質(zhì)激素可能造成哪些不良反應？答：長期應用糖皮質(zhì)激素引起的不良反應如類腎上腺皮質(zhì)功能亢進綜合征、誘發(fā)或加重感染、誘發(fā)精神病或癲癇發(fā)作、誘發(fā)或加重潰瘍、抑制生長發(fā)育、傷口愈合遲緩等。案例三：患者,女性,糖尿病注射胰島素后,患者晚間有出汗、心跳加快、焦慮、震顫等癥狀。有人提出用美托洛爾治療,是否合理？答：不合理；注射胰島素后患者出現(xiàn)饑餓感、出汗、心跳加快、焦慮、震顫等癥狀,是低血糖癥狀,多為胰島素用量過大或未按時進食所致。當血糖降至一定程度時,嚴重者可出現(xiàn)低血糖休克。美托洛爾屬于B受體阻斷劑,能阻斷低血糖時的代償性升血糖反應,且有掩蓋心率加快等早期低血糖癥狀,應避免合用。為了預防低血糖的嚴重后果,患者熟知其前兆或輕微癥狀,隨身攜帶糖類食品。發(fā)生低血糖后,一般輕者可口服糖水