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手術權限申請表手術權限申請表手術權限申請表xxx公司手術權限申請表文件編號：文件日期：修訂次數(shù)：第1.0次更改批準審核制定方案設計，管理制度手術醫(yī)師手術權限申請審批表姓

名

性

別

年

齡

最高學歷

職

稱

獲現(xiàn)職稱后從事臨床工作時間

申請時間

所在專科

專

業(yè)

身份證號

資格證號

進修情況

執(zhí)業(yè)證號

聯(lián)系電話

申請手術醫(yī)師級別（√）低年資住院醫(yī)師□

高年資住院醫(yī)師□

低年資主治醫(yī)師□

高年資主治醫(yī)師□

低年資副主任醫(yī)師□

高年資副主任醫(yī)師□主

任

醫(yī)

師□申請手術級別（√）Ⅰ級手術□

Ⅱ級手術□

Ⅲ級手術□

Ⅳ級手術□新手術□申請理由：

自取得

醫(yī)生職稱以來，本人現(xiàn)已熟練掌握

級手術的操作步驟，能獨立優(yōu)質(zhì)完成相應級別手術操作，并能嚴格掌握手術指征，對術中、術后并發(fā)癥有深刻認識及應對措施，對手術療效及所施手術病例的病情轉(zhuǎn)歸有較強預判能力。申請醫(yī)生簽名：科室討論意見：

科主任簽名：年

月

日專家小組意見：

醫(yī)教部簽章：年

月

日管理委員會意見：主任：年月日注：1.請附專業(yè)技術職務聘書、醫(yī)師資格證書和執(zhí)業(yè)證書復印件（含姓名頁和蓋章頁，復印統(tǒng)一使用A4紙）。2.填寫科室討論意見時需寫清是否同意手術醫(yī)師申請的級別及手術級別，若按規(guī)定同意其開展部分更高級別的手

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