《臨床醫(yī)學概論》復習資料

《臨床醫(yī)學概論》精講教案－1

【講授課題】緒論；癥狀學（I）發(fā)熱、呼吸困難

【目的要求】

熟悉醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變；

熟悉臨床醫(yī)學的主要特征；

掌握臨床醫(yī)學的學科分類；

了解醫(yī)學工程技術在臨床醫(yī)學發(fā)展中的地位和作用；

了解現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展的特點；

掌握學習臨床醫(yī)學概論的要求和方法。

掌握癥狀與體征的概念；

掌握發(fā)熱、呼吸困難

了解發(fā)熱和呼吸困難等的問診方法

【重點難點】

臨床醫(yī)學的主要特征與臨床醫(yī)學的學科分類；

癥狀與體征的概念；

發(fā)熱、呼吸困難等癥狀的定義與臨床意義。

【手段方法】理論講授；多媒體課件教學。

【組織教學】自我介紹：聯(lián)系方式；點名。

【復習舊課】提問：體溫調(diào)節(jié)與氣體交換？

【教學內(nèi)容】

臨床醫(yī)學概論

緒論

臨床醫(yī)學的概念：

臨床醫(yī)學(ClinicalMedicine)是研究診斷和治療疾病的學科群，屬于應用科學。

醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變

生物醫(yī)學模式→

生物—心理—社會醫(yī)學模式

健康的完整概念：不僅指體強無病，而且要有健全的身心狀態(tài)和社會適應能力。

臨床醫(yī)學的主要特征：

1．

研究和服務對象的復雜性

2．

臨床工作的緊迫性

3．

醫(yī)學上的重大課題多在臨床實踐中提出

4．

臨床醫(yī)學是檢驗醫(yī)學成果的基礎

臨床醫(yī)學的學科分類：大體有五類分類方式

1．

按治療手段建立的學科

2．

按治療對象建立的學科

3．

按人體的系統(tǒng)或解剖部位建立的學科

4．

按病種建立的學科

5．

按診斷手段建立的學科

醫(yī)學工程技術在臨床醫(yī)學發(fā)展中的地位和作用

1．

深化了醫(yī)學的認識水平

2．

推動臨床診斷和治療水平的提高

現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展的特點

1．

向微觀深入與宏觀發(fā)展

2．

學科體系微分化與積分化并進

3．

人文社會科學與醫(yī)學的交叉和滲透

4．

現(xiàn)代醫(yī)學技術具有高科技的特色

學習臨床醫(yī)學概論的要求和方法

1．

拓寬知識面，全面了解臨床醫(yī)學；

2．

注重能力培養(yǎng)

3．

培養(yǎng)自學的能力

第一篇

診斷技術

第一章

癥狀學

癥狀：病人能夠主觀感受到的不舒適感、異常感覺或病態(tài)改變。

體征：醫(yī)師或其他人能客觀檢查到的異常改變。

有些異常改變既是癥狀又是體征。

第一節(jié)

發(fā)熱

發(fā)熱的定義

當體溫調(diào)節(jié)功能發(fā)生障礙，如產(chǎn)熱多于散熱，體溫超出正常范圍，即稱為發(fā)熱。

問診方法

疲乏感、盜汗、頭痛或肌肉疼痛是發(fā)熱時常見的伴隨癥狀。

寒戰(zhàn)有時是病史中的突出癥狀，有時十分嚴重，以致病人訴有牙齒打顫或床被搖動。

當有發(fā)熱癥狀時，應對其起始情況、熱型(如下午有發(fā)熱高峰或持續(xù)低熱等)、有無寒戰(zhàn)以及對退熱藥的反應等有關問題進行詳細詢問。

由于有很多藥物可引起發(fā)熱，所以還應仔細查詢病人的用藥情況。

發(fā)熱的基礎知識

常用于測體溫的部位是腋窩、口腔和直腸，在這幾個部位測得的體溫分別簡稱為腋溫、口溫和肛溫。

肛溫受外界影響較小，比較準確。健康人的肛溫是36.5～37.7℃；

口溫(舌下)在36.3~37.2℃，口溫比肛溫低0.3～0.5℃；

腋溫一般是36～37℃

體溫在早晨較低，下午略高，但24h波動范圍一般不超過l℃。小兒體溫較成人稍高，老年人體溫稍低。女性月經(jīng)期前一周的體溫稍高，可較平時高0.2~0.5℃。

發(fā)熱的臨床意義

將不同時間測得的體溫數(shù)值分別記錄在體溫單上，再將各體溫的數(shù)值點連接起來成體溫曲線，該曲線的不同形態(tài)(形狀)稱為熱型。

第二節(jié)

呼吸困難

呼吸困難的定義

呼吸困難是指患者感到空氣不足、呼吸費力；客觀表現(xiàn)呼吸活動用力，重者鼻翼煽動、張口聳肩，呼吸輔助肌也參與活動，甚至出現(xiàn)紫紺，并有呼吸頻率、深度與節(jié)律的異常。

臨床上常見的呼吸困難：

端坐呼吸：平臥位時感覺呼吸急促和呼吸困難，軀干上部直立癥狀可消失或緩解

夜間陣發(fā)性呼吸困難(PND)病人入睡后1～2h因陣發(fā)性憋氣或呼吸困難而驚醒。

呼吸困難的問診方法

呼吸困難發(fā)生的時間和性質(zhì)？

躺下或臥位時發(fā)生呼吸困難？

如何設法緩解其呼吸困難？

癥狀持續(xù)的時間和嚴重程度？

使用何種藥物可使癥狀減輕？

呼吸困難的基礎知識

端坐呼吸的誘發(fā)因素是臥位時胸腔內(nèi)血容量增多。

較早的觀點認為肺活量的下降與心臟增大、肺血管淤血及橫膈上升有關。

近來的研究表明，肺的順應性下降可能是更為重要的因素。

呼吸困難的臨床意義

端坐呼吸和PND是伴有肺靜脈和肺毛細血管壓力升高的心力衰竭最為典型的表現(xiàn)，但并非心力衰竭所特有。

任何肺部疾患足以使病人需要動員輔助呼吸肌進行呼吸時，均可表現(xiàn)出端坐呼吸，

端坐呼吸的嚴重程度通常是心力衰竭嚴重程度的一種自然反應。

如果出現(xiàn)了右心衰竭，端坐呼吸困難的癥狀可得到改善。

《臨床醫(yī)學概論》精講教案－2

【講授課題】緒論；癥狀學（2）嘔血、腹痛

【目的要求】

掌握嘔血、腹痛的定義；

了解嘔血、腹痛等的問診方法；熟悉嘔血、腹痛等的臨床意義。

【重點難點】

嘔血、腹痛等癥狀的定義與臨床意義。

【手段方法】理論講授；多媒體課件教學。

【組織教學】自我介紹：聯(lián)系方式；點名。

【復習舊課】提問：發(fā)熱的臨床意義？

【教學內(nèi)容】

第三節(jié)

嘔血與咯血

一、嘔血

嘔血的定義

嘔吐出肉眼可見的血稱之為嘔血。

嘔血的問診方法

是否嘔出血液？嘔吐物是否呈暗褐色或呈咖啡渣樣？

嘔血的量？血性嘔吐物的性狀？

與進餐、飲酒或藥物特別是阿司匹林類藥物的關系？

與嘔血同時出現(xiàn)的貧血和休克的有關癥狀？

嘔血的基礎知識

嘔血是上消化道出血的結(jié)果，一般是因十二指腸空腸韌帶以上部位出血，動脈或靜脈血管破裂、毛細血管損害或凝血障礙所致。

嘔血的臨床意義

上消化道出血和嘔血的來源分類如下：

1．食管

①反流性食管炎；②靜脈曲張；③胃食管連接處撕裂；④食管癌；⑤主動脈瘤破裂。

2．胃和十二指腸

①消化性潰瘍；②急性(應激性)潰瘍；③胃靜脈曲張；④胃炎(阿司匹林、乙醇)；⑤遺傳性出血性毛細管擴張癥；⑥腫瘤：癌腫、肉瘤、良性腫瘤。

3．其他

①主動脈小腸瘺；②胰腺炎；③膽道出血；④血液惡病質(zhì)；⑤抗凝治療；⑥膠原性疾??；⑦尿毒癥。

二、咯血

咯血的定義

咯出從肺或氣管支氣管系統(tǒng)出來的血或帶血的分泌物稱之為咯血。

咯血的問診方法

是否有過咳出血液或血性黏液的歷史？量、顏色、性質(zhì)和持續(xù)時間？

有無伴發(fā)或前驅(qū)因素？其他有關的癥狀？

咯血的基礎知識

肺臟不僅包含有肺血管系統(tǒng)的分支，而且還有支氣管動脈和靜脈的分支。由于壞死、糜爛、侵蝕、淤血或損傷使上述血管破裂進入引流的氣道內(nèi)即發(fā)生咯血。

咯血的臨床意義

對咯血病人，特別是40歲以上的病人，無論咯血量多少，應傾向于考慮有一嚴重的潛在病變。

如果咯血量很大(48h內(nèi)≥600m1)，醫(yī)生應考慮有必要立即進行外科介入性治療。

大量咯血多見于肺的惡性病變、結(jié)核或急性肺化膿癥。

第四節(jié)

腹痛

腹痛的定義

腹部疼痛稱之為腹痛。

腹痛的問診方法

什么部位疼痛?疼痛向何處放射?疼痛性質(zhì)如何?疼痛的嚴重程度?伴隨疼痛出現(xiàn)的其他癥狀有哪些?誘發(fā)原因是什么?什么因素可使疼痛緩解?慢性腹痛病人的日常生活？疼痛的周期性？

腹痛的基礎知識

從腹部傳送疼痛刺激的神經(jīng)通路可簡單地分成兩組，即傳送來自內(nèi)臟的疼痛刺激(內(nèi)臟性疼痛)的纖維群和傳送腹部非內(nèi)臟結(jié)構(gòu)的疼痛刺激(軀體性疼痛)的纖維群。

內(nèi)臟性疼痛多由伴隨于交感神經(jīng)的纖維傳遞。

軀體性疼痛經(jīng)軀體神經(jīng)纖維傳送，這些纖維支配腹腔各壁層。

腹痛的臨床意義

腹腔任何部位和腹外各種器官組織的許多病理過程均可導致腹痛。對于訴說有腹痛的病人，對腹痛癥狀進行細致的分析是最重要的。

《臨床醫(yī)學概論》精講教案－3

【講授課題】緒論；癥狀學（3）水腫、昏迷

【目的要求】

掌握水腫、昏迷的定義；

了解水腫、昏迷等的問診方法；

熟悉水腫、昏迷等的臨床意義。

【重點難點】

水腫、昏迷等癥狀的定義與臨床意義。

【手段方法】理論講授；多媒體課件教學。

【組織教學】自我介紹：聯(lián)系方式；點名。

【復習舊課】提問：水腫的臨床意義？

【教學內(nèi)容】

第五節(jié)

水腫

水腫的定義

人體組織間隙有過多的液體積聚使組織腫脹稱為水腫。

水腫的問診方法

是否曾在某個部位有過浮腫?何處?1天中是否在某一時間更明顯?

在站立1天后或在早上醒來時?能肯定沒有嗎?也許有腳和踝部的腫脹?腹部是否腫脹?眼睛周圍浮腫?手和手指是否有腫脹?

水腫的基礎知識

在正常人體中，血管內(nèi)液體不斷地從毛細血管動脈端濾出至組織間隙成為組織液，另一方面組織液又不斷從毛細血管靜脈端回吸收入血管

中，二者保持動態(tài)平衡，因而組織間隙無過多液體積聚。

保持平衡的主要因素

①毛細血管內(nèi)靜水壓；②血漿內(nèi)膠體滲透壓；③組織液的膠體滲透壓；④組織間隙組織壓。

產(chǎn)生水腫的幾項主要因素

①鈉和水的潴留；②毛細血管濾過壓升高；③毛細血管通透性增高；④血漿膠體滲透壓降低；⑤淋巴循環(huán)受阻。

水腫的臨床意義

病人發(fā)生間歇性或持續(xù)性水腫則提示有心、肺、腎、肝、內(nèi)分泌、營養(yǎng)性、免疫性或寄生蟲等疾病。

第六節(jié)

昏迷

昏迷的定義

昏迷是高級神經(jīng)活動受到嚴重抑制的表現(xiàn)，是一種嚴重的意識障礙?；颊呖梢庾R喪失，對刺激失去正常反應或全無反應。根據(jù)運動、感覺及反射功能的障礙程度，將昏迷分為淺昏迷和深昏迷兩類。

淺昏迷

病人的隨意運動喪失，對周圍事物及聲、光等刺激全無反應，但對較強的疼痛刺激尚存痛苦表情和簡單的防御動作。患者的吞咽、咳嗽、角膜反射及瞳孔對光反應仍然存在，呼吸、脈搏和血壓等一般無明顯改變。

深昏迷

病人全身肌肉松弛，處于被動體位，對各種刺激全無反應，吞咽、咳嗽、角膜和腱反射及瞳孔對光反應均消失，大小便失禁，僅維持呼吸和心跳功能。

昏迷的問診方法

昏迷病人的病史全靠知情者提供。

昏迷是急起的還是緩慢發(fā)生的？昏迷是在什么情況下發(fā)生的？

昏迷前后伴有的癥狀？既往病史？

昏迷的基礎知識與臨床意義

1感染性疾病

2顱腦非感染性疾病

3代謝紊亂

4中毒

5物理因素

6內(nèi)分泌功能障礙

《臨床醫(yī)學概論》精講教案－4

【講授課題】體格檢查：基本檢查方法；一般檢查；全身檢查

【目的要求】

掌握基本檢查方法及一般檢查的內(nèi)容，生命體征的臨床意義；

體格檢查主要器官檢查方法與臨床意義。

【重點難點】

基本檢查方法；生命體征；瞳孔；胸部、心臟、腹部、四肢檢查。

【手段方法】理論講授；多媒體課件教學。

【組織教學】示范、操作

【復習舊課】

提問：發(fā)熱、呼吸困難、嘔血、咯血、水腫、腹痛、昏迷的定義？

【教學內(nèi)容】

第二章

體格檢查

體格檢查的概念

體格檢查(Physicalexamination)：醫(yī)生運用自己的感官或借助于傳統(tǒng)或簡便的檢查工具，來客觀了解和評估身體健康狀況的一系列最基本的檢查方法

檢體診斷(Physicaldiagnosis)：醫(yī)生進行全面的體格檢查后，對病人健康狀況和疾病提出的臨床判斷。

第一節(jié)

基本檢查方法

視診

視診是醫(yī)師用視覺來觀察病人全身或局部的診斷方法。

視診能觀察到全身一般狀況和許多全身或局部的體征，如發(fā)育、營養(yǎng)、意識狀態(tài)、面容、表情、體位、姿勢等。局部視診可了解病人身體各部分的改變，但對特殊部位則需要某些儀器幫助檢查。

觸診

觸診是醫(yī)師通過手的感覺進行判斷的一種診法。

觸診的適用范圍很廣，可遍及身體各部，尤以腹部為重要。觸診還可以進一步明確視診所不能明確的體征。

淺部觸診法

深部觸診法

叩診

用手指叩擊身體表面某部，使之振動而產(chǎn)生聲響，根據(jù)振動和聲響的特點來判斷被檢查部位的臟器有無異常。

叩診多用于確定肺尖的寬度、肺下緣邊界、胸膜的病變及胸膜腔中液體或氣體的多少，肺部病變的大小與性質(zhì)；心界的大小與形態(tài)；肝脾的邊界，腹水的有無與多少；以及子宮、卵巢、膀胱有無脹大等情況。另外用手或叩診錘直接叩擊被檢查的部位，診察有無疼痛反應也屬叩診。

叩診音：

清音

正常肺部的叩診音。

濁音

叩擊被少量含氣組織覆蓋的實質(zhì)臟器時出現(xiàn)，如叩擊心或肝被肺的邊緣所覆蓋的部分。

實音

叩擊實質(zhì)臟器心或肝所產(chǎn)生的聲響。在病理狀態(tài)下，見于大量胸腔積液或肺實變等。

鼓音

叩擊含有大量氣體的空腔臟器時出現(xiàn)。正常見于左下胸的胃泡區(qū)及腹部。病理情況下，可見于肺內(nèi)空洞、氣胸等。

過清音

常見于肺組織含氣量增多，彈性減小時，如肺氣腫。

聽診

用聽覺聽取身體各部發(fā)生的聲音判斷正常與否的一種診斷方法。

直接聽診法

醫(yī)師用耳廓直接貼附在被檢查者的體壁上進行聽診；

間接聽診法

用聽診器進行聽診的檢查方法，可在任何體位時用。

聞診

以嗅覺聞發(fā)自病人的異常氣味的診斷方法。

常見分泌物膿液味嘔吐物味呼氣味

第二節(jié)

一般檢查

一般檢查的概念

一般檢查是對病人全身狀態(tài)的概括性觀察，其檢查方法以視診為主，但當視診不能滿意地達到檢查目的時，也配合使用觸診等。

一般檢查的內(nèi)容

性別、年齡、體溫、呼吸、脈搏、血壓、發(fā)育與營養(yǎng)、意識狀態(tài)、面容表情、體位姿勢、步態(tài)、皮膚、淋巴結(jié)等。

生命體征

體溫

體溫測量對臨床工作十分重要，具體內(nèi)容同前。

呼吸

正常呼吸頻率成人為16~18次／min。呼吸與脈搏的頻率比為1:4，新生兒呼吸約44次／min，隨著年齡的增長而逐漸減慢。

脈搏

靜止狀態(tài)時的正常脈搏為60～100次／min，專業(yè)運動員可<50次／min，易于激動的病人可>100次／min。

<60次／min的稱之為心動過緩；

>100次／min的稱之為心動過速。

血壓

18歲以上成人血壓新標準如下：

正常血壓

收縮壓<140mmHg，舒張壓<90mmHg。

臨界高血壓

收縮壓140~149mmHg，舒張壓<90mmHg為臨界性單純性收縮期高血壓。

高血壓

未服用抗高血壓藥情況下，收縮壓≥140mmHg，和或舒張壓≥90mmHg。收縮壓≥140mmHg和舒張壓<90mmHg單獨列為單純性收縮期高血壓。

脈壓

30~40mmHg。

血壓變動的意義:高血壓;低血壓;上下肢血壓差異常;兩上肢血壓不對稱;脈壓增大和減少

皮膚

皮膚本身的疾病很多，且與許多內(nèi)臟疾病有關。皮膚的病變和反應有的是局部的，有的是全身的。皮膚病變的性質(zhì)除注意顏色改變外，還有濕度、彈性、皮疹、出血點及紫癜、水腫、疤痕等。

淋巴結(jié)

淋巴結(jié)分布于全身，可分成5大組：頸與面部、鎖骨上、腋下、腹股溝和股區(qū)。

淋巴結(jié)的檢查主要通過觸診，并應描寫其：部位、大小、壓痛、硬度、活動度、有無粘連、局部皮膚有無紅腫、瘺管等特征。

局部淋巴結(jié)腫大見于非特異性淋巴結(jié)炎、淋巴結(jié)結(jié)核、惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

全身性淋巴結(jié)腫大見于急、慢性淋巴腺炎，傳染性單核細胞增多癥、淋巴瘤、各型急慢性白血病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。

第三節(jié)

頭頸部

頭部

頭發(fā)

頭發(fā)檢查需注意顏色、疏密度、脫發(fā)的類型與特點。

頭皮

頭皮的檢查需撥開頭發(fā)觀察：

頭顱

頭顱的檢查應注意大小、外形變化和運動時的異常。

頭顱大小異?；蚧慰沙蔀橐恍┘膊〉牡湫腕w征，臨床常見者有：

①小頭：常伴有智力發(fā)育障礙；

②尖顱：見于先天性疾患尖顱并指(趾)畸形；

③方顱：見于小兒佝僂?。?/p>

④巨顱：見于腦積水；

⑤長顱：見于Marfan綜合征及肢端肥大癥。

顏面及其器官

眼

眼瞼

瞼內(nèi)翻：見于砂眼；

上瞼下垂：見于先天性瞼下垂、重癥肌無力；單側(cè)瞼下垂見于蛛網(wǎng)膜下腔出血、白喉、腦膿腫、腦炎、外傷等引起的動眼神經(jīng)麻痹；

眼瞼閉合障礙：雙側(cè)眼瞼閉合障礙可見于甲狀腺功能亢進；單側(cè)閉合障礙見于面部神經(jīng)麻痹；

眼瞼水腫：常見于腎炎、肝炎、營養(yǎng)不良、貧血、血管神經(jīng)性水腫。

結(jié)膜

充血時黏膜發(fā)紅可見血管充盈，見于結(jié)膜炎、角膜炎；

顆粒與濾泡見于砂眼；結(jié)膜蒼白見于貧血；結(jié)膜發(fā)黃見于黃疸，

若有多少不等散在的出血點時，可考慮亞急性感染性心內(nèi)膜炎。

眼球

眼球突出：雙側(cè)眼球突出見于甲狀腺功能亢進；單側(cè)眼球突出，多見于局部炎癥或眶內(nèi)占位性病變，偶見于顱內(nèi)病變；

眼球下陷：雙側(cè)下陷見于嚴重脫水；單側(cè)下陷，見于Homer綜合征；

眼球運動：眼球運動受動眼、滑車、外展3對腦神經(jīng)支配，這些神經(jīng)麻痹時就會出現(xiàn)眼球運動障礙，并伴有復視。由支配眼肌運動的神經(jīng)麻痹所產(chǎn)生的斜視，稱麻痹性斜視，多由腦膜炎、腦膿腫、腦血管病變引起；

眼球壓力減低：雙眼球凹陷，見于眼球萎縮或脫水；單側(cè)眼球凹陷見于Homer綜合征；

眼球壓力增高：見于眼壓增高性疾患，如青光眼。

鞏膜

在結(jié)膜發(fā)生黃疽時，鞏膜部最為明顯。中年以后在內(nèi)眥部可出現(xiàn)黃色斑塊，為脂肪沉著。

角膜

角膜表面有豐富的感覺神經(jīng)末梢，因此角膜的感覺十分靈敏。

檢查時注意透明度，有無薄翳、白斑、軟化、潰瘍、新生血管等。

虹膜

正常虹膜紋理呈放射性排列。

紋理模糊或消失見于炎癥、水腫。

虹膜形態(tài)異常或有裂孔，見于虹膜前粘連、外傷、先天性虹膜缺損等。

瞳孔

虹膜中央的孔洞，正常直徑為3~4mm。

瞳孔的形狀：瞳孔縮小，見于虹膜炎癥、中毒(有機磷類農(nóng)藥、毒蕈)、藥物反應(毛果蕓果堿、嗎啡、氯丙嗪)等。雙瞳孔散大并伴有對光反射消失為瀕死狀態(tài)的表現(xiàn)。

瞳孔大小不等：常提示有顱腦病變，如腦外傷、腦腫瘤。

對光反射

直接對光反射通常用電簡直接照射瞳孔并觀察其動態(tài)反應。

間接對光反射為隔開兩眼觀察瞳孔反應。

瞳孔反應遲鈍或消失，見于昏迷病人。

耳

外耳的異?？煞从橙硇约膊。?/p>

腎臟病和大腦發(fā)育不全者可伴有耳的形態(tài)和聽力的異常；

鼻

鼻外形

如果鼻梁部皮膚出現(xiàn)紅斑，病損處高起皮面并向兩側(cè)頰部擴展，見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡。如發(fā)紅的皮膚損害主要在鼻尖和鼻翼，并有毛細血管擴張和組織肥厚，見于酒渣鼻。肥大的息肉見于蛙狀鼻。

鼻翼煽動

見于伴有呼吸困難的高熱性疾病、支氣管哮喘和心源性哮喘發(fā)作時。

鼻中隔

檢查鼻中隔是否偏曲和穿孔，多為鼻腔慢性炎癥、外傷等引起。

鼻竇

鼻竇炎時可以出現(xiàn)鼻塞、流涕、頭痛和鼻竇壓痛。

口

口唇

健康人口唇紅潤光澤。

口唇蒼白見于虛脫、主動脈瓣關閉不全或貧血；

口唇顏色深紅見于急性發(fā)熱性疾病。

口腔黏膜

正?？谇火つす鉂嵆史奂t色。

如出現(xiàn)藍黑色素沉著斑片多為腎上腺皮質(zhì)功能減退；

如見大小不等的黏膜下出血點或瘀斑，則可能為各種出血性疾病中維生素C缺乏；

牙齒

牙齦水腫見于慢性牙周炎；

牙齦緣出血常由口腔內(nèi)局部因素引起，如牙石等，也可由全身性疾病所致，如壞血病、血液系統(tǒng)疾病或出血性疾病等；

牙齦經(jīng)擠壓后有膿液流出見于慢性牙周炎、牙齦瘺管等。

舌

舌乳頭萎縮外觀紅色光滑，提示為營養(yǎng)不良或惡性貧血；

乳頭肥大或角化過度可呈現(xiàn)皮革茸毛樣表面；

舌苔厚膩呈不同色澤，是口腔衛(wèi)生不良的表現(xiàn)。

咽部及扁桃體

扁桃體位于舌腭弓之間的扁桃體窩中。

咽部黏膜充血、紅腫、黏膜腺分泌增多，多見于急性咽炎。

扁桃體增大一般分為3度：不超過咽腭弓者為I度；超過咽腭弓者為Ⅱ度；達到或超過咽后壁中線者為Ⅲ度。

頸部

氣管

正常人氣管位于頸前正中部。

根據(jù)氣管的偏移方向可以判斷病變的位置：

大量胸腔積液、積氣、縱隔腫瘤以及單側(cè)甲狀腺腫大可將氣管推向健側(cè)；

肺不張、肺硬化、胸膜粘連可將氣管拉向患側(cè)。

頸靜脈

正常人立位或坐位時頸外靜脈常不顯露，平臥時可稍見充盈，充盈的水平僅限于鎖骨上緣至下頜角距離下2／3以內(nèi)。

若靜脈充盈度超過正常水平，稱為頸靜脈怒張，提示靜脈壓增高，見于右心衰竭、縮窄性心包炎、心包積液或上腔靜脈阻塞綜合征。

甲狀腺

甲狀腺腫大可分3度：

不能看出但能觸及者為I度；

能看到腫大又能觸及，但在胸鎖乳突肌以內(nèi)者為II度；

超過胸鎖乳突肌外緣者即為III度。

甲狀腺腫大見于甲狀腺功能亢進、單純甲狀腺腫、甲狀腺癌、慢性淋巴性甲狀腺炎等。

《臨床醫(yī)學概論》精講教案－5

【講授課題】體格檢查：基本檢查方法；一般檢查；全身檢查

【目的要求】

掌握基本檢查方法及一般檢查的內(nèi)容，生命體征的臨床意義；

體格檢查主要器官檢查方法與臨床意義。

【重點難點】

胸部、心臟、腹部、四肢檢查。

【手段方法】理論講授；多媒體課件教學。

【組織教學】示范、操作

【復習舊課】

提問：發(fā)熱、呼吸困難、嘔血、咯血、水腫、腹痛、昏迷的定義？

【教學內(nèi)容】

第四節(jié)

胸部

一、肺

【視診】

1.

呼吸運動

腹式呼吸與胸式呼吸

2.

呼吸頻率

正常成人靜息狀態(tài)下，呼吸頻率為16～18次/min。

（1）

呼吸過速

呼吸頻率>24次/min，見于發(fā)熱、疼痛、貧血、甲亢及心衰等。

（2）

呼吸過緩

呼吸頻率<12次/min，見于麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑過量和顱內(nèi)壓增高等。

（3）

呼吸深度變化

呼吸淺快；呼吸深快。

3.

呼吸節(jié)律

（1）

潮式呼吸

多發(fā)生于腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓增高等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病以及中毒。

（2）

漸停呼吸

也見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，預后不良。

（3）

抑制性呼吸

胸部劇烈疼痛時。

（4）

嘆氣樣呼吸

多為功能性改變。

【觸診】

1.

胸廓擴張度

2.

語音震顫

（1）

語音震顫減弱或消失

肺氣腫；支氣管阻塞；大量胸水或氣胸；胸膜肥厚粘連；皮下氣腫等。

（2）

語音震顫增強

肺實變；接近胸膜的肺內(nèi)巨大空腔。

【叩診】

1.

清音

正常肺野的叩診音。

2.

濁音

肺含氣減少、實質(zhì)增加時產(chǎn)生濁音。

3.

實音

肺組織內(nèi)完全沒有空氣時產(chǎn)生。

4.

過清音

肺氣腫時產(chǎn)生。

5.

鼓音

空氣封閉于空腔中的結(jié)果。

【聽診】

1.

正常呼吸音

肺泡呼吸音；支氣管呼吸音；支氣管肺泡呼吸音。

2.

異常呼吸音

3.

啰音

呼吸音以外的附加音，正常情況下不存在。

（1）

濕啰音

又稱為水泡音

（2）

干啰音

氣道狹窄或部分阻塞時發(fā)出。

二、心臟

【視診】

1．

心前區(qū)隆起與凹陷

心前區(qū)局部隆起往往提示：

①

心臟增大，患有器質(zhì)性心臟病，特別是兒童期患心臟病且心臟顯著增大時，由于胸部骨骼尚在發(fā)育中，可使前胸受壓而向前隆起；

②

兒童期器質(zhì)性心臟病多為先天性心臟病、風濕性心臟病和心肌炎后心肌??；

③

雞胸和漏斗胸，心前區(qū)隆起或凹陷，提示可能合并先天性心臟病。大量心包積液時，心前區(qū)外觀顯得飽滿。

2．心尖搏動

心臟收縮時，，心尖撞擊心前區(qū)胸壁，使相應部位肋間組織向外搏動，稱為心尖搏動。

(1)正常心尖搏動

一般位于第5肋間左鎖骨中線內(nèi)0．5～1．0cm處，距正中線約7．0～9.0cm，搏動范圍直徑約2.0～2.5cm。體胖者或女性乳房懸垂時不易看見。

(2)位置的變化

影響心尖搏動位置的生理情況：體胖型、妊娠時，心臟呈橫位，心尖搏動向外上移位；瘦長型，心臟呈垂直位，心尖搏動向下移。

影響心尖搏動位置的病理因素：

心臟疾?。孩僮笮氖以龃?，心尖搏動向左下移位，甚至移至腋中線；②右心室增大時，心臟呈順鐘向轉(zhuǎn)位，可使心尖搏動向左移位，甚至可稍向上，但不向下移位；③全心增大時，心尖搏動向左下移位，心界可向兩側(cè)擴大。

胸部疾?。耗芤鹂v隔及氣管移位的胸腔內(nèi)或肺部疾患，均可使心尖搏動移位。①一側(cè)胸腔積液或氣胸，可將縱隔推向健側(cè)，心尖搏動亦稍向健側(cè)移位；②一側(cè)肺不張或胸膜粘連，縱隔向患側(cè)移位，心尖搏動稍向患側(cè)移位；③胸部或脊柱畸形時，胸腔內(nèi)臟器的位置發(fā)生變化，心尖搏動位置亦相應移動。

腹部疾病：大量腹水、腹腔內(nèi)巨大腫瘤等使腹腔內(nèi)壓增高，膈位置升高，從而使心尖搏動位置上移。

(3)心尖搏動強度及范圍的變化

生理條件下的變化：心尖搏動強弱與胸壁厚度有關。體胖或肋間變窄時心尖搏動較弱，范圍也減?。惑w瘦、兒童或肋間增寬時，心尖搏動較強，范圍也較大。劇烈活動、情緒激動、興奮時，心臟活動加強，心尖搏動亦增強。

病理條件下的變化：

心臟疾?。孩僮笮氖曳蚀髸r心搏有力，心尖搏動明顯增強，可呈抬舉性，心尖搏動范圍也較大；②心肌病變(急性心肌梗死、擴張型心肌病等)心肌收縮乏力，心尖搏動減弱；③心室腔擴大時，心尖搏動減弱，心尖搏動范圍明顯增大(搏動彌散)；④心包積液時，心尖搏動減弱，甚或消失。

肺部或其他疾?。孩偌谞钕俟δ芸哼M、發(fā)熱、嚴重貧血時，心搏增強，范圍較大；②左側(cè)胸腔大量積氣或積液、肺氣腫時，心尖搏動減弱或消失。

3．心前區(qū)異常搏動

(1)胸骨左緣第2肋間搏動

見于肺動脈高壓或肺動脈擴張時，有時也可見于正常青年人。

(2)胸骨右緣第2肋及胸骨上窩搏動

見于升主動脈瘤及主動脈弓瘤、升主動脈及主動脈弓擴張、主動脈瓣關閉不全、貧血、甲狀腺功能亢進時。

(3)胸骨左緣第3、4肋間搏動

可見于右心室肥大或瘦弱者。

(4)劍突下搏動

或為右心室的搏動(心臟垂位或右心室肥大)，或為腹主動脈搏動(正常的腹主動脈搏動或腹主動脈瘤)。

【觸診】

1．心尖搏動及心前區(qū)搏動

觸診能更準確地判斷心尖搏動或其他搏動的位置、強弱和范圍，尤其是視診不能發(fā)現(xiàn)或看不清楚的心尖搏動及心前區(qū)搏動，觸診檢查則可能確診。心臟搏動的速率及節(jié)律也可通過觸診了解。觸診時，心尖搏動沖擊胸壁的時間標志著心室收縮期的開始，這有助于確定第一心音、震顫或雜音的時期。心尖搏動位置、

強弱及范圍的變化，以及心前區(qū)異常搏動的臨床意義同視診部分所述。

2．震顫

震顫是指心臟跳動時，用手觸診感覺到的一種細小震動，其感覺與貓喉部所摸到的呼吸震顫類似，故又稱貓喘，是器質(zhì)性心血管病的特征性體征之一。

震顫與聽診時發(fā)現(xiàn)的雜音有類同的機制，但觸覺對頻率較低的震動比較敏感，音調(diào)較高或較弱的雜音常不伴有震顫。震顫常見于某些先天性心臟病和心臟瓣膜狹窄時，而瓣膜關閉不全時震顫很少見。

【叩診】

叩診可確定心界、判定心臟和大血管的大小、形狀及其在胸廓內(nèi)的位置。心臟不含氣，不被肺掩蓋的部分叩診呈絕對濁音(實音)；心臟兩側(cè)被肺遮蓋的部分叩診呈相對濁音。叩心界是指叩診心臟相對濁音界，以反映心臟的實際大小。

1．正常心濁音界

正常心臟相對濁音界與前正中線的距離見附表。

2．心濁音界各部的組成

心臟左界第2肋間處相當于肺動脈段，第3肋間為左心耳，第4、5肋間為左心室。右界第2肋間相當于升主動脈和上腔靜脈，第3肋間以下為左心房。心上界相當于第3肋骨前端下緣水平，其上為心底部濁音區(qū)，相當于主動脈、肺動脈段。主動脈與左心室交接處向內(nèi)凹陷，稱為心腰。心下界由右心室及左心室心尖部組成。

3．心濁音界改變的臨床意義

心界大小、形態(tài)和位置的變化可因心臟本身病變所致，也可因心外因素的影響。

(1)心臟本身因素

左心室增大：心左界向左下擴大，心腰加深接近直角，使心臟濁音區(qū)呈靴形；或稱“主動脈型”。此情況常見于主動脈瓣關閉不全，也見于高血壓性心臟病。

右心室增大：輕度增大時只使心臟絕對濁音界增大，相對濁音界增大不明顯。顯著增大時，相對濁音界向兩側(cè)擴大，但由于心臟同時沿長軸發(fā)生順鐘向轉(zhuǎn)位，因此向左增大較顯著。常見于肺原性心臟病。

左右心室增大：心濁音界向兩側(cè)擴大，且左界向左下擴大，呈普大型。常見于擴張型心肌病、重癥心肌炎、全心衰竭。

左心房增大：左心房顯著增大時，胸骨左緣第3肋間心濁音界向外擴大，使心腰部消失甚或膨出。二尖瓣狹窄時，左心房及主動脈均擴大，心腰部更為飽滿或膨出，心臟濁音界的外形為梨形，或稱“二尖瓣型”。

主動脈擴張及升主動脈瘤：第1、2肋間心濁音區(qū)增寬。

心包積液：心包積液達一定量時，心臟濁音界向兩側(cè)擴大，其相對濁音區(qū)與絕對濁音區(qū)幾乎相同，坐位時呈三角燒瓶形。但病人取仰臥位，心底部濁音區(qū)明顯增寬。這種心臟音界隨體位改變而變化的特點，是鑒別心包積液還是全心擴大的要點。

(2)心外因素

①胸壁較厚或肺氣腫時，心濁音界變小，重度肺氣腫時可能叩不出心濁音界；②心臟鄰近部位有可產(chǎn)生濁音的病變存在，如胸腔積液、肺浸潤或?qū)嵶?、肺部腫塊或縱膈淋巴結(jié)腫大，心臟濁音區(qū)與胸部病變的濁音區(qū)連在一起，心臟本身的濁音區(qū)無法叩出；③大量胸腔積液、積氣一側(cè)的心界叩不出，健側(cè)心濁音界外移；④大量腹腔積液或腹腔巨大腫瘤可使膈抬高，心臟呈橫位，叩診時心界向左擴大。

【聽診】

聽診是心臟檢查的重要內(nèi)容，?？色@得極其重要的陽性體征，作為診斷的依據(jù)。但是，心臟聽診需要反復實踐，細心體驗，才能逐步掌握這項較難的臨床基本功。

1．心臟瓣膜聽診區(qū)

(1)二尖瓣區(qū)(心尖部)

位于心尖搏動最強點。心臟大小正常時，多位于第5肋間左鎖骨中線稍內(nèi)側(cè)；當心臟增大時，聽診部位隨心尖位置向左或左下移位。

(2)肺動脈瓣區(qū)

胸骨左緣第2肋間。

(3)主動脈瓣區(qū)

胸骨右緣第2肋間。

(4)主動脈瓣第二聽診區(qū)

胸骨左緣第3、4肋間。

(5)三尖瓣區(qū)

胸骨體下端左緣或右緣。

2．聽診內(nèi)容

聽診內(nèi)容包括心率、心律、心音、額外心音、心臟雜音和心包摩擦音。

(1)心率

指每分鐘心跳的次數(shù)。心率低于60次／分，稱為心動過緩。迷走神經(jīng)張力過高、顱內(nèi)壓增高、阻塞性黃疸、甲狀腺功能低下、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度或三度房室傳導阻滯或服用某些藥物(地高辛、普萘洛爾等)，均可使心率減慢。

(2)心律

指心臟跳動的節(jié)律。正常成人心律規(guī)整，心率稍慢者及兒童的心律稍有不齊，呼吸也可引起心律稍有不齊，稱為竇性心律不齊，一般無臨床意義。聽診時可發(fā)現(xiàn)的心律失常主要有期前收縮和心房顫動。

心房顫動(簡稱房顫)的聽診特點為：①心律絕對不齊；②第一心音強弱不等；③心率高于脈率，這種脈搏脫漏現(xiàn)象稱為脈搏短絀或短絀脈。常見于二尖瓣狹窄、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、甲狀腺功能亢進等。

(3)心音

聽診健康心臟時，可以聽到兩個性質(zhì)不同的聲音交替出現(xiàn)，稱之為第一心音和第二心音。某些健康兒童和青少年在第二心音后有時可聽到一個較弱的第三心音。第四心音一般聽不到，如果聽到則多為病理性的

《臨床醫(yī)學概論》精講教案－6

【講授課題】腹部、四肢檢查

【目的要求】

掌握腹部、四肢檢查的內(nèi)容；

體格檢查主要器官檢查方法與臨床意義。

【重點難點】

腹部、四肢檢查。

【手段方法】理論講授；多媒體課件教學。

【組織教學】示范、操作

【復習舊課】

提問：心臟的聽診區(qū)？

【教學內(nèi)容】

第五節(jié)

腹部

一、肝

【觸診】

主要用于了解肝臟下緣的位置和肝臟的質(zhì)地、表面邊緣及搏動等。觸診時，被檢查者處于仰臥位，兩膝關節(jié)屈曲，使腹壁放松，并做深呼吸動作以使肝臟上下移位。檢查者立于患者右側(cè)用單手或雙手觸診。觸及肝臟時，應詳細觀察并描述下列內(nèi)容：

1．大小及質(zhì)地

正常成人的肝臟，一般在肋緣下觸不到，但腹壁松軟的瘦人，于深吸氣時可于肋緣下觸及肝下緣，在lcm以內(nèi)。在劍突下可觸及肝下緣，多在腹上角頂部與臍連線的1／3以內(nèi)，如超出上述標準，但肝臟質(zhì)地柔軟，表面光滑，并無壓痛，則首先應考慮肝下移，此時可用叩診叩出肝上界，如肝上界也相應降低，肝上下徑正常(<11cm)，則為肝下移。如肝上界正?；蛏撸瑒t提示肝腫大。肝下移常見于內(nèi)臟下垂，肺氣腫、右側(cè)胸腔大量積液導致膈肌下降。

肝腫大可分為彌漫性及局限性。彌漫性腫大見于肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、白血病、血吸蟲病。局限性肝腫大可看到或觸到局部膨隆，見于肝膿腫、肝腫瘤及肝囊腫(包括肝包囊蟲病)等。

肝臟縮小見于急性和亞急性肝壞死。

肝臟觸診質(zhì)地分為質(zhì)軟、質(zhì)韌(中等硬度)和質(zhì)硬。正常肝臟質(zhì)地柔軟，如觸撅起之口唇；急性肝炎及脂肪肝時質(zhì)地稍韌；慢性肝炎及肝淤血質(zhì)韌如鼻尖；肝硬化質(zhì)硬；肝癌質(zhì)地最堅硬，如觸前額。肝膿腫或囊腫有液體時呈囊性感，大而表淺者可能觸到波動感。

2．表面狀態(tài)和邊緣

觸及肝時應注意肝臟的表面是否光滑、有無結(jié)節(jié)，邊緣薄厚，是否整齊。正常肝臟表面光滑，邊緣整齊，且薄厚一致。肝邊緣鈍圓常見于脂肪肝或肝淤血。肝表面不光滑，呈不均勻的結(jié)節(jié)狀，邊緣厚薄也不一致者見于肝癌、多囊肝和肝包蟲病。肝表面呈大塊狀隆起者，見于巨塊型肝癌或肝膿腫。

3．壓痛

正常肝臟無壓痛，如果肝包膜有炎性反應或因肝腫大受到牽拉，則肝有壓痛，輕度彌漫壓痛見于肝炎、肝淤血等，局限性劇烈壓痛見于較表淺的肝膿腫(常在右側(cè)肋間隙處)。叩擊痛見于深部肝膿腫。

4．搏動

正常肝臟以及因炎癥、腫瘤等原因引起的肝臟病變并不伴有搏動。擴張性搏動為肝臟本身的搏動，見于三尖瓣關閉不全，如用手掌放于肝臟上面即可感到其開合樣搏動。當右心衰竭引起瘀血腫大時，用手壓迫右上腹部可使頸靜脈怒張更明顯，稱為肝—頸靜脈回流征陽性。

【叩診】

用叩診法確定肝臟的上下界。肝濁音界擴大見于肝癌、肝膿腫、肝炎、肝淤血和多囊肝等；肝濁音界縮小見于暴發(fā)性肝炎、急性肝壞死、肝硬化和胃腸脹氣等；肝濁音界消失代之以鼓音者，多由于肝表面覆有氣體所致，是急性胃腸穿孔的一個重要征象，但也可見于腹部大手術后數(shù)日內(nèi)、人工氣腹后；肝濁音界向上移位見于右肺纖維化、右下肺不張及氣腹鼓腸等；肝濁音界向下移位見于肺氣腫、右側(cè)張力性氣胸等。膈下膿腫時，由于肝下移和膈升高，肝濁音區(qū)也擴大，但肝本身并未增大。

二、脾

【觸診】

正常情況下脾臟不能觸及。內(nèi)臟下垂或左側(cè)胸腔積液、積氣時膈下降，可使脾向下移位。除此之外，觸到脾臟即提示脾臟腫大。觸到脾后除注意大小外，還要注意質(zhì)地、表面情況、有無壓痛及摩擦感等。在1臨床上，常將脾腫大分為輕、中、高3度。深吸氣時，脾緣不超過肋下2cm為輕度腫大；超過2cm至臍水平線以上，為中度腫大；超過臍水平線或前正中線則為高度腫大。

脾輕度腫大常見于急慢性肝炎、傷寒、急性瘧疾、感染性心內(nèi)膜炎及敗血癥等，一般質(zhì)地柔軟；中度腫大，脾表面光滑者見于慢性粒細胞性白血病、黑熱病、慢性瘧疾和骨髓纖維化癥等。表面不平滑而有結(jié)節(jié)者見于淋巴肉瘤和惡性組織細胞病。脾表面有囊性物者見于脾囊腫。脾壓痛見于脾膿腫、脾梗死等。脾周圍炎或脾梗死時，由于脾包膜有纖維素性物滲出，并累及壁層腹膜，故脾臟觸診時有摩擦感并有明顯壓痛。

【叩診】

胃泡鼓音區(qū)(Traube區(qū))位于左前胸下部肋緣以上，約呈半圓形，由胃底穹窿含氣形成。此區(qū)明顯縮小或消失可見于脾臟腫大、左側(cè)胸腔積液、心包積液、肝左葉腫大(不會使鼓音區(qū)完全消失)，也見于急性胃擴張或溺水患者。當脾臟觸診不滿意或左肋下觸到很小的脾緣時，宜用脾臟叩診進一步檢查脾臟大小。脾濁音區(qū)擴大見于各種原因所致之脾臟腫大。脾濁音區(qū)縮小見于左側(cè)氣胸、胃擴張、鼓腸等。

三、膽囊

【觸診】

可用單手滑行觸診法或鉤手觸診法進行。正常時膽囊位于肝臟之后，不能觸及。膽囊腫大時超過肝緣及肋緣，此時可在右肋下腹直肌外緣處觸到。腫大的膽囊一般呈梨形或卵圓形，有時較長呈布袋形，張力較高，常有觸痛，隨呼吸上下移位。膽囊腫大呈囊性感，并有明顯壓痛，常見于急性膽囊炎；膽囊腫大呈囊性感，無壓痛，見于壺腹周圍癌；膽囊腫大，有實性感，可見于膽囊結(jié)石或膽囊癌。

在膽總管結(jié)石膽道阻塞時，可發(fā)生明顯黃疸，但膽囊常不腫大，是因為此種膽囊多有慢性炎癥，囊壁因纖維化而皺縮、且與周圍組織粘連而失去移動性所致。由于胰頭癌壓迫膽總管導致膽道阻塞、黃疸漸進加深，膽囊也顯著腫大，但無壓痛，稱為Courvoisier征陽性。

【叩診】

膽囊位于深處，且被肝臟遮蓋，臨床上不能用叩診檢查其大小，僅能檢查膽囊區(qū)有無叩擊痛，膽囊區(qū)叩擊痛為膽囊炎的重要體征之一。

第六節(jié)

脊柱與四肢

一、脊柱

脊柱是支持體重，維持軀體各種姿勢的重要支柱，并為軀體活動的樞紐。由骨與纖維組成的椎管可容納并保護脊髓、馬尾神經(jīng)和神經(jīng)根。脊柱的病變主要表現(xiàn)為疼痛、姿勢或形態(tài)異常以及活動度受限等。檢查時應注意其彎曲度、有無畸形、活動范圍是否受限及有無壓痛、叩擊痛等。

【彎曲度】

1．生理性彎曲

正常人直立時，脊柱從側(cè)面觀察有四個生理彎曲，即頸段稍向前凸，胸段稍向后凸，腰椎明顯向前凸，骶椎則明顯向后凸，類似“S”形。讓病人取站立或坐位，從后面觀察脊柱有無側(cè)彎。檢查方法是檢查者用指沿脊柱的棘突尖以適當?shù)膲毫ν聞潐?，劃壓后皮膚出現(xiàn)一條紅色充血線，以此線為標準，觀察脊柱有無側(cè)彎。正常人脊柱無側(cè)彎。

2．病理性變形

(1)脊柱后凸

脊柱過度后彎稱為脊柱后凸，也稱駝背，多發(fā)生于胸段脊柱。常見病因如下：①佝僂病：多在兒童期發(fā)病，坐位時胸段呈明顯均勻性向后彎曲，仰臥位時彎曲可消失；②結(jié)核?。憾嘣谇嗌倌陼r期發(fā)病，病變常在胸下段及胸腰段。由于椎體被破壞、棘突明顯向后突出，形成特征性的成角畸形。常伴有全身其他臟器的結(jié)核病變，如肺結(jié)核等；③強直性脊柱炎：多見于成年人，脊柱胸段成弧形(或弓形)，常有脊柱強直性固定，仰臥位時亦不能伸直；④脊柱退行性變、多見于老年人，常發(fā)生在胸段上半部。由于骨質(zhì)退行性變，胸椎椎體被壓縮，造成胸椎明顯后凸；⑤其他：如外傷致脊柱壓縮性骨折，造成脊柱后凸，可發(fā)生于任何年齡組。

(2)脊柱前凸

脊柱過度向前凸出性彎曲，稱為脊柱前凸。多發(fā)生在腰椎部位。多由于晚期妊娠、大量腹水、腹腔巨大腫瘤、髖關節(jié)結(jié)核及先天性髖關節(jié)后脫位等所致。

(3)脊柱側(cè)凸

姿勢性側(cè)凸：無脊柱結(jié)構(gòu)的異常。姿勢性側(cè)凸的原因有：①兒童發(fā)育期坐、立姿勢經(jīng)常不端正，由于不良姿勢引起小兒的脊柱側(cè)彎；②代償性側(cè)彎可因一側(cè)下肢明顯短于另一側(cè)所致；③坐骨神經(jīng)痛所致；④脊髓灰質(zhì)炎后遺癥等。

器質(zhì)性側(cè)凸：脊柱器質(zhì)性側(cè)凸的特點是改變體位不能使側(cè)彎得到糾正。其病因有先天性、特發(fā)性、慢性胸膜肥厚、胸膜粘連及肩部或胸廓的畸形。

【活動度】

1．正?；顒佣?/p>

正常人脊柱有一定活動度，但各部位活動范圍明顯不同。

2．活動受限

脊柱頸段活動受限常見于：①頸部肌纖維組織炎及韌帶勞損；②頸椎??；③結(jié)核或腫瘤浸潤使頸椎骨質(zhì)破壞；④頸椎外傷、骨折或關節(jié)脫位。脊柱腰椎段活動受限常見于：①腰部肌纖維織炎及韌帶勞損；②腰椎椎管狹窄癥；③椎間盤突出，可使腰椎段各方向的運動均勻受限；④結(jié)核或腫瘤使腰椎骨質(zhì)破壞；⑤腰椎骨折或脫位，多發(fā)生于外傷后。檢查時應注意詢問病史，觀察局部有無腫脹變形等。

【壓痛與叩擊痛】

1．壓痛

若某一部位有壓痛，提示壓痛部位的脊柱或肌肉可能有病變或損傷，并以第7頸椎棘突骨性標志計數(shù)病變椎體位置。常見的病變有脊柱結(jié)核、椎間盤突出及脊椎外傷或骨折，若椎旁肌肉有壓痛，常為腰背肌纖維織炎或勞損。

2．叩擊痛

叩擊痛陽性見于脊柱結(jié)核、脊椎骨折及椎間盤突出等。叩擊痛的部位多示病變所在。

二、四肢與關節(jié)

四肢及其關節(jié)的檢查常運用視診與觸診，兩者相互配合，觀察四肢及其關節(jié)的形態(tài)、肢體位置、活動度或運動情況等。正常人四肢與關節(jié)左右對稱，形態(tài)正常，無腫脹及壓痛，活動不受限。

【四肢】

1.匙狀甲

匙狀甲又稱反甲，其特點為指甲中央凹陷，邊緣翹起，指甲變薄，表面粗糙有條紋。常為缺鐵或某些氨基酸代謝紊亂所致營養(yǎng)障礙。多見于缺鐵性貧血、高原疾病，偶見于風濕熱及甲癬等。

2．杵狀指(趾)

手指或足趾末端增生、肥厚，呈杵狀膨大稱為杵狀指或鼓槌指(趾)。杵狀指(趾)臨床常見于：①呼吸系統(tǒng)疾病：支氣管肺癌、支氣管擴張、肺膿腫、膿胸、胸腔積液、胸腔腫瘤及肺性肥大性骨關節(jié)病等；②某些心血管疾?。喊l(fā)紺型先天性心臟病、亞急性感染性心內(nèi)膜炎等；③營養(yǎng)障礙性疾?。何詹涣季C合征、Crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎、肝硬化等。

3．肢端肥大癥

在青春發(fā)育成熟后(骨骺端已愈后)發(fā)生垂體前葉功能亢進，如垂體前葉嗜酸細胞瘤或垂體前葉細胞增生等，生長激素分泌增多，此時因骨骼已愈軀體不能變得異常高大，只能造成骨末端及其韌帶等軟組織增生、肥大，使肢體末端異常粗大。

4．骨折與關節(jié)脫位

骨折可使肢體縮短或變形，局部可有腫脹、壓痛、假關節(jié)活動，有時可觸到骨擦感或聽到骨擦音。關節(jié)脫位后可有關節(jié)彈性固定、畸形，如肩關節(jié)脫位后呈方肩畸形，關節(jié)有疼痛、腫脹、淤血斑、關節(jié)功能喪失等。

【關節(jié)】

某些病變可使關節(jié)發(fā)生不同程度的腫脹、變形、運動受限等。如外傷或急性炎癥時可出現(xiàn)關節(jié)的紅、腫、熱、痛，關節(jié)明顯腫大、變形。正常的凹陷消失，觸之有波動感，表示關節(jié)腔內(nèi)有較多積液。

1．腕關節(jié)

腕關節(jié)形態(tài)異常常見于：①腱鞘滑膜炎：多發(fā)生在腕關節(jié)背面和掌面，關節(jié)部位呈結(jié)節(jié)狀隆起，觸之柔軟，可有壓痛，多影響關節(jié)活動。常由類風濕性關節(jié)炎或結(jié)核病變引起；②腱鞘囊腫：多發(fā)生在腕關節(jié)背面或橈側(cè)，為圓形無痛性隆起，觸之堅韌，推之可沿肌腱的垂直方向稍微移動；③其他：腕關節(jié)及其附近的軟組織炎癥、外傷與骨折等，均可使關節(jié)外形發(fā)生改變。

2．指關節(jié)

(1)梭形關節(jié)

為指間關節(jié)增生、腫脹呈梭狀畸形，為雙側(cè)對稱病變。見于風濕、類風濕性關節(jié)炎。

(2)爪形手

爪形手是指手關節(jié)呈鳥爪樣變形，見于進行性肌萎縮、脊髓空洞癥及麻風等，第4、5指爪形手見于尺神經(jīng)損傷。

3．膝關節(jié)

膝關節(jié)如兩側(cè)形態(tài)不對稱，紅、腫、熱、痛或影響運動多為炎癥所致，見于風濕性關節(jié)炎發(fā)作期；若受輕傷后即引起關節(jié)腔或皮下出血、關節(jié)增生、腫脹，見于血友病。關節(jié)腔內(nèi)有過多液體積聚，稱為關節(jié)腔積液。

《臨床醫(yī)學概論》精講教案－7

【講授課題】慢性肺源性心臟病

【目的要求】

掌握慢性肺源性心臟病的病因、臨床表現(xiàn)；

熟悉慢性肺源性心臟病的治療方法。

【重點難點】

慢性肺源性心臟病的病因、臨床表現(xiàn)。

慢性肺源性心臟病的預防方法

【手段方法】理論講授；多媒體課件教學。

【組織教學】精講

【復習舊課】

提問：生命體征的測定？

【教學內(nèi)容】

慢性肺源性心臟病

一、定義

是由肺組織、肺動脈血管或胸廓的慢性病變引起的肺組織結(jié)構(gòu)和功能異常，產(chǎn)生肺血管阻力增加，肺動脈壓力增高，使右

心擴張、肥大，伴或不伴右心衰竭的心臟病，并排除先天性心臟病和左心病變引起者。

二、病因

1、支氣管、肺疾病

2、胸廓運動障礙性疾病

3、肺血管疾病4、其他：如睡眠呼吸暫停綜合征

三、發(fā)病機制和病理

1、肺動脈高壓的形成：

①肺血管阻力增加的功能性因素

②肺血管阻力增加的解剖性因素

③血容量增多和血液粘滯度增加

2、心臟病變(heartdiseases)和心力衰竭(heartfailure)：

3、他重要器官的損害

四、臨床表現(xiàn)

1、代償期（包括緩解期）：主要是慢阻肺的表現(xiàn)。下肢可有水腫，晨消暮重，劍突下心臟搏動，P2亢進或分裂。

2、肺、心功能失代償期（包括急性加重期）：以呼吸衰竭為主，伴或不伴心力衰竭。

呼吸衰竭：呼吸困難、發(fā)紺、智力及定向障礙等表現(xiàn)；

心力衰竭（以右心衰竭為主）：水腫、頸靜脈怒張、肝大、三尖瓣區(qū)收縮期雜音等。

五、實驗室和其他檢查

1、X線檢查：

(1)基礎疾病特征：

(2)肺動脈高壓征：

(3)右心室肥大征：

2、心電圖檢查(electrocardiogram,ECG)：

3、超聲心動圖檢查(ultrasoundcardiogram)：

4、動脈血氣分析：

5、血液檢查：

6、痰細菌學檢查：對急性加重期可以知道抗菌藥物的應用。

六、診斷

1、診斷標準：有慢支、肺氣腫、其他肺胸疾病或者肺血管病變，因而引起肺動脈高壓、右心室肥大或右心功能不全表現(xiàn)，并有前述心電圖、X線表現(xiàn)，再參考心電向量圖、超聲心動圖、肺阻抗血流圖、肺功能或其他檢查，可以作出診斷。

2、鑒別診斷：

七、并發(fā)癥

1、肺性腦病(pulmonarycerebropathy)

2、酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂(disturbancesinwater,electrolyteandacid-basebalance)

3、心律失常(arrhythmia)

4、休克(shock)

5、消化道出血(digestivetractbleeding)

6、彌散性血管內(nèi)出血（DIC）

八、治療

（一）急性加重期：

原則：積極控制感染；通暢呼吸道，改善呼吸功能；糾正缺氧和二氧化碳潴留；控制呼吸和心力衰竭；積極處理并發(fā)癥。

具體措施：

①控制感染：常用的有青霉素類、氨基糖甙類、氟喹諾酮類、頭孢菌素類等抗菌藥；

②通暢呼吸道、糾正缺氧和二氧化碳潴留：

鼓勵咳痰

支氣管舒張劑霧化吸入

氣管插管或氣管切開建立人工氣道

氧療

應用呼吸興奮劑

呼吸機的使用

③控制心力衰竭：肺心病一般在控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭可改善，對于治療無效或較重的病人可適當選用利尿、正性肌力藥、擴血管藥。

1）利尿劑：不良反應有電解質(zhì)酸堿失衡，痰液粘稠不易咯出等；

2）正性肌力藥：選用小劑量、作用快、排泄快的洋地黃類藥物；

應用指征：感染已控制，呼吸功能已改善，利尿劑不能取得良好療效而反復浮腫的心力衰竭患者；以右心衰竭為主要表現(xiàn)而無明顯感染者；出現(xiàn)急性左心衰竭者。

3）血管擴張劑：效果不太顯著，對部分心衰患者有一定效果。

④控制心律失常：肺心病的心律失常一般在感染控制、缺氧糾正后自行消失，如果持續(xù)存在應選抗心律失常藥。

⑤抗凝治療：低分子肝素

⑥加強護理工作：

（二）緩解期：采用綜合措施，增強患者免疫功能，減少或避免急性加重期的發(fā)生；

（三）營養(yǎng)支持：

《臨床醫(yī)學概論》精講教案－8

【講授課題】慢性阻塞性肺氣腫

【目的要求】

掌握慢性阻塞性肺氣腫的病因、臨床表現(xiàn)；

熟悉慢性阻塞性肺氣腫的治療方法。

【重點難點】

慢性阻塞性肺氣腫的病因、臨床表現(xiàn)。

慢性阻塞性肺氣腫的預防方法

【手段方法】理論講授；多媒體課件教學。

【組織教學】精講

【復習舊課】

提問：慢性肺源性心臟病的病因？

【教學內(nèi)容】

慢性阻塞性肺疾病

一、概述：

1.概念：

①慢性阻塞性肺疾?。菏且环N以不完全可逆的氣流受限為特征的肺部慢性疾病，氣流受限不完全可逆，呈進行性發(fā)展，與肺部對有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應有關。

②慢性支氣管炎：指氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。

③阻塞性肺氣腫：由于吸煙、感染、大氣污染等有害因素的刺激，引起終末細支氣管遠端（呼吸細支氣管、肺泡管、肺泡囊、和肺泡）的氣腔出現(xiàn)異常持久的擴張，并伴有肺泡壁和細支氣管的破壞而無明顯的肺纖維化。

闡明COPD與慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫之間的關系。

2.COPD的危害性：

①COPD的患病率和死亡率均高，并有逐年上升趨勢。

②COPD的致殘率高，給患者和家庭帶來巨大的痛苦。

③COPD還造成巨大的社會和經(jīng)濟負擔。1990年，在疾病經(jīng)濟負擔中，COPD排在第12位，估計到2020年將排到第5位。

二、病因及發(fā)病機制：

1吸煙：是重要的發(fā)病因素

2職業(yè)性粉塵和化學物質(zhì)；

3空氣污染；

4感染；

5蛋白酶-抗蛋白酶失衡；

6其他因素

三、病理改變：

COPD病理改變主要表現(xiàn)為慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫的病理改變。

1氣道粘膜纖毛功能障礙

2氣道炎癥

3氣道重塑

4氣道阻塞

五、臨床表現(xiàn)：

結(jié)合臨床實例講授，強調(diào)癥狀的不典型和普遍性，

慢性過程，進行性加重。

1、癥狀：

①慢性咳嗽

②咳痰

③氣短或呼吸困難

④喘息和胸悶

⑤其他

2、體征：肺氣腫體征，視、觸、叩、聽診

六、實驗室及特殊檢查：

1、肺功能檢查：強調(diào)肺功能檢查在診斷、病情嚴重程度評估和療效判斷中的重要地位。尤其是FEV1/FVC、FEV1%預計值以及肺總量和殘氣量等指標的臨床意義。

2、肺部影像學檢查：主要用于鑒別診斷和確定有無并發(fā)癥。

胸部X線：缺乏特異性，可出現(xiàn)肺氣腫征象；

胸部CT：不作為COPD常規(guī)檢查，主要用于鑒別診斷和科研。

3、血氣分析：用于判斷有無呼吸衰竭、呼吸衰竭類型和酸堿失衡。

4、其他：強調(diào)痰病原學檢測的臨床意義。

七、診斷與嚴重程度分級：

1、診斷：高危因素+癥狀+體征+肺功能檢查（除外其他疾病）

八、鑒別診斷：

十、治療：

（一）穩(wěn)定期治療：突出穩(wěn)定期的藥物治療，尤其是支氣管舒張劑的應用。

治療目標：防治病因、緩解癥狀、減慢肺功能衰退、減少急性發(fā)作和醫(yī)院就診、改善生活質(zhì)量。

1、疾病教育

2、藥物治療：

支氣管舒張劑：包括短期按需使用和長期規(guī)則使用。

β2受體激動劑：短效制劑（沙丁胺醇、特布他林）、長效制劑（沙美特羅、福莫特羅）

抗膽堿能藥：異丙托溴銨

茶堿類：氨茶堿、舒弗美、多索茶堿≥90%。

3、非藥物治療：

①長期家庭氧療（LTOT）：可提高COPD慢性呼吸衰竭的生活質(zhì)量和生存率。

LTOT指征：PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%，有或沒有二氧化碳潴留；PaO250-60mmHg，或SaO2＜89%，并有肺動脈高壓、心力衰竭水腫或紅細胞增多癥。

LTOT方法：鼻導管給氧，氧流量1.0-2.0L/min，吸氧時間＞15h/day，維持在靜息狀態(tài)下，PaO2≥60mmHg和（或）SaO2≥90%。

②康復治療：理療、呼吸肌鍛煉、營養(yǎng)支持、氣功等

③手術治療：肺減容術、肺移植術

（二）急性加重期的治療：

1、確定急性加重期的原因和病情嚴重程度；

2、根據(jù)病情嚴重程度決定門診或住院治療；

3、支氣管舒張劑；

4、控制性吸氧：低流量低濃度給氧；

5、控制感染：治療的關鍵；

6、糖皮質(zhì)激素：急性期可考慮短期使用；

7、并發(fā)癥的處理：詳見相關章節(jié)。

十一、預防：

1、戒煙

2、避免暴露于危險因子

3、改善環(huán)境衛(wèi)生

4、加強體育及耐寒鍛煉，提高抗病能力

5、注意保暖，積極防治呼吸道感染

《臨床醫(yī)學概論》精講教案－9

【講授課題】肺結(jié)核

【目的要求】

掌握肺結(jié)核的病因和臨床表現(xiàn)；

熟悉肺結(jié)核的治療和預防。

【重點難點】

掌握肺結(jié)核的病因和臨床表現(xiàn)；

【手段方法】理論講授；多媒體課件教學。

【組織教學】精講、病案討論

【復習舊課】

慢性阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病的病因、臨床表現(xiàn)？

【教學內(nèi)容】

肺結(jié)核（PulmonaryTuberculosis）

定義：結(jié)核分枝桿菌感染引起的慢性呼吸道傳染病。

流行情況：

一、病因――結(jié)核分枝桿菌

二、結(jié)核病發(fā)生、發(fā)展

人感染結(jié)核菌后是否發(fā)病決定于:結(jié)核菌數(shù)量、毒力

機體免疫力及變態(tài)反應

（一）原發(fā)感染――原發(fā)性肺結(jié)核

初次感染發(fā)病――多為小孩――缺乏免疫力、變態(tài)反應――反應輕、短暫結(jié)核菌易沿淋巴、血行播散

（二）結(jié)核病免疫和遲發(fā)性變態(tài)反應――特異性免疫力、變態(tài)反應（4-8周）

（三）繼發(fā)肺結(jié)核

受過結(jié)核菌感染成年人――具有免疫力、變態(tài)反應――病灶反應強烈（干酪、壞死、空洞）結(jié)核菌一般不沿淋巴、血行播散

三、病理改變――滲出、增生、壞死

滲出――組織充血水腫、白細胞（N、L、M）浸潤

增生――大單核巨噬細胞吞噬結(jié)核菌→類上皮細胞、郞漢斯細胞、周圍淋巴細胞聚集→結(jié)核結(jié)節(jié)

干酪壞死――菌量多，毒力強或變態(tài)反應過強――干酪壞死――空洞形成

四、臨床表現(xiàn)：

（一）癥狀：起病緩慢、結(jié)核中毒癥狀、呼吸道癥狀（輕者無癥狀）

結(jié)核中毒癥狀――午后低熱、乏力、納差、體重減輕、盜汗、有經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)；

呼吸道癥狀――咳嗽、咳痰、咯血（1/2-1/3）、胸痛、呼吸困難。

咯血原因：

炎性病灶毛細血管擴張；

小血管損傷或來自空洞內(nèi)的血管病破裂；

硬結(jié)鈣化機械損傷血管；

結(jié)核性支氣管擴張。

（二）體征：

病變范圍小、深――無體征

病變范圍大、浸潤性結(jié)核或干酪肺炎――實變征

慢性纖維空洞肺結(jié)核――類似實變征（實變征+胸廓畸形+所管移位）

體征無特異性，多在上肺部（肝發(fā)：雙上肺尖后段、下葉背段）

五、診斷

（一）診斷方法：

1.病史、癥狀和體征：結(jié)核中毒癥狀、體征多在上肺部，注意診療經(jīng)過及有無結(jié)核病接觸史。

2.影像學檢查：可早期發(fā)現(xiàn)病灶，了解病變部位、范圍、性質(zhì)、發(fā)展情況及療效判斷。

3.痰菌檢查－診斷最可靠依據(jù)。陽性可確診，提示開放性和傳染性。應反復多次檢查（3次）

4.結(jié)核菌素試驗――人體對結(jié)核蛋白遲發(fā)型變態(tài)反應（Ⅳ型）

六、鑒別診斷：

慢性支氣管炎、支擴、肺炎、肺膿腫、肺癌、淋巴瘤、結(jié)節(jié)病、發(fā)熱?。▊?、敗血癥、白血?。?/p>

七、治療

（一）化療――控制肺結(jié)核主要手段，凡活動性肺結(jié)核均應化療。

1.原則：早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律、全程。

2.目的（作用）：殺菌、滅菌、防止耐藥菌產(chǎn)生。

3.化療藥物：異煙肼（INH，H）、利福平（RFP，R）、利福噴丁（RFT）、鏈霉素（SM，S）、吡嗪酰胺（PZA，Z）、乙胺丁醇（EMB，E）、對氨水楊酸鈉（PAS，P）、氨硫脲（Tb1）、卡那霉素（KM，K）、乙丙硫異菸胺（1314TN、1321TH）、卷須霉素（CPM）、氧氟沙星（OFI）、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、司帕沙星。

（二）對癥治療

1.激素應用――急性嚴重毒性癥狀，大量胸腔積液

2.咯血處理――安靜、止血劑、人工氣胸、氣腹、支氣管動脈栓塞術、外科手術。

并發(fā)癥――感染、結(jié)核播散、休克、窒息

窒息：最危險并發(fā)癥。神色緊張，煩躁不安、掙扎坐起、胸悶、氣急、紫紺。

搶救措施――解除氣道梗阻－體位引流、抽吸、插管、氣管切開包。

（三）手術治療：

化療無效、多重耐藥、厚壁空洞、大塊干酪灶、結(jié)核性膿胸、支氣管胸膜瘺、大咯血不止。

《臨床醫(yī)學概論》精講教案－10

【講授課題】呼吸衰竭

【目的要求】

掌握呼吸衰竭的病因和臨床表現(xiàn)；

熟悉呼吸衰竭的治療和預防。

【重點難點】

掌握呼吸衰竭的病因和臨床表現(xiàn)；

【手段方法】理論講授；多媒體課件教學。

【組織教學】精講、病案討論

【復習舊課】

肺結(jié)核的病因、臨床表現(xiàn)？

【教學內(nèi)容】

呼吸衰竭

各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體換氣，導致缺氧伴（或不伴有）二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征，稱呼吸衰竭（簡稱呼衰）。

明確呼吸衰竭診斷有賴于血所分析。

一、診斷呼衰的血氣標準：

在海平面吸入一個大氣壓空氣，靜息狀態(tài)，排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排出量降低等因素條件下。

●PaO2＜60mmHg(＜8Kpa)

●PaCO2>50mmHg(>6.65KPa)

二、引起呼衰常見病因：氣道阻塞性病變、肺組織病變、肺血管病變、胸廓與腦膜病變、神經(jīng)肌肉病變。

三、呼吸衰竭分類:

（一）、按病程緩急分：

1.急性呼衰――指某些突發(fā)因素，使原來正常的呼吸功能突然衰竭

2.慢性呼衰――繼發(fā)于慢性呼吸系統(tǒng)疾?。ɑ蛏窠?jīng)－肌肉疾病），肺功能損害逐漸發(fā)展、加重造成。

慢性呼衰代償期，慢性呼衰急性加重期

（二）、按動脈血氣分：

●Ⅰ型呼衰（低氧血癥型）PaO2＜60mmHg，PaCO2正?；蚪档?/p>

●Ⅱ型呼衰（高碳酸血癥型）PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg

（三）、按病理生理分類

1.泵衰竭――神經(jīng)肌肉、呼吸肌及胸廓病變引起（通氣障礙Ⅱ型）

肺衰竭――肺組織、氣道阻塞地、肺血管病變引起（多為換氣障礙Ⅰ型）

2.通氣、換氣性呼吸衰竭

慢性呼吸衰竭

（ChronicRespiraloryFailure）

一、慢性呼衰病因

1.慢性支氣管―肺疾病

慢性阻塞性肺疾?。灾夤苎住⒆枞苑螝饽[、哮喘等。

重癥肺結(jié)核、塵肺、廣泛肺間質(zhì)纖維化。

2.胸廓疾病先天性胸廓畸形（駝背）廣泛胸膜粘連增厚胸部外傷、手術變形。

3.神經(jīng)肌肉病變?nèi)缂顾鑲?cè)索硬化癥等。

二、病理生理改變及發(fā)生機理

主要病理生理改變―缺O(jiān)2及CO2潴留。其發(fā)生機制：

●肺泡通氣不足

●通氣/血流（V/Q）比例失調(diào)

●彌散障礙

●肺內(nèi)動－靜脈解剖分流增加

●耗氧量增加

三、缺O(jiān)2及CO2潴留對機體器官功能影響

（一）對中樞NS影響

＊早期――輕度缺O(jiān)2及CO2潴留――腦血管擴張、血流量↑――中樞興奮

＊晚期――嚴重缺O(jiān)2及CO2潴留并酸中毒

（二）對循環(huán)系統(tǒng)影響

（三）對呼吸系統(tǒng)影響（CO2比O2影響大）

（四）對肝、腎、造血系統(tǒng)影響

（五）對酸堿失衡及電解質(zhì)影響

四、臨床表現(xiàn)

（一）呼吸困難

●呼吸不暢、費勁，輔助呼吸肌參與呼吸，出現(xiàn)點頭或抬角呼吸，呼氣延長。

●呼吸頻率、節(jié)律、幅度發(fā)生改變，呼吸淺快，嚴重者變淺、慢，出現(xiàn)潮式呼吸、間停呼吸、抽泣樣呼吸。

（二）發(fā)紺

●皮膚、粘膜紫紺，以口唇、指甲明顯。

●是血中還原血紅蛋白＞5g%

●缺氧表現(xiàn)，但缺氧不定紫紺，紫紺不一定缺氧。

（三）精神-神經(jīng)癥狀――肺性腦?。X重2%，耗氧20-27%）

●早期－興奮頭痛、煩燥不安、易激動、記憶力及判斷力下降，白天嗑睡、夜間失眠。

●后期－抑制表情淡漠、反應遲頓、神志恍惚、譫妄、無意識動作、撲翼樣震顫、意識障礙、抽搐、昏迷。除上述癥狀外，尚可出現(xiàn)木僵、視力障礙、球結(jié)合膜水腫及發(fā)紺等。

（四）心－血管癥狀

（五）消化道出血――可發(fā)生大出血死亡

（六）酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂

（七）其它休克、DIC、肝腎功能不正常。

五、診斷

●呼衰依據(jù)：1.有慢性支氣管－肺疾病或胸廓疾病史；

2.有缺O(jiān)2、CO2潴留臨床表現(xiàn)；

3.血氣改變：PaCO2＜60mmHg，伴（或不伴）PaCO2＞50mmHg。

●肺性腦病1.呼衰基礎上出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀；

2.排除電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、腦血管意外引起。

六、治療

（一）改善通氣――糾正O2及CO2潴留

1.消除氣道阻塞――建立通暢氣道

●解痙平喘――茶堿、β2激動劑（舒喘寧、搏利康尼）、抗膽堿藥（異丙托溴銨）；

●排除氣道分泌物――祛痰劑（NH4CL、必漱平或安溴索）、濕化氣道（霧化吸入）、人工排痰（翻身、拍背、體位引流、導管吸痰）；

●人工氣道建立――氣管插管、氣管切開抽吸痰液。

2.氧療――糾正缺氧，可采用鼻導管、鼻塞、氧帳或面罩。

慢性呼衰，常有嚴重CO2潴留――持續(xù)低流量（低濃度）給氧，吸入氧濃度控制為24-30%。

鼻導管給氧濃度（%）＝21+4x氧流量（L/min）

家庭氧療――慢性呼衰緩解期

3.呼吸興奮劑應用

●興奮呼吸中樞――呼吸加深、加快――通氣量↑

促進病人清醒――利于咳嗽、排痰

●適用于嚴重通氣不足、神志不清、呼吸淺慢者

配合氧療（防止氧療造成呼吸抑制）

●注意：

必須保持氣道通暢

嚴重限制性通氣障礙或廣泛肺內(nèi)病變――只增加頻率，不增加潮氣量，效果差；

過度應用――增加機體耗氧量――缺氧加重。

4.機械通氣無創(chuàng)性機械通――持續(xù)正壓通氣

氣管插管（經(jīng)口或經(jīng)鼻）、氣管切開――人工通氣

（二）糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂

（三）控制感染――使用敏感抗生素

（四）并發(fā)癥處理

心衰－肺水腫強心利尿、血管擴張藥；

腦水腫－顱壓↑除加強通氣外，可適當用脫水劑，20%甘露醇100-200ml靜滴，皮質(zhì)激素及其它利尿劑；

消化道出血用止血劑，必要進輸血；

肺性腦病改善通氣，可適當脫水（甘露醇+激素），禁用強鎮(zhèn)靜劑，特別是抑制呼吸藥。

（五）糾正營養(yǎng)不良

七、預防

主要早期防治原發(fā)病

《臨床醫(yī)學概論》精講教案－11

【講授課題】冠心病心絞痛

【目的要求】

掌握冠心病心絞痛病因和臨床表現(xiàn)；

熟悉冠心病心絞痛的治療和預防。

【重點難點】

掌握冠心病的病因和臨床表現(xiàn)；

【手段方法】理論講授；多媒體課件教學。

【組織教學】精講、病案討論

【復習舊課】

肺結(jié)核、呼吸衰竭的病因、臨床表現(xiàn)？

【教學內(nèi)容】

冠心病

定義：冠狀動脈的病變導致心肌缺血缺氧而引起的心臟病，主要指冠狀動粥樣硬化所致的心臟病。

分型：無癥狀型無痛性心肌缺血

心絞痛型穩(wěn)定型心絞痛

不穩(wěn)定型心絞痛

心肌梗死型非ST段抬高心肌梗死

ST段抬高心肌梗死

缺血性心肌病型缺血性心肌病

猝死型猝死

穩(wěn)定型心絞痛（stableangina）

定義：心肌灌注與心肌需求平衡失調(diào)所致，冠狀動脈腔徑狹窄50-70%，狹窄病變的長度、數(shù)目、血管張力。

病因：冠狀動脈粥樣硬化

其他：主動脈瓣病變、肥厚型心肌病等。

發(fā)病機制：

冠脈血流不能滿足心肌代謝的需要，引起心肌缺血缺氧，即產(chǎn)生心絞痛。心肌氧耗由心肌張力、收縮強度和心率決定。常用心率×收縮壓作為估計心肌氧耗的指標。

臨床表現(xiàn)：

癥狀：發(fā)作性胸痛的特點：

（1）胸骨體上、中段之后，常放射至左肩、臂內(nèi)側(cè)達無名指、小指或至頸、咽、下頜部。

（2）壓迫、發(fā)悶或緊縮感，常不自覺停止原來的活動。

（3）常由勞累、激動、飽食、寒冷、吸煙、心跳過速等誘發(fā)。

（4）疼痛出現(xiàn)后逐步加重，然后在數(shù)分鐘內(nèi)緩解，舌下含服硝酸甘油也能幾分鐘內(nèi)緩解。

體征：

（1）發(fā)作時心率增快，血壓升高，焦慮等。

（2）第三或第四心音奔馬律。

（3）心尖區(qū)收縮期雜音-乳頭肌缺血致二尖瓣閉不全。

（4）第二心音逆分裂或交替脈。

（5）穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作的性質(zhì)在1-3月內(nèi)無改變，即發(fā)作次數(shù)、勞累或情緒激動的程度、疼痛性質(zhì)、時限、緩解大致相同。

心絞痛的分級（CCS）：

I級：一般體力活動（如步行和登樓）不受限，僅在強、快或長時間勞力時發(fā)生心絞痛。

II級：一般體力力輕度受限，快步、飯后、寒冷或風中行走、情緒激動發(fā)作，平地步行2個街區(qū)以上或登1樓以上引發(fā)心絞痛。

III級：一般體力活動明顯受限，步行1-2個街區(qū)、登1樓引發(fā)心絞痛。

Ⅳ級：一切體力活動都引起不適，靜息可發(fā)生心絞痛。

實驗室和其他檢查：

心臟X線檢查：無異常發(fā)現(xiàn)或見心影增大、肺充血等。

心電圖檢查：靜息時半數(shù)可正常，或有陳舊性心肌梗死、左心室肥厚、心律失常（傳導阻滯、早搏等）；發(fā)作時心電圖ST段壓低、T波倒置。

心電圖負荷試驗：

動態(tài)心電圖：心肌缺血心律失常

超聲心動圖檢查：

評價心腔大小、左室局部和整體功能，除外瓣膜病和肥厚型心肌病。

負荷超聲檢查：多巴酚丁胺負荷試驗。

心肌造影：

放射性核素檢查：201T1-心肌顯象兼作負荷試驗，灌注缺損見于心肌缺血區(qū)。

核素心腔造影：可測定左室功能及顯示室壁運動障礙。

心電圖：示左室肥厚、束支阻滯、傳導障礙、預激、應用洋地黃類藥物、低鉀血癥或不能運動，宜選用超聲負荷試驗或核素檢查。

冠狀動脈造影：

臨床表現(xiàn)：

癥狀：發(fā)作性胸痛的特點：

（1）胸骨體上、中段之后，常放射至左肩、臂內(nèi)側(cè)達無名指、小指或至頸、咽、下頜部。

（2）壓迫、發(fā)悶或緊縮感，常不自覺停止原來的活動。

（3）常由勞累、激動、飽食、寒冷、吸煙、心跳過速等誘發(fā)。

（4）疼痛出現(xiàn)后逐步加重，然后在數(shù)分鐘內(nèi)緩解，舌下含服硝酸甘油也能幾分鐘內(nèi)緩解。

體征：

（1）發(fā)作時心率增快，血壓升高，焦慮等。

（2）第三或第四心音奔馬律。

（3）心尖區(qū)收縮期雜音-乳頭肌缺血致二尖瓣閉不全。

（4）第二心音逆分裂或交替脈。

（5）穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作的性質(zhì)在1-3月內(nèi)無改變，即發(fā)作次數(shù)、勞累或情緒激動的程度、疼痛性質(zhì)、時限、緩解大致相同。

實驗室和其他檢查：

心臟X線檢查：無異常發(fā)現(xiàn)或見心影增大、肺充血等。

心電圖檢查：靜息時半數(shù)可正常，或有陳舊性心肌梗死、左心室肥厚、心律失常（傳導阻滯、早搏等）；發(fā)作時心電圖ST段壓低、T波倒置。

鑒別診斷：

預后：平均