術(shù)前應注意的若干課件

術(shù)前應注意的若干問題

一，術(shù)前用藥問題（一）抗凝藥１，阿司匹林藥理作用：①鎮(zhèn)痛作用：主要是通過抑制前列腺素及其他能使痛覺對機械性或化學性刺激敏感的物質(zhì)(如緩激肽、組胺)的合成，屬于外周性鎮(zhèn)痛藥。但不能排除中樞鎮(zhèn)痛(可能作用于下視丘)的可能性；

②消炎作用；確切的機制尚不清楚，可能由于該品作用于炎癥組織，通過抑制前列腺素或其他能引起炎性反應的物質(zhì)（如組胺）的合成而起消炎作用，抑制溶酶體酶的釋放及白細胞活力等也可能與其有關(guān)；③解熱作用：可能通過作用于下視丘體溫調(diào)節(jié)中樞引起外周血管擴張，皮膚血流增加、出汗、使散熱增加而起解熱作用，此種中樞性作用可能與前列腺在下視丘的合成受到抑制有關(guān)；

④抗風濕作用：該品抗風濕的機制，除解熱、鎮(zhèn)痛作用外，主要在于消炎作用；

⑤對血小板聚集的抑制作用：是通過抑制血小板的前列腺素環(huán)氧酶(prostaglandincyclooxygenase)、從而防止血栓烷A2(thromboxaneA2，TXA2)的生成而起作用(TXA2可促使血小板聚集)。此作用為不可逆性。藥物相互作用（1）與其他非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥同用時療效并不加強，因為本品可以降低其他非甾體抗炎藥的生物利用度。再則胃腸道副作用（包括潰瘍和出血）卻增加；此外，由于對血小板聚集的抑制作用加強，還可增加其他部位出血的危險。本品與對乙酰氨基酚長期大量同用有引起腎臟病變包括腎乳頭壞死、腎癌或膀胱癌的可能。（2）與任何可引起低凝血酶原血癥、血小板減少、血小板聚集功能降低或胃腸道潰瘍出血的藥物同用時，可有加重凝血障礙及引起出血的危險。（3）與抗凝藥（雙香豆素、肝素等）、溶栓藥（鏈激酶、尿激酶）同用，可增加出血的危險。（4）尿堿化藥（碳酸氫鈉等）、抗酸藥（長期大量應用）可增加本品自尿中排泄，使血藥濃度下降。但當本品血藥濃度已達穩(wěn)定狀態(tài)而停用堿性藥物，又可使本品血藥濃度升高到毒性水平。碳酸酐酶抑制藥可使尿堿化，但可引起代謝性酸中毒，不僅能使血藥濃度降低，而且使本品透入腦組織中的量增多，從而增加毒性反應（５）與甲氨蝶呤（MTX）同用時，可減少甲氨蝶呤與蛋白的結(jié)合，減少其從腎臟的排泄，使血藥濃度升高而增加毒性反應。（6）糖皮質(zhì)激素（簡稱激素）可增加水楊酸鹽的排泄，同用時為了維持本品的血藥濃度，必要時應增加本品的劑量。本品與激素長期同用。尤其是大量應用時，有增加胃腸潰瘍和出血的危險性。為此，目前臨床上不主張將此二種藥物同時應用。（7）胰島素或口服降糖藥物的降糖效果可因與本品同用而加強和加速。（8）丙磺舒或磺吡酮（sulfinpyrazone）的排尿酸作用，可因同時應用本品而降低；當水楊酸鹽的血藥濃度50μg/ml時即明顯降低，〉100～150μg/ml時更甚。此外，丙磺舒可降低水楊酸鹽自腎臟的清除率，從而使后者的血藥濃度升高。阿司匹林術(shù)前應停用７－１０天２，華法林藥理作用：本藥為間接作用的香豆素類口服抗凝藥，通過抑制維生素K在肝臟細胞內(nèi)合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，從而發(fā)揮抗凝作用。本藥的作用是抑制羧基化酶，對已經(jīng)合成的上述因子并無直接對抗作用，必須等待這些因子在體內(nèi)相對耗竭后，才能發(fā)揮抗凝效應，所以本藥起效緩慢，僅在體內(nèi)有效，停藥后藥效持續(xù)時間較長(直到維生素K依賴性因子逐漸恢復到一定濃度后，抗凝作用才消失)。華法林的抗凝效應能被小劑量維生素K1（植物甲萘醌）所拮抗，大劑量維生素K1（通常大于5mg）可以抵抗華法林的作用達一周以上，因為聚集在肝臟的維生素K1可以通過旁路而被維生素K環(huán)氧化物還原酶所還原。當凝血酶原時間已顯著延長至正常2.5倍以上，或發(fā)生少量出血傾向時，應即減量或停用。出血嚴重者可靜脈推注維生素K12.5-20mg，用量以能控制出血為指標，必要時可給冷凍血漿沉淀物、全血、血漿或凝血酶原復合物。可引起出血、血尿、瘀斑、便血等?？梢鸶文I損害，停藥后癥狀消失。主要不良反應是出血，最常見為鼻衄、齒齦出血、皮膚瘀斑、血尿、子宮出血、便血、傷口及潰瘍處出血等。用藥期間應定時測定凝血酶原時間，應保持在25—30秒，凝血酶原活性至少應為正常值的25%～40%。華法林半衰期為36—42h，應于術(shù)前5天停用。腦梗塞病人需要穩(wěn)定至少三個月之后才能做體外循環(huán)心臟手術(shù)。３，肝素肝素首先從肝臟發(fā)現(xiàn)而得名，它也存在于肺、血管壁、腸粘膜等組織中，是動物體內(nèi)一種天然抗凝血物質(zhì)。天然存在于肥大細胞，現(xiàn)在主要從牛肺或豬小腸黏膜提取分子量:未分段肝素：5000da-20000da;低分子肝素：<5000da

由于它具有帶強負電荷的理化特性，能干擾血凝過程的許多環(huán)節(jié)，在體內(nèi)外都有抗凝血作用。其作用機制比較復雜，主要通過與抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）結(jié)合，而增強后者對活化的Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ凝血因子的抑制作用。其后果涉及阻止血小板凝集和破壞，妨礙凝血激活酶的形成；阻止凝血酶原變?yōu)槟?；抑制凝血酶，從而妨礙纖維蛋白原變成纖維蛋白。

不良反應：①用藥過多可致自發(fā)性出血，如因用藥過量引起嚴重出血，可靜脈注射魚精蛋白進行急救（1mg～1.5mg魚精蛋白可中和1mg肝素）；②肝素誘導的血小板減少癥；③偶見過敏反應如哮喘、鼻炎、蕁麻疹、結(jié)膜炎、發(fā)熱等；④長期應用偶可產(chǎn)生暫時性脫發(fā)、骨質(zhì)疏松和自發(fā)性骨折等；⑤肌肉注射可引起局部血腫術(shù)前應至少停用12小時。肝素與椎管內(nèi)麻醉（1）與抗血小板藥、口服抗凝藥增加風險

（2）單次脊麻安全

（3）預防量12小時后、治療量4小時后方可穿刺

（4）術(shù)前2小時應用的，則避免椎管內(nèi)阻滯

（5）穿刺24小時后，且在拔管2小時后方可在術(shù)后應用（二）降壓藥１，利血平（利舍平）作用機理：1.抗去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢藥通過阻斷腎上腺素能神經(jīng)元，減少心輸出量和降低外周阻力、部分抑制心血管反射發(fā)揮抗高血壓作用。2.通過耗竭周圍交感神經(jīng)末梢的腎上腺素，心、腦及其他組織中的兒茶酚胺和5-羥色胺達到抗高血壓、減慢心率和抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用。減慢心率的作用對正常心率者不明顯，但對于竇性心動過速者則明顯。3.作用于下丘腦部位產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用，但無致嗜睡和麻醉作用，不改變睡眠時腦電圖，可緩解高血壓病人焦慮、緊張和頭痛。

北京降壓O號和利血平的藥物成分是相同的，所以副作用是相同的，但是北京降壓O號是長效的，每天服用一次就可以，普通的利血平是短效的，每天需要服用三次。

藥代動力學：利血平口服后迅速從胃腸道吸收，分布到主要臟器，包括腦組織，生物利用度約為30%-50%；藥后2-4小時達血藥濃度峰值，血漿蛋白結(jié)合率高達96%。起效慢，需數(shù)天至三周，3-6周達降壓高峰。代謝遲緩，停藥后作用可持續(xù)1-6周，分布相半衰期和消除相半衰期分別為4.5小時和45-168小時，嚴重腎功能衰竭（無尿）者可達87-323小時。對麻醉手術(shù)的影響：利血平（reserpine）可消耗體內(nèi)兒茶酚胺的儲存，使服用該藥的病人對麻醉藥的心血管抑制作用非常敏感，術(shù)中很容易發(fā)生血壓下降和心率減慢，故需特別警惕。采用椎管內(nèi)阻滯麻醉時，低血壓反應則更為普遍，且程度也較為嚴重。一旦服用利血平的病人在手術(shù)中出現(xiàn)低血壓，在選用藥物治療時應格外慎重。若使用直接作用的擬交感神經(jīng)藥（如腎上腺素、去甲腎上腺素等），可發(fā)生增敏效應和引起血壓驟升，而使用間接作用的擬交感神經(jīng)藥（如麻黃素）升壓效應卻往往并不明顯。有人推薦使用甲氧胺（methoxamine）進行治療，小劑量分次給藥，每次0.25mg，以提升血壓至滿意水平。利血平可增強吸入全麻藥的麻醉效能，使其MAC減少20%～30%；但由于它能降低機體的驚厥閾，術(shù)中不宜吸入高濃度的恩氟烷。長期服用利血平的患者，將耗竭神經(jīng)遞質(zhì)產(chǎn)生降壓效果，故其引起的嚴重的低血壓，用麻黃堿與多巴胺無效.同時利血平可能加重中樞鎮(zhèn)靜.換句話說，如果手術(shù)中出現(xiàn)大出血或低血壓時，如果你術(shù)前沒有及時停利血平，血壓將很難提升與維持，便可能導致很嚴重的后果。所以一般手術(shù)前要停用一段時間利血平利血平術(shù)前應至少停用一周２，可樂定藥理作用

中樞性抗高血壓藥為中樞性α2受體激動劑，通過選擇性激動延腦孤束核次一級神經(jīng)元(抑制性)興奮突觸后膜a2受體從而降低血管運動中樞的緊張性，使外周交感神經(jīng)的活性降低，從而使心排出量、外周阻力及血壓下降。

圍術(shù)期特點

中樞性抗高血壓藥不消耗腎上腺能介質(zhì)，術(shù)前不必停藥，如突然停用術(shù)中可誘發(fā)高血壓危象，此時可應用a受體阻斷劑——酚妥拉明，可使血壓迅速下降，控制高血壓危象。

３，氫氯噻嗪藥理作用

1.排鉀性利尿劑通過利尿作用，使尿鈉、鉀、氯、磷和鎂等離子排泄增加，而對尿鈣排泄減少。本類藥物作用機制主要抑制遠端小管前段和近端小管對氯化鈉的重吸收，從而增加遠端小管和集合管的Na+-K+交換，K＋分泌增多。2.能不同程度地抑制碳酸酐酶活性和磷酸二酯酶活性，減少腎小管對脂肪酸的攝取和線粒體氧耗，從而抑制腎小管對Na+、Cl-的主動重吸收，通過降低血容量從而起到降壓作用。3.還能通過排Na+而降低動脈壁細胞內(nèi)Na+的含量，并通過Na+-Ca2+交換機制，降低胞內(nèi)Ca2+，從而降低血管平滑肌對縮血管物質(zhì)如去甲腎上腺素的反應性。

對麻醉的影響：長期服用排鉀性利尿劑如不及時補充鉀離子致低鉀血癥，麻醉過程中可誘發(fā)心律失常甚至心跳驟停；且由于降低血管平滑肌對縮血管物質(zhì)如去甲腎上腺素的反應性，增加術(shù)中對血壓控制的難度。一般主張術(shù)前停用2-3天或調(diào)整并注意補鉀。４，β受體阻滯劑——普萘洛爾

藥理作用

1.β受體阻滯劑有腎上腺素β受體部位競爭性地抑制兒茶酚胺的作用。通過減弱或防止β受體興奮而使心臟的收縮力與收縮速度下降,通過傳導系統(tǒng)的傳導速度減慢,使心臟對運動或應激的反應減弱，減低心肌氧耗，增加運動耐量，用于心絞痛的治療。2.由于阻滯心臟起搏點電位的腎上腺素能興奮故用于治療心律失常。3.另外通過中樞、腎上腺素能神經(jīng)元阻滯、抗腎素活性以及心排血量減低等降低血壓，適用于治療高血壓。4.由于能拮抗兒茶酚胺效應，也可用于治療嗜鉻細胞瘤及甲狀腺機能亢進，使β1和β2受體的活動均處于抑制狀態(tài)。

圍術(shù)期特點

對麻醉的影響：β受體阻滯劑有降低心肌氧耗量、抑制傳導和降低心率的作用，可與全身麻醉誘導藥發(fā)生協(xié)同作用，降低心肌缺血的發(fā)生率，術(shù)前只要血壓穩(wěn)定可適當減量，不主張術(shù)前停藥。５，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI）——卡托普利

藥理作用

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEl)，能抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶活性，降低血管緊張素Ⅱ水平，減少緩激肽的失活，血管張力降低，血管擴張(包括舒張小動脈)，從而使血壓下降，進而可降低心臟負荷，改善心排血量。增加腎血流量，但不影響腎小球濾過率。

對麻醉