腰突癥的針刀精準(zhǔn)診療課件

腰椎間盤突出(tūchū)癥的針刀精準(zhǔn)診治王培輝第一頁，共二十八頁。腰突癥的針刀精準(zhǔn)診療腰椎間盤突出(tūchū)癥概念腰椎間盤突出癥是指始發(fā)于椎間盤的損傷、破裂、突出或退行性病變的基礎(chǔ)上，產(chǎn)生椎間盤和相應(yīng)椎間關(guān)節(jié)及其附屬組織一系列的病理變化，因而引起腰伴下肢(xiàzhī)放射性疼痛的臨床癥候群第二頁，共二十八頁。腰突癥的針刀精準(zhǔn)診療第三頁，共二十八頁。腰突癥的針刀精準(zhǔn)診療椎間盤的解剖(jiěpōu)和生理椎間盤主要由外部纖維環(huán)和中心髓核構(gòu)成，髓核主要由膠質(zhì)基質(zhì)組成，纖維環(huán)主要由纖維軟骨束構(gòu)成內(nèi)環(huán)部分，10歲以前含水量分別達(dá)到85%和75%，10歲以后髓核自其腹背(fùbèi)側(cè)緣開始纖維化并逐漸向中心發(fā)展，30歲以后含水量進(jìn)一步下降。第四頁，共二十八頁。腰突癥的針刀精準(zhǔn)診療解剖(jiěpōu)圖示第五頁，共二十八頁。腰突癥的針刀精準(zhǔn)診療椎間盤的功能(gōngnéng)(1)保持脊柱的高度，維持身高，(2)聯(lián)結(jié)椎間盤上下兩椎體，并使椎體間有一定活動度。(3)使椎體表面承受相同的力，即使椎體間仍然有一定的傾斜度，但通過髓核半液狀的成分使整個椎間盤承受相同的應(yīng)力。(4)緩沖作用。①髓核具有可塑性，可以(kěyǐ)平均向各方向傳遞；②是脊柱吸收震蕩的主要結(jié)構(gòu)，起著彈性墊的作用，使由高處墜落或肩、背、腰部突然負(fù)荷時，起著力傳導(dǎo)的緩沖作用，起到保護(hù)脊髓及腦部重要神經(jīng)作用。(5)維持側(cè)方關(guān)節(jié)突一定的距離和高度。(6)保持椎間孔的大小，正常情況下椎間孔的大小是神經(jīng)根直徑的3～10倍。(7)維持脊柱的曲度，不同部位的椎間盤厚度不一，在同一腰椎間盤其前方厚，后方薄，使腰椎出現(xiàn)生理性前凸曲線。第六頁，共二十八頁。腰突癥的針刀精準(zhǔn)診療病因(bìngyīn)椎間盤退行性改變外傷、過度負(fù)重長期震動不良體位的影響脊柱(jǐzhù)的畸形遺傳因素妊娠第七頁，共二十八頁。腰突癥的針刀精準(zhǔn)診療病機(jī)腰椎間盤退變是LDH的基本發(fā)病機(jī)制。腰椎間盤是人體中退變最早的器官之一，其退變大約開始于20歲，是隨年齡增長而發(fā)生的不可逆的自然過程(guòchéng)。退變的椎間盤由于髓核蛋白多糖降解，聚合水減少，其抵抗壓力的能力降低；纖維環(huán)膠原成分改變使其抵抗張力的能力減弱。二者共同作用使椎間盤降低或喪失吸收負(fù)荷、分散應(yīng)力的力學(xué)功能。

在生化組成退變的基礎(chǔ)上，生物力學(xué)功能降低或喪失導(dǎo)致纖維環(huán)發(fā)生諸如出現(xiàn)裂隙、斷裂甚至破裂等一系列變化，最終導(dǎo)致髓核突出，壓迫刺激脊髓、神經(jīng)根，產(chǎn)生腰腿痛癥狀和體征。

由于這一病理變化導(dǎo)致椎間盤彈性和抗壓力的能力下降。輕度、反復(fù)的擠壓損傷使纖維環(huán)出現(xiàn)不同程度的撕裂，形成薄弱處，最終髓核從薄弱處突出。

男性較女性好發(fā)，發(fā)病年齡多為中老年人，可能與男性多從事體力勞動（特別是礦山井下工作）和椎間盤退行性變有關(guān);好發(fā)于L4/5和L5/S1椎間盤，這可能與L4/5和L5/S1負(fù)重有關(guān)第八頁，共二十八頁。腰突癥的針刀精準(zhǔn)診療不良(bùliáng)體位的影響人在完成各種工作時，需要不斷更換各種體位，包括(bāokuò)坐、站、臥及難以避免的各種非生理性姿勢，這就要求脊椎及椎間盤應(yīng)隨時承受各種不同的外來壓力。如超出其承受能力或一時未能適應(yīng)外力的傳導(dǎo)，則可遭受外傷或累積性損傷。例如抬舉重物時的姿勢十分重要，不良姿勢常誘發(fā)本病的發(fā)生。第九頁，共二十八頁。腰突癥的針刀精準(zhǔn)診療腰椎間盤突出(tūchū)癥的病理類型LDH分為退變型、膨出型、突出型（后縱韌帶(rèndài)下）、脫出型（后縱韌帶(rèndài)后）及游離型。

退變型(degeneration):多無臨床癥狀和體征。核磁掃描可見盤內(nèi)含水量減少，CT可見變形或鈣化。退變型是早期改變，一般不會與突出型相混。

膨出型(bulging):膨出為生理退變，纖維環(huán)松弛但完整，髓核皺縮，表現(xiàn)為纖維環(huán)均勻超出椎體終板邊緣。一般無臨床癥狀，有時可因椎間隙狹窄、椎節(jié)不穩(wěn)、關(guān)節(jié)突繼發(fā)性改變，出現(xiàn)反復(fù)腰痛，很少出現(xiàn)根性癥狀。如同時合并發(fā)育性椎管狹窄，則表現(xiàn)為椎管狹窄癥，應(yīng)行椎管減壓。第十頁，共二十八頁。腰突癥的針刀精準(zhǔn)診療腰椎間盤突出癥的病理(bìnglǐ)類型椎間盤膨出是指椎間盤退變高度降低，外周纖維環(huán)勻稱超出椎體終板邊緣的正常生理限度，在MRI矢狀面上椎間盤向后膨隆高起，CT及MRI橫斷面上顯示較椎體周邊超出1.6～2.3mm。

理論上椎間盤膨出是生理退變過程，如無其他病理因素，膨出可不產(chǎn)生癥狀。資料顯示，在人群中經(jīng)CT檢查無癥狀的椎間盤突出(tūchū)高達(dá)30%，有癥狀的大約有2%，需要手術(shù)者大約占有癥狀者中的10%～20%。LDH患者大多數(shù)可以經(jīng)非手術(shù)治療而恢復(fù)。

第十一頁，共二十八頁。腰突癥的針刀精準(zhǔn)診療腰椎間盤突出(tūchū)癥的病理類型突出型(protrusion):髓核經(jīng)纖維環(huán)裂隙向椎管內(nèi)突出，后縱韌帶未破裂，影像學(xué)表現(xiàn)為椎間盤局限性向椎管內(nèi)突出，可無癥狀，部分患者出現(xiàn)典型神經(jīng)根性癥狀、體征。此型通過牽引、臥床等保守方法可緩解，但由于纖維環(huán)裂隙愈合能力較差，復(fù)發(fā)率較高。必要時需微創(chuàng)介入治療。

脫出型(extrusion):纖維環(huán)、后縱韌帶完全(wánquán)破裂，髓核突入椎管內(nèi)，多有明顯癥狀體征，脫出多難自愈，保守治療效果相對較差，大多需要微創(chuàng)介入或手術(shù)治療。

游離型(seqestration):脫出髓核與相應(yīng)椎間盤不連接，可游離到椎管內(nèi)病變的上或下節(jié)段、椎間孔等，其臨床表現(xiàn)為持續(xù)性神經(jīng)根癥狀或椎管狹窄癥狀，少數(shù)可出現(xiàn)馬尾神經(jīng)綜合征，此型常需手術(shù)治療。第十二頁，共二十八頁。腰突癥的針刀精準(zhǔn)診療椎間盤突出(tūchū)的類型第十三頁，共二十八頁。腰突癥的針刀精準(zhǔn)診療椎間盤突出(tūchū)的類型第十四頁，共二十八頁。腰突癥的針刀精準(zhǔn)診療椎間盤突出(tūchū)的類型第十五頁，共二十八頁。腰突癥的針刀精準(zhǔn)診療椎間盤突出(tūchū)示意圖（位置分型）第十六頁，共二十八頁。腰突癥的針刀精準(zhǔn)診療臨床表現(xiàn)癥狀：疼痛：早期或較輕時為劇烈疼痛，或痛覺過敏(guòmǐn)；較重時為麻木。疼痛原因：椎間盤突出的局部發(fā)生炎癥反應(yīng)。突出的椎間盤組織直接對神經(jīng)根的壓迫。受壓神經(jīng)根的缺血。第十七頁，共二十八頁。腰突癥的針刀精準(zhǔn)診療體征（二）脊柱側(cè)彎畸形：主彎在下腰部，前屈時更為明顯。側(cè)彎的方向取決于突出髓核與神經(jīng)根的關(guān)系：如突出位于(wèiyú)神經(jīng)根的前方，軀干一般向患側(cè)彎。

左：髓核突出位于(wèiyú)神經(jīng)根內(nèi)前方，脊柱向患側(cè)彎，如向健側(cè)的彎則疼痛加劇

右：髓核突出位于(wèiyú)神經(jīng)根外前方，脊柱向健側(cè)彎，如向患側(cè)的彎則疼痛加劇第十八頁，共二十八頁。腰突癥的針刀精準(zhǔn)診療體征腰部活動受限：主要表現(xiàn)為前屈受限。壓痛及骶脊肌痙攣。直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)：正常神經(jīng)根有約4MM的滑動。患者直腿抬高60°以內(nèi)，如果出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛或放射(fàngshè)痛即為陽性。再降低高度放射(fàngshè)痛消失，背伸踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛，即加強(qiáng)試驗(yàn)陽性。第十九頁，共二十八頁。腰突癥的針刀精準(zhǔn)診療神經(jīng)系統(tǒng)(shénjīngxìtǒng)體征神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：

L4L5S1感覺↓股前區(qū)及小腿外側(cè)小腿后側(cè)足背小腿內(nèi)側(cè)足背內(nèi)側(cè)外側(cè)足底

肌力股四頭肌↓拇趾背伸↓趾及踝跖屈↓

反射(fǎnshè)膝腱↓跟腱↓第二十頁，共二十八頁。腰突癥的針刀精準(zhǔn)診療影像(yǐnɡxiànɡ)檢查X線平片它不能直接反應(yīng)是否(shìfǒu)有椎間盤突出，但是能夠排除其他一些骨骼疾病。

CT和MRI能夠直接反應(yīng)椎間盤突出。電生理檢查能夠協(xié)助確定神經(jīng)根損傷的范圍及程度脊髓造影目前較少應(yīng)用第二十一頁，共二十八頁。腰突癥的針刀精準(zhǔn)診療鑒別(jiànbié)診斷（一）腰椎后關(guān)節(jié)紊亂相鄰椎體的上下關(guān)節(jié)突構(gòu)成腰椎后關(guān)節(jié)，為滑膜關(guān)節(jié)，有神經(jīng)分布。當(dāng)后關(guān)節(jié)上、下關(guān)節(jié)突的關(guān)系不正常時，急性期可因滑膜嵌頓產(chǎn)生疼痛，慢性病例可產(chǎn)生后關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，出現(xiàn)腰痛。此種疼痛多發(fā)生于棘突旁1.5厘米處，可有向同側(cè)臀部或大腿后的放射痛，易與腰椎間盤突出癥相混。該病的放射痛一般不超過膝關(guān)節(jié)，且不伴有感覺、肌力減退及反射消失等神經(jīng)根受損之體征。對鑒別(jiànbié)困難的病例，可在病變的小關(guān)節(jié)突附近注射2%普魯卡因5毫升，如癥狀消失，則可排除腰椎間盤突出癥。

（二）腰椎管狹窄癥間歇性跛行是最突出的癥狀，患者自訴步行一段距離后，下肢酸困、麻木、無力，必須蹲下休息后方能繼續(xù)行走。騎自行車可無癥狀。患者主訴多而體征少，也是重要特點(diǎn)。少數(shù)患者有根性神經(jīng)損傷的表現(xiàn)。嚴(yán)重的中央型狹窄可出現(xiàn)大小便失禁，脊髓碘油造影和CT掃描等特殊檢查可進(jìn)一步確診。第二十二頁，共二十八頁。腰突癥的針刀精準(zhǔn)診療鑒別(jiànbié)診斷三）腰椎結(jié)核早期局限性腰椎結(jié)核可刺激鄰近的神經(jīng)根，造成腰痛及下肢放射痛。腰椎結(jié)核有結(jié)核病的全身反應(yīng)，腰痛較劇，X線片上可見椎體(zhuītǐ)或椎弓根的破壞。CT掃描對X線片不能顯示的椎體早期局限性結(jié)核病灶有獨(dú)特作用。

（四）椎體轉(zhuǎn)移瘤疼痛加劇，夜間加重，患者體質(zhì)衰弱，可查到原發(fā)腫瘤。X線平片可見椎體溶骨性破壞。

（五）脊膜瘤及馬尾神經(jīng)瘤為慢性進(jìn)行性疾患，無間歇好轉(zhuǎn)或自愈現(xiàn)象，常有大小便失禁。腦脊液蛋白增高，奎氏試驗(yàn)顯示梗阻。脊髓造影檢查可明確診斷。第二十三頁，共二十八頁。腰突癥的針刀精準(zhǔn)診療針刀的精準(zhǔn)(jīnɡzhǔn)診治目的：通過對責(zé)任(zérèn)間盤椎間孔內(nèi)外口的疏通，解除相應(yīng)神經(jīng)的卡壓，使腰椎間盤突出病灶和受刺激的神經(jīng)根的炎性水腫加速消退，從而減輕或緩解其對神經(jīng)根的刺激和壓迫第二十四頁，共二十八頁。腰突癥的針刀精準(zhǔn)診療責(zé)任(zérèn)間盤及責(zé)任(zérèn)神經(jīng)第二十五頁，共二十八頁。腰突癥的針刀精準(zhǔn)診療椎間外孔松解(sōnɡjiě)的治療方法患者取俯臥位，腹部墊20厘米左右的高枕，使椎間孔處于擴(kuò)大狀態(tài)。定點(diǎn)：患椎棘突間隙中點(diǎn)旁開后正中線三橫指（約4.5厘米），（上腰椎為2.5～3厘米，下腰椎為3～4.5厘米），常規(guī)皮膚消毒，用龍膽紫作標(biāo)記。用3號針刀與人體矢狀面呈45度角刺入，刀口線與脊椎縱橫平行。直達(dá)腰椎橫突根部上緣，即小關(guān)節(jié)外側(cè)緣。刀刃稍向前下方深入，在椎間孔外口6點(diǎn)至9點(diǎn)鐘位置沿骨緣輕輕切割2～４刀。如果(rúguǒ)椎間盤突出較大時，針刀可繼續(xù)深入切割椎間盤突出組織3-4刀，以起到分離減壓的目的。第二十六頁，共二十八頁。腰突癥的針刀精準(zhǔn)診療椎間內(nèi)孔松解(sōnɡjiě)的治療方法解剖及操作熟練者使用，以免刺傷神經(jīng)根及硬膜囊，引起腦膜刺激癥。內(nèi)口松解方法僅適用L4-5、L5-S1椎間盤突出、小關(guān)節(jié)增生及中央型椎間盤突出癥的治療，因?yàn)樵诖硕巫倒苤校材つ蚁蛳轮饾u變細(xì)，椎管反而增大，經(jīng)小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣間隙，正好可以避開硬膜囊；用內(nèi)口松解方法松解后，為安全起見，讓患者(huànzhě)絕對臥床24h，并給予抗炎治療；