急性心肌梗死診治課件

急性心肌梗死（AMI）1.1.急性心肌梗死（AMI）是內(nèi)科危急重癥，在條件好的醫(yī)院死亡率也高達(dá)10-14%，因此及時(shí)正確的處理至關(guān)重要近年來，隨著對AMI病理生理的進(jìn)一步了解，把AMI分型為非ST段抬高型心梗（NSTEMI）和ST段抬高型心梗（STEMI）。兩類在病理上不同，因此治療也不同概念2.急性心肌梗死（AMI）是內(nèi)科危急重癥，在條件好的醫(yī)院死亡率也AMI是急性心肌缺血性壞死，大多是在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血所致原因通常是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊病變的基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓形成導(dǎo)致冠脈持續(xù)、完全阻塞ST段抬高的AMI形成的血栓通常為富含紅細(xì)胞和纖維蛋白的紅血栓。而非ST段抬高型心梗通常為富含血小板的白血栓所致3.AMI是急性心肌缺血性壞死，大多是在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生斑塊是心血管事件的核心病理基礎(chǔ)。斑塊有穩(wěn)定和不穩(wěn)定之分。不穩(wěn)定斑塊象“皮薄餡大的餃子”，脂質(zhì)核心大，表面的纖維帽較薄，容易發(fā)生破裂，是隱藏在血管內(nèi)的“不定時(shí)炸彈”。斑塊破裂時(shí)，脂質(zhì)進(jìn)入血管腔，引發(fā)凝血反應(yīng)形成血栓，血栓使管腔狹窄，導(dǎo)致不穩(wěn)定心絞痛、急性心肌梗死，嚴(yán)重者可導(dǎo)致猝死。4.斑塊是心血管事件的核心病理基礎(chǔ)。斑塊有穩(wěn)定和不穩(wěn)定之分。不穩(wěn)斑塊破裂引起急性嚴(yán)重事件不穩(wěn)定心絞痛/TIA心肌梗死/腦卒中猝死穩(wěn)定性心絞痛TIA不穩(wěn)定斑塊的進(jìn)展過程穩(wěn)定斑塊的進(jìn)展過程N(yùn)issenSE.AmJCardiol.2000;86(suppl):12H-17H不穩(wěn)定斑塊斑塊破裂血栓形成穩(wěn)定斑塊斑塊體積增加管腔狹窄5.斑塊破裂引起急性嚴(yán)重事件不穩(wěn)定心絞痛/TIA心肌梗死/腦卒中心肌梗死分型1型：自發(fā)性心肌梗死。由于動(dòng)脈粥樣斑塊破裂、潰瘍、裂紋、糜爛或夾層，引起一支或多支冠狀動(dòng)脈血栓形成，導(dǎo)致心肌血流減少或遠(yuǎn)端血小板栓塞伴心肌壞死?；颊叽蠖嘤袊?yán)重的冠狀動(dòng)脈病變，少數(shù)患者冠狀動(dòng)脈僅有輕度狹窄甚至正常。2型：繼發(fā)于心肌氧供需失衡的心肌梗死。除冠狀動(dòng)脈病變外的其他情形引起心肌需氧與供氧失平衡，導(dǎo)致心肌損傷和壞死，例如冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮功能異常、冠狀動(dòng)脈痙攣或栓塞、心動(dòng)過速/過緩性心律失常、貧血、呼吸衰竭、低血壓、高血壓伴或不伴左心室肥厚。6.心肌梗死分型1型：自發(fā)性心肌梗死。由于動(dòng)脈粥樣斑塊破裂、潰瘍3型：心臟性猝死。心臟性死亡伴心肌缺血癥狀和新的缺血性心電圖改變或左束支阻滯，但無心肌損傷標(biāo)志物檢測結(jié)果。4a型：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneouscoronaryintervention，PCI)相關(guān)心肌梗死。基線心臟肌鈣蛋白(cardiactroponin,cTn)正常的患者在PCI后cTn升高超過正常上限5倍；或基線cTn增高的患者，PCI術(shù)后cTn升高≥20%，然后穩(wěn)定下降。同時(shí)發(fā)生：(1)心肌缺血癥狀；(2)心電圖缺血性改變或新發(fā)左束支阻滯；(3)造影示冠狀動(dòng)脈主支或分支阻塞或持續(xù)性慢血流或無復(fù)流或栓塞；(4)新的存活心肌喪失或節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常的影像學(xué)表現(xiàn)。7.3型：心臟性猝死。心臟性死亡伴心肌缺血癥狀和新的缺血性心電圖4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死。冠狀動(dòng)脈造影或尸檢發(fā)現(xiàn)支架植入處血栓性阻塞，患者有心肌缺血癥狀和(或)至少1次心肌損傷標(biāo)志物高于正常上限。5型：外科冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronaryarterybypassgrafting,CABG)相關(guān)心肌梗死?；€cTn正常患者，CABG后cTn升高超過正常上限10倍，同時(shí)發(fā)生：(1)新的病理性Q波或左束支阻滯；(2)血管造影提示新的橋血管或自身冠狀動(dòng)脈阻塞；(3)新的存活心肌喪失或節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常的影像學(xué)證據(jù)。8.4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死。冠狀動(dòng)脈造影或尸檢發(fā)現(xiàn)支常見的誘因1.過勞可使心臟負(fù)擔(dān)加重，心肌需氧量突然增加，而冠心病患者的冠狀動(dòng)脈已發(fā)生硬化、狹窄，不能充分?jǐn)U張而造成心肌缺血。劇烈體力負(fù)荷也可誘發(fā)斑塊破裂.2.激動(dòng)由于激動(dòng)、緊張、憤怒等激烈的情緒變化誘發(fā)。3.暴飲暴食進(jìn)食高熱量飲食后，血脂濃度突然升高，導(dǎo)致血黏稠度增加，血小板聚集性增高。在冠狀動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上形成血栓。4.寒冷刺激；5.便秘；6.吸煙、大量飲酒9.常見的誘因1.過勞可使心臟負(fù)擔(dān)加重，心肌需氧量突然冠心病危險(xiǎn)因素

高血壓高血脂高血糖高度肥胖遺傳因素精神因素吸煙胰島素抵抗飲食結(jié)構(gòu)不良活動(dòng)量少10.冠心病危險(xiǎn)因素

高血壓10.一.病因與發(fā)病機(jī)制

11.一.病因與發(fā)病機(jī)制11.基本病因：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心肌血氧供需矛盾心肌梗死心肌血氧供應(yīng)持續(xù)減少1小時(shí)以上12.基本病因：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心肌血氧供需矛盾心肌梗死心肌血氧供心肌梗死原因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上并發(fā)粥樣斑塊破裂、出血、血管腔內(nèi)血栓形成，動(dòng)脈內(nèi)膜下出血或動(dòng)脈持續(xù)性痙攣，使管腔迅速發(fā)生持久而完全的閉塞時(shí)，如該動(dòng)脈與其它冠狀動(dòng)脈間側(cè)支循環(huán)原先未充分建立，即可導(dǎo)致該動(dòng)脈所供應(yīng)的心肌嚴(yán)重持久缺血，1小時(shí)以上即致心肌壞死。13.心肌梗死原因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上并發(fā)粥樣斑塊破裂、出引起相應(yīng)部位心肌梗死的病理過程

閉塞后20-30分鐘心肌少數(shù)壞死1-2小時(shí)心肌凝固性壞死2小時(shí)以后肌溶→肉芽組織形成1-2周后壞死組織吸收

6-8周心肌纖維化→瘢痕愈合

14.引起相應(yīng)部位心肌梗死的病理過程二.臨床表現(xiàn)

★

15.二.臨床表現(xiàn)★15.1.先兆癥狀：約半數(shù)以上的急性心肌梗死患者，在起病前1～2天或1～2周有前驅(qū)癥狀，最常見的是原有的心絞痛加重，發(fā)作時(shí)間延長，或?qū)ο跛岣视托Ч儾?；或繼往無心絞痛者，突然出現(xiàn)長時(shí)間心絞痛。2.胸痛：是最早的、最突出的癥狀。疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相似，但疼痛程度較心絞痛更為劇烈，持續(xù)時(shí)間更久，可長達(dá)數(shù)小時(shí)甚至數(shù)天。用硝酸甘油無明顯效果。常于清晨、安靜時(shí)發(fā)作。（一）癥狀16.1.先兆癥狀：約半數(shù)以上的急性心肌梗死患者，在起病前1～2天1.突然發(fā)作劇烈而持久的胸骨后或心前區(qū)壓榨性疼痛，可為咽部緊縮感、燒灼不適。休息和含服硝酸甘油不能緩解，常伴有煩躁不安、出汗、恐懼或?yàn)l死感。2.少數(shù)患者無疼痛一開始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭。3.部分患者疼痛位于上腹部可能誤診為胃穿孔、急性胰腺炎等急腹癥；少數(shù)患者表現(xiàn)頸部、下頜、咽部及牙齒疼痛，易誤診。17.1.突然發(fā)作劇烈而持久的胸骨后或心前區(qū)壓榨性疼痛，可為咽部緊3.神志障礙可見于高齡患者。4.全身癥狀難以形容的不適、發(fā)熱。5.胃腸道癥狀表現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹等，重者可出現(xiàn)呃逆。下壁心肌梗死患者更常見。6.心律失常見于75%～95%患者，發(fā)生在起病的1～2周內(nèi)，以24小時(shí)內(nèi)多見，前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常，下壁心肌梗死易發(fā)生心率減慢、房室傳導(dǎo)阻滯。18.3.神志障礙18.7.心力衰竭主要是急性左心衰竭，在起病的最初幾小時(shí)內(nèi)易發(fā)生，也可在發(fā)病數(shù)日后發(fā)生，表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀。8.低血壓、休克急性心肌梗死時(shí)由于劇烈疼痛、惡心、嘔吐、出汗、血容量不足、心律失常等可引起低血壓，大面積心肌梗死（梗死面積大于40%）時(shí)心排血量急劇減少，可引起心源性休克，收縮壓<80mmHg，面色蒼白，皮膚濕冷，煩躁不安或神志淡漠，心率增快，尿量減少（<20ml/h）。19.7.心力衰竭19.心絞痛和急性心肌梗死的鑒別★鑒別項(xiàng)目

心絞痛

急性心肌梗死疼痛：1.部位胸骨上中段之后相似

2.性質(zhì)壓榨性或窒息性燒灼樣相似，但是程度更劇烈

3.誘因勞力、情緒激動(dòng)、飽食無明顯誘因

4.時(shí)限短，3-5分鐘，15分鐘內(nèi)長，數(shù)小時(shí)-數(shù)天

5.硝酸甘油療效顯著緩解作用較差或無效

6.心電圖變化無變化或暫時(shí)性ST-T波變化有特征性和動(dòng)態(tài)變化

7.發(fā)熱無有<380C8.WBC無有

9.心肌酶譜無有20.心絞痛和急性心肌梗死的鑒別★鑒別項(xiàng)目心絞痛并發(fā)癥1．乳頭肌功能失調(diào)或斷裂。2．心臟破裂，左室游離壁常見（一周內(nèi)）心包填塞、室缺、少見

3．栓塞1-6%左室附壁血栓或下肢靜脈血栓脫落4．心室壁瘤又稱室壁瘤5-20%5．心肌梗死后綜合征10%心包炎、胸膜炎、肺炎21.并發(fā)癥21.三、檢查及診斷22.22.AMIECG演變及分期23.AMIECG演變及分期23.24.24.（2）特征性改變：寬而深的Q波（病理性Q波）。

ST段抬高呈弓背向上型。

T波倒置。25.（2）特征性改變：25.心肌梗死部位出現(xiàn)Q波導(dǎo)聯(lián)前間壁V1～V3前側(cè)壁V５～V７廣泛前壁I、avL、V1～V５高側(cè)壁Ⅰ、aVL下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF正后壁V7～V9心肌梗死心電圖定位26.心肌梗死部位出現(xiàn)Q波導(dǎo)聯(lián)前間壁V1～V3前側(cè)壁V５～V７廣泛2.血清酶及其他標(biāo)志心肌壞死的物質(zhì)的測定（1）血肌鈣蛋白測定（2）血清心肌酶（3）血和尿肌紅蛋白測定：血肌紅蛋白較血肌鈣蛋白、血清酶升高早，消失較快，24h恢復(fù)正常。血肌鈣蛋白、血清心肌酶測定，特異性、敏感性高27.2.血清酶及其他標(biāo)志心肌壞死的物質(zhì)的測定血肌鈣蛋白、血清心肌心梗后心肌壞死標(biāo)記物變化表心肌酶CPKCPK-MBcTnI肌紅蛋白開始升高時(shí)間4h3～4h2h達(dá)到高峰時(shí)間16-24h11～24h12h內(nèi)恢復(fù)正常時(shí)間3-4d7～10d24h28.心梗后心肌壞死標(biāo)記物變化表心肌酶CPKcTnI肌紅蛋白開始(二）診斷典型的臨床表現(xiàn)＋特征性心電圖改變＋血肌鈣蛋白，血清酶測定29.(二）診斷29.缺血性胸痛病人評價(jià)初始的12導(dǎo)聯(lián)ECGST抬高或新發(fā)LBBBST下移、T波倒置正?；蚍翘禺怑CG評價(jià)溶栓禁忌癥開始抗缺血治療開始再灌注治療入院在急診科繼續(xù)評價(jià)和監(jiān)測：血清標(biāo)志物三維超聲ASA160~325mg，血清標(biāo)志物10min目標(biāo)：30min內(nèi)開始溶栓；60min到達(dá)導(dǎo)管室入院檢查：全血細(xì)胞、血脂、電解質(zhì)缺血/梗死證據(jù)有無出院觀察8～12小時(shí)30.缺血性胸痛病人評價(jià)初始的12導(dǎo)聯(lián)ECGST抬高或新發(fā)LBBB鑒別診斷臨床上本病應(yīng)與以下幾個(gè)疾病進(jìn)行鑒別：1、心絞痛：心絞痛的疼痛性質(zhì)與心肌梗塞相同，但發(fā)作較頻繁，每次發(fā)作歷時(shí)短，一般不超過15分鐘，發(fā)作前常有誘發(fā)因素，不伴有發(fā)熱，白細(xì)胞增加，紅細(xì)胞沉降率增快或血清心肌酶增高，心電圖無變化或有ST段暫時(shí)性壓低或抬高，很少發(fā)生心律失常，休克和心力衰竭，含有硝酸甘油片療效好等，可資鑒別。2、急性心包炎：尤其是急性非特異性心包炎，可有較劇烈而持久的心前區(qū)疼痛，心電圖有ST段和T波變化，但心包炎病人在疼痛的同時(shí)或以前，已有發(fā)熱和血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，疼痛常于深呼吸和咳嗽時(shí)加重，體檢可發(fā)現(xiàn)心包摩擦音，病情一般不如心肌梗塞嚴(yán)重，心電圖除aVR外，各導(dǎo)聯(lián)均有ST段弓背向下的抬高，無異常Q波出現(xiàn)。31.鑒別診斷臨床上本病應(yīng)與以下幾個(gè)疾病進(jìn)行鑒別：31.3、急性肺動(dòng)脈栓塞：肺動(dòng)脈大塊栓塞?？梢鹦赝?，氣急和休克，但有右心負(fù)荷急劇增加的表現(xiàn)，如右心室急劇增大，肺動(dòng)脈瓣區(qū)搏動(dòng)增強(qiáng)和該處第二心音亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音等，發(fā)熱和白細(xì)胞增多出現(xiàn)也較早，心電圖示電軸右偏，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)S波或原有的S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波和T波倒置，aVR導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高R波，胸導(dǎo)聯(lián)過渡區(qū)向左移，左胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置等，與心肌梗塞的變化不同，可資鑒別。32.3、急性肺動(dòng)脈栓塞：肺動(dòng)脈大塊栓塞?？梢鹦赝?，氣急和休克，4、急腹癥：急性胰腺炎，消化性潰瘍穿孔，急性膽囊炎，膽石等，病人可有上腹部疼痛及休克，可能與急性心肌梗塞病人疼痛波及上腹部者混淆，但仔細(xì)詢問病史和體格檢查，不難作出鑒別，心電圖檢查和血清心肌酶測定有助于明確診斷。5、主動(dòng)脈夾層：分離以劇烈胸痛起病，頗似急性心肌梗塞，但疼痛一開始即達(dá)高峰，常放射到背，肋，腹，腰和下肢，兩上肢血壓及脈搏可有明顯差別，少數(shù)有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，可有下肢暫時(shí)性癱瘓或偏癱，X線胸片，CT，超聲心動(dòng)圖探測到主動(dòng)脈壁夾層內(nèi)的液體，可資鑒別。33.4、急腹癥：急性胰腺炎，消化性潰瘍穿孔，急性膽囊炎，膽石等，四、治療要點(diǎn)34.34.治療一般治療對癥處理心肌再灌注其他治療恢復(fù)期處理35.治療一般治療35.心梗的緊急就診時(shí)間就是心肌，心肌就是生命發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)最高冠脈開通越早，效果越好

36.心梗的緊急就診時(shí)間就是心肌，心肌就是生命36.一般治療：休息、吸氧、監(jiān)護(hù)。對癥治療

1、鎮(zhèn)靜止痛：嗎啡5-10mg皮下注射或杜冷丁50-100mg肌注，硝酸甘油0.3-0.6mg含服。2、治療心衰：24小時(shí)內(nèi)不宜用洋地黃。（2）消除心律失常：室性立即用利多卡因；室顫除顫；心率慢用阿托品；高度A-VB起搏。（3）休克：按常規(guī)處理。慎用硝酸甘油37.一般治療：休息、吸氧、監(jiān)護(hù)。37.（1）溶栓治療：起病12h內(nèi)用纖溶酶激活劑。（2）冠狀動(dòng)脈介入治療（PTCA）。（3）冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)。

對疑診AMI的患者應(yīng)爭取在10分鐘內(nèi)完成臨床檢查，描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖（常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)加V7、V8、V9、V3R、V4R、V5R）并進(jìn)行分析，對有適應(yīng)證的患者在就診后30分鐘內(nèi)開始溶栓治療或90分鐘內(nèi)開始直接急診經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）。心肌再灌注38.心肌再灌注38.39.39.心肌再灌注-溶栓時(shí)間：起病12小時(shí)內(nèi)原理：纖溶酶原纖溶酶血栓溶解冠脈再通藥物：尿激酶（UK）、鏈激酶（SK）、重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）給藥途徑：靜脈或冠脈內(nèi)給藥副作用：出血溶拴藥物的副作用為易造成組織或器官出血，用藥后注意觀察并記錄溶栓效果及皮膚粘膜、消化道、呼吸道、泌尿道出血情況，尤其是腦出血。記錄出血程度及出血量。40.心肌再灌注-溶栓時(shí)間：起病12小時(shí)內(nèi)40.溶栓治療的適應(yīng)證(1)發(fā)病12h以內(nèi)，發(fā)病至PCI時(shí)間延遲大于120min，無溶栓禁忌證(Ⅰ，A)；(2)發(fā)病12～24h仍有進(jìn)行性缺血性胸痛和至少2個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>0.1mV，或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，若無直接PCI條件，溶栓治療是合理的(Ⅱa，C)；(3)計(jì)劃進(jìn)行直接PCI前不推薦溶栓治療(Ⅲ，A)；(4)ST段壓低的患者(除正后壁心肌梗死或合并aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高)不應(yīng)采取溶栓治療(Ⅲ，B)；(5)STEMI發(fā)病超過12h，癥狀已緩解或消失的患者不應(yīng)給予溶栓治療(Ⅲ，C)。41.溶栓治療的適應(yīng)證41.溶栓治療的禁忌癥絕對禁忌證包括：(1)既往腦出血史或不明原因的卒中；(2)已知腦血管結(jié)構(gòu)異常；(3)顱內(nèi)惡性腫瘤；(4)3個(gè)月內(nèi)缺血性卒中(不包括4.5h內(nèi)急性缺血性卒中)；(5)可疑主動(dòng)脈夾層；(6)活動(dòng)性出血或出血素質(zhì)(不包括月經(jīng)來潮)；(7)3個(gè)月內(nèi)嚴(yán)重頭部閉合傷或面部創(chuàng)傷；(8)2個(gè)月內(nèi)顱內(nèi)或脊柱內(nèi)外科手術(shù)；(9)嚴(yán)重未控制的高血壓[收縮壓>180mmHg和(或)舒張壓>110mmHg，對緊急治療無反應(yīng)]。42.溶栓治療的禁忌癥絕對禁忌證包括：42.相對禁忌證包括：(1)年齡≥75歲；(2)3個(gè)月前有缺血性卒中；(3)創(chuàng)傷(3周內(nèi))或持續(xù)>10min心肺復(fù)蘇；(4)3周內(nèi)接受過大手術(shù)；(5)4周內(nèi)有內(nèi)臟出血；(6)近期(2周內(nèi))不能壓迫止血部位的大血管穿刺；(7)妊娠；(8)不符合絕對禁忌證的已知其他顱內(nèi)病變；(9)活動(dòng)性消化性潰瘍；(10)正在使用抗凝藥物[國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)水平越高，出血風(fēng)險(xiǎn)越大]。43.相對禁忌證包括：(1)年齡≥75歲；(2)3個(gè)月前有缺血性卒尿激酶：我國應(yīng)用最廣的溶栓劑，150萬U于30min內(nèi)靜脈滴注，配合肝素皮下注射7500～10000U，每12ｈ一次，或低分子量肝素皮下注射,每日2次。鏈激酶或重組鏈激酶：150萬U于1ｈ內(nèi)靜脈滴注，配合肝素皮下注射7500～10000U，每12ｈ一次，或低分子量肝素皮下注射，每日2次。重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)：首先靜脈注射15mg，繼之在30min內(nèi)靜脈滴注0.75mg/kg(不超過50mg)，再在60min內(nèi)靜脈滴注0.5mg/kg(不超過35mg)〔GUSTO方案〕；或8mg靜脈注射，42mg在90min內(nèi)靜脈滴注〔TUCC方案〕。給藥前靜脈注射肝素5000U，繼之以1000U/h的速率靜脈滴注。44.尿激酶：我國應(yīng)用最廣的溶栓劑，150萬U于30min內(nèi)靜脈滴溶栓開始后60～180min內(nèi)應(yīng)密切監(jiān)測臨床癥狀、心電圖ST段變化及心律失常。血管再通的間接判定指標(biāo)包括：(1)60～90min內(nèi)心電圖抬高的ST段至少回落50%。(2)cTn峰值提前至發(fā)病12h內(nèi)，CK-MB酶峰提前到14h內(nèi)。(3)2h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解。(4)2～3h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室傳導(dǎo)阻滯(atrio-ventricularblock，AVB)、束支阻滯突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心動(dòng)過緩、竇房傳導(dǎo)阻滯，伴或不伴低血壓。上述4項(xiàng)中，心電圖變化和心肌損傷標(biāo)志物峰值前移最重要。45.溶栓開始后60～180min內(nèi)應(yīng)密切監(jiān)測臨床癥狀、心電圖S7．溶栓后處理：對于溶栓后患者，無論臨床判斷是否再通，均應(yīng)早期(3～24h內(nèi))進(jìn)行旨在介入治療的冠狀動(dòng)脈造影；溶栓后PCI的最佳時(shí)機(jī)仍有待進(jìn)一步研究[29]。無冠狀動(dòng)脈造影和(或)PCI條件的醫(yī)院，在溶栓治療后應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到有PCI條件的醫(yī)院(Ⅰ，A)46.7．溶栓后處理：46.心肌再灌注--介入治療經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(PTCA)（percutanousetransluminalcoronaryangioplasty）支架術(shù)（stent）冠狀動(dòng)脈內(nèi)旋磨術(shù)（RA）

(rotationalatherectomy）47.心肌再灌注--介入治療經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(PTCA)4心肌再灌注--介入治療冠脈造影確診存在冠狀動(dòng)脈狹窄后根據(jù)情況進(jìn)行PTCA治療所謂PTCA是指經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)，是經(jīng)股動(dòng)脈或撓動(dòng)脈，在X光透視下，將前端帶有球囊的導(dǎo)管送到冠脈的病變部位，加壓充盈球囊將狹窄病變擴(kuò)張，從而改善心肌血供，緩解癥狀48.心肌再灌注--介入治療冠脈造影確診存在冠狀動(dòng)脈狹窄后根據(jù)情況1、抗凝治療

阿司匹林和噻氯匹定或氯吡格雷是目前臨床上常用的抗血小板藥物。2、?受體阻滯劑

通過減慢心率，降低體循環(huán)血壓和減弱心肌收縮力來減少心肌耗氧量，對改善缺血區(qū)的氧供需平衡，縮小心肌梗死面積，降低急性期病死率有肯定的療效。3、鈣拮抗劑4、極化液10%GS500ml+RI8～12U+10%Kcl15ml（1.5g）。作用：可促進(jìn)心肌攝取和代謝葡萄糖，使鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，恢復(fù)細(xì)胞膜的極化狀態(tài)，以利心臟的正常收縮，減少心律失常。（四）其他治療49.（四）其他治療49.抗缺血藥物硝酸酯類藥物：對縮小梗死面積，以及降低與梗死相關(guān)的并發(fā)癥和病死率等具有潛在的臨床意義。如無低血壓傾向可盡快靜脈給予硝酸甘油，所有的心?；颊咴跀U(kuò)冠前需先擴(kuò)容，否則易發(fā)生低血壓β受體阻滯劑：能使心肌梗死早期死亡率降低10-15%，在無禁忌癥的情況下應(yīng)盡早長期應(yīng)用，小劑量開始，長期維持。建議使用脂溶性的比索洛爾、美托洛爾CCB：其療效存在爭議。目前認(rèn)為短效的CCB不應(yīng)用于不穩(wěn)定型心絞痛及AMI，也不用于其二級預(yù)防；而對緩釋的二氫吡啶類和非二氫吡啶類CCB需根據(jù)病情，后者只有當(dāng)AMI后病人無心衰時(shí)，才可慎重考慮使用50.抗缺血藥物硝酸酯類藥物：對縮小梗死面積，以及降低與梗死相關(guān)的右室心肌梗死的處理單純右心室心肌梗死臨床上并不多見，其癥狀常輕微或無。多數(shù)右室心梗合并有下壁或后壁心梗，表現(xiàn)為低血壓、無肺部濕羅音和頸靜脈壓升高的臨床三聯(lián)征。右胸導(dǎo)聯(lián)V4R上ST段上抬0.1mV是右室心梗的最特異表現(xiàn)除了前述的AMI常規(guī)治療外，如有低血壓，通常采用強(qiáng)有力的擴(kuò)容治療，如低右或5％的葡萄糖溶液靜滴，維持收縮壓≥100mmHg及適宜的尿量。如補(bǔ)液1000～2000ml低血壓仍未糾正，可用正性肌力藥（多巴胺或多巴酚丁胺）。伴有房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，可予安裝臨時(shí)起搏器51.右室心肌梗死的處理單純右心室心肌梗死臨床上并不多見，其癥狀常支架術(shù)后的藥物治療阿司匹林（100mgqd終生服用），出院后1個(gè)月復(fù)查凝血功能和血常規(guī)氯吡格雷（波立維），每天一片，9－12個(gè)月出院后1個(gè)月復(fù)查凝血功能和血常規(guī)他汀類降脂藥（低密度脂蛋白控制小于1.8mmol/L）。主要副作用為肌炎和肝損傷。出院一月必須交代回院復(fù)查肝功、心肌酶52.支架術(shù)后的藥物治療阿司匹林（100mgqd終生服用）（五）恢復(fù)期治療抗血小板聚集阿司匹林、噻氯匹定活動(dòng)指導(dǎo)53.（五）恢復(fù)期治療抗血小板聚集阿司匹林、噻氯匹定53.五、護(hù)理診斷/問題54.54.1．疼痛：胸痛與心肌缺血壞死有關(guān)。2．活動(dòng)無耐力與氧的供需失衡有關(guān)。3．有便秘的危險(xiǎn)與進(jìn)食少、活動(dòng)少、排便方式改變等有關(guān)。4．恐懼與劇烈疼痛產(chǎn)生瀕死感或處于陌生的監(jiān)護(hù)室環(huán)境有關(guān)。55.1．疼痛：胸痛與心肌缺血壞死有關(guān)。55.六、護(hù)理措施56.56.1.休息和活動(dòng)：

急性期12小時(shí)臥床休息，若無并發(fā)癥，24小時(shí)內(nèi)應(yīng)鼓勵(lì)患者在床上行肢體活動(dòng)，若無低血壓，第3天就可在病房內(nèi)走動(dòng)，梗死后第4-5天，逐步增加活動(dòng)直至每天3次步行100-150米（一）一般護(hù)理57.（一）一般護(hù)理57.（一）一般護(hù)理2.飲食：前1～3天應(yīng)給予半量清淡流質(zhì)。逐漸過度到半流、軟食、普食余同心絞痛。3．吸氧：

2-4L/min4.監(jiān)護(hù)5.排便護(hù)理所有AMI患者均應(yīng)使用緩瀉劑，以防止便秘時(shí)用力排便導(dǎo)致心臟破裂或引起心律失常、心力衰竭。6.心理護(hù)理58.（一）一般護(hù)理2.飲食：58.（二）解除疼痛護(hù)理（三）溶栓護(hù)理（1）溶栓前注意有無溶栓禁忌。完善相關(guān)檢查。（2）建立靜脈通道，遵醫(yī)囑溶栓，注意不良反應(yīng)。（3）觀察療效。哪些是溶栓禁忌癥?不良反應(yīng)有哪些?溶栓成功的指標(biāo)？59.（二）解除疼痛護(hù)理哪些是溶栓禁忌癥?不良反應(yīng)有哪些?溶栓成功（五）病情觀察。入CCU監(jiān)護(hù)3－5d,備好搶救用物及藥品。（六）對癥護(hù)理（七）康復(fù)護(hù)理（八）健康指導(dǎo)60.（五）病情觀察。入CCU監(jiān)護(hù)3－5d,備好搶救用物及藥品冠心病的一級預(yù)防1.控制血壓2.合理飲食結(jié)構(gòu)及熱量攝入，避免超重。防治高脂血癥，降低血脂水平3.戒煙4.積極治療糖尿病5.飲用硬水，軟水地區(qū)需補(bǔ)充鈣和鎂6.避免長期精神緊張，過分激動(dòng)7.積極參加體育鍛煉。61.冠心病的一級預(yù)防1.控制血壓61.冠心病的二級預(yù)防A、B、C、D、E方案A阿司匹林（ASA）和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）Bβ－受體阻滯劑和血壓控制，體重指數(shù)的控制（18.5-24.9kg/m2）C他汀類降脂藥降低膽固醇和戒煙。D控制糖尿病和控制飲食補(bǔ)充復(fù)合維生素，主要是維生素b1、2、6、12和葉酸。E運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、教育和調(diào)節(jié)情緒62.冠心病的二級預(yù)防A、B、C、D、E方案62.謝謝！thankyou!63.謝謝！thankyou!63.急性心肌梗死（AMI）64.1.急性心肌梗死（AMI）是內(nèi)科危急重癥，在條件好的醫(yī)院死亡率也高達(dá)10-14%，因此及時(shí)正確的處理至關(guān)重要近年來，隨著對AMI病理生理的進(jìn)一步了解，把AMI分型為非ST段抬高型心梗（NSTEMI）和ST段抬高型心梗（STEMI）。兩類在病理上不同，因此治療也不同概念65.急性心肌梗死（AMI）是內(nèi)科危急重癥，在條件好的醫(yī)院死亡率也AMI是急性心肌缺血性壞死，大多是在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血所致原因通常是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊病變的基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓形成導(dǎo)致冠脈持續(xù)、完全阻塞ST段抬高的AMI形成的血栓通常為富含紅細(xì)胞和纖維蛋白的紅血栓。而非ST段抬高型心梗通常為富含血小板的白血栓所致66.AMI是急性心肌缺血性壞死，大多是在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生斑塊是心血管事件的核心病理基礎(chǔ)。斑塊有穩(wěn)定和不穩(wěn)定之分。不穩(wěn)定斑塊象“皮薄餡大的餃子”，脂質(zhì)核心大，表面的纖維帽較薄，容易發(fā)生破裂，是隱藏在血管內(nèi)的“不定時(shí)炸彈”。斑塊破裂時(shí)，脂質(zhì)進(jìn)入血管腔，引發(fā)凝血反應(yīng)形成血栓，血栓使管腔狹窄，導(dǎo)致不穩(wěn)定心絞痛、急性心肌梗死，嚴(yán)重者可導(dǎo)致猝死。67.斑塊是心血管事件的核心病理基礎(chǔ)。斑塊有穩(wěn)定和不穩(wěn)定之分。不穩(wěn)斑塊破裂引起急性嚴(yán)重事件不穩(wěn)定心絞痛/TIA心肌梗死/腦卒中猝死穩(wěn)定性心絞痛TIA不穩(wěn)定斑塊的進(jìn)展過程穩(wěn)定斑塊的進(jìn)展過程N(yùn)issenSE.AmJCardiol.2000;86(suppl):12H-17H不穩(wěn)定斑塊斑塊破裂血栓形成穩(wěn)定斑塊斑塊體積增加管腔狹窄68.斑塊破裂引起急性嚴(yán)重事件不穩(wěn)定心絞痛/TIA心肌梗死/腦卒中心肌梗死分型1型：自發(fā)性心肌梗死。由于動(dòng)脈粥樣斑塊破裂、潰瘍、裂紋、糜爛或夾層，引起一支或多支冠狀動(dòng)脈血栓形成，導(dǎo)致心肌血流減少或遠(yuǎn)端血小板栓塞伴心肌壞死?；颊叽蠖嘤袊?yán)重的冠狀動(dòng)脈病變，少數(shù)患者冠狀動(dòng)脈僅有輕度狹窄甚至正常。2型：繼發(fā)于心肌氧供需失衡的心肌梗死。除冠狀動(dòng)脈病變外的其他情形引起心肌需氧與供氧失平衡，導(dǎo)致心肌損傷和壞死，例如冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮功能異常、冠狀動(dòng)脈痙攣或栓塞、心動(dòng)過速/過緩性心律失常、貧血、呼吸衰竭、低血壓、高血壓伴或不伴左心室肥厚。69.心肌梗死分型1型：自發(fā)性心肌梗死。由于動(dòng)脈粥樣斑塊破裂、潰瘍3型：心臟性猝死。心臟性死亡伴心肌缺血癥狀和新的缺血性心電圖改變或左束支阻滯，但無心肌損傷標(biāo)志物檢測結(jié)果。4a型：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneouscoronaryintervention，PCI)相關(guān)心肌梗死?；€心臟肌鈣蛋白(cardiactroponin,cTn)正常的患者在PCI后cTn升高超過正常上限5倍；或基線cTn增高的患者，PCI術(shù)后cTn升高≥20%，然后穩(wěn)定下降。同時(shí)發(fā)生：(1)心肌缺血癥狀；(2)心電圖缺血性改變或新發(fā)左束支阻滯；(3)造影示冠狀動(dòng)脈主支或分支阻塞或持續(xù)性慢血流或無復(fù)流或栓塞；(4)新的存活心肌喪失或節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常的影像學(xué)表現(xiàn)。70.3型：心臟性猝死。心臟性死亡伴心肌缺血癥狀和新的缺血性心電圖4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死。冠狀動(dòng)脈造影或尸檢發(fā)現(xiàn)支架植入處血栓性阻塞，患者有心肌缺血癥狀和(或)至少1次心肌損傷標(biāo)志物高于正常上限。5型：外科冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronaryarterybypassgrafting,CABG)相關(guān)心肌梗死?；€cTn正?；颊?，CABG后cTn升高超過正常上限10倍，同時(shí)發(fā)生：(1)新的病理性Q波或左束支阻滯；(2)血管造影提示新的橋血管或自身冠狀動(dòng)脈阻塞；(3)新的存活心肌喪失或節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常的影像學(xué)證據(jù)。71.4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死。冠狀動(dòng)脈造影或尸檢發(fā)現(xiàn)支常見的誘因1.過勞可使心臟負(fù)擔(dān)加重，心肌需氧量突然增加，而冠心病患者的冠狀動(dòng)脈已發(fā)生硬化、狹窄，不能充分?jǐn)U張而造成心肌缺血。劇烈體力負(fù)荷也可誘發(fā)斑塊破裂.2.激動(dòng)由于激動(dòng)、緊張、憤怒等激烈的情緒變化誘發(fā)。3.暴飲暴食進(jìn)食高熱量飲食后，血脂濃度突然升高，導(dǎo)致血黏稠度增加，血小板聚集性增高。在冠狀動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上形成血栓。4.寒冷刺激；5.便秘；6.吸煙、大量飲酒72.常見的誘因1.過勞可使心臟負(fù)擔(dān)加重，心肌需氧量突然冠心病危險(xiǎn)因素

高血壓高血脂高血糖高度肥胖遺傳因素精神因素吸煙胰島素抵抗飲食結(jié)構(gòu)不良活動(dòng)量少73.冠心病危險(xiǎn)因素

高血壓10.一.病因與發(fā)病機(jī)制

74.一.病因與發(fā)病機(jī)制11.基本病因：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心肌血氧供需矛盾心肌梗死心肌血氧供應(yīng)持續(xù)減少1小時(shí)以上75.基本病因：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心肌血氧供需矛盾心肌梗死心肌血氧供心肌梗死原因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上并發(fā)粥樣斑塊破裂、出血、血管腔內(nèi)血栓形成，動(dòng)脈內(nèi)膜下出血或動(dòng)脈持續(xù)性痙攣，使管腔迅速發(fā)生持久而完全的閉塞時(shí)，如該動(dòng)脈與其它冠狀動(dòng)脈間側(cè)支循環(huán)原先未充分建立，即可導(dǎo)致該動(dòng)脈所供應(yīng)的心肌嚴(yán)重持久缺血，1小時(shí)以上即致心肌壞死。76.心肌梗死原因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上并發(fā)粥樣斑塊破裂、出引起相應(yīng)部位心肌梗死的病理過程

閉塞后20-30分鐘心肌少數(shù)壞死1-2小時(shí)心肌凝固性壞死2小時(shí)以后肌溶→肉芽組織形成1-2周后壞死組織吸收

6-8周心肌纖維化→瘢痕愈合

77.引起相應(yīng)部位心肌梗死的病理過程二.臨床表現(xiàn)

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78.二.臨床表現(xiàn)★15.1.先兆癥狀：約半數(shù)以上的急性心肌梗死患者，在起病前1～2天或1～2周有前驅(qū)癥狀，最常見的是原有的心絞痛加重，發(fā)作時(shí)間延長，或?qū)ο跛岣视托Ч儾?；或繼往無心絞痛者，突然出現(xiàn)長時(shí)間心絞痛。2.胸痛：是最早的、最突出的癥狀。疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相似，但疼痛程度較心絞痛更為劇烈，持續(xù)時(shí)間更久，可長達(dá)數(shù)小時(shí)甚至數(shù)天。用硝酸甘油無明顯效果。常于清晨、安靜時(shí)發(fā)作。（一）癥狀79.1.先兆癥狀：約半數(shù)以上的急性心肌梗死患者，在起病前1～2天1.突然發(fā)作劇烈而持久的胸骨后或心前區(qū)壓榨性疼痛，可為咽部緊縮感、燒灼不適。休息和含服硝酸甘油不能緩解，常伴有煩躁不安、出汗、恐懼或?yàn)l死感。2.少數(shù)患者無疼痛一開始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭。3.部分患者疼痛位于上腹部可能誤診為胃穿孔、急性胰腺炎等急腹癥；少數(shù)患者表現(xiàn)頸部、下頜、咽部及牙齒疼痛，易誤診。80.1.突然發(fā)作劇烈而持久的胸骨后或心前區(qū)壓榨性疼痛，可為咽部緊3.神志障礙可見于高齡患者。4.全身癥狀難以形容的不適、發(fā)熱。5.胃腸道癥狀表現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹等，重者可出現(xiàn)呃逆。下壁心肌梗死患者更常見。6.心律失常見于75%～95%患者，發(fā)生在起病的1～2周內(nèi)，以24小時(shí)內(nèi)多見，前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常，下壁心肌梗死易發(fā)生心率減慢、房室傳導(dǎo)阻滯。81.3.神志障礙18.7.心力衰竭主要是急性左心衰竭，在起病的最初幾小時(shí)內(nèi)易發(fā)生，也可在發(fā)病數(shù)日后發(fā)生，表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀。8.低血壓、休克急性心肌梗死時(shí)由于劇烈疼痛、惡心、嘔吐、出汗、血容量不足、心律失常等可引起低血壓，大面積心肌梗死（梗死面積大于40%）時(shí)心排血量急劇減少，可引起心源性休克，收縮壓<80mmHg，面色蒼白，皮膚濕冷，煩躁不安或神志淡漠，心率增快，尿量減少（<20ml/h）。82.7.心力衰竭19.心絞痛和急性心肌梗死的鑒別★鑒別項(xiàng)目

心絞痛

急性心肌梗死疼痛：1.部位胸骨上中段之后相似

2.性質(zhì)壓榨性或窒息性燒灼樣相似，但是程度更劇烈

3.誘因勞力、情緒激動(dòng)、飽食無明顯誘因

4.時(shí)限短，3-5分鐘，15分鐘內(nèi)長，數(shù)小時(shí)-數(shù)天

5.硝酸甘油療效顯著緩解作用較差或無效

6.心電圖變化無變化或暫時(shí)性ST-T波變化有特征性和動(dòng)態(tài)變化

7.發(fā)熱無有<380C8.WBC無有

9.心肌酶譜無有83.心絞痛和急性心肌梗死的鑒別★鑒別項(xiàng)目心絞痛并發(fā)癥1．乳頭肌功能失調(diào)或斷裂。2．心臟破裂，左室游離壁常見（一周內(nèi)）心包填塞、室缺、少見

3．栓塞1-6%左室附壁血栓或下肢靜脈血栓脫落4．心室壁瘤又稱室壁瘤5-20%5．心肌梗死后綜合征10%心包炎、胸膜炎、肺炎84.并發(fā)癥21.三、檢查及診斷85.22.AMIECG演變及分期86.AMIECG演變及分期23.87.24.（2）特征性改變：寬而深的Q波（病理性Q波）。

ST段抬高呈弓背向上型。

T波倒置。88.（2）特征性改變：25.心肌梗死部位出現(xiàn)Q波導(dǎo)聯(lián)前間壁V1～V3前側(cè)壁V５～V７廣泛前壁I、avL、V1～V５高側(cè)壁Ⅰ、aVL下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF正后壁V7～V9心肌梗死心電圖定位89.心肌梗死部位出現(xiàn)Q波導(dǎo)聯(lián)前間壁V1～V3前側(cè)壁V５～V７廣泛2.血清酶及其他標(biāo)志心肌壞死的物質(zhì)的測定（1）血肌鈣蛋白測定（2）血清心肌酶（3）血和尿肌紅蛋白測定：血肌紅蛋白較血肌鈣蛋白、血清酶升高早，消失較快，24h恢復(fù)正常。血肌鈣蛋白、血清心肌酶測定，特異性、敏感性高90.2.血清酶及其他標(biāo)志心肌壞死的物質(zhì)的測定血肌鈣蛋白、血清心肌心梗后心肌壞死標(biāo)記物變化表心肌酶CPKCPK-MBcTnI肌紅蛋白開始升高時(shí)間4h3～4h2h達(dá)到高峰時(shí)間16-24h11～24h12h內(nèi)恢復(fù)正常時(shí)間3-4d7～10d24h91.心梗后心肌壞死標(biāo)記物變化表心肌酶CPKcTnI肌紅蛋白開始(二）診斷典型的臨床表現(xiàn)＋特征性心電圖改變＋血肌鈣蛋白，血清酶測定92.(二）診斷29.缺血性胸痛病人評價(jià)初始的12導(dǎo)聯(lián)ECGST抬高或新發(fā)LBBBST下移、T波倒置正?；蚍翘禺怑CG評價(jià)溶栓禁忌癥開始抗缺血治療開始再灌注治療入院在急診科繼續(xù)評價(jià)和監(jiān)測：血清標(biāo)志物三維超聲ASA160~325mg，血清標(biāo)志物10min目標(biāo)：30min內(nèi)開始溶栓；60min到達(dá)導(dǎo)管室入院檢查：全血細(xì)胞、血脂、電解質(zhì)缺血/梗死證據(jù)有無出院觀察8～12小時(shí)93.缺血性胸痛病人評價(jià)初始的12導(dǎo)聯(lián)ECGST抬高或新發(fā)LBBB鑒別診斷臨床上本病應(yīng)與以下幾個(gè)疾病進(jìn)行鑒別：1、心絞痛：心絞痛的疼痛性質(zhì)與心肌梗塞相同，但發(fā)作較頻繁，每次發(fā)作歷時(shí)短，一般不超過15分鐘，發(fā)作前常有誘發(fā)因素，不伴有發(fā)熱，白細(xì)胞增加，紅細(xì)胞沉降率增快或血清心肌酶增高，心電圖無變化或有ST段暫時(shí)性壓低或抬高，很少發(fā)生心律失常，休克和心力衰竭，含有硝酸甘油片療效好等，可資鑒別。2、急性心包炎：尤其是急性非特異性心包炎，可有較劇烈而持久的心前區(qū)疼痛，心電圖有ST段和T波變化，但心包炎病人在疼痛的同時(shí)或以前，已有發(fā)熱和血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，疼痛常于深呼吸和咳嗽時(shí)加重，體檢可發(fā)現(xiàn)心包摩擦音，病情一般不如心肌梗塞嚴(yán)重，心電圖除aVR外，各導(dǎo)聯(lián)均有ST段弓背向下的抬高，無異常Q波出現(xiàn)。94.鑒別診斷臨床上本病應(yīng)與以下幾個(gè)疾病進(jìn)行鑒別：31.3、急性肺動(dòng)脈栓塞：肺動(dòng)脈大塊栓塞?？梢鹦赝?，氣急和休克，但有右心負(fù)荷急劇增加的表現(xiàn)，如右心室急劇增大，肺動(dòng)脈瓣區(qū)搏動(dòng)增強(qiáng)和該處第二心音亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音等，發(fā)熱和白細(xì)胞增多出現(xiàn)也較早，心電圖示電軸右偏，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)S波或原有的S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波和T波倒置，aVR導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高R波，胸導(dǎo)聯(lián)過渡區(qū)向左移，左胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置等，與心肌梗塞的變化不同，可資鑒別。95.3、急性肺動(dòng)脈栓塞：肺動(dòng)脈大塊栓塞?？梢鹦赝?，氣急和休克，4、急腹癥：急性胰腺炎，消化性潰瘍穿孔，急性膽囊炎，膽石等，病人可有上腹部疼痛及休克，可能與急性心肌梗塞病人疼痛波及上腹部者混淆，但仔細(xì)詢問病史和體格檢查，不難作出鑒別，心電圖檢查和血清心肌酶測定有助于明確診斷。5、主動(dòng)脈夾層：分離以劇烈胸痛起病，頗似急性心肌梗塞，但疼痛一開始即達(dá)高峰，常放射到背，肋，腹，腰和下肢，兩上肢血壓及脈搏可有明顯差別，少數(shù)有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，可有下肢暫時(shí)性癱瘓或偏癱，X線胸片，CT，超聲心動(dòng)圖探測到主動(dòng)脈壁夾層內(nèi)的液體，可資鑒別。96.4、急腹癥：急性胰腺炎，消化性潰瘍穿孔，急性膽囊炎，膽石等，四、治療要點(diǎn)97.34.治療一般治療對癥處理心肌再灌注其他治療恢復(fù)期處理98.治療一般治療35.心梗的緊急就診時(shí)間就是心肌，心肌就是生命發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)最高冠脈開通越早，效果越好

99.心梗的緊急就診時(shí)間就是心肌，心肌就是生命36.一般治療：休息、吸氧、監(jiān)護(hù)。對癥治療

1、鎮(zhèn)靜止痛：嗎啡5-10mg皮下注射或杜冷丁50-100mg肌注，硝酸甘油0.3-0.6mg含服。2、治療心衰：24小時(shí)內(nèi)不宜用洋地黃。（2）消除心律失常：室性立即用利多卡因；室顫除顫；心率慢用阿托品；高度A-VB起搏。（3）休克：按常規(guī)處理。慎用硝酸甘油100.一般治療：休息、吸氧、監(jiān)護(hù)。37.（1）溶栓治療：起病12h內(nèi)用纖溶酶激活劑。（2）冠狀動(dòng)脈介入治療（PTCA）。（3）冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)。

對疑診AMI的患者應(yīng)爭取在10分鐘內(nèi)完成臨床檢查，描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖（常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)加V7、V8、V9、V3R、V4R、V5R）并進(jìn)行分析，對有適應(yīng)證的患者在就診后30分鐘內(nèi)開始溶栓治療或90分鐘內(nèi)開始直接急診經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）。心肌再灌注101.心肌再灌注38.102.39.心肌再灌注-溶栓時(shí)間：起病12小時(shí)內(nèi)原理：纖溶酶原纖溶酶血栓溶解冠脈再通藥物：尿激酶（UK）、鏈激酶（SK）、重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）給藥途徑：靜脈或冠脈內(nèi)給藥副作用：出血溶拴藥物的副作用為易造成組織或器官出血，用藥后注意觀察并記錄溶栓效果及皮膚粘膜、消化道、呼吸道、泌尿道出血情況，尤其是腦出血。記錄出血程度及出血量。103.心肌再灌注-溶栓時(shí)間：起病12小時(shí)內(nèi)40.溶栓治療的適應(yīng)證(1)發(fā)病12h以內(nèi)，發(fā)病至PCI時(shí)間延遲大于120min，無溶栓禁忌證(Ⅰ，A)；(2)發(fā)病12～24h仍有進(jìn)行性缺血性胸痛和至少2個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>0.1mV，或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，若無直接PCI條件，溶栓治療是合理的(Ⅱa，C)；(3)計(jì)劃進(jìn)行直接PCI前不推薦溶栓治療(Ⅲ，A)；(4)ST段壓低的患者(除正后壁心肌梗死或合并aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高)不應(yīng)采取溶栓治療(Ⅲ，B)；(5)STEMI發(fā)病超過12h，癥狀已緩解或消失的患者不應(yīng)給予溶栓治療(Ⅲ，C)。104.溶栓治療的適應(yīng)證41.溶栓治療的禁忌癥絕對禁忌證包括：(1)既往腦出血史或不明原因的卒中；(2)已知腦血管結(jié)構(gòu)異常；(3)顱內(nèi)惡性腫瘤；(4)3個(gè)月內(nèi)缺血性卒中(不包括4.5h內(nèi)急性缺血性卒中)；(5)可疑主動(dòng)脈夾層；(6)活動(dòng)性出血或出血素質(zhì)(不包括月經(jīng)來潮)；(7)3個(gè)月內(nèi)嚴(yán)重頭部閉合傷或面部創(chuàng)傷；(8)2個(gè)月內(nèi)顱內(nèi)或脊柱內(nèi)外科手術(shù)；(9)嚴(yán)重未控制的高血壓[收縮壓>180mmHg和(或)舒張壓>110mmHg，對緊急治療無反應(yīng)]。105.溶栓治療的禁忌癥絕對禁忌證包括：42.相對禁忌證包括：(1)年齡≥75歲；(2)3個(gè)月前有缺血性卒中；(3)創(chuàng)傷(3周內(nèi))或持續(xù)>10min心肺復(fù)蘇；(4)3周內(nèi)接受過大手術(shù)；(5)4周內(nèi)有內(nèi)臟出血；(6)近期(2周內(nèi))不能壓迫止血部位的大血管穿刺；(7)妊娠；(8)不符合絕對禁忌證的已知其他顱內(nèi)病變；(9)活動(dòng)性消化性潰瘍；(10)正在使用抗凝藥物[國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)水平越高，出血風(fēng)險(xiǎn)越大]。106.相對禁忌證包括：(1)年齡≥75歲；(2)3個(gè)月前有缺血性卒尿激酶：我國應(yīng)用最廣的溶栓劑，150萬U于30min內(nèi)靜脈滴注，配合肝素皮下注射7500～10000U，每12ｈ一次，或低分子量肝素皮下注射,每日2次。鏈激酶或重組鏈激酶：150萬U于1ｈ內(nèi)靜脈滴注，配合肝素皮下注射7500～10000U，每12ｈ一次，或低分子量肝素皮下注射，每日2次。重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)：首先靜脈注射15mg，繼之在30min內(nèi)靜脈滴注0.75mg/kg(不超過50mg)，再在60min內(nèi)靜脈滴注0.5mg/kg(不超過35mg)〔GUSTO方案〕；或8mg靜脈注射，42mg在90min內(nèi)靜脈滴注〔TUCC方案〕。給藥前靜脈注射肝素5000U，繼之以1000U/h的速率靜脈滴注。107.尿激酶：我國應(yīng)用最廣的溶栓劑，150萬U于30min內(nèi)靜脈滴溶栓開始后60～180min內(nèi)應(yīng)密切監(jiān)測臨床癥狀、心電圖ST段變化及心律失常。血管再通的間接判定指標(biāo)包括：(1)60～90min內(nèi)心電圖抬高的ST段至少回落50%。(2)cTn峰值提前至發(fā)病12h內(nèi)，CK-MB酶峰提前到14h內(nèi)。(3)2h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解。(4)2～3h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室傳導(dǎo)阻滯(atrio-ventricularblock，AVB)、束支阻滯突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心動(dòng)過緩、竇房傳導(dǎo)阻滯，伴或不伴低血壓。上述4項(xiàng)中，心電圖變化和心肌損傷標(biāo)志物峰值前移最重要。108.溶栓開始后60～180min內(nèi)應(yīng)密切監(jiān)測臨床癥狀、心電圖S7．溶栓后處理：對于溶栓后患者，無論臨床判斷是否再通，均應(yīng)早期(3～24h內(nèi))進(jìn)行旨在介入治療的冠狀動(dòng)脈造影；溶栓后PCI的最佳時(shí)機(jī)仍有待進(jìn)一步研究[29]。無冠狀動(dòng)脈造影和(或)PCI條件的醫(yī)院，在溶栓治療后應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到有PCI條件的醫(yī)院(Ⅰ，A)109.7．溶栓后處理：46.心肌再灌注--介入治療經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(PTCA)（percutanousetransluminalcoronaryangioplasty）支架術(shù)（stent）冠狀動(dòng)脈內(nèi)旋磨術(shù)（RA）

(rotationalatherectomy）110.心肌再灌注--介入治療經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(PTCA)4心肌再灌注--介入治療冠脈造影確診存在冠狀動(dòng)脈狹窄后根據(jù)情況進(jìn)行PTCA治療所謂PTCA是指經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)，是經(jīng)股動(dòng)脈或撓動(dòng)脈，在X光透視下，將前端帶有球囊的導(dǎo)管送到冠脈的病變部位，加壓充盈球囊將狹窄病變擴(kuò)張，從而改善心肌血供，緩解癥狀111.心肌再灌注--介入治療冠脈造影確診存在冠狀動(dòng)脈狹窄后根據(jù)情況1、抗凝治療

阿司匹林和噻氯匹定或氯吡格雷是目前臨床上常用的抗血小板藥物。2、?受體阻滯劑