兒科學(xué) 71胃食管反流課件

十一月22

胃食管反流

GastroesophagealReflux，GER重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院感染消化疾病教研室詹學(xué)十一月22胃食管反流重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院感

教學(xué)目的

1.了解胃食管反流及反流性食管炎在兒童的發(fā)生狀況2.了解胃食管反流及反流性食管炎的病因及發(fā)病機理*3.熟悉胃食管反流及反流性食管炎的臨床表現(xiàn)*4.熟悉胃食管反流及反流性食管炎的相關(guān)輔助檢查5.了解胃食管反流及反流性食管炎的診斷及鑒別診斷*6.熟悉胃食管反流及反流性食管炎的治療原則*十一月22教學(xué)目的十一月22十一月22概述（Introduction）一、定義

GER指胃內(nèi)容物反流入食管二、分類（見表1）

十一月22概述（Introduction）一、定義十一月22生理性反流(功能性反流)病理性反流（胃食管反流病，GERD）區(qū)別*年齡*反流嚴(yán)重程度*后果常發(fā)生在6個月內(nèi)的嬰兒至生后12-18月好轉(zhuǎn)出生18個月后仍存在的反流多為進食后的無痛性反流頻繁的嚴(yán)重反流每次反流時間短生長發(fā)育不受影響、無并發(fā)癥隨年齡增長反流停止（<1歲）無需藥物治療生長發(fā)育障礙及并發(fā)癥每次反流時間長引起食管炎、Barrett食管及食管外表現(xiàn)：呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)、貧血等表1GRE分類比較十一月22生理性反流(功能性反流)病理性反流（胃食管反流病十一月22食管構(gòu)造示意圖食管體上食管括約肌平滑肌部分（1/3）膈肌混合肌部分（1/3）橫紋肌部分（1/3）病因及發(fā)病機理（EtiologyandPathogenesis）

下食管括約肌十一月22食管構(gòu)造示意圖平滑肌部分（1/3）膈肌混合肌部分十一月22一、食管下括約肌功能不全二、食管廓清能力降低三、食管粘膜的屏障功能破壞四、胃、十二指腸功能失常病因及發(fā)病機理（EtiologyandPathogenesis）

十一月22一、食管下括約肌功能不全二、食管廓清能力降低三、十一月22一、食管下括約肌功能不全1.LES壓力(LESP，靜息壓)降低

LES壓力正常值：10～35mmHg

影響LES壓力的因素（1）吞咽、睡眠、年齡等生理因素（2）食物及藥物2.LES腹腔段長度變短3.LES總長度變短正常長度：小嬰兒：1cm

成人：2～4cm4.LES周圍組織結(jié)構(gòu)的異常

His角、膈肌腳的鉗夾作用等病因及發(fā)病機理（EtiologyandPathogenesis）

十一月22一、食管下括約肌功能不全1.LES壓力(LESP十一月22降低LES壓力的食物十一月22降低LES壓力的食物

降低LES壓力的藥物抗膽堿能藥-腎上腺能藥物(異丙基腎上腺素)

茶堿安定類鈣阻滯劑（異搏定、尼氟地平）鴉片制劑

十一月22用氣球比喻：胃過度擴張致LES變短十一月22用氣球比喻：胃過度擴張致LES變短十一月22食管腹腔段左側(cè)壁與胃底右側(cè)壁相鄰處構(gòu)成的銳性夾角十一月22食管腹腔段左側(cè)壁與胃底右側(cè)壁相鄰處構(gòu)成的銳性夾角十一月22膈肌后部分的起源部稱為膈肌腳橫斷面為小三角形，正常時此間隙由脂肪組織充填內(nèi)有主動脈、神經(jīng)、淋巴結(jié)、乳糜池、胸導(dǎo)管、奇靜脈和半奇靜脈

A

十一月22膈肌后部分的起源部稱為膈肌腳十一月22

二、食管廓清能力降低

食管廓清能力----指對內(nèi)容物（包括反流物）的清除作用

--食丸重力作用

--唾液的沖洗和粘液中碳酸氫鹽的中和作用

--食管運動（1）原發(fā)性蠕動每一次吞咽均會引起1次原發(fā)

性蠕動，可清除食管內(nèi)的反流物（2）繼發(fā)性蠕動受食管擴張或酸化所誘發(fā)，可

清除反流物，但清除酸的效果差（3）病理性蠕動無效蠕動，無清除能力十一月22二、食管廓清能力降低十一月22三、食管粘膜的屏障功能破壞四、胃、十二指腸功能失常

1.胃排空延遲

2.胃擴張

3.出口梗阻

4.幽門括約肌關(guān)閉不全十一月22三、食管粘膜的屏障功能破壞十一月22小結(jié)：胃食管反流的發(fā)生機制

His角十一月22小結(jié)：胃食管反流的發(fā)生機制His角十一月22十一月22十一月22十一月22十一月22臨床表現(xiàn)（Clinicalmanifestation）*一、食管癥狀（一）反流：反流癥狀隨年齡而不同

嬰幼兒：嘔吐是最常見癥狀、最早的表現(xiàn)年長兒：嘔吐、反酸、噯氣、反芻、胸骨后燒灼痛（二）反流性食管炎

嬰幼兒：喂食困難、拒食、哭鬧、睡眠不安、貧血等年長兒：1、燒心或胸骨后燒灼痛

2、咽下疼痛、吞咽困難

3、嘔血或黑便并發(fā)癥：潰瘍、出血、狹窄、Barrett食管（鱗狀上皮被柱狀上皮取代）

潰瘍、狹窄、腺癌、氣管食管瘺十一月22臨床表現(xiàn)（Clinicalmanifesta十一月22反流性食管炎十一月22反流性食管炎十一月22二、食管外的表現(xiàn)（一）生長發(fā)育障礙和貧血（二）吸入綜合征

1.反復(fù)呼吸道炎癥

2.哮喘

3.窒息、呼吸暫停、猝死（三）精神--神經(jīng)異常

1.Sandifer綜合征

（進食后斜頸樣、杵狀指，蛋白丟失性腸病、貧血）

2.嬰兒哭鬧綜合征十一月22二、食管外的表現(xiàn)十一月221.24食道PH小時監(jiān)測:圖1、圖2

診斷GER最可靠的方法（金標(biāo)準(zhǔn)）意義：1)可獲得1天中反流的次數(shù)、時間、反流與癥狀、體位、進食的關(guān)系、食管對反流物的清除情況

2)根據(jù)Boix-Ochoa綜合評分進行診斷生理性反流<11.99

病理性反流≥11.993)生理狀態(tài)下的反映輔助檢查（Investigation）十一月221.24食道PH小時監(jiān)測:圖1、圖2輔助檢查（食道PH24小時監(jiān)測食道PH24小時監(jiān)測十一月22食道PH24小時監(jiān)測十一月22食道PH24小時監(jiān)測十一月222.鋇餐檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)：5分鐘以內(nèi)出現(xiàn)3次反流3.胃鏡檢查用于反流性食管炎的診斷4.胃、食管放射性核素閃爍掃描

1)閱片法:有無核素從胃反流到食管

2)GER指數(shù):食管反流指數(shù)≥3.5%5.食管動力功能檢查（LES測壓）6.膽汁反流監(jiān)測7.B超檢查十一月222.鋇餐檢查十一月22診斷(Diagnosis)

診斷依據(jù)

1.具有GER臨床表現(xiàn)——疑診

(1)反復(fù)嘔吐

(2)燒心或胸骨后疼痛、吞咽困難

(3)哭鬧、睡眠不安、喂養(yǎng)困難

(4)生長發(fā)育障礙、貧血

(5)吸入綜合癥反復(fù)呼吸道炎、哮喘、反復(fù)窒息、呼吸暫停

2.進一步輔助檢查——確診十一月22診斷(Diagnosis)診斷依據(jù)十一月22鑒別診斷(differentialdiagnosis)1.賁門失馳緩癥2.其它食管裂孔疝胃扭轉(zhuǎn)幽門梗阻腸旋轉(zhuǎn)不良腸梗阻十一月22鑒別診斷(differentialdiagno十一月22治療Treatment

一、體位治療

1.新生兒、嬰幼兒

2.年長兒二、飲食療法

1.嬰幼兒

2.年長兒

3.睡前2h不宜進食

4.避免進食降低LES壓力的食物及藥物十一月22治療Treatment一、體位治療十一月22三、藥物治療（一）胃腸促動劑（4-8周）

1.多巴胺受體拮抗劑胃復(fù)安多潘立酮（嗎丁啉）0.2-0.3mg/kg/次

2.通過乙酰膽堿起作用的藥物西沙比利（普瑞博思）0.1-0.2mg/kg/次莫沙比利（二）抑酸、抗酸劑(8-12周)H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑

氫氧化鋁凝膠（三）粘膜保護劑（4-8周）硫糖鋁、麥滋林-S

十一月22三、藥物治療十一月22四、外科手術(shù)治療指征1.內(nèi)科治療6-8周無效、伴嚴(yán)重并發(fā)癥者

2.嚴(yán)重食管炎伴狹窄、潰瘍、食管裂孔疝等3.嚴(yán)重呼吸道并發(fā)癥4.合并嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病目的加強LES功能方式Nissen胃底折疊加胃固定術(shù)十一月22四、外科手術(shù)治療十一月22十一月22十一月22分類：生理性與病理性

臨床表現(xiàn):食管表現(xiàn)和食管外表現(xiàn)

生理性GER、病理性GER

診斷：疑診、確診

輔助檢查：

治療：生理性

病理性

總結(jié)(Summary)十一月22分類：生理性與病理性

臨床表現(xiàn):Thanks十一月22Thanks十一月22十一月22

胃食管反流

GastroesophagealReflux，GER重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院感染消化疾病教研室詹學(xué)十一月22胃食管反流重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院感

教學(xué)目的

1.了解胃食管反流及反流性食管炎在兒童的發(fā)生狀況2.了解胃食管反流及反流性食管炎的病因及發(fā)病機理*3.熟悉胃食管反流及反流性食管炎的臨床表現(xiàn)*4.熟悉胃食管反流及反流性食管炎的相關(guān)輔助檢查5.了解胃食管反流及反流性食管炎的診斷及鑒別診斷*6.熟悉胃食管反流及反流性食管炎的治療原則*十一月22教學(xué)目的十一月22十一月22概述（Introduction）一、定義

GER指胃內(nèi)容物反流入食管二、分類（見表1）

十一月22概述（Introduction）一、定義十一月22生理性反流(功能性反流)病理性反流（胃食管反流病，GERD）區(qū)別*年齡*反流嚴(yán)重程度*后果常發(fā)生在6個月內(nèi)的嬰兒至生后12-18月好轉(zhuǎn)出生18個月后仍存在的反流多為進食后的無痛性反流頻繁的嚴(yán)重反流每次反流時間短生長發(fā)育不受影響、無并發(fā)癥隨年齡增長反流停止（<1歲）無需藥物治療生長發(fā)育障礙及并發(fā)癥每次反流時間長引起食管炎、Barrett食管及食管外表現(xiàn)：呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)、貧血等表1GRE分類比較十一月22生理性反流(功能性反流)病理性反流（胃食管反流病十一月22食管構(gòu)造示意圖食管體上食管括約肌平滑肌部分（1/3）膈肌混合肌部分（1/3）橫紋肌部分（1/3）病因及發(fā)病機理（EtiologyandPathogenesis）

下食管括約肌十一月22食管構(gòu)造示意圖平滑肌部分（1/3）膈肌混合肌部分十一月22一、食管下括約肌功能不全二、食管廓清能力降低三、食管粘膜的屏障功能破壞四、胃、十二指腸功能失常病因及發(fā)病機理（EtiologyandPathogenesis）

十一月22一、食管下括約肌功能不全二、食管廓清能力降低三、十一月22一、食管下括約肌功能不全1.LES壓力(LESP，靜息壓)降低

LES壓力正常值：10～35mmHg

影響LES壓力的因素（1）吞咽、睡眠、年齡等生理因素（2）食物及藥物2.LES腹腔段長度變短3.LES總長度變短正常長度：小嬰兒：1cm

成人：2～4cm4.LES周圍組織結(jié)構(gòu)的異常

His角、膈肌腳的鉗夾作用等病因及發(fā)病機理（EtiologyandPathogenesis）

十一月22一、食管下括約肌功能不全1.LES壓力(LESP十一月22降低LES壓力的食物十一月22降低LES壓力的食物

降低LES壓力的藥物抗膽堿能藥-腎上腺能藥物(異丙基腎上腺素)

茶堿安定類鈣阻滯劑（異搏定、尼氟地平）鴉片制劑

十一月22用氣球比喻：胃過度擴張致LES變短十一月22用氣球比喻：胃過度擴張致LES變短十一月22食管腹腔段左側(cè)壁與胃底右側(cè)壁相鄰處構(gòu)成的銳性夾角十一月22食管腹腔段左側(cè)壁與胃底右側(cè)壁相鄰處構(gòu)成的銳性夾角十一月22膈肌后部分的起源部稱為膈肌腳橫斷面為小三角形，正常時此間隙由脂肪組織充填內(nèi)有主動脈、神經(jīng)、淋巴結(jié)、乳糜池、胸導(dǎo)管、奇靜脈和半奇靜脈

A

十一月22膈肌后部分的起源部稱為膈肌腳十一月22

二、食管廓清能力降低

食管廓清能力----指對內(nèi)容物（包括反流物）的清除作用

--食丸重力作用

--唾液的沖洗和粘液中碳酸氫鹽的中和作用

--食管運動（1）原發(fā)性蠕動每一次吞咽均會引起1次原發(fā)

性蠕動，可清除食管內(nèi)的反流物（2）繼發(fā)性蠕動受食管擴張或酸化所誘發(fā)，可

清除反流物，但清除酸的效果差（3）病理性蠕動無效蠕動，無清除能力十一月22二、食管廓清能力降低十一月22三、食管粘膜的屏障功能破壞四、胃、十二指腸功能失常

1.胃排空延遲

2.胃擴張

3.出口梗阻

4.幽門括約肌關(guān)閉不全十一月22三、食管粘膜的屏障功能破壞十一月22小結(jié)：胃食管反流的發(fā)生機制

His角十一月22小結(jié)：胃食管反流的發(fā)生機制His角十一月22十一月22十一月22十一月22十一月22臨床表現(xiàn)（Clinicalmanifestation）*一、食管癥狀（一）反流：反流癥狀隨年齡而不同

嬰幼兒：嘔吐是最常見癥狀、最早的表現(xiàn)年長兒：嘔吐、反酸、噯氣、反芻、胸骨后燒灼痛（二）反流性食管炎

嬰幼兒：喂食困難、拒食、哭鬧、睡眠不安、貧血等年長兒：1、燒心或胸骨后燒灼痛

2、咽下疼痛、吞咽困難

3、嘔血或黑便并發(fā)癥：潰瘍、出血、狹窄、Barrett食管（鱗狀上皮被柱狀上皮取代）

潰瘍、狹窄、腺癌、氣管食管瘺十一月22臨床表現(xiàn)（Clinicalmanifesta十一月22反流性食管炎十一月22反流性食管炎十一月22二、食管外的表現(xiàn)（一）生長發(fā)育障礙和貧血（二）吸入綜合征

1.反復(fù)呼吸道炎癥

2.哮喘

3.窒息、呼吸暫停、猝死（三）精神--神經(jīng)異常

1.Sandifer綜合征

（進食后斜頸樣、杵狀指，蛋白丟失性腸病、貧血）

2.嬰兒哭鬧綜合征十一月22二、食管外的表現(xiàn)十一月221.24食道PH小時監(jiān)測:圖1、圖2

診斷GER最可靠的方法（金標(biāo)準(zhǔn)）意義：1)可獲得1天中反流的次數(shù)、時間、反流與癥狀、體位、進食的關(guān)系、食管對反流物的清除情況

2)根據(jù)Boix-Ochoa綜合評分進行診斷生理性反流<11.99

病理性反流≥11.993)生理狀態(tài)下的反映輔助檢查（Investigation）十一月221.24食道PH小時監(jiān)測:圖1、圖2輔助檢查（食道PH24小時監(jiān)測食道PH24小時監(jiān)測十一月22食道PH24小時監(jiān)測十一月22食道PH24小時監(jiān)測十一月222.鋇餐檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)：5分鐘以內(nèi)出現(xiàn)3次反流3.胃鏡檢查用于反流性食管炎的診斷4.胃、食管放射性核素閃爍掃描

1)閱片法:有無核素從胃反流到食管

2)GER指數(shù):食管反流指數(shù)≥3.5%5.食管動力功能檢查（LES測壓）6.膽汁反流監(jiān)測7.B超檢查十一月222.鋇餐檢查十一月22診斷(Diagnosis)

診斷依據(jù)

1.具有GER臨床表現(xiàn)——疑診

(1)反復(fù)嘔吐

(2)燒心或胸骨后疼痛、吞咽困難

(3)哭鬧、睡眠不安、喂養(yǎng)困難

(4)生長發(fā)育障礙、貧血

(5)吸入綜合癥反復(fù)呼吸道炎、哮喘、反復(fù)窒息、呼吸暫停

2.進一步輔助檢查——確診十一月22診斷(Diagnosis)診斷依據(jù)十一月22鑒別診斷(differentialdiagnosis)1.賁門失馳緩癥2.其它食管裂孔疝胃扭轉(zhuǎn)