本科班心電圖課件

心電圖

electrocardiogram新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一臨床學(xué)院心內(nèi)科1臨床心電學(xué)的基本知識(shí)

elementaryknowledgeofECG心電圖檢查2一、心電發(fā)生的原理與心電向量概念3心肌細(xì)胞除極(depolarization)5心肌細(xì)胞復(fù)極(repolarization)6除極方向與心電波形的關(guān)系

除極方向除極速度快，描出波形高、窄、尖復(fù)極速度慢，描出波形低、寬、圓鈍靜息狀態(tài)或完全除極狀態(tài)無(wú)電位變化，記錄呈直線7※心臟復(fù)極與單個(gè)細(xì)胞不同：

除極順序：心內(nèi)膜

心外膜

復(fù)極順序：心外膜

心內(nèi)膜8向量與綜合向量瞬時(shí)向量心電向量與心電綜合向量瞬時(shí)心電綜合向量心電向量環(huán)：時(shí)間變化、方向、大小2、心電向量(resultantvector)及向量環(huán)1012額面（肢體導(dǎo)聯(lián)）電極安置14水平面（胸導(dǎo)聯(lián)）電極安置15162、心電圖的波形組成和命名17心臟除、復(fù)極與心電圖關(guān)系示意圖18心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)及除極順序203、向量環(huán)的形成

21QRS環(huán)總時(shí)間：0.08s激動(dòng)順序①室間隔除極：0.01s②左右室心尖部除極：0.02s③左心室除極：0.04s④基底部除極：0.06s水平面向量環(huán)234、心電圖波形形成2426275、心電圖的導(dǎo)聯(lián)體系

leadsystem28額面六軸系統(tǒng)(hexaxialsystem)：

30心率時(shí)間和振幅電軸鐘向轉(zhuǎn)位6、心電圖的測(cè)量31心電圖紙的組成

縱坐標(biāo)代表電壓(振幅)：毎小格代表0.1mV(1mm)

毎大格代表0.5mV(5mm)橫坐標(biāo)代表時(shí)間：每小格代表0.04s(40ms)

每大格代表0.20s(200ms)

走紙速度為25mm/s1mV定標(biāo)32(三)、心率的計(jì)算

1、測(cè)量P-P或R-R間隔的時(shí)間(一次心臟激動(dòng)周期的時(shí)間)單位為秒，再以此去除60，即為毎分鐘的心率。例如，R-R間隔為0.68秒，則：

60

心率=

=88次/分

0.68（1）心率測(cè)量33心率估測(cè)一個(gè)RR間期的大格數(shù)心率1300215031004755606507.540…………34測(cè)量各波的時(shí)間應(yīng)自該波起始部的內(nèi)緣量至終了部分的內(nèi)緣。各波段時(shí)間的測(cè)量

各波段振幅的測(cè)量

測(cè)量正向波的振幅，應(yīng)從基線的上緣垂直量至波頂；測(cè)量負(fù)向波的振幅，就從基線的下緣垂直量至波底。（2）時(shí)間和振幅測(cè)量3536（3）心電軸(axis)平均心電軸：心室除極全過(guò)程總時(shí)間內(nèi)的平均電勢(shì)方向和強(qiáng)度。方向：右后上向左前下測(cè)定：額面意義37目測(cè)法3839查表法

按I、III導(dǎo)聯(lián)正負(fù)波幅值代數(shù)和的二個(gè)數(shù)值，從一專用的心電軸表中直接查得相應(yīng)的額面心電軸。40正常心電軸與其偏移4142（4）鐘向轉(zhuǎn)位43心電圖的波形理解1、心肌處于完全除極或靜息狀態(tài)無(wú)電位變化，瞬時(shí)向量電位幅度為0，描出直線2、電極位置對(duì)著心電向量方向描出向上波；反之，描出向下波形3、分析肢導(dǎo)聯(lián)波形不忘額面向量方向，分析胸導(dǎo)聯(lián)時(shí)聯(lián)想橫面向量。44復(fù)習(xí)思考題1、影響心電圖圖形因素？2、常規(guī)十二導(dǎo)聯(lián)及其連接方法？3、心電圖的三波兩段？4、心電軸的測(cè)量方法？5、正常心電軸范圍？左偏？右偏？6、鐘向轉(zhuǎn)位？7、心率估算？45同學(xué)們，下節(jié)課再見(jiàn)！46第二節(jié)、各心電圖波形特點(diǎn)和正常值P波:代表心房除極時(shí)的電位變化，形態(tài):呈圓鈍形，有時(shí)有輕度切跡方向：I、II、AVF、V4-V6↑,avR↓。時(shí)間：0.06-0.11秒，小于0.12秒振幅：胸導(dǎo)聯(lián)<0.20mV，肢導(dǎo)聯(lián)<0.25mV

47P-R間期

從P波起點(diǎn)到QRS波起點(diǎn)，代表心房開(kāi)始除極到心室開(kāi)始除極的時(shí)間。心率在正常范圍內(nèi)P-R間期為0.12-0.20秒。P-R的長(zhǎng)短與心率的快慢和年齡相關(guān)小兒心率快時(shí)，P-R相應(yīng)縮短。老年人或心率慢的時(shí)候，P-R相應(yīng)延長(zhǎng)，但不能超過(guò)0.22秒。

48

QRS：代表心室除極的電位變化。時(shí)間：0.06-0.10秒,最長(zhǎng)不超過(guò)0.11秒。波形和振幅：在各導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)形態(tài)不同QRS波群：時(shí)間、波形與振幅

49QRS波群

胸導(dǎo)聯(lián)V1、V2呈rS，一般在0.2-0.3mV,R不超過(guò)1.0mV,V5、V6呈qRqRsRsR，R不超過(guò)2.5mVV3V4呈RS，R、S基本相等

50

正常人胸導(dǎo)聯(lián)R波自V1-V5逐漸增高，V2-V6S波逐漸變小V1V2R/S小于1V3V4R/S=1V5V6R/S>1QRS波群51QRS波形態(tài)

肢體導(dǎo)聯(lián)

Ⅰ、Ⅱ?qū)?lián)：主波向上I導(dǎo)聯(lián)R<1.5mvⅢ導(dǎo)聯(lián)：多變52QRS波形態(tài)肢體導(dǎo)連aVR主波向下呈QS、rS、QrR波<0.5mVaVL、AVF呈qR、Rs、R型RaVL<1.2mVRaVF<2.0mv。53R峰時(shí)間：(稱室壁激動(dòng)時(shí)間）

從QRS起點(diǎn)到R波頂端垂直線的間距代表右室或左室心內(nèi)膜到心外膜除極所需要的時(shí)間。正常人右室（V1V2）不超過(guò)0.04秒，左室（V5V6）不超過(guò)0.05秒。

54室壁激動(dòng)時(shí)間的測(cè)量方法55

Q(q)波：除III、aVR導(dǎo)聯(lián)外，正常的Q振幅應(yīng)小于同導(dǎo)聯(lián)R的1/4，時(shí)間應(yīng)小于0.04秒。V1～V2導(dǎo)聯(lián)中不應(yīng)有q波，但可呈QS波。

J點(diǎn)：QRS波群終末與ST起始的交點(diǎn)。大多在等電位線上，可隨ST段的偏移而偏移。56ST段：代表心室緩慢復(fù)極過(guò)程。正常應(yīng)在等電位線上。在任一導(dǎo)聯(lián)，ST壓低不應(yīng)超過(guò)0.05mv，ST抬高V1不超過(guò)0.3mv，V3不超過(guò)0.5mv，V4～V6及肢體導(dǎo)聯(lián)不超過(guò)0.1mv。57

T波

方向、振幅T波：代表心室快速?gòu)?fù)極的電位變化。方向：大多與QRS主波方向一致。但若V1的T波向上，則V2～V6上T波不應(yīng)向下。振幅：不怕高尖，但其低限值一般不應(yīng)小于同導(dǎo)聯(lián)R的1/10。58Q-T間期：從QRS波群的起點(diǎn)至T波的終點(diǎn)，代表心室除極和復(fù)極所需的時(shí)間。正常值為0.32～0.44秒。QTc《0.44sU波：一般不常見(jiàn)。低血鉀時(shí)常見(jiàn)。胸導(dǎo)聯(lián)常見(jiàn)，方向與T波方向一致。596061第三節(jié)心房、心室肥大

atrialandventricularenlargement

62一、心房肥大

(atrialenlarge)

63

1.心房擴(kuò)大2.房間傳導(dǎo)束牽拉、損傷

心電圖改變與下列因素有關(guān)：64（一）右心房肥大

rightatrialenlarge65（額面）P波高尖，≥0.25mv，主要表現(xiàn)在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)，又稱肺型P波（橫面）V1導(dǎo)聯(lián)P波直立時(shí)≥0.15mv,雙向時(shí)代數(shù)和≥0.20mv心電圖表現(xiàn)66676869

（二）左心房肥大leftatrialenlarge

70711.P波增寬，超過(guò)0.12秒，多呈雙峰型，第二峰常較第一峰大，峰間距大于0.04秒；以Ⅰ、Ⅱ、aVL導(dǎo)聯(lián)明顯?！岸獍晷蚉波”2.V1導(dǎo)聯(lián)中P波常呈雙向波，終末負(fù)向部分明顯增寬，振幅超過(guò)－0.04mv.s，P波終末電勢(shì)(Ptf-V1)增大。心電圖表現(xiàn)727374左房及右房雙房肥大心電圖可見(jiàn)既異常高大，又增寬呈雙峰型的P波，常見(jiàn)于風(fēng)濕性心臟病及某些先天性心臟病。75767778心室肥大

ventricularenlarge

79心電圖改變與下列因素有關(guān)：1.心肌纖維增粗，截面積增大，除極產(chǎn)生電壓增高2.心室壁增厚，心腔擴(kuò)大，心肌細(xì)胞的變性使傳導(dǎo)功能低下，使心肌激動(dòng)時(shí)間延長(zhǎng)，表現(xiàn)QRS時(shí)間延長(zhǎng)。3.心室壁的增厚，心肌相對(duì)供血不足，引起心肌復(fù)極順序異常，表現(xiàn)S-T和T的異常。80（一）左心室肥大

leftventricularenlarge

818283

心電圖表現(xiàn)：

1.QRS電壓增高在胸導(dǎo)V5、V6的R波大于2.5mV或V5的R波+V1的S波（男）大于4.0mV（女）的大于3.5mV.

Ⅰ導(dǎo)聯(lián)R大于1.5mV，

aVL的R大于1.2mV.

aVF的R大于2.0mV，或RⅠ+SⅢ大于2.5mV。

842.QRS時(shí)間的延長(zhǎng)達(dá)0.10-0.11秒，一般不超過(guò)0.12秒。3.心電軸左偏4.ST-T改變?cè)谝訰為主的導(dǎo)聯(lián)S-T下移，T波低平或倒置，以S為主的導(dǎo)聯(lián)S-T上移T波直立。只有電壓增高為左心室肥大，同時(shí)伴有ST-T改變?yōu)樽笮氖曳蚀蟀閯趽p。85必須有一項(xiàng)或幾項(xiàng)QRS電壓增高，伴其他一條可診斷左心室肥大，如無(wú)電壓增高其他3條具備不能診斷。符合條件越多，診斷越可靠，如僅有V5的R波增高，稱左心室高電壓，應(yīng)結(jié)合臨床，如為高血壓病人，提示有左心室肥大的可能。

提示

868788（二）右心室肥大

rightventricularenlarge

8990

1.QRS電壓增高V1的R波增高，R/S≥1，V5的S波加深，R/S≤1嚴(yán)重的肥厚在V1可出現(xiàn)qR波。

V1的R+V5的S大于1.05mV，重度大于1.2mVaVR的R大于0.5mV，R/Q或R/S≥1。

心電圖表現(xiàn)

912.心電軸右偏在+90度以上,重者達(dá)+110度。3.繼發(fā)ST--T改變V1、V2ST壓低，T波倒置。92

有些右心室（如肺心?。┍憩F(xiàn)為V1--V6的S波加深內(nèi)呈極度的順鐘向轉(zhuǎn)位，診斷右心室肥厚，以心電軸右偏為主，結(jié)合V1的QRS形態(tài)，ECG診斷右肥不敏感，但準(zhǔn)確度較高。

提示

9394（三）雙心室肥大

biventricularenlarge

95ECG可有以下三種表現(xiàn)：

1.ECG大致正常2.單側(cè)心室肥大3.雙側(cè)心室肥大：V1、V5均高大R96但結(jié)合電軸偏移情況及波形改變仔細(xì)分析仍有可能判斷出左室肥大與右室肥大。9798練習(xí)99100101102103本節(jié)課重點(diǎn)

1、掌握正常心電圖波形特點(diǎn)和正常值

2、掌握左、右心房肥大、左、右心室肥大的心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)

104ThankYou105

心律失常

cardiacarrhythmia106第一節(jié)概述107心臟起搏傳導(dǎo)系統(tǒng)108心律失常的分類109形成機(jī)制折返觸發(fā)活動(dòng)自律性增高110第二節(jié)竇性心律失常111一、竇性心動(dòng)過(guò)速1、心電圖：符合竇性心律特征，P在I、II、avF直立，avR倒置，PR間期0.12-0.20秒，頻率超過(guò)100次/分。112竇性心動(dòng)過(guò)速113二、竇性心動(dòng)過(guò)緩1、心電圖：竇性心律頻率低于60次/分。114三、竇性心律不齊1.竇性心律2.PP間期差異>0.12秒，也有人以互差>0.16秒作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。115四、竇性停搏1.竇性心律中出現(xiàn)較長(zhǎng)的間歇，其間無(wú)P波；2.長(zhǎng)間歇不是基本心律PP間期的整數(shù)倍。116※竇房阻滯(一)二度Ⅰ型(文氏型)竇房阻滯PP間期逐漸縮短，直至出現(xiàn)長(zhǎng)的PP間期117(二)二度Ⅱ型(莫氏型)竇房阻滯1.規(guī)律的PP間距突然出現(xiàn)一長(zhǎng)的PP間期2.長(zhǎng)的PP間期為短PP間期的整數(shù)倍。

118五、病態(tài)竇房結(jié)綜合征1、病因：眾多病變均可損害竇房結(jié)，導(dǎo)致竇房結(jié)起搏與傳導(dǎo)功能障礙。2、臨床表現(xiàn)：心腦等供血不足癥狀。119病態(tài)竇房結(jié)綜合征①持續(xù)竇性心動(dòng)過(guò)緩<50次/分；②竇性停搏與竇房傳導(dǎo)阻滯；③心動(dòng)過(guò)緩-心動(dòng)過(guò)速綜合征；④竇房傳導(dǎo)阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯并存（雙結(jié)病變）；⑤房室交界區(qū)逸搏心律。120病態(tài)竇房結(jié)綜合征121病態(tài)竇房結(jié)綜合征5、治療：無(wú)癥狀，注意定期隨診，可應(yīng)用提高心率藥物，人工心臟起搏。122第三節(jié)房性心律失常123一、房性期前收縮1.期前發(fā)生P’波，其形態(tài)于竇性P波不同2.P’-R間期>0.12s3.不完全性代償間歇（房早?？赡?zhèn)髦粮]房結(jié)影響其節(jié)奏）124QRS波三種形態(tài)在舒張?jiān)缙诎l(fā)生的房早，到達(dá)房室結(jié)時(shí)，處于絕對(duì)不應(yīng)期，不能下傳，無(wú)QRS波。過(guò)早發(fā)生的房早，到達(dá)房室結(jié)時(shí)，落在其相對(duì)不應(yīng)期，可出現(xiàn)干擾性P-R間期延長(zhǎng)。但QRS波形態(tài)同竇性QRS波。若房早到達(dá)心室時(shí)，心室的傳導(dǎo)組織正處于相對(duì)不應(yīng)期，則發(fā)生差異傳導(dǎo)。125126二、房性心動(dòng)過(guò)速

房性早搏連續(xù)出現(xiàn)在三次以上

P波形態(tài)與竇性P波不同127

心房?jī)?nèi)游走心律

128三、心房撲動(dòng)心房規(guī)律撲動(dòng)波，室律規(guī)則或不規(guī)則，QRS形態(tài)多正常。129四、心房纖顫1.P波消失，而代之以大小不一，形態(tài)不同f波；2.f波的頻率350～600次/分；3.RR絕對(duì)不齊。130第四節(jié)房室交界區(qū)性心律失常131一、房室交界區(qū)性期前收縮

(prematureatrioventricularjunctionalbeats)

逆P位于QRS波前（PR<0.12秒）、后（RP<0.20秒）。132二、房室交界區(qū)性逸搏與逸搏心律

機(jī)制：竇率<潛在起搏點(diǎn)、傳導(dǎo)障礙長(zhǎng)于正常PP間期的間歇后出現(xiàn)一個(gè)正常QRS波群，P波缺失，或逆P位于QRS波之前或之后。房室交界區(qū)性心律133134三、非陣發(fā)性房室交界區(qū)性心動(dòng)過(guò)速機(jī)制：自律性增高、觸發(fā)活動(dòng)開(kāi)始與終止心率逐漸變化（非陣發(fā)），70~150次/分或更快，QRS正常，節(jié)律規(guī)則。135四、房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速136心電圖表現(xiàn)1、患者平時(shí)心電圖正常2、心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)（1）QRS波群形態(tài)正常，或存在差異傳導(dǎo)，頻率150-250次/分，節(jié)律規(guī)則。（2）逆行P’波埋在QRS之前、之中或之后，R-P’〈P’-R，R-P’〈70ms（3）起始突然，通常由一個(gè)房早觸發(fā)137138五、預(yù)激綜合征（房室折返性）139140典型預(yù)激綜合征心電圖表現(xiàn)特征

1.P-R間期縮短<0.12秒；2.QRS波群的起始部粗鈍，形成所謂的δ波也稱預(yù)激波；3.QRS相對(duì)增寬常＞0.10秒；4.伴有繼發(fā)性的ST-T改變，QRS增寬越多，這種改變?cè)矫黠@。141預(yù)激綜合征142第五節(jié)室性心律失常143一、室性期前收縮1、提前出現(xiàn)一寬大畸形QRS波，時(shí)限>0.12秒；2、其前無(wú)P波或相關(guān)P波；3、代償間歇完全；4、繼發(fā)ST—T的改變。144期前收縮的常用術(shù)語(yǔ)1、聯(lián)律間期2、代償間歇3、插入性早搏4、單源性早搏5、多源性、頻發(fā)性

145室性期前收縮146147148149二、室性心動(dòng)過(guò)速心電圖表現(xiàn)：1、QRS寬大畸形，大于0.12s2、房室分離3、室性融合波150151室性心動(dòng)過(guò)速（1）非陣發(fā)性室速（2）雙向性性室速（3）尖端扭轉(zhuǎn)性室速（4）特發(fā)性室速.…..（152153三、心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng)室撲：150~300次/分，正弦波；室顫：波形、振幅、頻率不規(guī)則，無(wú)法識(shí)別QRS。154心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng)155第六節(jié)心臟傳導(dǎo)阻滯156

傳導(dǎo)阻滯

竇房傳導(dǎo)阻滯房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯

157一、房室傳導(dǎo)阻滯1、心電圖：①一度房室阻滯：PR>0.20秒158159②二度I型：PR間期進(jìn)行性延長(zhǎng)，直至一個(gè)P波不能下傳，脫漏后PR恢復(fù)，再逐漸延長(zhǎng)，周而復(fù)始；二度II型：PR間期不變，心房沖動(dòng)突然阻滯。160161房室傳導(dǎo)阻滯162房室傳導(dǎo)阻滯163房室傳導(dǎo)阻滯164房室傳導(dǎo)阻滯③三度：心房沖動(dòng)均不能下傳心室。165166二、完全性右束支阻滯

167完全性右束支傳導(dǎo)阻滯

心電圖表現(xiàn)QRS波時(shí)間增寬＞0.12s；V1或V2的QRS波呈RSR’，Ⅰ、V5、V6的s波寬鈍，時(shí)間＞0.04s；aVR呈QR型，R波寬鈍；V1的R峰時(shí)間＞0.05s；V1、V2的ST段壓低，T波倒置，V5、V6的直立。168室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯169三、完全性左束支阻滯170心電圖表現(xiàn)1.QRS波時(shí)間延長(zhǎng)＞0.12s；2.V1、V2呈rS波或呈寬而深的QS波；Ⅰ、aVL、V5、V6的R波寬鈍，常伴有心電軸的左偏；3.V5、V6的q波消失；4.V5、V6的R峰時(shí)間＞0.06s；5.ST-T與主波方向相反。171室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯172室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯173左前分支傳導(dǎo)阻滯

左前分支細(xì)長(zhǎng),支配區(qū)域?yàn)樽笫蚁卤诩案邆?cè)壁,單支冠狀動(dòng)脈供血，易發(fā)生阻滯.QRS時(shí)間不寬.174左后分支傳導(dǎo)阻滯左后分支較粗短，支配區(qū)域?yàn)樽笫蚁卤诩昂蟊?由雙支冠狀動(dòng)脈供血，不易發(fā)生阻滯.175室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯（1）左前分支阻滯：I、avL呈qR，II、III、avF呈rS，電軸左偏。（2）左后分支阻滯：電軸右偏，I為rS，II、III、avF為qR，RIII>II。（3）雙分支阻滯、三分支阻滯：同時(shí)存在兩、三個(gè)分支阻滯。176177室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯178謝謝！179二、ECG的心律診斷竇房結(jié)--經(jīng)傳導(dǎo)束--心房和心室心電圖上：P、QRS、T時(shí)限和相互間的間期在一定的范圍內(nèi)當(dāng)心臟激動(dòng)的起源和/或傳導(dǎo)異常時(shí)即出現(xiàn)心律失常，心電圖上會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的改變。1801、室上性心律：

⑴竇性心律

P波規(guī)律出現(xiàn)，后面跟有QRS波群，P-P間隔相等。通常P波的振幅在II導(dǎo)聯(lián)和V1導(dǎo)聯(lián)最高，I、II、avF導(dǎo)聯(lián)P波直立