實(shí)驗(yàn)動物生產(chǎn)許可證

PAGEPAGE5實(shí)驗(yàn)動物生產(chǎn)許可證申請書申請單位：（蓋章）*****有限責(zé)任公司申請日期：年月日聯(lián)系人：聯(lián)系電話：受理單位：受理人：受理日期：年月日檢測單位：檢測時間：年月日檢查驗(yàn)收單位：檢查驗(yàn)收時間：年月日發(fā)證時間：年月日許可證號：SCXK(吉)-填報說明1、本申請書中“產(chǎn)品品種”及“質(zhì)量等級”是指國家實(shí)驗(yàn)動物標(biāo)準(zhǔn)中所適用的實(shí)驗(yàn)動物及相關(guān)產(chǎn)品（如：小鼠、大鼠、地鼠、豚鼠、雞、兔、犬、猴、飼料等）品種及其監(jiān)測等級。尚未制定國家標(biāo)準(zhǔn)的，可依次執(zhí)行行業(yè)或地方標(biāo)準(zhǔn)(如：貓、SPF豬等)。2、本申請書中“設(shè)施類別”是指《中華人民共和國實(shí)驗(yàn)動物標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)動物環(huán)境及設(shè)施》所規(guī)定“設(shè)施分類及技術(shù)要求”（如：普通環(huán)境、屏障環(huán)境、隔離環(huán)境等）。3、凡尚未制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)驗(yàn)動物品種（如爬行類、兩棲類、魚類等）由各地方主管部門依照當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)規(guī)定進(jìn)行管理。4、同一單位不在同一地點(diǎn)或不同級別的實(shí)驗(yàn)動物設(shè)施，需分別申領(lǐng)許可證。5、新建或改建設(shè)施需在試運(yùn)行后正式啟動之前申領(lǐng)許可證。6、本申請書及如下附件一并提交，方可作為完整申請材料予以受理：（1）符合規(guī)定的實(shí)驗(yàn)動物種子來源的證明及擴(kuò)繁計劃；（2）省級實(shí)驗(yàn)動物質(zhì)量檢測機(jī)構(gòu)出具的環(huán)境及設(shè)施檢測報告和實(shí)驗(yàn)動物質(zhì)量檢測報告；（3）無主管部門的獨(dú)立法人民營企業(yè)應(yīng)有工商營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件并加蓋單位公章；（4）申請單位如為非獨(dú)立法人單位，法人一欄可填寫法人委托的負(fù)責(zé)人（但要有法人單位證明）；（5）設(shè)施平面圖復(fù)印件；（6）其它相關(guān)證明材料。（見國家和省《實(shí)驗(yàn)動物許可證管理辦法》等有關(guān)規(guī)定）7、用鋼筆或計算機(jī)填寫，字跡工整清楚。8、空格不夠填寫時，可另附加頁。9、本申請書同樣適用于增加使用范圍。1、單位基本情況單位名稱填寫單位全稱與公章一致單位地址長春市**區(qū)**路**號郵政編碼13****法人代表***聯(lián)系人***聯(lián)系電話***設(shè)施地址長春市**區(qū)**路**號動物設(shè)施負(fù)責(zé)人***2、申請項(xiàng)目情況產(chǎn)品品種質(zhì)量等級種子來源及引種時間設(shè)施類別、設(shè)施面積（㎡）實(shí)驗(yàn)動物（品種/品系）名稱1.普通級2.清潔級3.SPF級根據(jù)具體情況選擇填報。1.種子來源對應(yīng)國家相關(guān)種子中心；2.引種時間按照國家實(shí)驗(yàn)動物種子中心出具的相關(guān)證明資料為準(zhǔn)。1.設(shè)施類別分為普通環(huán)境設(shè)施、屏障環(huán)境設(shè)施、隔離環(huán)境設(shè)施；2.設(shè)施面積按照施工圖紙規(guī)劃填報。3、產(chǎn)品質(zhì)量保障情況3.1主要人員（生產(chǎn)管理、質(zhì)量控制等相關(guān)技術(shù)人員）姓名專業(yè)技術(shù)職稱所學(xué)專業(yè)學(xué)歷主要工作另附機(jī)構(gòu)人員名單（附件1）3.2主要儀器設(shè)備（或標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)）儀器設(shè)備（或標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)）數(shù)量運(yùn)行情況光學(xué)顯微鏡****臺良好（維修、待更換）3.3主要規(guī)章制度（標(biāo)準(zhǔn)管理規(guī)程、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程等）文件目錄：***附件1實(shí)驗(yàn)動物設(shè)施工作人員一覽表序號姓名性別出生年