冠狀動脈粥樣硬關(guān)于化性心臟病介紹說明

冠狀動脈粥樣硬關(guān)于化性心臟病介紹說明冠狀動脈粥樣硬關(guān)于化性心臟病介紹說明37/37冠狀動脈粥樣硬關(guān)于化性心臟病介紹說明.~第十六單元冠狀動脈粥樣硬化性心臟病該部分是我們學(xué)習(xí)的重點，平均每年有6道題，有些內(nèi)容一門課也才6道題。我將詳細(xì)講解歷屆考試真題（無“協(xié)和習(xí)題”字樣）和協(xié)和醫(yī)大習(xí)題集（標(biāo)有“協(xié)和習(xí)題”字樣），并列出習(xí)題集中的知識點。1）危險要素2）缺血性心臟病的分類（ISFC/WHO）3）心絞痛的發(fā)病體系、臨床表現(xiàn)、嚴(yán)重程度的分級、實驗室檢查、診斷、鑒別診斷及治療十六、冠狀動脈粥樣（4）不牢固型心絞痛的辦理原則硬化性心臟病5）急性心計梗死的發(fā)病體系、臨床表現(xiàn)、心電圖和血清心肌酶學(xué)改變、診斷和鑒別診斷及并發(fā)癥6）急性心肌梗死的治療原則7）急性心肌梗死所以致心力衰竭的Killip’s分級動脈粥樣硬化是動脈硬化中最常有而重要的種類。本病主要累及大型及中型的肌彈力型動脈，以冠狀動脈、腦動脈及主動脈為常有，常以致管腔閉塞或管壁破裂出血等嚴(yán)重結(jié)果。動脈粥樣硬化常有于40歲以上的男性和絕經(jīng)期后的女性。本病常伴有高血壓、高膽固醇血癥或糖尿病等。腦力勞動者許常有，對人民健康危害甚大，為老年人主要病死原因之一。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或擁塞以致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，是全身動脈粥樣硬化中最易受累的動脈，同時也是引起心肌病變的最常有病因；別的冠狀動脈痙攣也能夠以致心肌缺血缺氧或壞死，故兩者統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟病，簡稱冠芥蒂，亦稱缺血性心臟病。急性冠狀動脈綜合征的臨床表現(xiàn)為不牢固性心絞痛、急性心肌梗死（ST段抬高或非ST段抬高）或心源性猝死，約占冠芥蒂的50%以上。協(xié)和習(xí)題4.缺血性心臟病最常有的病因是主動脈瓣狹窄心肌肥厚嚴(yán)重貧血冠狀動脈粥樣硬化主動脈瓣關(guān)閉不全答案：D【答疑編號：30160101針對該題提問】協(xié)和習(xí)題7.動脈粥樣硬化以致器官病變最常有的是哪一類腎動脈腸系膜動脈冠狀動脈腦動脈下肢動脈答案：C【答疑編號：30160102針對該題提問】協(xié)和習(xí)題6.引起心肌病變的各種病因中，目前國內(nèi)外最常有的是原發(fā)性心肌病.~冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病毒性心肌炎風(fēng)濕性心肌炎中毒性心肌炎答案：B【答疑編號：30160103針對該題提問】協(xié)和習(xí)題33.男性，68歲，體檢：心底部有舒張期吹氣樣雜音，以胸骨右緣第二肋間最響，血壓l70／90mmHg，胸片示主動脈增寬、扭曲，心影靴形。最可能診斷風(fēng)濕性主動脈瓣關(guān)閉不全先芥蒂，二葉式主動脈瓣主動脈粥樣硬化，主動脈瓣關(guān)閉不全肺動脈高壓，主動脈瓣關(guān)閉不全高血壓性心臟病答案：C【答疑編號：30160104針對該題提問】一、危險要素【考點】冠芥蒂的危險要素中，以高血脂、高血壓、高血糖為重要。動脈粥樣硬化性心臟病是冠芥蒂中最常有的種類，系由于多種要素綜合作用而產(chǎn)生。這些要素稱為危險要素，包括年齡：本病常有于40歲以上的中、老年人。2.性別：本病男性常有，男女比率約為2:1，女性患者常在絕經(jīng)此后。3.血脂異常：總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白（LDL）或極低密度脂蛋白（VLDL）、載脂蛋白B及載脂蛋白A增高，高密度脂蛋白（HDL）減低。4.血壓：本病60%～70%有高血壓，高血壓者較血壓正常者高4倍?？s短壓和舒張壓增高都與本病相關(guān)。吸煙：吸煙者與被動吸煙均明顯增加危險性，且與吸煙數(shù)量成正比。6.糖尿病與糖耐量異常：糖尿病者發(fā)病率較無糖尿病者高2倍。糖耐量減退者頗常有。體重：超標(biāo)準(zhǔn)體重的肥胖者（超重10%為輕，20%為中，30%為重度肥胖）易患本病。職業(yè)：腦力活動緊張，經(jīng)常有緊迫感的工作。飲食：常進(jìn)食較高熱量，含很多的動物性脂肪、膽固醇、糖和鹽，易致血脂異常。遺傳：家族中有在較年青時患本病者，常染色體顯性遺傳所致的家族性高脂血癥易患本病。性格：A型性格其他危險要素還有：高同型半胱氨酸血癥，胰島素抵抗，血中纖維蛋白原及一些凝血因子升高，病毒、衣原體感染等。二、缺血性心臟病的分類（ISFC/WHO）【考點】.缺血性心臟病包括冠狀動脈器質(zhì)性和功能性改變，冠狀動脈造影是診斷冠芥蒂的金標(biāo)準(zhǔn)。㈠原發(fā)性心臟驟停：原發(fā)性心臟驟停是一突然事件，設(shè)想是由于心電不牢固所引起；沒有能夠作出其他診斷的依照。若是未作復(fù)蘇或復(fù)蘇失敗，原發(fā)性心臟驟停歸諸于猝死。過去缺血性心臟病的憑據(jù)沒關(guān)緊急，若是發(fā)生死亡時無人見到，則診斷是揣摩性的。㈡心絞痛：.~①勞累性心絞痛：勞累性心絞痛的特點是由運動或其他增加心肌需氧量的情況所引起的短暫胸痛發(fā)生，休息或舌下含化硝酸甘油后，難過?？裳杆傧?。勞累性心絞痛可分為三類：初發(fā)勞累性心絞痛：勞累性心絞痛病程在一個月之內(nèi)。b.牢固型勞累性心絞痛：勞累性心絞痛病程牢固1個月以上。惡化型勞累性心絞痛：同樣程度勞累所引起的胸痛發(fā)生次數(shù)、嚴(yán)重程度及連續(xù)時間逐漸加重。②自覺性心絞痛：自覺性心絞痛的特點是胸痛發(fā)生與心肌需氧量的增加無明顯關(guān)系。與勞累性心絞痛對照，這類難過一般連續(xù)時間較長，程度較重，且不易為硝酸甘油所緩解。未見酶變化。心電圖常出現(xiàn)某些臨時性的ST段壓低或T波改變。自覺性心絞痛可單獨覺生，或與勞累性心絞痛合并存在。自覺性心絞痛患者的難過發(fā)生頻率、連續(xù)時間和難過程度可有不同樣的臨床表現(xiàn)。包括四各種類：①臥位型心絞痛（anginadecubitus）亦稱休息時心絞痛。指在休息時或熟睡時發(fā)生的心絞痛，其發(fā)生時間較長，癥狀也較重，發(fā)生與體力活動或情緒激動無明顯關(guān)系，常發(fā)生在子夜，有時在午睡或休息時發(fā)生。難過常激烈難忍，病人煩躁不安，起床走動。體征和心電圖變化均較牢固型心絞痛明顯，硝酸甘油的療效不明顯，或僅能臨時緩解。本型心絞痛可由牢固型心絞痛、初發(fā)型心絞痛或惡化型心絞痛發(fā)展而來，病情加重，預(yù)后甚差，可發(fā)展為急性心肌擁塞或發(fā)生嚴(yán)重心律失態(tài)而死亡。其發(fā)活力理還有爭論，可能與夜夢、夜間血壓降低或發(fā)生未被察覺的左心室衰竭，以致狹窄的冠狀動脈遠(yuǎn)端心肌灌注不足；或平臥時靜脈回流增加，心臟工作量增加，需氧增加等相關(guān)。②變異型心絞痛（Prinzmetal‘svariantanginapectoris）本型病人心絞痛的性質(zhì)與臥位型心絞痛相似，也常在夜間發(fā)生，與活動沒關(guān)，但發(fā)生時心電圖表現(xiàn)不同樣，且發(fā)生時心電圖出現(xiàn)臨時性的相關(guān)導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高，為冠狀動脈突然痙攣所致，常稱為變異性心絞痛。而之相對應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)中則ST段壓低（其他種類心絞痛則除aVR及V1外各導(dǎo)聯(lián)ST段寬泛壓低）。但冠狀動脈造影正常的病人，也可由于該動脈痙攣而引起本型心絞痛，冠狀動脈的痙攣可能與α腎上腺素能受體碰到刺激相關(guān)，病人早晚會發(fā)生心肌擁塞。心絞痛發(fā)生時，Ⅱ、Ⅲ、aVFST段抬高，aVLST段稍壓低，V2V3V5V6T波增高。心絞痛發(fā)生過后上述變化消失。首選藥物為鈣離子拮抗劑。③中間綜合征（intermediatesyndrome亦稱冠狀動脈功能不全（coronaryinsufficiency）。指心肌缺血引起的心絞痛發(fā)生歷時較長，達(dá)30min到1小時以上，發(fā)生常在休息時或睡眠中發(fā)生，但心電圖、放射性核素和血清學(xué)檢查沒心肌壞死的表現(xiàn)。本型難過其性質(zhì)是介于心絞痛與心肌擁塞之間，常是心肌擁塞的前奏。④擁塞后心絞痛（postinfartionangina）在急性心肌擁塞后不久或數(shù)周后發(fā)生的心絞痛。由于供血的冠狀動脈擁塞，發(fā)生心肌擁塞，但心肌還沒有完好壞死，一部分未壞死的心肌處于嚴(yán)重缺血狀態(tài)下又發(fā)生難過，隨時有再發(fā)生擁塞的可能。協(xié)和習(xí)題29.男性。59歲，診斷為急性前壁心梗，經(jīng)治療病情牢固，l個月后又出現(xiàn)心絞痛，這類病人易發(fā)生A.心力衰竭B.心律失態(tài)C.室壁瘤D.再梗死E.栓塞答案：D【答疑編號：30160105針對該題提問】男性，60歲，心前區(qū)陣發(fā)性難過1個月，多在夜間發(fā)生。與活動沒關(guān)。每次發(fā)生15分鐘，.~發(fā)生時心電圖Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。首選治療的藥物是硝酸酯類β受體阻滯劑鈣離子拮抗劑洋地黃類乙胺碘呋酮答案：C【答疑編號：30160106針對該題提問】試題議論：此病人心絞痛多在夜間發(fā)生，與活動沒關(guān)，且發(fā)生時心電圖相關(guān)導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高，為冠狀動脈突然痙攣所致，患者早晚會發(fā)生心肌梗死，稱為變異型心絞痛，該類心絞痛首選藥物為鈣離子拮抗劑。協(xié)和習(xí)題36.男性，52歲，原有勞累型心絞痛，近2周來每于清早5時發(fā)生，難過連續(xù)時間較長住院，住院時期發(fā)生時心率50次/分，早搏4—5次/分，血壓160/95mmHg，心電圖Ⅱ、Ш、aVFST段抬高，加用硝苯地平后未再發(fā)生，應(yīng)用硝苯地平體系是減慢心率，降低心肌耗氧增快心率，增加心排，改進(jìn)心肌供血緩解冠脈痙攣提高血壓，改進(jìn)心肌灌注增快心率，除掉早搏答案：C【答疑編號：30160107針對該題提問】協(xié)和習(xí)題43.50歲男性，無明顯勞累誘因突然胸痛，連續(xù)時間較久，擬診變異型心絞痛，以下心電圖哪項支持診斷A.T波高聳B.T波低平C.病理性Q波D.ST段壓低E.ST段抬高答案：E【答疑編號：30160108針對該題提問】共用題干（55—56題）男性，45歲。l年來頻頻發(fā)生胸骨后難過，發(fā)生和勞累關(guān)系不大，常在面迎冷風(fēng)急行時或凌晨5時發(fā)生。發(fā)生時含硝酸甘油可緩解。平時心電圖示Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)

ST段水平壓低

0.75mm。發(fā)生時心電圖正常協(xié)和習(xí)題55.最可能的診斷是A.勞力型心絞前B.變異型心絞痛C.急性心肌梗死極早期D.心絞痛合并心包炎E.臥位型心絞痛答案：B【答疑編號：30160109針對該題提問】（55～56題共用備選答案）A.近3個月內(nèi)勞力引起的心絞痛的頻率和程度加重，對硝酸甘油的需求增加.~B.心絞痛發(fā)生與體力活動沒關(guān)，可出現(xiàn)短暫ST段抬高C.心絞痛的發(fā)生與勞累相關(guān)，其性質(zhì)在1～3個月內(nèi)無改變D.既往沒心絞痛或心肌梗死病史，近1～2個月內(nèi)勞累時出現(xiàn)心絞痛E.勞累和休息時均可出現(xiàn)的心絞痛55（2004-548）.牢固型心絞痛答案：

C【答疑編號：30160110針對該題提問】56（2004-549）.惡化型勞力性心絞痛答案：A協(xié)和習(xí)題35.男性，65

歲，高血壓

10年，近半年經(jīng)常子夜胸悶、胸痛，心電圖：

V1～V3導(dǎo)ST段下移，診斷為早期左心衰變異型心絞痛臥位型心絞痛食管裂孔疝混雜型心絞痛答案：C【答疑編號：30160111針對該題提問】協(xié)和習(xí)題47.女性，48歲，問：發(fā)心前區(qū)悶痛1個月，常夜間發(fā)生。發(fā)生時心電圖Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段上抬，考慮為冠芥蒂心絞痛，緩解期治療最好采用哪一種藥物長效硝酸甘油心得安潘生丁消疼愛地爾硫卓答案：E【答疑編號：30160112針對該題提問】（三）心肌梗死：①急性心肌梗死：急性心肌梗死的臨床診斷常依照病史、心電圖及血清酶的變化而作出。病史：典型的病史是出現(xiàn)嚴(yán)重而長遠(yuǎn)的胸痛。有時，病史不典型，難過能夠略微，甚或沒有，能夠主要為其他癥狀。ⅱ.心電圖：心電圖的必定性改變是出現(xiàn)異常、長遠(yuǎn)的Q波或QS波以及連續(xù)一天以上的演進(jìn)性傷害電流。小心電圖出現(xiàn)這些必定性變化時，僅憑心電圖即可作出診斷。另一些病例，心電圖示有不必定性改變，包括：a靜止的傷害電流；bT波對稱性倒置；c單次心電圖記錄中有一病理性Q波；d傳導(dǎo)阻攔。ⅲ.血清酶：a.必定性改變包括血清酶濃度的序列變化，或開始高升和隨后降低。這類變化，必定與特定的酶以及癥狀發(fā)生和采用血樣的時間間隔相聯(lián)系。心臟特異性同功酶的高升亦必定性變化。B.不必定改變?yōu)殚_始時濃度高升，但不伴有隨后的降低，不能夠獲取酶活力的曲線。判斷：a.必定的急性心肌梗死：若是出現(xiàn)必定性心電圖改變和/或必定性酶學(xué)變化，即可診斷為明確的急性心肌梗死。病史可典型或不典型。b.可能的急性心肌梗死：當(dāng)序列、不必定性心電圖改變連續(xù)高出24小時以上，伴有或不伴有酶的不必定性變化，均可診斷為可能的急性心肌梗死。病史可典型或不典型。在急性心肌梗死恢復(fù)期，某些患者可表現(xiàn)自覺性胸痛，有時可伴有意電圖改變，但無新的酶變化，其中某些病例可診斷為Dressler氏擁塞后綜合征，某些為自覺性心絞痛患者，另一些則.~為急性心肌梗死復(fù)發(fā)，可能有擴展。其他的診斷措施可能有助于建立確實的診斷。②迂腐性心肌梗死：迂腐性心肌梗死常依照必定性心電圖改變，沒有急性心肌梗死病史及酶變化而作出診斷。若是沒有遺留神電圖改變，可依照開初的典型心電圖改變或依照過去必定性血清酶改變而診斷。（四）缺血性心臟病中的心力衰竭：缺血性心臟病可因多種原因此發(fā)生心力衰竭，它能夠是急性心肌梗死或開初心肌梗死的并發(fā)癥，或可由心絞痛發(fā)生或心律失態(tài)所引起。在沒有過去缺血性心臟病臨床或心電圖憑據(jù)的心力衰竭者（消除其他原因），缺血性心臟病的診斷仍屬推測性。（五）心律失態(tài)：心律失態(tài)能夠是缺血性心臟病的唯一癥狀。在這類情況下，除非進(jìn)行冠狀動脈造影證明冠狀動脈擁塞，否則缺血性心臟病的診斷仍是揣摩性的?！皳砣靶慕g痛”和“中間型冠狀動脈綜合征”這二名稱不包括在本報告內(nèi)。由于依照本組建議，前者的診斷是回憶診斷，僅在少量病例中獲取證明。此后一診斷的所有病例均可歸屬于本報告所描述的缺血性心臟病分類中的一種。三、心絞痛的發(fā)病體系、臨床表現(xiàn)、嚴(yán)重程度的分級、實驗室檢查、診斷、鑒別診斷及治療【考點】冠脈血流不足，引起心肌急劇的、臨時的缺血缺氧而產(chǎn)生心絞痛，胸痛性質(zhì)常為壓迫性或縮短性，連續(xù)時間3～5分鐘，含硝酸甘油可緩解，心絞痛分為四級。心電圖是診斷心絞痛的常用方法，但其診斷要依靠病史及其他輔助檢查，需與心神經(jīng)官能癥、急性心肌梗死等相鑒別。（一）發(fā)病體系：當(dāng)冠狀動脈血流量不能夠滿足心肌代謝的需要，引起心肌急劇的、臨時的缺血缺氧時，即產(chǎn)生心絞痛?；静∽?yōu)楣跔顒用}粥樣硬化造成的管腔狹窄。發(fā)病的誘由于心肌氧的供需失去平衡，即心肌對血液需要量臨時性增高造成供血不足，引起局部缺氧和代謝產(chǎn)物的潴留而以致難過。心肌氧耗量的多少由心肌張力、心肌縮短強度和心率所決定，故常用“心率×縮短壓”作為估計心肌氧耗的指標(biāo)。心肌的血液供應(yīng)如減低到尚能應(yīng)付心臟平時的需要，休息時可無癥狀。引起心肌氧供需失衡的要素有：心臟負(fù)荷突然增加，如勞累、激動、左心衰竭等，使心肌張力增加（心臟容積增加、心室舒張末期壓力增高）、心肌縮短力增加（縮短壓增高、心室壓力曲線最大壓力隨時間變化率增加）和心率增快等而致心肌氧耗量增加；當(dāng)冠狀動脈發(fā)生痙攣時、冠狀動脈血流量進(jìn)一步減少；在突然發(fā)生循環(huán)血流量減少的情況下（如休克、極度心動過速等），冠狀動脈血流量突然降低；嚴(yán)重貧血的病人，可因血液攜氧量不足等。在多數(shù)情況下，勞累引起的心絞痛常在同一“心率×縮短壓”的水平上發(fā)生。在缺血缺氧的情況下，產(chǎn)生難過感覺的直接要素是心肌內(nèi)齊聚過多的代謝產(chǎn)物，如乳酸、丙酮酸、磷酸等酸性物質(zhì)，或近似激肽的多肽類物質(zhì)，刺激心臟內(nèi)自主神經(jīng)的傳入纖維末梢，經(jīng)1～5胸交感神經(jīng)節(jié)和相應(yīng)的脊髓段，傳至大腦，產(chǎn)生難過感覺。這類痛覺反響在與自主神經(jīng)進(jìn)入水平同樣脊髓段的脊神經(jīng)所分布的皮膚地域、即胸骨后及兩臂的前內(nèi)側(cè)與小指，特別是在左側(cè)，而多不在心臟部位。不牢固型心絞痛發(fā)生主要由于冠狀動脈內(nèi)不牢固斑塊的繼發(fā)性病理改變，比方斑塊內(nèi)出血，纖維帽破裂，血小板的齊聚與血栓形成，冠狀動脈痙攣等，使心肌灌注減少，引起缺血性難過。協(xié)和習(xí)題56.以下情況可發(fā)生心肌梗死，除了冠脈內(nèi)膜下出血使管腔閉塞冠狀動脈連續(xù)痙攣使管腔閉塞原有冠脈病變嚴(yán)重發(fā)生室速.~已建立充分的側(cè)支循環(huán)的冠狀動脈分支發(fā)生閉塞患者進(jìn)食大量脂肪食品后答案：D【答疑編號：30160201針對該題提問】（二）臨床表現(xiàn)：癥狀心絞痛以發(fā)生性胸痛為主要臨床表現(xiàn)，難過的特點為：（1）部位：主要在胸骨體上中段后方，可波及心前區(qū)，手掌大小范圍，甚至橫貫前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指，或至頸、咽或下頜部、牙齒，或后背部。冠芥蒂心絞痛發(fā)生的典型部位是胸骨體下段此后心前區(qū)心尖部劍突下胸骨體中、上段此后答案：E【答疑編號：30160202針對該題提問】協(xié)和習(xí)題10.心絞痛發(fā)生的典型部位是心尖區(qū)心前區(qū)向左上臂放散劍突下答案：D【答疑編號：30160203針對該題提問】2）性質(zhì)：胸痛常為壓迫、發(fā)悶、縮短性、炙烤感，但不尖銳，不像針刺或刀扎樣痛，偶伴瀕死的害怕感。發(fā)生時，病人經(jīng)常不自覺地停止原來的活動，直至癥狀緩解。3）誘因：體力勞動或情緒激動、飽食、寒冷、吸煙、心動過速、休克、排便等亦可引起。難過發(fā)生于勞力或激動的當(dāng)時，而不在一天或一陣勞累此后。典型的心絞痛常在相似的條件下發(fā)生，但有時同樣的勞力只在清早而不在下午引起心絞痛，提示與晨間痛閾較低相關(guān)。（4）連續(xù)時間：難過出現(xiàn)后常逐漸加重，在3～5min內(nèi)逐漸消失，偶有連續(xù)15～20分鐘。能夠頻頻發(fā)生。（2000-2-27）.以下各項臨床表現(xiàn)中最不支持心絞痛診斷的是難過多在睡眠中發(fā)生含服硝酸甘油,難過在3～5分鐘內(nèi)緩解；難過在勞累時發(fā)生,運動、情緒激動可引起D.頻頻出現(xiàn)的限制性心前區(qū)刺痛，每次連續(xù)僅2～3秒E.難過常在休息時發(fā)生、連續(xù)可達(dá)30分鐘以上答案：D【答疑編號：30160204針對該題提問】5）緩解方式：一般在停止原來引起癥狀的活動后即緩解。舌下含用硝酸甘油也能在幾分鐘內(nèi)使之緩解。協(xié)和習(xí)題13.診斷典型心絞痛，以下哪項最有特點胸痛多在夜間發(fā)生.~B.胸痛發(fā)生多在15分鐘以上連續(xù)左前胸憋悶感難過時心電圖示ST段抬高含硝酸甘油5分鐘內(nèi)難過消失答案：E【答疑編號：30160205針對該題提問】體征一般無異常體征。心絞痛發(fā)生經(jīng)常居心率增快、血壓高升、表情憂愁、皮膚冷或出汗，有時出現(xiàn)第四或第三心音奔馬律，臨時性心尖部縮短期雜音。（三）嚴(yán)重程度的分級：心絞痛的嚴(yán)重程度分級是將勞力性心絞痛發(fā)生時的勞力量進(jìn)行分級。依照加拿大心血管病學(xué)會分類標(biāo)準(zhǔn)，將心絞痛嚴(yán)重程度分為4級：Ⅰ級：一般活動不引起心絞痛發(fā)生，強度大、速度快、時間長的體力活動時引起發(fā)生。Ⅱ級：一般體力活動輕度受限制，在快步走、飯后、冷風(fēng)、緊張時更明顯。Ⅲ級：一般體力活動明顯受限，以一般速度平步行走1～2個街區(qū)，或上一層樓即可引起心絞痛發(fā)生。Ⅳ級：所有活動可引起心絞痛，甚至休息時也有發(fā)生。（四）輔助檢查：心電圖檢查：是發(fā)現(xiàn)心肌缺血、診斷心絞痛最常用的檢查方法。（1）靜息心電圖：約多數(shù)病人在正常范圍，也可能有迂腐性心肌梗死的改變或非特異性

ST段和T波異常。（2）心絞痛發(fā)生時心電圖：絕大多數(shù)病人可出現(xiàn)臨時性心肌缺血引起的ST段缺血型壓低0.1mv以上，發(fā)生緩解后恢復(fù)。有時出現(xiàn)T波倒置，在平時有T波連續(xù)倒置的病人，發(fā)生時可變?yōu)橹绷ⅲㄋ^“假性正?；被颉皞胃倪M(jìn)”）。T波改變誠然對心肌缺血的特點性不如ST段，但如與平時心電圖有明顯差別，也有助于診斷。變異性心絞痛發(fā)生時伴ST段抬高。協(xié)和習(xí)題11.心絞痛發(fā)生時可出現(xiàn)A.體溫高升B.血沉增快C.血清酶增高D.房性或室性過早搏動E.乳頭肌斷裂答案：D【答疑編號：30160206針對該題提問】（3）心電圖負(fù)荷試驗：是診斷冠芥蒂最常用的非創(chuàng)傷性檢查方法。增加心臟負(fù)擔(dān)以激發(fā)心肌缺血。運動方式主要有分級運動平板或蹬車。心電圖改變主要以ST段水平型或下斜型壓低0.1mv（從j點后0.06～0.08秒）連續(xù)2分鐘作為陽性標(biāo)準(zhǔn)。運動中出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)，室性心動過速或血壓下降時，應(yīng)即停止運動。心肌梗死急性期，不牢固型心絞痛，心力衰竭，嚴(yán)重心律失?；蚣毙约膊≌呓鬟\動試驗。診斷冠芥蒂最常用的非創(chuàng)傷性檢查方法是A.休息時心電圖B.24小時動向心電田心電圖運動負(fù)荷試驗超聲心動圖心臟CT檢查.~答案：C【答疑編號：30160207針對該題提問】協(xié)和習(xí)題15.目前發(fā)現(xiàn)心肌缺血及診斷心絞痛最常用的無創(chuàng)性檢查方法是A.心電圖B.放射性核素C.二維超聲心動圖D.冠狀動脈造影E.胸片答案：A【答疑編號：30160208（4）心電圖連續(xù)監(jiān)測：

針對該題提問】24小時動向心電圖（

Holter

），可發(fā)現(xiàn)與癥狀及活動相關(guān)的

ST-T缺血型改變和各種心律失態(tài)。放射性核素檢查1）201T1-心肌顯像或兼作負(fù)荷試驗：休息時鉈顯像所示灌注缺損主要見于心肌梗死后瘢痕部位。冠狀動脈供血不足部位的心肌，則明顯的灌注缺損僅見于運動后，靜息心肌核素顯像可恢復(fù)正常，稱為“再分布”。2）放射性核素心腔造影：可測定左心室射血分?jǐn)?shù)及顯示節(jié)段性室壁運動阻攔。選擇性冠狀動脈造影采用經(jīng)皮股（或肱）動脈穿刺法，將心臟導(dǎo)管分別插入左、右冠狀動脈口，注入造影劑，可以充分顯示冠脈病變血管支數(shù)、部位、狹窄程度、長度以及各種形態(tài)特點。狹窄≥50%擁有病理意義；狹窄＞70%～75%以上會嚴(yán)重影響血液供應(yīng)。迄今，造影術(shù)是診斷冠芥蒂最可靠的方法（金標(biāo)準(zhǔn)）。（2002-4-44）.嚴(yán)重冠狀動脈狹窄是指冠脈狹窄程度達(dá)A.50%以上B.70%以上C.80%以上D.90%以上E.95%以上答案：B【答疑編號：30160209針對該題提問】一般用TIMI（ThrombolysisinMyocardialInfarction脈狹窄程度：①0級，無血流灌注，閉塞血管遠(yuǎn)端無血流。

）試驗提出的分級指標(biāo)議論冠狀動②Ⅰ級，部分造影劑經(jīng)過，冠狀動脈狹窄的遠(yuǎn)端不能夠完好充盈。③Ⅱ級，冠狀動脈狹窄的遠(yuǎn)端能夠完好充盈，但顯影慢，造影劑除掉慢。④Ⅲ級，冠狀動脈遠(yuǎn)端完好而且迅速充盈與除掉，與正常冠狀動脈同樣。其他檢查：血液中心肌壞死標(biāo)志物未高出正常范圍。（五）診斷心絞痛的分型與診斷心絞痛過去有多種分型和命名，現(xiàn)已經(jīng)棄用。依照發(fā)生特點及體系，心絞痛分為牢固型（勞力性）心絞痛和不牢固型心絞痛（包括冠脈成形術(shù)后心絞痛、冠脈旁路術(shù)后心絞痛等，變異型心絞痛名稱保留）。所謂牢固型（勞力性）心絞痛是在冠狀動脈狹窄的基礎(chǔ)上，心臟負(fù)荷增加而引起心肌急劇、臨時的缺血缺氧的綜合征。勞力性心絞痛之外的缺血性胸痛統(tǒng)稱為不牢固型心絞痛。.~依照典型的發(fā)生癥狀和體征，含服硝酸甘油后緩解，結(jié)合年齡、冠芥蒂危險要素以及發(fā)生時的心電圖改變，而且除外其他原因的心絞痛后即能夠建立診斷，而且應(yīng)系區(qū)分牢固型或不牢固型心絞痛。診斷困難時能夠行冠狀動脈造影。（六）心絞痛的鑒別診斷1）急性心肌梗死：難過部位、性質(zhì)與心絞痛相似，但程度更加激烈，連續(xù)時間更長，伴心律失態(tài)，心力衰竭或休克，含服硝酸甘油不能夠緩解，心電圖有特異性改變與演變，心肌壞死表記物增高。冠芥蒂心絞痛與心肌梗死時胸痛的主要鑒別點是難過的連續(xù)時間及對口服硝酸甘油的反響不同樣難過的部位不同樣難過性質(zhì)不同樣難過的放射部位不同樣難過時可否伴發(fā)惡心答案：A【答疑編號：30160210針對該題提問】協(xié)和習(xí)題26.急性心肌梗死與心絞痛的主要鑒別點是難過的部位難過的性質(zhì)可否伴有多源性早搏可否伴有ST段抬高肌酸磷酸激酶同功酶高升答案：E【答疑編號：30160211針對該題提問】協(xié)和習(xí)題14.梗死前心絞痛的哪一點與急性心肌梗死不同樣A.心電圖ST段抬高胸痛不能夠以硝酸甘油緩解激烈胸痛伴惡心、嘔吐和大汗心電圖未見病理性Q波血壓顛簸答案：D【答疑編號：30160212針對該題提問】（2）其他疾病引起的心絞痛，嚴(yán)重的主動脈辦狹窄或關(guān)閉不全、風(fēng)濕性冠狀動脈炎、梅毒性主動脈炎引起冠狀動脈口狹窄或閉塞、肥厚型心肌病、X綜合征等病，均可引起心絞痛，要根據(jù)其他臨床表現(xiàn)來進(jìn)行鑒別。（3）心臟神經(jīng)官能癥：胸痛為短暫（幾分鐘）的刺痛或長遠(yuǎn)（幾小時）的隱痛。癥狀多在疲倦此后出現(xiàn)，作輕度體力活動反覺酣暢。含用硝酸甘油無效或在10多分鐘后才“見效”，常有其他神經(jīng)衰弱的癥狀。協(xié)和習(xí)題40.48歲女性，胸痛部位在乳頭外，為刺痛，發(fā)生數(shù)秒鐘，含硝酸甘油1—2秒疼痛即消失，最可能診斷為心絞痛（不典型）心臟神經(jīng)官能癥變異型心絞痛牢固型心絞痛自覺型心絞痛.~答案：B【答疑編號：30160213針對該題提問】4）肋間神經(jīng)痛。5）不典型難過：還需與肌肉、骨、關(guān)節(jié)疾病、膽管和上消化道病變等相鑒別。肌肉、骨、關(guān)節(jié)疾?。喝缧丶趽p、頸椎病、胸椎病、肩關(guān)節(jié)及周圍韌帶病變、肋軟骨炎等，可表現(xiàn)為近似心絞痛癥狀，但這些病變都有局部壓痛，難過常與某些姿勢及動作相關(guān)，局部體檢可明確診斷。膽管和上消化道病變：如食管裂孔疝、賁門痙攣、胃炎、消化性潰瘍、膽石癥、膽囊炎等。食管裂孔疝可發(fā)生于飽餐后、平臥位，坐起或行走難過可緩解。頭低腳高位鋇餐檢查能夠明確診斷。消化性潰瘍有與進(jìn)餐時間相關(guān)的規(guī)律性，且難過時間較長，堿性藥物能夠緩解。膽石癥及膽囊炎難過亦為發(fā)生性，難過經(jīng)常輾轉(zhuǎn)不安，有局部壓痛及黃疸等表現(xiàn)，一般不易誤診。但要注意部分患者同時有膽管疾患和心絞痛，膽絞痛又可引起心絞痛的發(fā)生，必定仔細(xì)診斷。共用題干（52～54題）男性，65歲，過去有勞力型心絞痛，長遠(yuǎn)服用硝酸甘油，病情尚牢固，近l月來胸痛又發(fā)生，部位于胸骨下段，且多發(fā)生在午睡時或晚間入睡后，服硝酸甘油無效，起床站立后可緩解。過去有膽石史但從無發(fā)生。協(xié)和習(xí)題52.近l月胸痛發(fā)生原因應(yīng)除外以下哪一種可能性不牢固型心絞痛惡化型勞累性心絞痛自覺性心絞痛膽心綜合征食管裂孔疝答案：E【答疑編號：30160214針對該題提問】協(xié)和習(xí)題53.為了進(jìn)一步明確診斷應(yīng)做以下哪項檢查A.頭低腳高位鋇餐檢查B.心電圖平板運動試驗C.口服膽囊造影D.冠狀動脈造影E.核素心肌顯像答案：A協(xié)和習(xí)題54.一周來患者胸痛，發(fā)生在清早

5時，且難過時間較長，心電圖示

V1-3

導(dǎo)聯(lián)

ST段抬高，此時診斷應(yīng)試慮是A.臥位型心絞痛B.惡化型勞力型心絞痛C.食管裂孔疝D(zhuǎn).變異型心絞痛E.膽結(jié)石答案：D【答疑編號：30160215（七）心絞痛的治療A.牢固型心絞痛的治療

針對該題提問】.~改進(jìn)冠狀動脈的供血和減少心肌的耗氧量，同時治療動脈粥樣硬化的各種危險要素。發(fā)生時的治療1）休息：發(fā)生時立刻休息，停止活動后癥狀能夠除掉。2）藥物治療：較重的發(fā)生，可用迅速的硝酸酯制劑。這類藥物除擴大冠狀動脈，降低阻力，增加冠狀循環(huán)的血流量外，兼有擴大周圍血管，減低心臟前、后負(fù)荷和減低心肌需氧量的作用，從而緩解心絞痛。①硝酸甘油：舌下含化，1～2分鐘即開始起作用，約半小時后作用消失。長遠(yuǎn)頻頻應(yīng)用可產(chǎn)生耐藥性而效力減低。停用10小時以上，可恢復(fù)效力；硝酸異山梨酯：舌下含化，2～5min見效，作用保持2～3h；③亞硝酸異戊酯：為極易氣化的液體，盛于小安瓿內(nèi)，每安瓿0.2ml，用時以手巾包裹敲碎，立刻蓋于鼻部吸入，作用快而短，約10～15秒內(nèi)開始，數(shù)分鐘即消失。本藥作用與硝酸甘油相同，降低血壓的作用更明顯，宜慎用。2.緩解期治療1）一般治療：①清除患者思想負(fù)擔(dān)；②控制冠芥蒂危險要素；③防范各種引起要素，生活要有規(guī)律；④保證合適的體力活動，無需臥床休息。2）藥物治療①硝酸酯類：可使用作用時間較長的硝酸異山梨酯、5-單硝酸異山梨酯或長效硝酸甘油制劑或貼劑，釋放緩慢而作用長遠(yuǎn)，作用保持8～12小時。②β-受體阻滯劑：經(jīng)過減慢心率、降低血壓、減弱心肌縮短力而使心肌耗氧量下降，活動耐量增加。劑量必定個體化、從小劑量開始、逐漸增量。老年人用藥劑量較中年人小，心臟明顯擴大、心功能差者對藥物耐受性差。常用藥物有：美托（多）洛爾：具有意臟選擇性，較少引起支氣管及周圍動脈痙攣。阿替洛爾：為長效制劑，具有意臟選擇性的β1-受體阻滯劑。由于其主要從腎臟排泄，個體劑量差別較小。比索洛爾：為長效、心臟選擇性的β1-受體阻滯劑。-受體阻滯劑應(yīng)用時注意事項：不宜用于病竇綜合征、心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓、變異型心絞痛、支氣管哮喘及心功能不良的患者；與硝酸酯類有共同作用，應(yīng)用小劑量，省得發(fā)生體位性低血壓；停用本藥時應(yīng)逐漸減量，如突然停藥有引起心肌梗死的可能。β-受體阻滯劑常和硝酸異山梨酯、硝酸甘油結(jié)合應(yīng)用，可減少各自劑量而防范各自的不良反響。協(xié)和習(xí)題42.男性，64歲，因急劇胸痛8小時住院，含服硝酸甘油收效不好，血壓l68／95mmHg，心率110次/分，伴偶發(fā)性室早，心電圖示胸導(dǎo)T波高尖，哪一種治療效佳A.口服巰甲丙脯酸B.口服地爾硫卓C.靜注利多卡因D.口服美西律E.靜注美多洛爾繼以口服答案：E【答疑編號：30160301針對該題提問】③鈣拮抗劑：降低心臟后負(fù)荷、擴大冠狀動脈及側(cè)支循環(huán)、清除痙攣、增加冠脈流量。地爾硫卓、維拉帕米可減慢心率、控制心肌縮短力，減少心肌耗氧量，降低血液粘度，抗血小板齊聚。地爾硫卓、維拉帕米可與硝酸酯類合用以提高療效，但硝苯地平與硝酸酯類合用可使血壓下降過多，心率加快，宜用于合并高血壓病患者。治療變異型心絞痛以鈣通道阻滯劑的療效最好。④阿司匹林：小劑量阿司匹林可減少牢固性心絞痛患者發(fā)生心肌梗死的可能性。（3）經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)（PTCA）適應(yīng)證：①各型（牢固型與不牢固型）心絞痛，藥.~物治療收效欠佳；②急性心肌梗死；③高危病人（指左室功能嚴(yán)重受損）；④介入治療或外科搭橋術(shù)后病人再發(fā)缺血；⑤出缺血憑據(jù)，但無或略微癥狀，血管狹窄病變≥70%。PTCA禁忌證：①未被保護(hù)的左骨干病變；②嚴(yán)重洋溢病變；③慢性完好閉塞病變。4）冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）：又稱冠脈搭橋術(shù)。協(xié)和習(xí)題21.以下情況合并心絞痛時不宜應(yīng)用硝酸甘油的是A.冠芥蒂B.主動脈瓣關(guān)閉不全C.心梗后心絞痛D.嚴(yán)重貧血E.肥厚型擁塞性心肌病答案：E【答疑編號：30160302針對該題提問】硝酸甘油為臨床常用抗心絞痛藥物，常與A.兩者均可使心率減慢B.在心室壓力改變方面可相互拮抗C.兩者均可使心室容積減小D.兩者均可使心肌收減少弱E.兩者均可使心肌耗氧量下降有共同作用

β受體阻斷劑合用，其重要原因為答案：E【答疑編號：

30160303

針對該題提問】四、不穩(wěn)放心絞痛的辦理【考點】不牢固型心絞痛是除牢固型、勞累型心絞痛之外的所有意絞痛，其辦理包括硝酸醋類、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、阿司匹林和低分子肝素。一般治療1）應(yīng)趕忙住院，臥床休息；2）行心電圖及心肌酶學(xué)監(jiān)測；3）清除其緊張、害怕情緒，可恩賜沉著劑如地西泮；4）難過激烈者，恩賜嗎啡；5）控制各種增加心肌耗氧量的要素。趕忙控制癥狀和防范發(fā)生心肌梗死及心源性猝死。藥物治療1）硝酸酯類：對發(fā)生頻頻而胸痛嚴(yán)重或難以控制的病人應(yīng)用靜脈滴注硝酸甘油，也可用硝酸異山梨酯。（2）β-受體阻滯劑：可依照休息時的心率和血壓調(diào)整劑量，使心率保持在60次/分鐘左右、血壓在正常范圍。3）鈣拮抗劑：β-受體阻滯劑療效不好者或變異性心絞痛者均提示冠脈痙攣是其主要發(fā)病體系，宜及時應(yīng)用鈣拮抗劑，但維拉帕米不宜和β-受體阻滯劑合用。4）抗血小板藥：阿司匹林抗血小板齊聚作用極為重要。5）抗凝治療：常采用一般肝素或低分子肝素。6）如藥物治療收效不好，可行急診冠狀動脈造影與介入治療。7）外科手術(shù)。（2002-3-57）.男性，54歲，1年前平時活動后出現(xiàn)胸骨后難過，每日2～3次，近2月發(fā)生次數(shù)增加，每日5～6次，略微活動也能引起，發(fā)生的心電圖ST段呈一過性水平壓低，應(yīng)診斷為.~牢固性心絞痛不牢固性心絞痛心內(nèi)膜下心肌梗死中間綜合征變異型心絞痛答案：B【答疑編號：30160304針對該題提問】試題議論：不牢固性心絞痛包括除牢固型勞累性心紋痛之外的所有意絞痛種類。協(xié)和習(xí)題20.關(guān)于不牢固型心絞痛治療中錯誤的選項是溶栓療法抗凝療法調(diào)脂治療冠脈介入療法冠脈旁路移植術(shù)答案：A【答疑編號：

30160305

針對該題提問】五、急性心肌梗死【考點】急性心急梗死主要發(fā)病體系是動脈粥樣斑塊破潰，血栓形成或冠脈連續(xù)痙攣使之完全閉塞，最重要的癥狀是難過，還可出現(xiàn)胃腸道癥狀、心律失態(tài)、心衰和休克，體征多發(fā)心率增快奔馬律及乳頭肌功能不全；有Q波心肌梗死：特點性改變是ST段抬高弓背向上，與T波交融形成單向曲線和病理性Q波；無Q波心肌梗死是ST段寬泛壓低；心肌酶學(xué)中CK-MB和LDH1特異性最高；心肌梗死診斷三要素；難過、心電圖和酶學(xué)改變，注意與心紋痛、急腹癥、急性肺動脈栓塞和主動脈夾層瘤相鑒別；急性心梗并發(fā)乳頭肌功能不全最常有，長遠(yuǎn)ST段不回落要注意并發(fā)室壁瘤。1.看法急性心肌梗死（AMI）是指冠狀動脈嚴(yán)重狹窄或完好閉塞，以致供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重缺血而壞死，表現(xiàn)為激烈的胸骨后難過，心電圖進(jìn)行性改變，心肌壞死標(biāo)志物增高，而且能夠出現(xiàn)并發(fā)癥。壞死組織1-2周后開始吸取，并逐漸纖維化，在6-8周形成瘢痕愈合，稱為迂腐性或愈合性心肌梗死。協(xié)和習(xí)題8急性心肌梗死后心肌壞死組織逐漸纖維化形成瘢痕需要A.2～3周B.4～5周C.6～8周D.9～10周E.11～12周答案：C壞死組織1-2周后開始吸取，并逐漸纖維化，在6-8周形成瘢痕愈合【答疑編號：30160401針對該題提問】發(fā)病體系基本病因是冠狀動脈粥樣硬化（也有冠狀動脈的其他疾病如炎癥、痙攣、畸形等）造成血管腔連續(xù)狹窄、閉塞和心肌供血嚴(yán)重不足，而側(cè)支循環(huán)未充分建立。引起急性狹窄或閉塞的原因有：1）不牢固粥樣斑塊破潰，出血和血栓形成；2）斑塊內(nèi)或其下出血；.~3）冠脈連續(xù)痙攣。促成粥樣斑塊破潰，出血和血栓形成的誘因包括：1）交感神經(jīng)愉悅，心肌縮短力增加，心率、血壓高升，冠狀動脈張力增高。2）飽餐后，血脂和血粘稠度高升，血小板粘附性增強，局部血流緩慢，血小板簡單齊聚而致血栓形成。3）重體力勞動、用力大便、情緒過分激動或血壓劇升，致左心室負(fù)荷明顯加重。兒茶酚胺分泌增加，心肌需氧需血量猛增，冠狀動脈供血明顯不足。4）休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失態(tài)，致心排血量驟減，冠狀動脈灌溉量銳減。心肌梗死后發(fā)生的嚴(yán)重心律失態(tài)、休克或心力衰竭，均可使冠狀動脈灌溉量進(jìn)一步降低，心肌壞死范圍擴大。先兆癥狀發(fā)病前多天至數(shù)周可有意絞痛等前驅(qū)癥狀，常表現(xiàn)為不牢固型心絞痛，即發(fā)生較過去頻頻、性質(zhì)較劇、連續(xù)較久、硝酸甘油療效差、引起要素不明顯，多在沉寂休息、非活動時發(fā)生，含服硝酸甘油收效差。難過時伴有惡心、嘔吐、大汗和心動過速，或伴有意功能不全、嚴(yán)重心律失態(tài)、血壓大幅度顛簸等，同時心電圖示ST段一時性明顯抬高（變異型心絞痛）或壓低，T波倒置或增高（“假性正?；保?，應(yīng)警惕近期內(nèi)發(fā)生心肌梗死的可能。此時應(yīng)該立刻住院治療，防范其發(fā)展成為心肌梗死。癥狀：1）難過：是最早出現(xiàn)的癥狀，多發(fā)生于清早，難過部位和性質(zhì)等與不牢固型心絞痛基真同樣。難過激烈，連續(xù)時間長，病人常煩躁不安、出汗、害怕，或有瀕死感。少量病人無難過，一開始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭。部分病人難過位于上腹部，被誤認(rèn)為急性胃腸炎、胃穿孔、急性胰腺炎等急腹癥；部分病人難過放射至下頜、頸部、背部上方，被誤認(rèn)為牙痛、骨關(guān)節(jié)痛等。協(xié)和習(xí)題16.心肌梗死癥狀中最先出現(xiàn)以下哪一項發(fā)熱難過惡心嘔吐呼吸困難昏倒答案：B難過是最早出現(xiàn)的癥狀，強度輕重不一，多發(fā)生于清早?！敬鹨删幪枺?0160402針對該題提問】（2）全身癥狀：有發(fā)熱（由壞死物質(zhì)吸取所引起）、出汗、全身乏力、心動過速，一般在難過發(fā)生后24～48小時出現(xiàn)，程度與梗死范圍常呈正相關(guān)。3）胃腸道癥狀：惡心、嘔吐和上腹脹痛，常有于下壁心梗，與迷走神經(jīng)受壞斷念肌刺激和心排出量降低、組織灌溉不足等相關(guān)。（4）心律失態(tài)：見于75%～95%的病人，多發(fā)生在起病1～2周內(nèi)，而以24h內(nèi)最常有，可伴乏力、頭暈、昏倒等癥狀。心律失態(tài)是急性心梗早期死亡的重要原因之一，以室性心律失態(tài)最多，特別是室性期前縮短，成對出現(xiàn)或呈短陣室速，多源性或“RonT”，常為心室顫動先兆。特別是連續(xù)性室速，這常是寬泛前壁心肌梗死形成室壁瘤、心室瘢痕、心功能不全所致，也是心臟性猝死的根源之一。竇性心動過緩、竇房阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯，多伴發(fā)于急性下壁心肌梗死。急性心肌梗死合并急性病態(tài)竇房結(jié)綜合征常有原因是右冠狀動脈病變。協(xié)和習(xí)題3.急性心肌梗死早期（24小時內(nèi)）死亡主要由于心力衰竭心源性休克.~心律失態(tài)心臟破裂腦栓塞答案：C心律失態(tài)以24h內(nèi)最常有，是急性心梗早期死亡的重要原因之一，以室性心律失態(tài)最多。【答疑編號：30160403針對該題提問】注意：這是2002年的版本。（2004-101）.以致急性心肌梗死患者早期（

24小時內(nèi)）死亡的主要原因為A.心力衰竭B.心源性休克C.心律失態(tài)D.心臟破裂E.肺栓塞答案：C同上【答疑編號：30160404針對該題提問】協(xié)和習(xí)題17.急性下壁心肌梗死最易合并室性早搏房室傳導(dǎo)阻滯心房顫動房性心動過速右束支傳導(dǎo)阻滯答案：B急性下壁心肌梗死多伴發(fā)完會性房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心動過緩、竇房阻滯?！敬鹨删幪枺?0160405針對該題提問】注意：這是2002年的版本上的習(xí)題（2004-100）.急性下壁心肌梗死最易合并室性早搏房室傳導(dǎo)阻滯心房顫動房性心動過速右束支傳導(dǎo)阻滯答案：B同上【答疑編號：30160406針對該題提問】最易引起房室傳導(dǎo)阻滯的是前壁心肌梗死下壁心肌梗死側(cè)壁心肌梗死后壁心肌梗死寬泛前壁心肌梗死答案：B急性下壁心肌梗死多伴發(fā)完會性房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心動過緩、竇房阻滯?！敬鹨删幪枺?0160407針對該題提問】協(xié)和習(xí)題5.急性心肌梗死合并急性病態(tài)竇房結(jié)綜合征常有原因是右冠狀動脈病變左冠狀動脈骨干病變左冠狀動脈前壁支.~左冠狀動脈回旋支以上都不是答案：A【答疑編號：30160408針對該題提問】協(xié)和習(xí)題19.急性前壁心肌梗死最常有的心律失態(tài)是心房顫動預(yù)激綜合征房室傳導(dǎo)阻滯室性早搏及室性心動過速非陣發(fā)性交界部心動過速答案：D急性前壁心肌梗死最常有的心律失態(tài)以室性心律失態(tài)最多，特別是室性期前縮短，成對出現(xiàn)或呈短陣室速，多源性或“RonT”，常為心室顫動先兆?！敬鹨删幪枺?0160409針對該題提問】5）低血壓和休克：難過時血壓下降常有，未必是休克。休克主若是心源性休克，為心肌寬泛壞死（40%以上）后，心排血量急劇下降的結(jié)果，預(yù)后差。低血壓狀態(tài)常因迷走神經(jīng)張力過高或低血容量或右室梗死等要素所致，為良性的可逆過程。急性心肌梗死發(fā)生心源性休克的主要機理是心排血量急劇下降迅速性心律失態(tài)血容量不足周圍血管擴大迷走神經(jīng)張力過高答案：A心梗患者出現(xiàn)休克主是心源性，為寬泛心肌壞死，心排血量急劇下降所致。神經(jīng)反射引起的周圍血管擴大屬次要，有些患者還有血容量不足的要素參于?！敬鹨删幪枺?0160410針對該題提問】協(xié)和習(xí)題37.男性，70歲，糖尿病10年，過去沒心悸、胸痛史，今日早餐后1小時，突然胸悶明顯，面色蒼白，煩躁，出汗害怕感，2小時未緩解。體檢：心率100次／分，血壓86/70mmHg，最可能診斷為答案：E患者老年男性，70歲，有糖尿?。ㄌ悄虿』颊邉用}粥樣硬化的發(fā)生率很高，病程進(jìn)展也很快），餐后出胸痛，連續(xù)時間長且不緩解，有休克的早期表現(xiàn)，既往沒有胸痛或相關(guān)病史，那么不會是不典型心絞痛和變異型心絞痛；低血糖經(jīng)常有明顯的饑餓感，未進(jìn)食時簡單出現(xiàn)；上述癥狀也不吻合典型的糖尿病酸中毒表現(xiàn)；綜合解析吻合急性心肌梗死表現(xiàn)，應(yīng)選E?！敬鹨删幪枺?0160411針對該題提問】（6）心力衰竭：主若是急性左心衰的臨床表現(xiàn)，隨后可發(fā)生右心衰。右心室心肌梗死者可一開始即出現(xiàn)右心衰竭，伴血壓下降。協(xié)和習(xí)題46.男性，55歲，冠芥蒂，發(fā)生急性激烈胸骨后難過，血CPK明顯高升，頸靜脈充盈，肝大，血壓下降至80／40mmHg，應(yīng)診斷為冠芥蒂心力衰竭型.~急性右心梗死冠芥蒂合并急性心包填塞急性前壁心肌梗死伴泵衰竭急性心肌梗死并室間隔破裂答案：B頸靜脈充盈，肝大是右心衰竭的表現(xiàn)，急性右心梗死能夠一開始就表現(xiàn)為右心衰竭伴有血壓下降。【答疑編號：30160412針對該題提問】體征1）心臟體征：心臟濁音界可增大亦可為正常；心率多增快，心律不齊，少量也可減慢；心尖區(qū)第一心音減弱；可出現(xiàn)第四心音（心房性）奔馬律，少量有第三心音（心室性）奔馬律；10%～20%病人在起病第2～3天出現(xiàn)心包摩擦音，為反響性纖維性心包炎所致；心尖區(qū)可出現(xiàn)粗糙的縮短期雜音或伴縮短中后期喀喇音，為二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)或斷裂所致。2）血壓：除極早期血壓可增高外，幾乎所有病人都有血壓降低。3）各種心律失態(tài)，心力衰竭，休克的體征。心電圖：常有特點性改變和動向改變。（1）特點性改變：ST段抬高（Q波）性心肌梗死者其心電圖表現(xiàn)特點為：①在面向壞死區(qū)周圍的導(dǎo)聯(lián)上ST段呈弓背向上型抬高；②梗死部位寬而深的Q波（病理性Q波）；③在梗死周圍心肌缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)對稱性T波倒置。非ST段抬高（非Q波）性心肌梗死者特點為：①無病理性Q波，有寬泛性缺血型ST段壓低＞0.1mV，但aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，或有對稱性T波倒置；②無Q波及ST段變化，僅有倒置的T波改變。協(xié)和習(xí)題31.49歲，男性，勞累后發(fā)生胸痛疑為心絞痛，其心電圖依照是竇性心動過速B.ST段下移，T波低平，雙向，倒置C.ST段呈短暫的抬高形成單向曲線D.T波高大E.左室肥厚勞損答案：B95%的病例心絞痛發(fā)生時ECG特點性改變是ST段移位，常有是ST段壓低0.1mv以上?？砂橛蠺波改變?！敬鹨删幪枺?0160413針對該題提問】（2）動向性改變：ST段抬高性（Q波性）心肌梗死：①起病數(shù)小時內(nèi)，僅出現(xiàn)異常高大、兩肢不對稱的T波，為超急期；②數(shù)小時后，ST段明顯抬高呈弓背向上，與直立的T波連接，形成單相曲線。隨之出現(xiàn)病理性Q波，同時R波減低，為急性期；③ST段逐漸回到基線水平，T波平坦或倒置，為亞急性期；④T波倒置，兩肢對稱，波谷尖銳，稱“冠狀T波”，由淺變深，今后逐漸變淺，為慢性期。ST段抬高（無Q波）性心肌梗死：先是ST段寬泛缺血型壓低，既而T波倒置加深呈對稱性，但向來不出現(xiàn)Q波。ST段改變連續(xù)存在1～2日以上；僅有T波改變的非ST段抬高性心肌梗死患者，T波在1～6月內(nèi)恢復(fù)。協(xié)和習(xí)題27.急性心肌梗死的超急期心電圖改變是A.ST段明顯抬高B.異常寬深的Q波C.T波高聳.~D.T波倒置E.R波降低答案：CST段抬高性（Q波性）心肌梗死：T波高尖→ST段抬高→病理性Q波→ST段回復(fù)→T波倒置【答疑編號：30160414針對該題提問】3）定位診斷左冠狀動脈前降支擁塞常有，主要產(chǎn)生前間壁、室間隔前部及部分側(cè)壁的心肌梗死；回旋支擁塞產(chǎn)生左室高側(cè)壁及近心底部左室后壁心肌梗死；右冠狀動脈擁塞常產(chǎn)生左室膈面、后壁、室間隔后半部及右心室的心肌梗死。定位診斷以下：ST段抬高性心肌梗死的心電圖定位診斷導(dǎo)聯(lián)前間壁限制前壁前側(cè)壁寬泛前壁下壁下間壁下側(cè)壁高側(cè)壁正后壁V1＋＋＋V2＋＋＋V3＋＋＋＋V4＋＋V5＋＋＋＋V6＋＋V7＋＋＋V8＋＋AVRAVL＋＋＋＿＿＿＋AVF＿＿＿＋＋＋＿＋I(xiàn)＋＋＋＿＿＿＋＋I(xiàn)I＿＿＿＋＋＋＿III＿＿＿＋＋＋＿心肌梗死最常發(fā)生的部位在A.室間隔后1/3左心室后壁右心室前壁左心室前壁左心室側(cè)壁答案：D【答疑編號：30160415針對該題提問】協(xié)和習(xí)題1.左冠狀動脈回旋支擁塞引起的心肌梗死是前間壁下側(cè)壁高側(cè)壁后間壁前壁答案：C【答疑編號：30160416針對該題提問】.~協(xié)和習(xí)題2.引起急性前間壁心肌梗死閉塞的冠狀動脈分支是左冠狀動脈前降支右冠狀動脈后降支左冠狀動脈骨干左冠狀動脈回旋支右冠狀動脈右室前支答案：A【答疑編號：30160417針對該題提問】協(xié)和習(xí)題30.男性，45歲，因心前區(qū)劇痛2小時來急診，心電圖檢查結(jié)論為后壁心肌梗死。梗死圖型應(yīng)出現(xiàn)在以下哪些導(dǎo)聯(lián)A.Vl～V3B.V4～V6C.1，aVLD.V4+V6及I，aVLE.V7～V8答案：E【答疑編號：30160418針對該題提問】協(xié)和習(xí)題39.62歲，女性，既往有高血壓病史。突然呼吸困難，查心電圖V8有Q波達(dá)0.04秒，CPK200U，最可能診斷為

v1、v2、R>S，V7、A.下壁心肌梗死B.前壁心肌梗死C.肺梗死D.高側(cè)壁心肌梗死E.正后壁心肌梗死答案：E【答疑編號：30160419針對該題提問】2.血清心肌壞死標(biāo)志物與心肌酶（1）肌紅蛋白是心肌梗死早期診斷的優(yōu)異指標(biāo)。起病2小時內(nèi)高升，12小時達(dá)巔峰，48小時恢復(fù)正常。（2）肌鈣蛋白I（cTnI）或肌鈣蛋白T（cTnT）：是更具有意臟特異性的標(biāo)志物，在發(fā)病4小時即可高升，11～24小時達(dá)巔峰，7～10天恢復(fù)正常，對心梗的早期診斷和發(fā)病后較晚就診

24～3～的病人均有意義。（3）肌酸激酶的同工酶（CK-MB）：診斷的特異性較高，在起病后4小時內(nèi)增高，16～24小時達(dá)巔峰，3～4日恢復(fù)正常，其增高的程度能較正確地反響梗死的范圍，巔峰出現(xiàn)時間可否提前有助于判斷溶栓治療的可否成功。4）肌酸磷酸激酶（CK或CPK）在起病6小時內(nèi)高升，24小時達(dá)巔峰，3～4日恢復(fù)正常；5）天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）在起病6～12小時后高升，24～48小時達(dá)巔峰，3～6日降至正常；（6）乳酸脫氫酶（LDH）：敏感性稍差，在起病8～10小時后高升，達(dá)到巔峰時間在2～3日，連續(xù)1～2周才恢復(fù)正常。肌紅蛋白出現(xiàn)最早，敏感性強，特異性差；肌鈣蛋白隨后出現(xiàn)，特異性強連續(xù)時間長，CK-MB敏感性弱于肌鈣蛋白，對早期診斷有重要價值。協(xié)和習(xí)題34.50歲，女性，患心絞痛2年余，因情緒激動突然發(fā)生比以前嚴(yán)重的胸痛，疑為急性心肌梗死，以下哪項最有診斷價值.~A.ST段明顯下移B.T波明顯倒置C.Q波大于同導(dǎo)聯(lián)R波1／5血中肌紅蛋白增高E.GPT高升答案：D血中肌紅蛋白增高出現(xiàn)最早，恢復(fù)最快，但特異性差?！敬鹨删幪枺?0160420針對該題提問】協(xié)和習(xí)題25.判斷急性心肌梗死面積最有價值的是A.Q波的寬度，深度白細(xì)胞增加的程度難過和連續(xù)時間血沉增快的程度血清CPK增高的程度答案：E【答疑編號：30160421針對該題提問】急性心肌梗死時，以下哪一種血清酶特異性最高A.LDHB.α-HBDHC.GOTD.CK-MBE.CPK答案：D【答疑編號：30160422針對該題提問】協(xié)和習(xí)題38.男性，65歲，因胸痛10小時來院急診，心電圖證明為急性前壁心梗，以下哪項檢查特異性最高A血清CPK-MB增高BSGOT增高C血沉加快D血清CPK增高E血清LDH增高答案：A【答疑編號：30160423針對該題提問】協(xié)和習(xí)題32.57歲，男性，胸痛，惡心，嘔吐，血壓

80／60mml4S，心電示急性心肌梗死發(fā)病已8天，以下哪一種酶值還高升A.CPKB.LDHC.GPTD.GOTE.γ一GT答案：BLDH在起病8-10小時后高升，2-3天達(dá)巔峰，1-2周恢復(fù)正常?！敬鹨删幪枺?0160424針對該題提問】63～66題）A.GPT白細(xì)胞計數(shù).~CPKD.GOTE.LDH協(xié)和習(xí)題63.增高可連續(xù)l—3周的心肌梗死的化驗檢查答案：B白細(xì)胞計數(shù)和血沉增快增高均可連續(xù)l—3周?！敬鹨删幪枺?0160425針對該題提問】協(xié)和習(xí)題64.增高后l～2周恢復(fù)正常的心肌梗死的化驗報告答案：ELDH在起病8-10小時后高升，2-3天達(dá)巔峰，1-2周恢復(fù)正常?！敬鹨删幪枺?0160426針對該題提問】協(xié)和習(xí)題65.增高3～6日降至正常的心肌梗死的化驗檢查答案：D。AST在起病6-12小時高升，24-48小時達(dá)巔峰，3～6日恢復(fù)正常；【答疑編號：30160427針對該題提問】協(xié)和習(xí)題66.心肌梗死起病6小時內(nèi)增高的化驗答案：CCPK在起病6小時高升，24小時達(dá)巔峰，3-4天恢復(fù)正常?！敬鹨删幪枺?0160428針對該題提問】診斷依照典型的臨床表現(xiàn)，特點性的心電圖改變以及實驗室檢查，診斷其實不困難。對老年病人，突然發(fā)生嚴(yán)重心律失態(tài)、休克、心力衰竭而原因未明，或突然發(fā)生較嚴(yán)重而長遠(yuǎn)的胸悶或胸痛者，都應(yīng)試慮本病的可能。宜先按急性心肌梗死辦理，并短期內(nèi)進(jìn)行心電圖和血清心肌酶學(xué)測定等的動向觀察以確定診斷。對非ST段抬高的心肌梗死和小的透壁性心肌梗死，心肌壞死標(biāo)志物與心肌酶的診斷價值更大。鑒別診斷1）不牢固型心絞痛：見前述。2）主動脈夾層：胸痛一開始即達(dá)到巔峰，常有高血壓，兩側(cè)上肢的血壓和脈搏常不對稱，此為重要特點，少量可出現(xiàn)主動脈瓣關(guān)閉不全的聽診特點。沒有AMI心電圖的特點性改變及血清酶學(xué)的變化。X線、超聲心動圖、CT和磁共振有助于診斷。3）肺動脈栓塞：胸痛、咯血、呼吸困難、休克等表現(xiàn)。有引起肺動脈拴塞的誘因。常有急性肺源性心臟病改變，與AMI心電圖改變明顯不同樣。4）急腹癥：急性膽囊炎、膽石癥、急性壞死性胰腺炎、潰瘍病合并穿孔常有急性上腹痛及休克的表現(xiàn)，但常有典型急腹癥的體征。心電圖及心肌壞死標(biāo)志物與心肌酶不增高。5）急性心包炎：胸痛與發(fā)熱同時出現(xiàn)，有意包摩擦音或心包積液的體征。心電圖改變常為寬泛導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向下型抬高，T波倒置，無異常Q波出現(xiàn)。彩超可診斷。協(xié)和習(xí)題12.與急性心包炎相鑒別，診斷急性心肌梗死的依照是有意包摩擦音長遠(yuǎn)的心前區(qū)難過答案：B急性心包炎ECG改變常為寬泛導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向下型抬高，T波倒置，無異常Q波出現(xiàn)。【答疑編號：30160429針對該題提問】心肌梗死并發(fā)癥：乳頭肌功能失調(diào)或斷裂因乳頭肌缺血、壞死造成二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全，出現(xiàn)心前區(qū)縮短期喀喇音及縮短后期吹風(fēng).~樣雜音。斷裂多發(fā)生在二尖瓣后乳頭肌，見于下壁心肌梗死，進(jìn)行性心力衰竭，可迅速發(fā)生肺水腫在多天內(nèi)死亡。協(xié)和習(xí)題9.冠芥蒂患者出現(xiàn)心前區(qū)縮短期喀喇音及縮短后期吹風(fēng)樣雜音，是由于心力衰竭二尖瓣相對性關(guān)閉不全二尖瓣脫垂室間隔穿孔心肌硬化答案：C【答疑編號：30160501針對該題提問】協(xié)和習(xí)題18.哪一項不是心肌梗死的并發(fā)癥心臟破裂梗死后綜合征二尖瓣脫垂室壁瘤主動脈竇瘤破裂答案：E【答疑編號：30160502針對該題提問】心臟破裂較少見。常在起病1周內(nèi)出現(xiàn)，多為左室游離壁破裂，致急性心包壓塞而猝死。偶為心室間隔破裂造成穿孔，引起心力衰竭或休克。栓塞見于起病后1～2周，若為左心室附壁血栓零散，則引起腦、腎、脾或四肢等動脈栓塞。因患者心梗后臥床，引起下肢靜脈血栓形成，部分零散，則產(chǎn)生肺動脈栓塞。4.心室壁瘤主要見于左心室。心界向左擴大，心臟搏動較寬泛，可聞縮短期雜音。心電圖高。影像學(xué)檢查可見心緣突出，搏動減弱或失態(tài)搏動。

ST段連續(xù)抬心肌梗死后綜合征于心肌梗死后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)，可頻頻發(fā)生，表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎或肺炎，有發(fā)熱、胸痛等癥狀，可能為機體對壞死物質(zhì)的過敏反響。肩手綜合征：于心肌梗死后數(shù)周出現(xiàn)肩臂強直、活動受限并難過。協(xié)和習(xí)題41.50歲女性，急性心肌梗死病人，病后4周，左肩強直，難過，活動受限，最可能的情況是A.乳頭肌功能不全或斷裂B.心臟破裂C.肩手綜合征D.心室膨脹瘤E.梗死后綜合征答案：C【答疑編號：30160503針對該題提問】（6）急性心肌梗死的治療措施【考點】急性心肌梗死的治療措施包括監(jiān)護(hù)和一般治療;清除癥狀常用罌粟堿、嗎啡和呱替啶;溶栓成功判斷指標(biāo)；急診冠脈成形術(shù)是目前最積極有效的方法;除掉室性心律失態(tài)多用利多卡因;治療心衰慎用洋地黃類藥物而主張用β受體阻滯劑和ACEI制劑。.~治療原則是保護(hù)和保持心臟功能，拯救瀕死的心肌，防范梗死擴大，減小心肌缺血范圍，及時辦理嚴(yán)重心律失態(tài)、泵衰竭和各種并發(fā)癥，防范猝死，保持盡可能多的有功能的心肌。監(jiān)護(hù)和一般治療對明確或思疑AMI診斷的病人應(yīng)立刻收入冠芥蒂監(jiān)護(hù)病房（CCU）。1）休息：急性期臥床休息1周，保持環(huán)境沉寂。減少刺激，清除憂愁。2）吸氧：最先幾日中斷或連續(xù)經(jīng)過鼻管或面罩吸氧。3）監(jiān)測：進(jìn)行心電圖、血壓和呼吸的監(jiān)測，必要時監(jiān)測肺毛細(xì)血管壓和中心靜脈壓。4）護(hù)理：心理、生活、飲食、活動等的護(hù)理與指導(dǎo)。5）建立靜脈通路。6）立刻嚼服阿司匹林150～300mg。清除難過1）嗎啡5～10mg皮下注射或哌替啶50～100mg肌內(nèi)注射，注意呼吸功能的控制。協(xié)和習(xí)題22.緩解急性心肌梗死激烈難過收效最好的是硝酸甘油二硝酸異山梨醇罌粟堿嗎啡可待因答案：D【答疑編號：30160504針對該題提問】（2）難過較輕者能夠使用罌粟堿或可待因，或平定（地西泮）10mg肌內(nèi)注射。3）試用硝酸酯類藥物含服或靜脈滴注（用法見心力衰竭治療）。4）心肌再灌注治療可有效地緩解痛疼。再灌注心肌是急性心肌梗死早期最重要的治療措施。本方法是一種使閉塞血管恢復(fù)再通、心肌獲取再灌注的積極治療措施，又稱早期血運重建，能夠減小梗死范圍，降低死亡率，改進(jìn)預(yù)后。（1）介入治療（PCI）①直接PTCA：如有條件可作為首選治療。適應(yīng)證：ST段抬高和新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯的心肌梗死；心肌梗死并發(fā)心源性休克；合適再灌注治療而有溶栓禁忌證；無ST段抬高的心肌梗死，但狹窄嚴(yán)重，血流≤TIMIⅡ級；發(fā)病12小時以上者不宜行該治療。協(xié)和習(xí)題48.男性，58歲，3小時前急起激烈胸痛，大汗，尿量減少，脈纖弱。PCWP與左室舒張末期壓力均明顯高升。為早期進(jìn)行冠脈再灌注，宜首選哪一種方法鏈激酶溶栓治療急診冠脈旁路移植術(shù)經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)大量輸液補充血容量主動脈內(nèi)氣囊反搏答案：C【答疑編號：30160505針對該題提問】②支架置入術(shù)：能夠?qū)TCA的患者實行該方法；。③拯救性PCI：溶栓后依舊胸痛，ST段未降低，造影顯示血流≤TIMIⅡ級，宜實行拯救性PCI。④溶栓治療再通者的PCI：溶栓成功，可在7～10天后行冠狀動脈造影及PCI。（2）溶栓治療①目標(biāo)：盡早開通梗死相關(guān)冠狀動脈；盡可能拯救瀕斷念肌，限制梗死面積，保留左室功能；.~降低死亡率，改進(jìn)遠(yuǎn)期預(yù)后；預(yù)防缺血或梗死再發(fā)。②適應(yīng)證：心電圖最少兩個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高，病史提示急性心肌梗死伴左束支傳導(dǎo)阻滯，發(fā)?。?2小時，年齡＜75歲；ST段抬高心肌梗死患者＞75歲，能夠謹(jǐn)慎進(jìn)行溶栓治療；ST段抬高心肌梗死起病12～24小時，依舊有胸痛及ST段抬高者。③禁忌證：近1年內(nèi)的腦血管不測；3周內(nèi)進(jìn)行過大手術(shù)或嚴(yán)重外傷或分娩；2～4周有活動性內(nèi)臟出血或潰瘍病出血；2周內(nèi)穿刺過不能夠壓迫止血的大血管；疑有或確診有主動脈夾層；頭顱傷害或已知的顱內(nèi)腫物或動靜脈畸形；正在使用治療劑量的抗凝劑或有出血傾向者；重度未控制的高血壓（＞180/110mmHg）或慢性嚴(yán)重的高血壓病史；2～4周內(nèi)有意肺復(fù)蘇史。④常用的溶栓藥物：尿激酶（UK）；鏈激酶（SK）；重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）。（2000-2-29考題）.急性心肌梗死溶栓治療中最常用的溶栓劑是A.肝素B.尿激酶C.去纖酶D.蝮蛇抗栓酶E.阿司匹林答案：B【答疑編號：30160506針對該題提問】（2003-3-24考題）.急性心肌梗死早期最重要的治療措施是A.抗心絞痛B.除掉心律失態(tài)C.補充血量D.心肌再灌注E.增加心肌營養(yǎng)答案：D【答疑編號：30160507針對該題提問】⑤溶栓療效議論：冠狀動脈造影直接觀察；臨床再通的標(biāo)準(zhǔn)：a.開始給藥后2小時內(nèi)，缺血性胸病緩解或明顯減少。b.開始給藥后2小時內(nèi)，心電圖相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)高升的ST段比用藥前下降≥50%。c.開始給藥后2～4小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失態(tài)。d.CK-MB的峰值前移到距起病14小時以內(nèi)。但單有“a”或“c”不能夠判斷為再通。（2004-102考題）.不能夠用于判斷急性心肌梗死后溶栓成功的臨床指標(biāo)為胸痛緩解心電圖示ST段下降頻發(fā)的室性早搏D.CK-MB峰值前移竇性心動過速答案：E【答疑編號：30160508針對該題提問】除掉心律失態(tài)（1）一旦發(fā)現(xiàn)室性早搏或室性心動過速，立刻用利多卡因50～100mg靜脈注射，每5～10min重復(fù)一次，至早搏消失或總量已達(dá)300mg，繼以1～3mg/min的速度靜脈滴注保持，牢固后改用口服胺典酮。男，40歲，因心前區(qū)劇痛12小時診為急性前壁心肌梗死住院。心電監(jiān)護(hù)示頻發(fā)室性早搏和短陣室性心動過速。首選的抗心律失態(tài)藥物是乙胺碘呋酮.~利多卡因溴芐胺倍他樂克慢心律答案：B【答疑編號：30160509針對該題提問】試題議論：急性心梗并發(fā)室性心律失態(tài)，未見血流動力學(xué)阻攔，首選利多卡因。（36～37題共用題干）男，74歲，突發(fā)激烈心前區(qū)難過，胸悶，氣憋，心界向左擴大，心尖區(qū)Ⅲ級吹風(fēng)樣縮短期雜音，心率96次／分，心律不齊，雙肺底濕性啰音。心電圖示：I、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)I、aVL導(dǎo)聯(lián)有異常Q波，室性期前縮短。血清CK-MB200U。36（2000-2-140）.診斷為A.急性心包炎，肺部感染B.急性前側(cè)壁心肌梗死C.擴大型心肌病、心力衰竭D.風(fēng)芥蒂二尖瓣關(guān)閉不全E.風(fēng)芥蒂二尖瓣狹窄

ST段抬高，答案：B【答疑編號：30160510針對該題提問】試題議論：該患者有典型臨床表現(xiàn)，特點性的心電圖改變以及心肌酶譜異常，應(yīng)選B。37（2000-2-141）.對此病人心律失態(tài)的治療應(yīng)首選普羅帕酮維拉帕米毛花甙丙利多卡因苯妥英鈉答案：D【答疑編號：30160511針對該題提問】試題議論：糾正急性心肌梗死室性心律失態(tài)首選利多卡因。2）發(fā)生心室顫動時，立刻采用非同步直流電除顫；室性心動過速藥物療效不滿意時也應(yīng)提前用同步直流電復(fù)律。協(xié)和習(xí)題44.男性，51歲，急性前壁心肌梗死，起病第2天發(fā)生心房顫動。心室率184次/分，血壓84／60mmH9，氣急發(fā)紺，宜首選哪項治療措施A.靜脈注射西地蘭B.同步電擊除顫C.靜脈注射美多心安D.靜脈注射多巴酚丁胺E.靜注乙胺碘呋酮答案：B【答疑編號：30160512針對該題提問】（3）竇性心動過緩或工度和Ⅱ度工型房室傳導(dǎo)阻滯可用阿托品0.5～1mg肌肉或靜脈注射。4）Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯時，伴有血流動力學(xué)阻攔時，應(yīng)做臨時心臟起搏治療，待傳導(dǎo)阻滯消失后撤掉。5）室上性迅速心律失態(tài)可用洋地黃制劑、胺典酮、維拉帕米、美托洛爾、等藥物治療。.~（6）急性心肌梗死后竇速伴有室性期前縮短。優(yōu)先使用的抗心律失態(tài)藥物是普魯帕酮協(xié)和習(xí)題23.心肌梗死后24小時內(nèi)防范使用

.A.洋地黃B.罌粟堿C.速尿D.嗎啡E.杜冷丁答案：A【答疑編號：30160513針對該題提問】（2003-3-25）.急性心肌梗死后竇速伴有室性期前縮短。優(yōu)先使用的抗心律失態(tài)藥物是美西律（慢心律）普魯帕酮（心律平）普萘洛爾（心得安）奎尼丁維拉帕米答案：B【答疑編號：30160514針對該題提問】協(xié)和習(xí)題45.男性，57歲，血壓l80／105mmHg，胸骨后頻頻難過

3周，心率

l28

次／分，伴房性早搏8次，合并短暫心房顫動，選哪項治療收效最正確口服尼群地平口服美多洛爾含服硝苯吡啶口服巰甲丙脯酸口服硝酸甘油答案：B【答疑編號：30160515針對該題提問】控制休克（1）補充血容量：估計有血容量不足，或中心靜脈壓和肺動脈楔壓低者，用低分子右旋糖酐或5%～10%葡萄糖液靜脈滴注，輸液后如中心靜脈壓上升＞18cmH2O，肺楔壓＞15～18mmHg，則應(yīng)停止。右心室梗死的低血壓狀態(tài)可經(jīng)過擴容得以糾正。2）應(yīng)用升壓藥：補充血容量后血壓仍不升，而肺動脈楔壓和心排出量正常時，提示周圍血管張力不足，可加用多巴胺或去甲腎上腺素靜脈滴注。兩者能夠合用，亦可采用多巴酚丁胺。3）應(yīng)用血管擴大劑：經(jīng)上述辦理血壓仍不升，而肺動脈楔壓增高，心排血量低或周圍血管明顯縮短以致四肢厥冷并有紫紺時，可試用血管擴大劑如硝普鈉、硝酸甘油、酚妥拉明，同時應(yīng)嚴(yán)實監(jiān)測血壓。4）其他：休克的其他治療措施包括糾正酸中毒、防范腦缺血、保護(hù)腎功能，必要時應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和強心甙等。2003-1-49考題）.急性心肌梗死患者，疑有早期心源性休克末梢循環(huán)改變，血壓12／9.3kPa（90／70mmHg），尿比重1.016，中心靜脈壓13cmH2O。治療時應(yīng)首選（答案：B）腎上腺素低分子右旋糖酐西地蘭硝普鈉疼愛定.~【答疑編號：30160516針對該題提問】協(xié)和習(xí)題24.急性心肌梗死合并休克時禁用A.間羥胺B.多巴胺C.去甲腎上腺素D.異丙基腎上腺素E.硝普鈉，多巴胺答案：D【答疑編號：30160517針對該題提問】協(xié)和習(xí)題28.男性，65歲，診斷為急性心梗人院，住院第

3天患者突然呼吸困難，青紫，神志不清，四肢抽搐，聽診心音消失，頸動脈搏動消失，此時首選立刻作心電圖，認(rèn)識可否停搏或室顫部署心臟起搏器心內(nèi)注射腎上腺素胸外心臟按壓及人工呼吸靜注利多卡因答案：D【答疑編號：30160518針對該題提問】共用題干（49～51題）男性，44歲，因胸骨后劇痛5小時來我院急診，診斷為超急性心肌梗死人院。即作冠狀動脈造影，顯示左冠狀動脈前降支中段擁塞。住院l0小時突然死亡協(xié)和習(xí)題49.本例超急期心梗心電圖表現(xiàn)應(yīng)為A.病理性Q波B.ST段弓背樣抬高C.S—T段水平樣壓低D.T波高聳多源性室速答案：D【答疑編號：30160519針對該題提問】協(xié)和習(xí)題50.本例死亡的最可能原因是泵衰竭心律失態(tài)栓塞心臟破裂乳頭肌斷裂答案：B【答疑編號：30160520針對該題提問】協(xié)和習(xí)題51.產(chǎn)生猝死的最可能原因是心源性休克室速心室顫動腦梗死答案：D.~【答疑編號：30160521針對該題提問】治療心力衰竭心肌梗死主要引起急性左心衰，藥物選擇以嗎啡、利尿劑為主，也可使用血管擴大劑、及多巴酚丁胺。洋地黃類藥物可能引起室性心律失態(tài)宜慎用。由于最早期出現(xiàn)的心力衰竭主若是壞斷念肌間質(zhì)充血、水腫引起適應(yīng)性下降所致，而左心室舒張末期容量尚不增大，因此在梗死發(fā)生后24小時內(nèi)宜盡量防范使用洋地黃類。有右心室梗死的病人應(yīng)慎用利尿劑。（2003-1-26考題）.心肌梗死24小時內(nèi)并焦急性左心衰竭時，最不宜應(yīng)用

ACEIA.嗎啡B.洋地黃C.利尿劑D.硝酸甘油E.多巴酚丁胺答案：B【答疑編號：30160522針對該題提問】7.其他治療1）β-受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑：若無禁忌證，應(yīng)該早期使用，特別是前壁心肌梗死伴交感神經(jīng)功能亢進(jìn)者，能夠改進(jìn)其預(yù)后。地爾硫卓有近似收效。2）血管緊張素變換酶控制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑：有助于改進(jìn)心肌重塑，降低心力衰竭發(fā)生率，降低死亡率。應(yīng)該早期使用，從小劑量開始。3）抗凝療法：目前多用在非ST段抬高的心肌梗死和ST段抬高的心肌梗死溶栓治療此后。在梗死范圍較廣，復(fù)發(fā)性梗死，或有梗死先兆而又有高血凝狀態(tài)者可考慮應(yīng)用；有出血、出血傾向或出血既往史，嚴(yán)重肝腎功能不全，活動性消化性潰瘍，血壓過高，新近手術(shù)而創(chuàng)口未愈者禁用。rt-PA溶栓者一般用連續(xù)肝素靜脈滴注48小時后再改用低分子肝素皮下注射2～3天，保持凝血時間在正常的兩倍左右（試管法20～30min）。尿激酶或鏈激酶溶栓者則用低分子肝素2次/天，皮下注射3～5天。一旦發(fā)生出血，應(yīng)停止治療，用等量魚精蛋白靜脈滴注。既而口服氯吡格雷或阿司匹林。4）極化液療法：能夠促使心肌的糖代謝，使鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，恢復(fù)細(xì)胞膜的極化狀態(tài)，減少心律失態(tài)發(fā)生，促使ST段回至等電位線。恢復(fù)期的辦理：病情牢固，能夠出院。出院前宜行冠狀動脈造影檢查考慮進(jìn)一步辦理（介入治療或CABG）。心肌梗死恢復(fù)期患者應(yīng)進(jìn)行康復(fù)治療，逐漸作合適的體力活動。并發(fā)癥的辦理（1）并發(fā)栓塞時，用溶栓治療和（或）抗凝治療；（2）室壁瘤如影響心功能或引起嚴(yán)重心律失態(tài)，宜手術(shù)切除或同時作主動脈-冠狀動脈旁路移植手術(shù)；3）心臟破裂和乳頭肌功能嚴(yán)重失調(diào)可考慮手術(shù)治療，但手術(shù)死亡率高；4）心肌梗死后綜合征可用糖皮質(zhì)激素或阿司匹林，吲哚美辛等治療。右心室心肌梗死的辦理右室心肌梗死引起右心衰竭伴低血壓，在無左心衰竭的表現(xiàn)時，宜擴大血容量，直到低血壓獲取糾正或肺動脈楔壓達(dá)15～18mmHg。如血容量已經(jīng)獲取充分補充而低血壓未能糾正可用強心劑，但不宜用利尿劑。伴有房室傳導(dǎo)阻滯者可予以臨時起搏。非ST段抬高心肌梗死的辦理：該種類心肌梗死患者的再梗死率、心絞痛再發(fā)生率和遠(yuǎn)期病死率則較高。治療措施：（1）不宜溶栓治療，關(guān)于情況牢固者以抗栓、抗凝治療為主，可采用阿司匹林、氯吡格雷.~和肝素治療。2）關(guān)于癥狀依舊頻頻出現(xiàn)或伴心力衰竭、休克及連續(xù)低血壓者，首選介入治療。33～35題共用題干）男，68歲，2周來頻頻胸痛，發(fā)生與勞累及情緒相關(guān)，休息能夠緩解。3小時前出現(xiàn)連續(xù)性難過，進(jìn)行性加劇，并氣促，不能夠平臥，血壓110/70mmHg，心率120次／分，律齊，心尖部可聞及Ⅲ級縮短期雜音，雙肺散在哮鳴音及濕啰音。33（2000-2-137考題）.依照上述臨床表現(xiàn),該病人的診斷最可能是A.風(fēng)芥蒂二尖瓣關(guān)閉不全B.擴大型心肌病C.支氣管哮喘D.支氣管肺炎E.急性心肌梗死并發(fā)左心衰竭答案：E【答疑編號：30160523針對該題提問】試題議論：頻頻胸痛，發(fā)生與勞累及情緒相關(guān)，休息能夠緩解為典型心絞痛癥狀，

3小時前出現(xiàn)連續(xù)性難過，進(jìn)行性加劇，應(yīng)試慮急性心肌梗死，氣促，不能夠平臥，雙肺散在哮鳴音及濕性啰音為左心衰竭的表現(xiàn)，心尖部可聞及Ⅲ級縮短期雜音為二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)，應(yīng)選

E。34（2000-2-138考題）.應(yīng)首選檢查A.X線胸片B.心電圖C.超聲心動圖D.血清心肌酶E.心肌核素掃描答案：B【答疑編號：30160524針對該題提問】35（2000-2-139考題）.以下何種治療方案應(yīng)首選A.β-受體阻滯劑預(yù)防室性心律失態(tài)B.抗生素控制感染C.洋地黃類藥物治療D.腎上腺皮質(zhì)激素減少支氣管痙攣E.嗎啡和利尿劑治療答案：E【答疑編號：30160525針對該題提問】試題議論：急性心肌梗死第一要清除難過，有意力衰竭的要積極糾正心衰，應(yīng)選E。（26～28題共用題干）男，51歲，胸骨后激烈難過4小時，伴大汗淋漓，血壓10.7/8.0kPa（80/60mmHg），心率次／分。面色蒼白，四肢冰冷。心電圖示急性寬泛前壁心肌梗死。該患者血壓低的原因是血容量不足合并右室擁塞舒張期充盈不足心源性休克難過性休克答案：D.~【答疑編號：30160526針對該題提問】27.對指導(dǎo)治療最有幫助的輔助檢查是A.心電圖和血壓監(jiān)測B.心肌酶譜監(jiān)測C.飄揚導(dǎo)管血流動力學(xué)監(jiān)測D.超聲心動圖E.胸部X線片答案：B【答疑編號：30160527針對該題提問】28.對該患者最理想有效的治療措施是A.毛花甙丙強心D.多巴胺升壓C.尿激酶溶栓D.主動脈內(nèi)球囊反搏泵E.直接PTCA術(shù)【答疑編號：30160528針對該題提問】答案：C試題議論：患者急性寬泛前壁心肌梗死，心排血量急劇下降以致心源性休克，表現(xiàn)為大汗淋漓，血壓下降，心率134次／分。面色蒼白，四肢冰冷；起病3～6小時內(nèi)，再灌注心肌是最理想有效的治療措施，溶栓治療成功與否的判斷包括：①心電圖抬高的ST段2小時內(nèi)回降＞50%;②胸痛2小時內(nèi)基本消失；③2小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失態(tài)；④血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)（14小時內(nèi)），故對指導(dǎo)治療最有幫助的輔助檢查是心肌酶譜監(jiān)