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中小學生心理健康檔案學校:年班姓名:時刻:年月日學生心理檔案1、差不多情形姓名班級性別出生年月日民族籍貫血型健康狀況家庭住址寄住住址生理缺陷愛好與特長個人病史2、家庭情形稱謂姓名年齡學歷職業(yè)愛好與特長個性特點你對他(她)的喜愛程度喜愛較喜愛無所謂不喜愛父母繼父繼母養(yǎng)父養(yǎng)母是否獨生子女居住環(huán)境好（）一樣（）差（）家庭氣氛好（）一樣（）差（）經濟狀況（年家庭經濟收入金額）3、學習經歷起止時刻在何校學習擔任職務對當時所處集體的喜愛程度喜愛較喜愛一樣不太喜愛不喜愛4、自我評判專門好較好一樣較差專門差人際關系學習成績學習態(tài)度學習適應思想品德行為適應軀體狀況自控能力體育運動干部情形獲獎情形阻礙學生個人一輩子活重大事件家庭成員死亡:父母離異與教師.同學關系緊張生活條件改變阻礙生活的重大挫折:其它5、困惑與苦惱班級心理輔導記錄輔導地點：輔導時刻：班主任：學生姓名班級性別年齡備注輔導緣由：初步分析：輔導過程：輔導成效：輔導感悟：團體心理咨詢記錄年月日自時分始，時分終止。成員列表姓名性別班級團體簡介咨詢次數(shù)第次備注咨詢緣由：咨詢過程：咨詢成效：咨詢感悟：咨詢員：心理咨詢記錄(面詢)年月日自時分始，時分終止。學生姓名班級性別年齡咨詢次數(shù)第次備注咨詢緣由：學生自述：初步分析：咨詢過程：咨詢成效：預約下次咨詢時刻：年月日自時分始，時分終止。咨詢感悟：咨詢員：學校心理咨詢室記錄薄N：序號時刻來訪對象事由概述備注與教師溝通記錄年月日自時分始，時分終止。教師姓名性別學歷職業(yè)備注溝通事由：初步分析：溝通過程：溝通成效：預約下次溝通時刻：年月日自時分始，時分終止。溝通感悟：咨詢員：與家長溝通記錄年月日自時分始，時分終止。家長姓名性別學歷職業(yè)學生姓名班級性別年齡備注家長自述：初步分析：溝通過程：溝通成效：預約下次溝通時刻：年

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