慢性呼吸衰竭的診療

慢性呼吸衰竭

ChronicRespiratoryFailure

一、病因慢性阻塞性肺疾病(COPD)——最常見其次有重癥肺結(jié)核、彌漫性肺間質(zhì)纖維化、塵肺等此外，廣泛胸膜增厚、胸廓畸形等三、臨床表現(xiàn)(一)呼吸困難表現(xiàn)為呼吸頻率、節(jié)律、幅度的改變中樞性：潮式、間歇或抽泣樣呼吸；COPD:早期:呼吸費(fèi)力、呼氣延長(zhǎng)，嚴(yán)重：淺快呼吸，輔助呼吸肌活動(dòng)加強(qiáng)，呈點(diǎn)頭樣或提肩樣呼吸，并發(fā)C02潴留:出現(xiàn)淺慢或潮式呼吸；(二)發(fā)紺

缺02的典型表現(xiàn)。當(dāng)動(dòng)脈血氧飽和度(Sa02)低90％時(shí)，可在血流量較大的口唇、指甲發(fā)紺。與還原型血紅蛋白的數(shù)量有關(guān)。（>5g%)

紅細(xì)胞增多者發(fā)紺更明顯，貧血者則發(fā)紺不明顯。(三)精神神經(jīng)癥狀

缺02急性精神錯(cuò)亂、狂躁、昏迷、抽搐慢性多有智力或定向功能障礙。C02潴留:早期興奮癥狀:頭痛、失眠、煩躁不安、晝夜顛倒晚期中樞抑制：神志淡漠、昏睡、昏迷、抽搐等以及腱反射減弱或消失、錐體束征陽(yáng)性等體征。(四)血液循環(huán)系統(tǒng)癥狀

C02潴留:外周體表靜脈充盈，皮膚充血、溫暖多汗血壓上升、心排血量增加，脈搏洪大，搏動(dòng)性頭痛(腦血管擴(kuò)張)晚期重度缺02、酸中毒：心肌損害，血壓下降、心律失常、心臟停搏。嚴(yán)重缺02和C02潴留:肺動(dòng)脈高壓和右心衰竭。(五)消化和泌尿系統(tǒng)癥狀

血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高。蛋白尿、紅細(xì)胞和管型，甚至氮質(zhì)血癥。上消化道出血（1）常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥（2）胃腸道粘膜充血水腫、糜爛滲血，或應(yīng)激性潰瘍引起。五、診斷1.呼吸系統(tǒng)慢性疾病或其他導(dǎo)致呼吸功能障礙的病史2.有缺02和(或)C02潴留的臨床表現(xiàn)3.動(dòng)脈血?dú)夥治鯬a02<8.0kPa(60mmHg)，或伴有PaC02>6.7kPa(50mmHg)。

I型呼衰缺02無(wú)C02潴留

Ⅱ型呼衰缺02伴C02潴留

六、治療治療原則保持呼吸道通暢，改善通氣和氧合功能，糾正缺02和C02潴留和代謝功能紊亂，防治多器官功能損害，為基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素的治療爭(zhēng)取時(shí)間和創(chuàng)造條件。(一)建立通暢的氣道－－首要祛痰：翻身拍背驅(qū)痰藥纖支鏡吸痰

解痙：

沙丁胺醇、異丙托溴銨

建立人工氣道：上述治療無(wú)效時(shí)(二)氧療－－重點(diǎn)1.缺02不伴C02潴留的氧療

◆高濃度>35％吸氧,保證PaO2>60mmHg

◆值得注意：

(1)若分流量超過(guò)30％則氧療效果差。

(2)警惕氧中毒：

吸人高濃度(>80％)的氧，超過(guò)48小時(shí)，或吸入氧濃度>60%，超過(guò)3天可導(dǎo)致氧中毒。2．缺02伴C02潴留的氧療

氧療原則:低濃度(<35％)持續(xù)給氧?！粼颍?、高碳酸血癥的慢性呼衰患者呼吸中樞興奮性的維持？

(1)呼吸的維持主要靠低氧血癥對(duì)外周化學(xué)感受器的驅(qū)動(dòng)作用缺02慢性C02潴留中樞化學(xué)感受器反應(yīng)性差外周化學(xué)感受器的驅(qū)動(dòng)作用維持呼吸高濃度吸氧糾正C02潴留加重通氣不足2．缺02伴C02潴留的氧療

氧療原則為低濃度(<35％)持續(xù)給氧?！粼颍?、高濃度吸氧，加重通氣／血流比例失調(diào)，為什么？吸入高濃度的02，解除低氧性肺血管收縮，肺內(nèi)血流重新分布，加重了通氣／血流比例失調(diào)吸人高濃度的02解除低氧性肺血管收縮后果：Ⅱ型呼衰患者吸人高濃度O2后可使PaCO2更增高，甚至導(dǎo)致嗜睡、昏睡和昏迷。

3、氧療的方法

◆鼻導(dǎo)管或面罩吸氧◆吸入氧濃度與吸入氧流量大致呈如下關(guān)系：吸入氧濃度(％)=21+4X吸入氧流量(L／min)?！艉侠淼难醑煹男Ч?/p>

PaO2>8kPa(60mmHg)，或SaO2>90％，而PaCO2沒(méi)有明顯上升。(三)

增加通氣量、減少C02潴留

1、合理應(yīng)用呼吸興奮劑◆利：呼吸興奮劑刺激呼吸中樞和周圍化學(xué)感受器增加呼吸頻率和潮氣量以改善通氣。并能使患者神志清醒，以利咳痰。◆弊：患者的氧耗量和C02產(chǎn)生量亦相應(yīng)增加?！糇⒁猓?)重視氣道通暢:

分泌物的引流、支氣管解痙劑的應(yīng)用；2)消除肺間質(zhì)水腫和其他影響肺、胸順應(yīng)性的因素?fù)Q氣功能障礙時(shí)使用有害?！裟峥蓜x米是常用的呼吸中樞興奮劑，可增加通氣量，并有一定的蘇醒作用。多沙普侖2、合理應(yīng)用機(jī)械通氣目的：維持合適的通氣量改善肺的氧合功能減輕呼吸做功維護(hù)心血管穩(wěn)定方法：對(duì)輕、中度神志尚清鼻或口鼻面罩機(jī)械通氣；病情嚴(yán)重或昏迷者建立人工氣道機(jī)械通氣呼吸道大量分泌物鼻或口鼻面罩機(jī)械通氣無(wú)創(chuàng)通氣輕、中度神志尚清病情嚴(yán)重或昏迷者呼吸道大量分泌物建立人工氣道機(jī)械通氣(四)糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂1．呼吸性酸中毒

治療方法改善肺泡通氣量，排出過(guò)多的C02

具體措施

通暢氣道、增加通氣量、合理氧療、控制感染等。一般不需補(bǔ)堿。嚴(yán)重呼酸或合并代酸導(dǎo)致pH<7.20時(shí)，可酌情補(bǔ)給5%碳酸氫鈉，每次50-100ml靜脈滴注。2.呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒

原因在原有呼酸的基礎(chǔ)上，低氧血癥、周圍循環(huán)衰竭體內(nèi)乳酸增加；腎功能損害酸性代謝產(chǎn)物排出治療除糾正CO2潴留和改善缺O(jiān)2外，若pH<7.20時(shí)應(yīng)補(bǔ)給5％碳酸氫鈉。3.呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒

原因

原有呼酸的基礎(chǔ)上，機(jī)械通氣C02排出過(guò)快，堿性藥物補(bǔ)充過(guò)量使用利尿劑、糖皮質(zhì)激素致低氯或低鉀；治療

針對(duì)引起堿中毒的因素進(jìn)行處理(五)防治感染

呼衰最常見的誘因人工氣道、機(jī)械通氣易于繼發(fā)肺部感染VAP根據(jù)痰菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，選擇有效抗菌藥物控制感染。(六)肺性腦病的治療

定義：是由于呼吸功能衰竭所致缺02、C02潴留而引起精神障礙、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的一種綜合征。治療：綜合治療+呼吸興奮劑(七)合并癥的防治

防治消化道出血

預(yù)防西咪