不明原因發(fā)熱的中醫(yī)辯證治療

..不明原因發(fā)熱的中醫(yī)辯證治療航天中心醫(yī)院李紅梅不明原因發(fā)熱〔Feverofunknownorigin,FUO>是一組重要疾病,由于其病因龐雜、常缺乏特征性的臨床表現(xiàn)及實驗室發(fā)現(xiàn),已成為醫(yī)學(xué)實踐中極富挑戰(zhàn)性的問題。體溫〔口溫37.5～38.4℃持續(xù)4周以上者稱長期低熱,臨床上也具有其特殊性。對這一類疾病的診治中西醫(yī)都感到很棘手。中醫(yī)理論注重整體觀念,對這類疾病從辨證論治,而不只是辨病論治,往往取得一定療效。根據(jù)FUO起病多較緩,病程長,臨床多表現(xiàn)為低熱,有時為高熱的特點。符合中醫(yī)診斷內(nèi)傷發(fā)熱。病因病機：內(nèi)傷發(fā)熱主要由勞倦、飲食、情志等因素而引起,少數(shù)始為外感,久則導(dǎo)致臟腑虧虛而引起。其共同病機為臟腑功能失調(diào),氣血陰陽虧虛。過度勞累、飲食失調(diào)致脾胃氣虛,氣虛而虛陽外越、或氣虛而陰火上沖；久病心肝血虛,或脾虛不生血,或因失血過多致營血虧虛,血屬陰,陰血不足以斂陽而發(fā)熱；素體陰虛,熱病日久傷陰,或誤用、過用燥藥致陰精虧虛,陽亢乘陰而發(fā)熱；寒證日久或脾腎陽虛,火不歸元,虛陽外越而發(fā)熱；外感熱病,正虛邪戀,邪留半表半里,正邪相爭而發(fā)熱；脾虛不運水濕內(nèi)停,久則郁而化熱；情志郁結(jié),惱怒過度致氣郁化火,肝火熾盛發(fā)熱；情志、勞倦、外傷、出血致瘀血產(chǎn)生,阻滯經(jīng)絡(luò)而發(fā)熱,亦有瘡毒內(nèi)熾,郁而發(fā)熱,或濕熱蘊而生毒,聚而不散,發(fā)為瘰疬、癥瘕等。以上病因病機中,氣、血、陰、陽諸虛所致均屬虛證,而邪留半表半里、氣郁、血瘀、濕滯、瘡毒等屬實證。部分患者可由兩種病機同時引起發(fā)病,或互相轉(zhuǎn)化,治療中不可拘泥。1診斷與鑒別診斷首先鑒別內(nèi)傷、外感發(fā)熱,以明確診斷?！惨姳?>表1外感發(fā)熱和內(nèi)傷發(fā)熱的鑒別診斷發(fā)病病程發(fā)熱特點伴隨癥狀脈象和舌象外感發(fā)熱急驟、濕溫較緩多為高熱、常伴惡寒、寒得衣被而不解、發(fā)熱持續(xù)頭身疼痛、鼻塞、流涕、咳嗽等脈浮、多洪數(shù)有力。舌象變化大,多黃苔、舌紅內(nèi)傷發(fā)熱緩慢長多為低熱、多不惡寒、寒得衣被可減、發(fā)熱時作時止、或發(fā)無定時頭暈、神倦、乏力、自汗、盜汗等脈弱、多細數(shù)無力。舌象變化小,可見淡、嫩、紅、絳等辯證分型〔見表2、表3表2虛證發(fā)熱的鑒別發(fā)熱特點伴隨癥狀舌象和脈象氣虛勞累后發(fā)生或加重,多上午發(fā)熱,下午熱退,也有午后發(fā)熱,低熱或高熱自汗、頭暈乏力,倦怠氣短,少氣懶言,食少便溏舌淡,苔薄白,脈細弱血虛小勞即熱,多低熱,手足心熱頭暈眼花,心悸,面白無華,唇甲色淡,失眠多夢舌淡,脈細弱或數(shù),或大而虛陽虛體溫上升而無自覺發(fā)熱,發(fā)熱而欲得衣被畏寒肢冷,倦怠嗜臥,腰膝酸軟,五更瀉泄便溏或完谷不化舌淡苔白,或有齒痕,或潤,脈沉細無力,或浮大陰虛午后潮熱、或夜間發(fā)熱、或骨蒸潮熱,手足心熱盜汗,煩躁,失眠多夢,顴紅,口干,大便干結(jié)舌干紅少津,或有裂紋,苔少或無苔,脈細數(shù)無力表3實證發(fā)熱的鑒別發(fā)熱特點伴隨癥狀舌象和脈象半表半里證邪伏少陽樞機不利寒熱往來,忽寒忽熱,發(fā)無定時口苦,咽干,心煩,可伴嘔惡,不欲飲食舌邊紅,苔簿黃,脈弦濕熱穢濁郁阻膜原熱輕寒重,發(fā)無定時,身痛有汗,胸悶呃逆脹滿身痛有汗,胸悶呃逆脹滿舌苔垢膩,脈緩而不弦濕熱郁滯身熱起伏,低熱,不惡寒,午后轉(zhuǎn)盛汗出不解身重納少,頭痛昏沉,胸悶；口不渴,或渴不欲飲,大便糖稀苔白膩或黃膩,脈濡,略數(shù),或沉滑肝膽氣郁化火日晡熾熱,或時寒時熱,低熱,熱勢常隨情綃變化有起伏精神抑郁,或煩躁易怒,失眠多夢,胸脅脹悶喜太息,口干苦；婦女常伴月經(jīng)不調(diào),乳房脹痛舌紅,苔黃,脈弦數(shù)瘀血內(nèi)阻午后或夜間發(fā)熱,或自覺局部發(fā)熱,多日輕夜重煩躁,口干不欲飲,肢體或軀干痛,有定處或有腫塊,面色晦暗,兩目暗黑,皮膚粗糙舌紫暗或有瘀點、瘀斑,脈澀,或弦瘡毒內(nèi)熾〔體內(nèi)深部瘡毒日晡發(fā)熱痛有定處,拘急倦怠舌紅,苔黃,脈弦、數(shù)2辨證治療根據(jù)發(fā)熱的病機治療,是治療內(nèi)傷發(fā)熱的根本原則。對于治療有幾點注意事項,雖然內(nèi)傷發(fā)熱各型間病因病機不同,但其間?；ハ嚓P(guān)聯(lián),可互相轉(zhuǎn)化,或互相夾雜。如氣虛發(fā)熱日久,病損及陽,陽氣虛衰,可發(fā)展為陽虛發(fā)熱,癥狀由頭暈乏力,倦怠氣短,少氣懶言,食少便溏,發(fā)展為畏寒肢冷,倦怠嗜臥,腰膝酸軟,五更瀉泄或完谷不化,治療初以益氣健脾,甘溫除熱,后加以溫補腎陽；氣郁發(fā)熱,熱邪傷陰耗津,則兼見陰虛的表現(xiàn),癥狀可見發(fā)熱,胸脅脹痛,口干咽燥,舌紅少苔,脈象細數(shù)等,治療上不僅要疏肝清熱,并要滋陰壯水,因此治療中不能生搬硬套,拘泥一法,必須用聯(lián)系的、發(fā)展的、變化的觀點分析、處理病情。2.1虛證2.1.1氣虛發(fā)熱治以甘溫除熱,補脾益氣之法。方藥：選用補中益氣湯。黃芪15g、黨參15g、當歸12g、白術(shù)12g、柴胡6g、升麻3g、陳皮9g、炙甘草6g、生姜3片、大棗5枚。自汗多可加浮小麥20g、牡蠣20g、以斂汗；汗出畏風可加白芍15g、桂枝6g以調(diào)營；大便溏薄可加扁豆15g、苡仁15g、山藥12g。以納差、面黃肌瘦、大便溏薄,小便清長,手心發(fā)熱等脾氣不足為伴隨癥狀亦可用四君子湯加味。黨參12g、茯苓12g、白術(shù)12g、炙甘草9g、山藥15g、扁豆20g、黃芪9g、粳米20g、生姜3片、大棗5枚。中成藥：補中益氣丸,每次9g,每日3次。脾胃虛弱引起的伴見飲食不化,惡心嘔吐,便溏,不思飲食,可用人參健脾丸,每次12g,每日2次。中成藥應(yīng)用簡便易行,但因組方固定,起效較湯劑緩慢,所以有很大的局限性,臨床可配合湯藥使用,或于服湯劑不便時替代使用,應(yīng)用時根據(jù)病情可幾種中成藥配合使用。針灸、選穴：中脘、關(guān)元、足三里、三陰交、脾俞、丙俞.手法：平臥,或側(cè)臥。放松調(diào)呼吸,補法進針,留針半小時,出針。2.1.2血虛發(fā)熱治以益氣養(yǎng)血。方藥：選用人參養(yǎng)榮湯加味。黨參12g、黃芪12g、白術(shù)9g、茯苓15g、當歸15g、白芍12g、熟地12g、遠志9g、五味子9g、陳皮9g、桂圓肉9g、酸棗仁15g、生姜3片、大棗5枚。慢性失血可加三七粉3g、仙鶴草20g、茜草9g、棕櫚炭9g；發(fā)熱重可加銀柴胡9g、白薇9g；血虛重可加枸杞子12g、何首烏15g,對伴有乏力氣短,食少便溏,也可選用八珍湯加味。黨參12g、茯苓12g、白術(shù)12g、炙甘草6g、黃芪12g、當歸12g、川芎9g、白芍15g、熟地黃20g、阿膠12g、生姜3片、大棗5枚,隨癥加減。中成藥：養(yǎng)血飲口服液,每次10ml,每日2次；或八珍顆粒,每次8g,每日2次。針灸：取背俞、督脈及足少陽、陽明經(jīng)穴。選穴：膈俞、腎俞、足三里。心悸加內(nèi)關(guān)；失眠加神門。手法：補法進針,留針半小時,出針2.1.3陽虛發(fā)熱治以溫補腎陽。方藥：右歸丸。熟地15g、山藥12g、山茱萸12g、枸杞子15g、杜仲9g、菟絲子9g、當歸12g、鹿角膠15g、桂枝6g。五更瀉泄加五味子9g、肉豆蔻9g；便溏或完谷不化加干姜6g、白術(shù)12g；遺精腰酸加補骨脂9g、續(xù)斷9g、芡實12g、金纓子9g；氣短加人參6g。還可選用腎氣丸。桂枝9g、熟地15g、山萸肉9g、山藥12g、茯苓12g、丹皮9g、澤瀉12g,隨癥加減。針灸、選穴：腎俞、命門、太溪。五更瀉泄或便溏、完谷不化加中脘、天樞、足三里；遺精腰酸氣海、志室。手法：補法進針。中成藥：金匱腎氣丸,每次6g,每日3次。2.1.4陰虛發(fā)熱治以滋陰清熱。方藥：秦艽鱉甲湯。秦艽12g、鱉甲15g、地骨皮12g、柴胡9g、青蒿9g、當歸12g、知母9g、烏梅9g。盜汗重去青蒿,加煅牡蠣20g、浮小麥20g、五味子9g；失眠加酸棗仁20g、柏子仁12g、合歡花12g；發(fā)熱重加銀柴胡12g、知母12g、胡黃連9g；陰虛重可加玄參12g、炙首烏12g、生地12g；干咳、痰少、聲嘶、咳血可加麥冬12g、五味子9g、杏仁12g、桔梗12g、百合15g、枇杷葉12g；大便干結(jié)加玄參12g、麥冬12g、生地12g。眩暈,肌肉動,可加用白芍20g、熟地12g。中成藥：知柏地黃丸,每次9g,每日3次。大補陰丸,每次6g,每日2～3次。或左歸丸,每次9g,每日2次。針灸：合谷、曲池、太沖、太溪、陽陵泉、巨闕、梁丘。手法：補法進針。2.2實證半表半里邪伏少陽,樞機不利治以和解少陽。方藥：小柴胡湯加味。柴胡20g、黃芩12g、黨參6g、半夏9g、炙甘草5g、生姜3片、大棗7枚、青蒿12g、地骨皮12g、白薇12g。發(fā)熱減退后柴胡用量減至12g?？诳嗜グ胂?加天花粉12g、沙參12g；大便秘結(jié)加大黃6g、枳實9g；脅痛、目黃去黨參,加茵陳12g、郁金9g；若營血不和,發(fā)熱重,可選用柴胡桂枝湯。柴胡30g、半夏12g、黃芩12g、炙甘草9g、大棗3枚、黨參18g、桂枝9g、白芍20g、郁金12g、枳實10g,發(fā)熱減退后去桂枝,柴胡減量至15g。中成藥：小柴胡顆粒,每次1Og,每日3次。針灸：外關(guān)、臨泣、陽陵泉、懸鐘、束骨、風池、膽俞。手法：平補平瀉進針。濕熱穢濁,郁阻膜原治以開達膜原,辟穢化濁。方藥：達原飲。檳榔6g、厚樸6g、草果3g、常山9g、知母3g、白芍6g、黃芩6g、炙甘草6g。嘔吐加清夏9g、竹茹12g；納差加砂仁6g、佛手9g；口苦、嘔吐、脅脹加柴胡6g；腰背項痛加羌活6g；也可選用柴胡達原飲,柴胡12g、生枳殼12g、川樸9g、青皮9g、炙甘草6g、黃芩9g、桔梗6g、草果6g、檳榔9g、荷葉梗12g、常山9g,此方更加注重理氣透邪之力。2.2.2濕熱郁滯治以宣揚氣機,清利濕熱。方藥：三仁湯。杏仁15g、蔻仁6g、苡仁15g、厚樸6g、半夏12g、通草6g、滑石18g、竹葉6g。惡心欲吐加霍香6g、陳皮12g、竹茹12g；胸悶苔膩加郁金12g、佩蘭9g；熱勢重加龍膽草12g、茵陳12g、黃芩9g、青蒿12g。兼痰熱者加金蕎麥12g、魚腥草15g、冬瓜仁12g、大貝母12g；兼有腑實加大黃5g、枳實6g。針灸：中脘、天樞、足三里、太沖、內(nèi)庭。手法：瀉法進針。肝膽氣郁化火治以解郁退熱。方藥：加味逍遙散。當歸12g、柴胡12g、白芍15g、白術(shù)9g、茯苓12g、炙甘草6g、丹皮6g、梔子6g、薄荷4g。氣郁較重而胸脅疼痛者,加香附9g、郁金9g、青皮9g；發(fā)熱重加地骨皮9g、青蒿9g、白薇9g；月經(jīng)不調(diào)并有氣郁血瘀者,可經(jīng)前加澤蘭9g、益母草15g；經(jīng)血多加生地15g。肝氣郁結(jié)重可選用柴胡疏肝散。柴胡20g、陳皮9g、川芎9g、香附9g、枳殼9g、白芍12g、甘草6g。中成藥：加味逍遙丸,每次6g,每日3次。針灸：期門、行間、陽羧泉、三陰交。手法：瀉法進針。瘀血內(nèi)阻治以活血化瘀。方藥：血府逐瘀湯。桃仁12g、紅花9g、當歸9g、生地黃9g、川芎6g、赤芍9g、牛膝9g、桔梗6g、柴胡3g、枳殼6g。熱重加丹皮9g、白薇9g,瘀重可將紅花改藏紅花3g,加地龍12g。若見痛有定處,病程長可試用當歸12g、紅花9g、桃仁9g、柴胡15g、山甲珠9g、桔梗9g、浙貝9g、白芥子9g、川棟子9、白薇9g。中成藥：大黃蟄蟲丸,每次6g,每日3次?；蜓痧瞿z囊,每次4粒,每日3次。針灸：合谷、曲池、天樞、上脘、血海、交信、肝俞、心俞。手法：平補平瀉進針法。2.2.5瘡毒內(nèi)熾治以清熱解毒,清上瀉下。經(jīng)驗方：川貝6g、天花粉12g、穿山甲6g、皂刺6g、全當歸12g、白芍6g、川棟子9g、陳皮9g、銀花12g、蒲公英12g、野菊花12g、生地黃12g。中成藥：西黃丸,每次3g,每日2次。注意：氣血虧虛者慎用。在表的瘡毒易察,在內(nèi)之瘡毒常較隱蔽。這類發(fā)熱隨瘡毒所在部位、病情深淺、體質(zhì)不同而有不同的臨床表現(xiàn)。臨床治療應(yīng)隨證施治。其他療法刮痧：適用于高熱患者。用光滑平整的湯匙或刮痧板蘸食油或清水,刮脊背兩側(cè)、頸部、胸腹肋間、肩肘曲側(cè)等處,刮致皮膚出現(xiàn)紫紅色為度?；加醒“鍦p少癥、白血病、過敏性紫癜等有出血傾向的疾病或糖尿病、精神病、肝腎功能不全、心腦血管疾病、皮膚高度過敏等病癥的患者應(yīng)禁止刮痧。過饑、過飽、過勞、極度虛弱或過于消瘦者以及孕婦也應(yīng)禁止刮痧。刮痧時要注意保暖,避免受風。刮痧后應(yīng)飲一杯溫開水,擦干身上的水漬或油質(zhì),30分鐘內(nèi)忌洗冷水澡,若己經(jīng)刮出痧應(yīng)間隔幾天后再進行刮拭。外治法：適用于高熱、汗出、熱盛病人。銀花酒擦?。航疸y花50g,加水800ml,淡煎,去藥渣取湯,加75%酒精300ml混合。用毛巾或大紗布浸湯,由頭面、頸項、胸脅、上肢內(nèi)側(cè)、腋下、手心,再至下肢髖部、腹股溝、大腿、下肢屈側(cè)、雙足擦浴,邊擦可配合揉按。石膏水冷敷：生石膏150g,加水800ml,煎湯取液,冷卻后用毛巾浸濕,敷于額頭、頸項、心窩、手足。對于治療有幾點注意事項：2.2.5.1保護中焦脾胃首先不可任意使用苦寒瀉火之劑,如脾胃虛寒及陰虛內(nèi)熱者忌服生石膏,脾胃虛寒、大便滑泄者忌用天花粉,尤其是對于氣虛及陽虛發(fā)熱,忌用苦寒。因苦寒太過傷中陽,或化燥傷陰,反增重病情。同時滋陰藥也不宜過量,因補陰藥大都甘寒滋膩,故凡脾胃虛弱、痰濕內(nèi)阻、腹脹便溏均不宜用,以免影響脾胃的運化功能,如脾胃虛寒、食少便溏者慎用天門冬。藥量要輕靈,可視病情間斷服用湯劑。方中可適當加用神曲20g、砂仁6g,以醒脾助運。2.2.5.2顧護陰液治療發(fā)熱見口干、苔干,即為津液受傷,應(yīng)及早應(yīng)用養(yǎng)陰生津之品：化瘀活血之品易傷陰?？蛇m當加用養(yǎng)陰之品,如麥冬12g、玉竹12g、天門冬12g,以滋養(yǎng)肺胃之陰。2.2.5.3注意兼夾證由于臟腑功能失調(diào),病久入絡(luò),日久可產(chǎn)生痰濁瘀血,使熱邪難于消退,可適當加用化痰活血藥。如加入陳皮12g、竹茹12g以化痰通絡(luò)；川芎5-10g、延胡索9g以活血行氣止痛,牛膝9g以活血補肝腎,利尿通淋。2.2.5.4根據(jù)發(fā)病季節(jié)、地域、患者體質(zhì)不同調(diào)整用藥如暑天多濕邪,可加用藿香9g、佩蘭9g<鮮品加倍>,以化濕解暑；秋天多燥邪,常用沙參12g、麥冬12g、百合20g等以滋養(yǎng)肺胃之陰；冬季寒邪當?shù)?適當應(yīng)用桂枝6g、羌活9g等溫經(jīng)散寒；春天多風,可加用防風9g、菊花9g等以疏散風邪。北方氣候多寒邪當令,治療可加以桂枝6g等溫經(jīng)之品,南方濕熱之邪當?shù)?治療可加以藿呑9g以化濕