心內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范方案化培訓考核試題

..心內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓考核試卷一病例分析題1簡要病史：男,50歲,因持續(xù)性胸痛3小時入院?；颊?小時前出現(xiàn)持續(xù)性胸骨后疼痛,程度劇烈,伴有后背部疼痛。提問：此病人可能的診斷是什么？采集病史包括哪些內(nèi)容？應作哪些基本的輔助檢查？如果上述病人病例摘要如下：男,50歲,因持續(xù)性胸痛3小時入院?；颊?小時前出現(xiàn)持續(xù)性胸骨后疼痛,程度劇烈,呈撕裂樣,伴有后背部疼痛,發(fā)作暈厥1次,伴有大汗、皮膚濕冷。既往高血壓病史5年。查體：BP165/105mmHg,大汗,皮膚濕冷,痛苦面容,胸骨上窩聞及收縮期雜音,心率110次/分,律規(guī)整,無雜音。右側(cè)上肢脈搏較左側(cè)明顯減弱。心電圖T波低平,肌紅蛋白、心肌酶、肌鈣蛋白均正常。問題：診斷及鑒別診斷〔簡要分析問題：進一步應作哪些必要的檢查？治療原則是什么？相關(guān)知識提問主動脈夾層臨床特點有哪些？題2病例摘要：簡要病史：男性,62歲,因發(fā)作性頭暈、乏力3月就診。查體：BP160/75mmHg,心肺〔－。提問：此病人可能的診斷是什么？采集病史包括哪些內(nèi)容？應作哪些基本的輔助檢查？如果病例摘要如下：患者3月前出現(xiàn)發(fā)作性頭暈、乏力,勞累及生氣后加重,自服腦清片等藥物。發(fā)病以來無胸痛、呼吸困難、肢體活動障礙,睡眠較差,二便正常,體重無明顯變化。既往高血脂病史2年,口服他汀類藥物后血脂控制正常。無藥物過敏史。無家族病史。查體：P68次/分,BP160/75mmHg。體型肥胖,無皮疹,淺表淋巴結(jié)未及腫大,鞏膜無黃染,心肺〔－,腹平軟,肝脾肋下未觸及,下肢不腫。實驗室檢查：三大常規(guī)、電解質(zhì)、腎功能均正常。問題：診斷及鑒別診斷〔簡要分析問題：進一步應作哪些必要的檢查？治療原則是什么？相關(guān)知識提問高血壓臨床特點有哪些？題1參考答案：〔一本例患者胸痛待查,初步診斷為急性心肌梗死？主動脈夾層動脈瘤,據(jù)此采集病史：現(xiàn)病史根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別,詢問：發(fā)病誘因：勞累,精神緊張,有無進餐不當?shù)?。胸痛性質(zhì)、程度、部位、傳導方向、持續(xù)時間、緩解情況等。是否伴有頭暈、頭痛、呼吸困難、暈厥、惡心、嘔吐、大汗。有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰等相關(guān)癥狀。二便,飲食,睡眠,體重情況。診療經(jīng)過是否曾到醫(yī)院就診,做過哪些檢查及治療情況。相關(guān)病史是否有藥物過敏史。有無類似發(fā)作,有無高血壓、冠心病、糖尿病及肺部疾病史,與相應疾病鑒別。應做測血壓、基本查體、心電圖、血常規(guī)、肌紅蛋白、心肌酶、肌鈣蛋白測定。〔二分析步驟：診斷：考慮初步診斷主動脈夾層。診斷依據(jù)：既往高血壓病史5年,持續(xù)性胸痛3小時,伴有后背部疼痛、暈厥；BP165/105mmHg,大汗,皮膚濕冷,痛苦面容,胸骨上窩聞及收縮期雜音,右側(cè)上肢脈搏較左側(cè)明顯減弱等體征；心電圖無特異性改變。鑒別診斷：急性心肌梗死：心梗多逐漸加重,脈搏對稱,心電圖呈現(xiàn)動態(tài)改變,超聲、CT可明確診斷；急腹癥：急腹癥往往不伴有脈搏改變、暈厥等臨床情況,超聲可明確診斷。〔三進一步檢查：超聲心動圖：快速、無創(chuàng)、便捷；CT、MRI：不適于血流動力學不穩(wěn)定者；主動脈造影：急性期選擇性動脈造影風險較大。治療原則：一般治療：臥床、監(jiān)測；止痛：嗎啡等,疼痛緩解是停止擴展的重要指標；降壓：目標收縮壓不超過100～120mmHg降低心肌收縮力：β受體阻滯劑、鈣拮抗劑；手術(shù)治療：介入治療：僅限于Ⅲ型患者。<四>與心肌梗死最大區(qū)別點在于該病除了劇烈持續(xù)性胸痛外,往往伴有其它特征性改變,如脈搏的變化,主動脈瓣關(guān)閉不全的表現(xiàn),神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)、破裂后出血題2參考答案：〔一該患者頭暈、乏力3月。查體血壓升高?？紤]初步診斷原發(fā)性高血壓,繼發(fā)性高血壓病代排。現(xiàn)病史：根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別診斷,詢問以下：發(fā)作誘因：勞累、情緒變化等；發(fā)作持續(xù)時間、性質(zhì)、緩解因素等；伴隨癥狀：浮腫、心悸、耳鳴、夜尿增多情況；一般情況：消瘦、飲食等情況。診療經(jīng)過：是否曾到醫(yī)院就診,做過哪些檢查及治療情況,有無相關(guān)疾病的診斷,已經(jīng)應用的藥物,對于考慮診斷高血壓患者應當注意應用藥物對血壓的影響。既往史：應到注意既往有無類似癥狀的發(fā)作,有無腎臟疾病及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病的相關(guān)表現(xiàn),有無高血壓危險因素等情況。查體及輔助檢查：注意血壓、心率、體重,注意心肺情況、有無水腫表現(xiàn)、腹部腫塊、血管雜音等；輔助檢查應當包括血尿常規(guī)、電解質(zhì)、腎功能、心電圖、血脂、血糖等,必要時要行動態(tài)血壓、腎上腺及腎臟影像學檢查?！捕治霾襟E：診斷：考慮初步診斷原發(fā)性高血壓〔2級高危。診斷依據(jù)：〔1中年男性,病史中出現(xiàn)頭痛、頭暈,曾經(jīng)有血壓超過正常,存在吸煙、年齡、性別等危險因素,高血壓家族史；〔2患者查體血壓145/95mmHg,腹部無血管雜音；〔3實驗室檢查無腎臟病變支持證據(jù)。鑒別診斷：繼發(fā)性高血壓：原發(fā)性醛固酮增多、庫欣綜合征、腎性高血壓等,往往存在高血壓以外的全身性或者臟器受累的表現(xiàn),如有特殊面容、體型、水腫等特殊癥狀及體征,并有相關(guān)特殊檢查支持診斷；〔三進一步檢查：〔1血脂、血糖、血鉀等：評價有無危險因素及有無繼發(fā)性因素；〔2眼底檢查、心電圖、超聲心動圖、腎臟及腎上腺超聲或CT：評價靶器官損害及確定有無繼發(fā)性因素；〔3動態(tài)血壓監(jiān)測：指導診療。治療原則：一般治療：合理膳食,控制體重,適當運動,控制各種危險因素等；藥物治療：長期合理用藥〔利尿劑、β受體阻滯劑,鈣拮抗劑,ACEI,ARB等,控制血壓到理想水平?！菜摹?診斷標準及危險分層：18歲以上成年人高血壓標準：未服用降壓藥物的情況下收縮壓≧140mmHg和〔或舒張壓≧90mmHg。如果服用降壓藥物低于此值也要診斷為高血壓。其危險分層主要依賴其危險因素、靶器官損害、合并臨床情況確定,具體不再詳述；〔2繼發(fā)性高血壓的診斷：主要為腎實質(zhì)性高血壓、腎血管疾病、原發(fā)性醛固酮增多癥、庫欣綜合征、大動脈疾病等,各自均有特殊的支持證據(jù),如腎實質(zhì)性高血壓可有尿檢異常,庫欣綜合征可有特殊面容、體型及實驗室檢查,大動脈疾病往往伴有無脈癥等；〔3各類降壓藥物的作用特點及禁忌癥：如利尿劑適于水鈉潴留,但可導致血脂、血糖、電解質(zhì)異常；β受體阻滯劑尤其適于合并冠心病者,不適于心動過緩及支氣管哮喘者；鈣拮抗劑不適于心力衰竭者；ACEI不適于腎動脈狹窄及嚴重腎功能不全者；〔4高血壓危象：包括高血壓急癥〔伴有靶器官損害及高血壓亞急癥〔不伴有靶器官損害兩類,治療要點是選擇合適的降壓藥物及給藥途徑,注意降壓速度及血壓目標水平。心內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓考核試卷二病例分析題1簡要病史：男,55歲,因急性心肌梗死收入院。住院第二天心尖部出現(xiàn)2/6～3/6級收縮期雜音,間斷伴有喀喇音。提問：該患者最有可能診斷是什么？如果病例摘要如下：男,55歲,因急性心肌梗死收入院。住院第二天查體：頸靜脈無充盈,雙肺未聞及明顯濕啰音,心率85次/分,律規(guī)整,第一心音略降低,心尖部出現(xiàn)2/6～3/6級收縮期吹風樣雜音,間斷伴有喀喇音,經(jīng)過抗缺血治療后消失。雙下肢不腫。心電圖及TNT、TNI較入院無明顯改變,超聲心動圖示：左室下壁節(jié)段性運動不良,輕度二尖瓣反流。問題：診斷及鑒別診斷〔簡要分析問題：進一步應作哪些必要的檢查？治療原則是什么？相關(guān)知識提問急性心肌梗死知識要點有哪些？題2：簡要病史：女,66歲,因感冒后出現(xiàn)雙下肢水腫伴活動后胸悶、喘憋7天入院。既往冠心病,陳舊前壁心肌梗死病史3年,糖尿病病史10余年。提問：此病人可能的診斷是什么？采集病史及查體重點注意哪些內(nèi)容？應作哪些基本的輔助檢查？如果病例摘要如下：女,66歲,因感冒后雙下肢水腫伴活動后胸悶、喘憋7天入院,先步行上樓二層即出現(xiàn)喘憋、胸悶發(fā)作,發(fā)作時伴有心慌,無胸痛、夜間呼吸困難,未作診療。既往冠心病,陳舊前壁心肌梗死病史3年,高枕臥位近半年,糖尿病病史10余年,長期口服消心痛、阿司匹林、二甲雙胍等藥物,否認其它重大病史。查體：頸靜脈充盈,雙肺呼吸音粗,雙肺聞及散在干啰音,雙肺底聞及少量濕啰音,心率115次/分,律不規(guī)整,心音強弱不一,心尖部及三尖瓣聽診區(qū)聞及2/6級收縮期雜音。肝大,肋下5cm。雙下肢水腫。血尿常規(guī)〔－,超聲心動圖：LVEF0.35。心電圖示：房顫,陳舊性前壁心肌梗死,缺血性ST-T改變。問題：診斷及鑒別診斷〔簡要分析問題：進一步應作哪些必要的檢查？治療原則是什么？相關(guān)知識提問心功能不全知識要點有哪些？題1參考答案：〔一該患者急性心梗入院,入院后出現(xiàn)心尖部收縮期雜音,伴有喀喇音,抗缺血治療后好轉(zhuǎn)?？紤]初步診斷急性心肌梗死,乳頭肌功能失調(diào),乳頭肌斷裂代排。現(xiàn)病史：根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別診斷,詢問以下：發(fā)作誘因：有無憋氣、用力大便等；體征持續(xù)時間、性質(zhì)、緩解因素等；伴隨癥狀：呼吸困難、胸痛、黑懵等情況；一般情況：飲食、大便是否通暢等情況。診療經(jīng)過：確定發(fā)作前的誘因,吸氧、改善心肌供血治療效果評價等。既往史：應到注意既往有呼吸困難、胸痛等癥狀的發(fā)作,有無習慣性便秘等情況。查體及輔助檢查：注意血壓、心率、體重,注意有無心衰體征音,雜音的性質(zhì)、部位及其傳導等；輔助檢查應當包括心肌酶學、TNT、TNI、心電圖、床旁超聲心動圖等檢查?！捕治霾襟E：診斷：考慮初步診斷冠心病,急性下壁心肌梗死,二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)。診斷依據(jù)：〔1急性心梗入院,入院后出現(xiàn)二尖瓣聽診區(qū)收縮期雜音,伴有喀喇音,抗缺血治療后消失,無明顯心衰癥狀；〔2雙肺未聞及明顯濕啰音心尖部出現(xiàn)2/6～3/6級收縮期吹風樣雜音,間斷伴有喀喇音；〔3超聲心動圖示：左室下壁節(jié)段性運動不良,輕度二尖瓣反流。2．鑒別診斷：二尖瓣乳頭肌斷裂：多見于下壁心肌梗死,發(fā)作多有憋氣、突然用力等誘因,迅速出現(xiàn)呼吸困難等心衰癥狀,查體可見急性心衰體征,二尖瓣聽診區(qū)收縮期雜音,典型者可呈海鷗鳴樣,抗缺血治療仍然存在；〔三進一步檢查：〔1多次心電圖檢查,動態(tài)觀察心電圖變化,尤其是有無梗死后新發(fā)心肌缺血改變；〔2多次血清心肌酶學及TNT、TNI測定；〔3檢測血脂、血糖、電解質(zhì)等；〔4測定凝血功能〔5動態(tài)觀察超聲心動圖：注意超聲改變；〔6必要時行選擇性冠狀動脈造影評價冠脈病變,確定合適的治療策略；〔7恢復期行動態(tài)心電圖、核素心肌顯像等評價性檢查治療原則：〔1監(jiān)護及一般治療：臥床,吸氧,監(jiān)測,少食多餐,保持大便通暢等；〔2解除疼痛：最有效的是開通梗死相關(guān)血管,在此之前應用嗎啡、哌替定等藥物；〔3抗血小板治療：阿司匹林,塞氯吡啶；〔4抗凝治療：肝素類藥物既是溶栓輔助藥物,亦可單獨應用；〔5再灌注治療：溶栓,直接PCI,CABG；〔6抗心律失常：針對不同類型心律失常選用合適藥物〔7心力衰竭及休克治療；〔四〔1急性心肌梗死的臨床特點：于原有心絞痛發(fā)作性質(zhì)、程度、緩解方式的變化,這是區(qū)別于心絞痛的重要鑒別點；另外其發(fā)作可伴有明顯的全身癥狀及明顯的心血管體征也是重要鑒別點；應當注意糖尿病、老年人容易出現(xiàn)無痛性心梗,可以表現(xiàn)為突發(fā)心衰、心律失常、猝死等情況,而無明顯胸痛。心電圖等是特征性改變,不再詳述；〔2鑒別診斷歷來屬于考察重點范圍：與心絞痛鑒別不再復述,對于肺栓塞及主動脈夾層注意其各自臨床特點：肺栓塞暈厥發(fā)生率高,且低氧血癥及右室負荷加重為其突出特點,右室心梗雖然也可出現(xiàn)低血壓暈厥及右室負荷加重,但是D－二聚體、CT等可作為鑒別診斷的重要手段；主動脈夾層往往多見于既往高血壓患者,其突出特點受累血管的相關(guān)體征,如無脈癥等,心梗不會出現(xiàn)受累的外周血管,但是應注意主動脈夾層累及冠狀動脈亦可出現(xiàn)心肌梗死,CT、彩超等均可明確診斷?！?治療中溶栓是作為一個重點考察范圍：適應癥,相對禁忌癥,絕對適應癥,及其各自藥物特點,尤其是適應癥主要為以下幾點：胸痛符合急性心肌梗死；相鄰兩個或者更多導聯(lián)ST段抬高超過0.1mV,或者新出現(xiàn)的左束支傳導阻滯；起病短于12小時,若12～24小時,患者仍存在嚴重胸痛,且ST段抬高導聯(lián)有R波者?！?心梗的并發(fā)癥及其各自臨床特點：乳頭肌功能失調(diào)或斷裂、心肌梗死后綜合征為重點,前者主要表現(xiàn)為心臟聽診的變化,及心功能變化為考察點,后者心包炎、胸膜炎等為考察方向。題2參考答案：〔一該患者陳舊性心梗,感冒后胸悶、喘憋、雙下肢水腫入院?？紤]初步診斷冠心病,陳舊性前壁心肌梗死,慢性心功能不全〔分級待定；2型糖尿病?，F(xiàn)病史：根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別診斷,詢問以下：發(fā)作誘因：上感與水腫等癥狀發(fā)作間隔、活動耐量變化等；水腫、喘憋等癥狀持續(xù)時間、性質(zhì)、緩解及加重因素等；伴隨癥狀：呼吸困難、夜間呼吸困難、胸痛、心悸、腹脹、發(fā)熱、咳嗽、咳痰等情況；一般情況：飲食、體重、尿量變化等情況。診療經(jīng)過：是否就診,所行檢查項目及結(jié)果,是否應用藥物,藥物種類及劑量,治療效果。既往史：應到注意既往有無腎臟疾病、肝臟疾病、甲狀腺疾病、心包疾病等病史。查體及輔助檢查：注意血壓、心率,注意有無眼瞼浮腫、頸靜脈怒張、甲狀腺腫大、啰音及其范圍、移動性等、心律、心臟雜音、肝臟、水腫等；輔助檢查應當包括血尿常規(guī)、超聲心動圖、心電圖等檢查?！捕治霾襟E：診斷：考慮初步診斷冠心病,陳舊性前壁心肌梗死,無癥狀性心肌缺血,心律失?！卜款?慢性心功能不全〔心功能Ⅲ級；2型糖尿病。診斷依據(jù)：〔1感冒后雙下肢水腫伴活動后胸悶、喘憋入院,既往冠心病,陳舊前壁心肌梗死病史3年,糖尿病病史10余年；〔2查體可見頸靜脈充盈,雙肺呼吸音粗,雙肺聞及散在干啰音,雙肺底聞及少量濕啰音,心率115次/分,律不規(guī)整,心音強弱不一,心尖部及三尖瓣聽診區(qū)聞及2/6級收縮期雜音。肝大,肋下5cm。雙下肢水腫；〔3超聲心動圖LVEF降低,心電圖發(fā)現(xiàn)房顫及缺血性ST-T改變,同時血尿常規(guī)正常。2．鑒別診斷：〔1左心衰注意與肺源性呼吸困難相鑒別：支氣管疾病特點往往是青少年起病,其發(fā)作時干啰音為主,對支氣管擴張劑反應良好,其具有鑒別意義的檢查為肺功能檢查；〔2右心衰注意與縮窄性心包炎、肝源性、腎源性等其它原因?qū)е碌乃[相鑒別：心包疾病往往出現(xiàn)特有的體征如血壓、脈壓變化,奇脈等,肝源性及腎源性水腫,在水腫同時不會出現(xiàn)頸靜脈充盈的特征性體征,另外其各自起病特點,水腫發(fā)生特點均有各自特點。〔三進一步檢查：〔1常規(guī)化驗檢查：包括肝功、腎功能、電解質(zhì),甚至必要時行甲狀腺功能檢查；〔2心電圖發(fā)現(xiàn)異常者,必要時行動態(tài)心電圖觀察心律變化；〔3X線檢查：注意肺部炎癥既可以是誘因,也可以是并發(fā)癥；〔4核素心肌顯像等；〔5有創(chuàng)血流動力學檢測：適于嚴重心衰及診斷困難者。治療原則：〔1病因治療：原發(fā)病的治療,解除誘因,改善生活方式等；〔2減輕心臟負荷：休息,控制水鈉攝入,利尿劑的應用,血管擴張劑的應用；〔3增加心臟排血量：洋地黃類藥物的應用,磷酸二酯酶抑制劑及β受體激動劑的應用?！?ACEI、ARB、β受體阻滯劑及醛固酮拮抗劑的應用。〔四〔1鑒別診斷：急性左心衰和支氣管哮喘持續(xù)狀態(tài)的鑒別要點為一下幾點：基礎(chǔ)病變的不同,急性左心衰往往有基礎(chǔ)心臟病,支氣管哮喘往往發(fā)作于中青年,可有家族史；兩者查體有時候難于鑒別,這是因為急性左心衰和哮喘持續(xù)狀態(tài)均可出現(xiàn)干濕性啰音；治療反應不同,前者對利尿、擴血管、強心等治療敏感,后者對支氣管擴張劑及糖皮質(zhì)激素反應好；超聲等可明確診斷。右心衰主要是與其它疾病導致的水腫鑒別,心包疾病導致的水腫往往伴有心音遙遠、奇脈等表現(xiàn),肝源性、腎源性多有相關(guān)病史及誘因,水腫發(fā)作、表現(xiàn)各有其特點,影像學及血清學等檢查可明確診斷；〔2注意心衰發(fā)作的誘因：重點為感染及心律失常為其常見誘因,兩者既可為誘因也可為并發(fā)癥；〔3治療中利尿劑、洋地黃類藥物、β受體阻滯劑為重點：利尿劑的不良反應,洋地黃中毒的表現(xiàn)及處理措施,β受體阻滯劑的應用注意事項。心內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓考核試卷三病例分析題1簡要病史：男,60歲,急性下壁心肌梗死入院后出現(xiàn)頭暈、暈厥發(fā)作。心率38次/分,律規(guī)整。提問：此病人可能的診斷是什么？采集病史及查體重點注意哪些內(nèi)容？應作哪些基本的輔助檢查？如果病例摘要如下：男,60歲,因急性下壁心肌梗死入院。入院后出現(xiàn)頭暈、暈厥發(fā)作,無肢體活動障礙,無惡心、嘔吐,無呼吸困難,無持續(xù)性胸痛。既往冠心病,心絞痛病史3年。查體P38次/分,BP120/70mmHg。肺〔－,心率38次/分,律規(guī)整,聞及第三心音及大炮音。肝脾未及,雙下肢無靜脈曲張及水腫。生理反射存在,病理征〔－。心電圖：Ⅲo房室傳導阻滯。超聲心動圖：左室下壁動度近乎消失。問題：診斷及鑒別診斷〔簡要分析問題：進一步應作哪些必要的檢查？治療原則是什么？相關(guān)知識提問緩慢性心律失常知識要點有哪些？題2：簡要病史：女,65歲,因發(fā)作性胸痛、呼吸困難3年,近期胸痛、呼吸困難、頭暈、黑懵加重入院。既往風濕熱病史多年。提問：此病人可能的診斷是什么？采集病史及查體重點注意哪些內(nèi)容？應作哪些基本的輔助檢查？如果病例摘要如下：女,65歲,因發(fā)作性胸痛、呼吸困難3年入院。既往風濕熱病史多年,現(xiàn)長期口服地高辛、氫氯噻嗪等藥物。近期逐漸出現(xiàn)胸痛、呼吸困難加重,伴有頭暈、黑懵等臨床表現(xiàn),快步行走即刻出現(xiàn)上述癥狀,含服硝酸甘油可緩解胸痛,無意識喪失及肢體活動障礙。查體：BP95/55mmHg。雙肺底聞及濕啰音,心率80次/分,律規(guī)整,胸骨左緣第3、4肋間聞及粗糙4/6級收縮期雜音及舒張期雜音,向頸部傳導,心尖部聞及2/6級收縮期雜音,脈搏細小。生理反射存在,病理征〔－。心電圖示ST段下移,T波低平。超聲心動圖示主動脈瓣重度狹窄伴中度反流,二尖瓣中度反流,LVEF0.30。問題：診斷及鑒別診斷〔簡要分析問題：進一步應作哪些必要的檢查？治療原則是什么？相關(guān)知識提問瓣膜病知識要點有哪些？題1參考答案：〔一該患者急性下壁心肌梗死,入院后出現(xiàn)頭暈、暈厥發(fā)作,心率38次/分,律規(guī)整。考慮初步診斷冠心病,急性下壁心肌梗死,心律失常類型待定?，F(xiàn)病史：根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別診斷,詢問以下：〔1頭暈、暈厥發(fā)作持續(xù)時間、性質(zhì)、緩解及加重因素等；〔2伴隨癥狀：胸痛、心悸、呼吸困難、抽搐、暈厥后意識及肢體活動、嘔吐等情況；一般情況：意識等情況。診療經(jīng)過：治療過程中對于各種藥物的反應,以及有無胸痛等心梗相關(guān)癥狀的再次出現(xiàn)。既往史：應到注意既往有無類似癥狀的發(fā)作、有無神經(jīng)系統(tǒng)疾病、靜脈曲張等病史。查體及輔助檢查：注意血壓、心率,注意有無頸靜脈怒張、啰音及其范圍、移動性等、心律、心臟雜音、病理征等；輔助檢查應當包括心電圖、超聲心動圖等檢查?！捕治霾襟E：診斷：考慮初步診斷冠心病,急性下壁心肌梗死,Ⅲo房室傳導阻滯。診斷依據(jù)：〔1急性下壁心肌梗死入院后出現(xiàn)頭暈、暈厥發(fā)作；既往冠心病,心絞痛病史3年〔2心率38次/分,律規(guī)整,聞及第三心音及大炮音；生理反射存在,病理征〔－〔3心電圖：Ⅲo房室傳導阻滯。2．鑒別診斷：中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病導致的暈厥：中樞神經(jīng)系統(tǒng)導致的上述癥狀,往往伴有顱內(nèi)壓增高表現(xiàn),肢體活動障礙及病理征等定位體征,CT、MRI及腦脊液檢查可明確診斷；〔2其它心血管疾?。盒墓δ懿蝗?、心梗、心絞痛、主動脈夾層等亦可出現(xiàn)類似癥狀,但是其往往出現(xiàn)相關(guān)的特殊表現(xiàn),動態(tài)心電圖、超聲心動圖等可明確診斷〔三進一步檢查：一般性檢查：肝功、腎功、血糖及血氣分析等；心臟相關(guān)檢查：包括超聲心動圖、心肌酶學、阿托品實驗、TNT、TNI、病毒感染相關(guān)血清學等檢查,必要時心內(nèi)電生理及冠狀動脈造影；其它疾病相關(guān)檢查：神經(jīng)系統(tǒng)、頸椎病相關(guān)的CT、MRI等,必要時腦脊液檢查；治療原則：病因治療；藥物治療：M受體激動劑、β受體激動劑等,注意其潛在致心律失常作用；起搏治療：〔四緩慢型心律失常的臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為臟器供血不足的表現(xiàn),尤其是神經(jīng)系統(tǒng)供血不足的表現(xiàn)；緩慢型心律失常的病因：心肌炎、冠心病、退行性變等,注意明確病因?qū)τ谄渲委熂芭袛囝A后有重要意義；〔3治療：分為藥物治療及起搏治療兩方面。注意藥物治療的不良反應不要為其致心律失常作用,尤其是β受體激動劑潛在的致心律失常作用限制其臨床應用。起搏治療分為臨時起搏及永久起搏兩方面,注意兩者適用范圍的不同。題2參考答案：〔一該患者發(fā)作性胸痛、呼吸困難3年,近期胸痛、呼吸困難、頭暈、黑懵加重,既往風濕熱病史多年?？紤]初步診斷風濕性心臟病,主動脈瓣狹窄,聯(lián)合瓣膜病變？根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別診斷,詢問以下：〔1胸痛、黑懵等癥狀發(fā)作持續(xù)時間、性質(zhì)、緩解及加重因素等；〔2伴隨癥狀：心悸、胸悶、咳嗽、關(guān)節(jié)痛、意識喪失、肢體活動等情況；一般情況：意識等情況。診療經(jīng)過：就診經(jīng)過,相關(guān)檢查及其結(jié)果,應用的藥物及治療效果、不良反應。既往史：應到注意既往有無類似癥狀的發(fā)作、有無神經(jīng)系統(tǒng)疾病、有無