醫(yī)院獲得性感染和多重耐藥菌感染的防控措施課件

醫(yī)院內(nèi)感染(gǎnrǎn)和多重耐藥菌感染(gǎnrǎn)的防控策略第一頁，共七十二頁。醫(yī)院獲得性感染和多重耐藥菌感染的防控措施醫(yī)院內(nèi)感染(gǎnrǎn)的防控策略第二頁，共七十二頁。醫(yī)院獲得性感染和多重耐藥菌感染的防控措施課程內(nèi)容定義(dìngyì)重點(diǎn)(zhòngdiǎn)環(huán)節(jié)的預(yù)防和控制臨床(línchuánɡ)微生物標(biāo)本的正確采集與運(yùn)送4123手衛(wèi)生第三頁，共七十二頁。醫(yī)院獲得性感染和多重耐藥菌感染的防控措施醫(yī)院(yīyuàn)內(nèi)感染的定義

醫(yī)院(yīyuàn)內(nèi)感染（NosocomialInfection）又稱醫(yī)院(yīyuàn)獲得性感染或醫(yī)院(yīyuàn)感染，其定義是發(fā)生在醫(yī)院(yīyuàn)內(nèi)的一切感染。醫(yī)院(yīyuàn)內(nèi)感染為患者在住院期間發(fā)生的感染，住院前獲得的感染、住院時正值潛伏期或于住院后發(fā)病者不能作為醫(yī)院(yīyuàn)內(nèi)感染；反之，住院期內(nèi)獲得的感染，出院后才發(fā)病者，應(yīng)為醫(yī)院(yīyuàn)內(nèi)感染。新生兒通過產(chǎn)道時發(fā)生的感染，如B族鏈球菌感染，為醫(yī)院(yīyuàn)內(nèi)感染；經(jīng)胎盤傳播的胎兒感染，如先天性梅毒、風(fēng)疹、巨細(xì)胞病毒感染、單純皰疹、弓形蟲病等皆屬院外感染。住院時已存在的感染在住院期間有所擴(kuò)展或發(fā)生并發(fā)癥者皆不能視為醫(yī)院(yīyuàn)內(nèi)感染，除非其病原菌有所改變。住院時已有的感染，根據(jù)流行病學(xué)資料說明此感染與以前的住院有關(guān)，此種情況應(yīng)為醫(yī)院(yīyuàn)內(nèi)感染，潛伏期不明的感染和發(fā)生于住院后48～72小時內(nèi)者，應(yīng)視為院內(nèi)感染，除非流行病學(xué)和臨床資料能說明此感染系在院外獲得者第四頁，共七十二頁。醫(yī)院獲得性感染和多重耐藥菌感染的防控措施手衛(wèi)生(wèishēng)正常人皮膚有細(xì)菌定植：頭皮上菌落總數(shù)超過(chāoguò)1x106CFU/cm2腋窩為5x105CFU/cm2腹部為4x104CFU/cm2

前臂為1x104CFU/cm2

醫(yī)務(wù)人員手部的菌落數(shù)量：3.9×104-4.6×106CFU/cm2第五頁，共七十二頁。醫(yī)院獲得性感染和多重耐藥菌感染的防控措施有研究表明30～40％耐藥菌感染是由于(yóuyú)手衛(wèi)生不當(dāng)所致國外有研究表明，通過加強(qiáng)手衛(wèi)生可降低30％的NI第六頁，共七十二頁。醫(yī)院獲得性感染和多重耐藥菌感染的防控措施0用水打濕雙手1取適量產(chǎn)品(chǎnpǐn)涂抹雙手所有皮膚2掌心對掌心揉搓3手指交叉，掌心(zhǎngxīn)對手背揉搓4手指交叉，掌心(zhǎngxīn)對掌心(zhǎngxīn)揉搓5手指互握，一手手指背部放于另一只手手掌中，揉搓手指洗手方法（六步洗手法(shǒufǎ)：內(nèi)外夾弓大立腕）第七頁，共七十二頁。醫(yī)院獲得性感染和多重耐藥菌感染的防控措施6拇指在掌中(zhǎnɡzhōnɡ)揉搓7指尖在掌心中揉搓8用水沖洗9用一次性毛巾(máojīn)/紙巾徹底擦干10用毛巾(máojīn)關(guān)水龍頭…你的手是安全的第八頁，共七十二頁。醫(yī)院獲得性感染和多重耐藥菌感染的防控措施洗手(xǐshǒu)指征（兩前三后）第九頁，共七十二頁。醫(yī)院獲得性感染和多重耐藥菌感染的防控措施醫(yī)院感染重點(diǎn)(zhòngdiǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)(zhòngdiǎn)人群、高危因素的預(yù)防和控制

手術(shù)(shǒushù)部位感染導(dǎo)尿管相關(guān)(xiāngguān)尿路感染血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染41235皮膚軟組織感染醫(yī)院獲得性肺炎第十頁，共七十二頁。醫(yī)院獲得性感染和多重耐藥菌感染的防控措施手術(shù)(shǒushù)部位感染（SSI)概述最常見醫(yī)院感染SSI一般發(fā)生(fāshēng)在術(shù)后5～6日80%～90%發(fā)生在術(shù)后30日以內(nèi)有植入物的手術(shù)可發(fā)生在術(shù)后1年以內(nèi)第十一頁，共七十二頁。醫(yī)院獲得性感染和多重耐藥菌感染的防控措施手術(shù)方面(fāngmiàn)的主要因素術(shù)前住院時間備皮方式及時間手術(shù)部位皮膚消毒(xiāodú)手術(shù)室環(huán)境手術(shù)器械的滅菌手術(shù)過程的無菌操作手術(shù)(shǒushù)技術(shù)手術(shù)持續(xù)的時間預(yù)防性抗菌藥物使用情況等第十二頁，共七十二頁。醫(yī)院獲得性感染和多重耐藥菌感染的防控措施SSI核心(héxīn)預(yù)防控制措施

圍術(shù)期合理預(yù)防性使用(shǐyòng)抗菌藥物維持(wéichí)術(shù)中患者的正常體溫避免圍術(shù)期高血糖4123不要使用剃毛刀去毛第十三頁，共七十二頁。醫(yī)院獲得性感染和多重耐藥菌感染的防控措施圍術(shù)期合理預(yù)防性使用抗菌藥物大多數(shù)清潔手術(shù)不需要預(yù)防性使用抗菌藥物若手術(shù)時間＞２小時、清潔-污染手術(shù)、污染手術(shù)，考慮預(yù)防性使用抗菌藥物感染手術(shù)應(yīng)使用抗菌藥物進(jìn)行治療使用的抗菌藥物應(yīng)在術(shù)前30～120分鐘，或麻醉開始時首次(shǒucì)靜脈給藥第十四頁，共七十二頁。醫(yī)院獲得性感染和多重耐藥菌感染的防控措施手術(shù)時間＞3小時，所用抗菌藥物為短效者，或超過所用藥物半衰期的2倍以上，術(shù)中應(yīng)每3小時追加(zhuījiā)一劑術(shù)中失血量＞1500ml，術(shù)中應(yīng)追加一劑需要做腸道準(zhǔn)備的患者，術(shù)前一日分次、足量口服腸道不吸收抗菌藥物即可，不需要提前數(shù)日給藥總的預(yù)防用藥療程通常不超過24小時，個別情況可延長至48小時第十五頁，共七十二頁。醫(yī)院獲得性感染和多重耐藥菌感染的防控措施不要使用(shǐyòng)剃毛刀去毛術(shù)野剃毛可造成肉眼看不見的表皮組織損傷，破壞皮膚屏障，導(dǎo)致術(shù)后切口感染率增加。確需去除手術(shù)部位毛發(fā)時，應(yīng)使用不損傷皮膚的方法，如剪毛或脫毛。使用脫毛劑（霜、乳膏）會降低切口感染率。術(shù)前備皮應(yīng)在手術(shù)當(dāng)日進(jìn)行，備皮時間離手術(shù)時間越近越好第十六頁，共七十二頁。醫(yī)院獲得性感染和多重耐藥菌感染的防控措施推薦(tuījiàn)使用第十七頁，共七十二頁。醫(yī)院獲得性感染和多重耐藥菌感染的防控措施不宜(bùyí)使用第十八頁，共七十二頁。醫(yī)院獲得性感染和多重耐藥菌感染的防控措施維持術(shù)中患者的正常(zhèngcháng)體溫體溫＜360C為低體溫術(shù)中患者低體溫可導(dǎo)致機(jī)體防御能力降低，增加手術(shù)部位感染(gǎnrǎn)風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)維持術(shù)中患者的核心體溫在360C以上手術(shù)部位沖洗液、輸液、輸血等應(yīng)加溫至370C使用，以減少患者的熱量散失手術(shù)保溫毯：每個手術(shù)間有一臺暖風(fēng)機(jī),持續(xù)將暖氣充入暖氣袋內(nèi)墊在病人的身體下第十九頁，共七十二頁。醫(yī)院獲得性感染和多重耐藥菌感染的防控措施避免(bìmiǎn)圍術(shù)期高血糖：糖尿病患者應(yīng)在術(shù)前3日內(nèi)有效的控制血糖第二十頁，共七十二頁。醫(yī)院獲得性感染和多重耐藥菌感染的防控措施導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染（CA-UTI）

最常見的一種醫(yī)院(yīyuàn)感染，約占醫(yī)院(yīyuàn)感染的40%，而幾乎所有的醫(yī)院(yīyuàn)獲得性尿路感染均為導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染第二十一頁，共七十二頁。醫(yī)院獲得性感染和多重耐藥菌感染的防控措施避免(bìmiǎn)不必要的留置導(dǎo)尿管保持(bǎochí)導(dǎo)尿系統(tǒng)的密閉123盡早(jìnzǎo)拔除導(dǎo)尿管

核心預(yù)防控制措施

第二十二頁，共七十二頁。醫(yī)院獲得性感染和多重耐藥菌感染的防控措施避免不必要的留置導(dǎo)尿管長時間使用導(dǎo)尿管是CA-UTI最重要的危險(xiǎn)因素。留置導(dǎo)尿管引起菌尿的每日危險(xiǎn)性為3-10%，30日為100%嚴(yán)格掌握留置導(dǎo)尿(dǎoniào)管的適應(yīng)征，避免不必要的留置導(dǎo)尿(dǎoniào)留置導(dǎo)尿管不應(yīng)作為尿失禁的常規(guī)處理措施，除非尿失禁的其他處理措施無效，并且患者要求留置導(dǎo)尿管第二十三頁，共七十二頁。醫(yī)院獲得性感染和多重耐藥菌感染的防控措施盡早拔除導(dǎo)尿管保持導(dǎo)尿系統(tǒng)的密閉使用預(yù)先連接(liánjiē)的密閉導(dǎo)尿系統(tǒng)（導(dǎo)尿管預(yù)先連接(liánjiē)于封閉的尿袋），以減少導(dǎo)尿管菌尿癥盡可能減少斷開導(dǎo)尿管連接處的次數(shù)始終保持尿袋和連接管低于膀胱平面第二十四頁，共七十二頁。醫(yī)院獲得性感染和多重耐藥菌感染的防控措施不推薦的預(yù)防控制措施常規(guī)使用含消毒劑或抗菌藥物的生理鹽水進(jìn)行膀胱沖洗或灌注預(yù)防尿路感染常規(guī)更換導(dǎo)尿管預(yù)防尿路感染。專家建議更換頻率：導(dǎo)尿管1次/2周，普通集尿袋2次/周，精密集尿袋1次/周全身應(yīng)用抗菌藥預(yù)防尿路感染拔除(báchú)或更換導(dǎo)尿管時常規(guī)預(yù)防使用抗菌藥物不推薦集尿袋常規(guī)放置抗菌藥物第二十五頁，共七十二頁。醫(yī)院獲得性感染和多重耐藥菌感染的防控措施臨床微生物標(biāo)本(biāoběn)的正確采集與運(yùn)送

留置導(dǎo)尿尿標(biāo)本采集

培養(yǎng)前，有條件者可夾管4~5小時以上，使細(xì)菌有足夠的時間繁殖，以提高陽性率。采樣(cǎiyànɡ)時應(yīng)松管棄去前端尿液，先用安爾碘消毒尿管遠(yuǎn)端側(cè)面，干燥30秒后再消毒一次，待干后按無菌操作方法用注射器穿刺導(dǎo)尿管吸取尿液5-10ml，操作時應(yīng)防止混入消毒劑，注意不能從尿液收集袋中采集尿液第二十六頁，共七十二頁。醫(yī)院獲得性感染和多重耐藥菌感染的防控措施結(jié)果判斷一般認(rèn)為：尿標(biāo)本中革蘭陰性桿菌菌落計(jì)數(shù)大于105cfu／ml，革蘭陽性球菌計(jì)數(shù)大于104cfu／ml，真菌計(jì)數(shù)大于103～4cfu/ml方有診斷意義，報(bào)告鑒定結(jié)果及藥敏試驗(yàn)已用抗菌藥或經(jīng)導(dǎo)尿管采集的尿液，多次尿培養(yǎng)為單一的同種菌，細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)雖未達(dá)到上述界限，也可認(rèn)為是感染的病原菌運(yùn)送：標(biāo)本采集后常溫下應(yīng)在2小時(xiǎoshí)內(nèi)送檢

第二十七頁，共七十二頁。醫(yī)院獲得性感染和多重耐藥菌感染的防控措施分泌物標(biāo)本膿腫傷口(shāngkǒu)：采集前用無菌鹽水或75%酒精徹底清創(chuàng)，用無菌針筒穿刺法抽吸深部膿液，或從傷口(shāngkǒu)深處采集滲出物的拭子標(biāo)本。不選擇拭子標(biāo)本，如得不到組織或抽吸物標(biāo)本，則用拭子用力采集損傷底部；第二十八頁，共七十二頁。醫(yī)院獲得性感染和多重耐藥菌感染的防控措施注意事項(xiàng)采樣時不能用干棉簽取樣，必須用無菌鹽水蘸濕的棉簽取樣，并及時送檢采集二個拭子標(biāo)本，分別做培養(yǎng)和染色采樣前局部避免使用抗菌藥物(yàowù)使用消毒液消毒皮膚，須待其干燥后采樣厭氧菌標(biāo)本避免與空氣接觸所有標(biāo)本采集后都應(yīng)立即送往實(shí)驗(yàn)室，最好在２小時內(nèi)第二十九頁，共七十二頁。醫(yī)院獲得性感染和多重耐藥菌感染的防控措施下呼吸道標(biāo)本標(biāo)本來源：下呼吸道分泌物；肺泡灌洗液；支氣管刷；氣管抽吸物；痰標(biāo)本采集注意事項(xiàng)以晨痰為佳，患者應(yīng)在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下留取標(biāo)本，告訴病人先用冷開水嗽口清洗咽喉，咳出痰液。防止唾液及上呼吸道分泌物污染在抗生素使用前采集價(jià)值高連續(xù)采集3～4次,采集間隔時間>24h有1/4到1/2肺部感染的病人可能發(fā)生菌血癥，可同時作血培養(yǎng)檢查呈送標(biāo)本的量盡可能多，不要呈送表面簡單(jiǎndān)摩擦的拭子第三十頁，共七十二頁。醫(yī)院獲得性感染和多重耐藥菌感染的防控措施運(yùn)送

標(biāo)本采集后應(yīng)在2小時內(nèi)送至實(shí)驗(yàn)室，若不能及時送檢者可暫存4℃冰箱，否則會導(dǎo)致肺炎球菌和流感嗜血桿菌等重要致病菌死亡，而營養(yǎng)(yíngyǎng)要求低的細(xì)菌如銅綠假單胞菌等過多生長，造成病原學(xué)診斷判讀失誤第三十一頁，共七十二頁。醫(yī)院獲得性感染和多重耐藥菌感染的防控措施血培養(yǎng)采集原則培養(yǎng)瓶的消毒：用75%乙醇消毒橡皮塞30s靜脈穿刺消毒：嚴(yán)格按照皮膚消毒步驟操作（用2根安爾碘棉簽，以穿刺點(diǎn)為圓心，以約5cm直徑畫圈進(jìn)行皮膚消毒，待干（30s-1min），在涂抹的過程中棉簽必須同時旋轉(zhuǎn)。同法再擦拭消毒一次，作用時間≥30s；消毒后不要觸摸穿刺部位）血液(xuèyè)培養(yǎng)須特別注意消毒，因許多微生物，尤其葡萄球菌屬通常存在于皮膚表面或近表層處，易造成污染采集時機(jī)：在寒戰(zhàn)出現(xiàn)時或發(fā)熱初期采集血培養(yǎng)最佳第三十二頁，共七十二頁。醫(yī)院獲得性感染和多重耐藥菌感染的防控措施裝置和最小容量(róngliàng)

血培養(yǎng)專用瓶：成人：8~10ml/瓶；嬰兒：1~5ml/瓶標(biāo)本采集次數(shù)急性膿毒血癥：10min內(nèi)從不同部位采2~3套急性心內(nèi)膜炎:1~2h內(nèi)從不同部位采3套亞急性心內(nèi)膜炎:從不同部位采3套，間隔≥15min，如24h內(nèi)為陰性，需再采3套原因不明發(fā)熱:從不同部位采2~3套，間隔≥1h，如24h內(nèi)為陰性，需再采3套第三十三頁，共七十二頁。醫(yī)院獲得性感染和多重耐藥菌感染的防控措施標(biāo)本運(yùn)送接種后的血培養(yǎng)瓶應(yīng)立即送往微生物實(shí)驗(yàn)室。如不能立即送檢，應(yīng)放置室溫下暫存，但時間不宜超過2小時，禁止放入冰箱冷藏或冷凍注意事項(xiàng)不可以持穿刺針一頭刺入靜脈，另一頭刺入血培養(yǎng)瓶內(nèi)，利用瓶內(nèi)真空抽取血液標(biāo)本。血液接種到培養(yǎng)瓶后輕輕顛倒混勻，以防血液凝固填寫(tiánxiě)化驗(yàn)單時，請一定要記錄每瓶的采血時間和部位（標(biāo)本瓶及檢驗(yàn)單上注明：采血時間、部位）第三十四頁，共七十二頁。醫(yī)院獲得性感染和多重耐藥菌感染的防控措施多重耐藥菌感染(gǎnrǎn)的防控策略

第三十五頁，共七十二頁。醫(yī)院獲得性感染和多重耐藥菌感染的防控措施課程內(nèi)容定義(dìngyì)及常見多重耐藥菌產(chǎn)生(chǎnshēng)原因防控措施(cuòshī)4123耐藥機(jī)制第三十六頁，共七十二頁。醫(yī)院獲得性感染和多重耐藥菌感染的防控措施耐藥菌定義(dìngyì)及常見多重耐藥菌MDRMultiDrugResistantPDRPanDrugResistant(全耐藥)XDRExtensiveDrugResistant(廣泛耐藥)（多重耐藥）------MDR-PDR-XDR2011歐美(ōuměi)共識第三十七頁，共七十二頁。醫(yī)院獲得性感染和多重耐藥菌感染的防控措施當(dāng)今世界主要(zhǔyào)的MDR、PDR、XDR甲氧西林耐藥金葡菌(MRSA)萬古霉素耐藥腸球菌(VRE)和金葡菌(VRSA)產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)大腸(dàcháng)埃希菌和肺炎克雷伯菌高產(chǎn)頭孢菌素酶的陰溝腸桿菌碳青霉烯類抗生素耐藥銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌(CR-PA/CR-AB)碳青霉烯類抗生素耐藥腸桿菌科細(xì)菌（CRE)第三十八頁，共七十二頁。醫(yī)院獲得性感染和多重耐藥菌感染的防控措施MRSACREMDR-ABMDR-PA第三十九頁，共七十二頁。醫(yī)院獲得性感染和多重耐藥菌感染的防控措施耐藥腸桿菌科細(xì)菌(xìjūn)的定義標(biāo)準(zhǔn)腸桿菌(gǎnjūn)科細(xì)菌對任何一種第三代、第四代頭孢菌素或氨曲南耐藥；確定為產(chǎn)ESBL或?qū)θ魏我环N碳?xì)涿赶╊惸退?，即判定為MDR腸桿菌科細(xì)菌對第三代、第四代頭孢菌素或氨曲南、加酶抑制劑、碳?xì)涿赶╊惥退?，僅對多粘菌素和替加環(huán)素敏感，為XDR腸桿菌科細(xì)菌對第三代、第四代頭孢菌素或氨曲南、加酶抑制劑、碳?xì)涿赶╊悺⒍嗾尘睾吞婕迎h(huán)素全部耐藥，為PDR------2011歐美(ōuměi)共識第四十頁，共七十二頁。醫(yī)院獲得性感染和多重耐藥菌感染的防控措施耐藥銅綠假單胞菌的定義(dìngyì)標(biāo)準(zhǔn)具有抗銅綠假單胞菌活性的抗菌藥物包括：1.頭孢類（頭孢吡肟、頭孢他啶）2.碳?xì)涿赶╊悾▉啺放嗄?、美羅培南）3.氟喹諾酮類（左氧氟沙星、環(huán)丙沙星）4.氨基(ānjī)糖苷類（阿米卡星）5.加酶抑制劑（頭孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦）6.多黏菌素除多黏菌素外，1-5類中≥3類耐藥菌的細(xì)菌為MDR；1-5類全部耐藥，但對多黏菌素仍敏感的菌株為XDR；1-6類（包括多黏菌素）全部耐藥的細(xì)菌為PDR------2011歐美(ōuměi)共識第四十一頁，共七十二頁。醫(yī)院獲得性感染和多重耐藥菌感染的防控措施耐藥鮑曼不動桿菌(gǎnjūn)的定義標(biāo)準(zhǔn)1.

頭孢類（頭孢吡肟、頭孢他啶）2.碳?xì)涿赶╊悾▉啺放嗄?、美羅培南）3.氟喹諾酮類（左氧氟沙星、環(huán)丙沙星）4.氨基糖苷類（阿米卡星）5.加酶抑制劑（頭孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林(xīlín)-他唑巴坦）6.多黏菌素7.替加環(huán)素除6-7多黏菌素和替加環(huán)素外，1-5類中≥3類耐藥菌的細(xì)菌為MDR；1-5類全部耐藥，但對多黏菌素和替加環(huán)素仍敏感的菌株為XDR；1-7類（包括多黏菌素和替加環(huán)素）全部耐藥的細(xì)菌為PDR------2011歐美(ōuměi)共識第四十二頁，共七十二頁。醫(yī)院獲得性感染和多重耐藥菌感染的防控措施耐藥金黃色葡萄球菌的定義(dìngyì)標(biāo)準(zhǔn)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）：金黃色葡萄球菌如果對甲氧西林、苯唑西林或頭孢西丁耐藥稱為MRSA，MRSA對全部β-內(nèi)酰胺類、包括碳?xì)涿赶╊惡图用敢种苿┚退?，即為MDR金黃色葡萄球菌對常用(chánɡyònɡ)抗革蘭陽性球菌抗菌藥物全部耐藥，僅對糖肽類和利奈唑胺敏感，為XDR金黃色葡萄球菌對常用抗革蘭陽性球菌抗菌藥物全部耐藥，包括對糖肽類和利奈唑胺敏也耐藥，為PDR------2011歐美(ōuměi)共識第四十三頁，共七十二頁。醫(yī)院獲得性感染和多重耐藥菌感染的防控措施耐藥腸球菌(qiújūn)的定義標(biāo)準(zhǔn)腸球菌對青霉素、氟喹諾酮耐藥，同時對氨基糖苷類高水平耐藥，為MDR腸球菌對常用(chánɡyònɡ)抗革蘭陽性球菌抗菌藥物全部耐藥，僅對糖肽類和利奈唑胺敏感，為XDR腸球菌對常用抗革蘭陽性球菌抗菌藥物全部耐藥，包括糖肽類和利奈唑胺也耐藥，為PDR------2011歐美(ōuměi)共識第四十四頁，共七十二頁。醫(yī)院獲得性感染和多重耐藥菌感染的防控措施耐藥菌定義的注意事項(xiàng)是對三類而不是三個抗菌藥物耐藥必須剔除天然耐藥的抗菌藥物藥敏試驗(yàn)選擇抗菌藥物必須合理、科學(xué)、經(jīng)濟(jì)、得當(dāng)。原則上應(yīng)根據(jù)CLSI（美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會）推薦的依感染(gǎnrǎn)菌的屬種來選擇抗生素的組別提示性藥物：即細(xì)菌對此種藥物耐藥可提示對同類藥物均耐藥第四十五頁，共七十二頁。醫(yī)院獲得性感染和多重耐藥菌感染的防控措施耐藥機(jī)制(jīzhì)抗菌藥物的選擇壓力，使極少量的耐藥菌可繼續(xù)生長繁殖抗菌藥物可誘導(dǎo)高突變(tūbiàn)細(xì)菌發(fā)生某些基因的突變(tūbiàn)敏感菌通過接受外源帶有耐藥基因的質(zhì)粒和轉(zhuǎn)座子等載體的橫向傳遞，成為耐藥菌細(xì)菌某些蛋白的變化導(dǎo)致相應(yīng)代謝途徑的變化，“代謝網(wǎng)絡(luò)”的變化與細(xì)菌耐藥性直接相關(guān)第四十六頁，共七十二頁。醫(yī)院獲得性感染和多重耐藥菌感染的防控措施第四十七頁，共七十二頁。醫(yī)院獲得性感染和多重耐藥菌感染的防控措施碳青霉烯類抗生素耐藥腸桿菌科細(xì)菌（CRE)的耐藥機(jī)制碳青霉烯酶的分類(fēnlèi):碳青霉烯酶是指對美羅培南、亞胺培南和厄他培南等碳青霉烯類抗生素有水解能力的一類β-內(nèi)酰胺酶，目前已發(fā)現(xiàn)的種類已多達(dá)幾十種，屬于Ambler分子分類中的A、B、D類酶碳青霉烯酶第四十八頁，共七十二頁。醫(yī)院獲得性感染和多重耐藥菌感染的防控措施可能耐藥機(jī)制產(chǎn)碳青霉烯酶高產(chǎn)AmpC酶伴膜孔蛋白缺失或數(shù)量減少PBP改變主動外排系統(tǒng)活躍ＫＰＣ型碳青霉烯酶：可以由質(zhì)粒介導(dǎo)傳播，耐藥譜廣泛，傳播速度快，具有(jùyǒu)暴發(fā)流行趨勢第四十九頁，共七十二頁。醫(yī)院獲得性感染和多重耐藥菌感染的防控措施多重耐藥菌的產(chǎn)生(chǎnshēng)原因多重耐藥菌的來源(láiyuán)：抗生素選擇壓力(20%-25%)耐藥菌傳播（75%-80%）30-40%為醫(yī)院工作人員的手20-25%是社區(qū)獲得性病原菌20%來源不明（如環(huán)境污染及工作人員攜帶）第五十頁，共七十二頁。醫(yī)院獲得性感染和多重耐藥菌感染的防控措施使用(shǐyòng)無效的抗生素不能殺死所有的細(xì)菌是培養(yǎng)(péiyǎng)耐藥菌的溫床第五十一頁，共七十二頁。醫(yī)院獲得性感染和多重耐藥菌感染的防控措施多重耐藥菌感染(gǎnrǎn)的防控措施手衛(wèi)生(wèishēng)：MRSA接觸隔離環(huán)境清潔、消毒減少設(shè)備共用醫(yī)院內(nèi)感染組合預(yù)防

--呼吸機(jī)相關(guān)肺炎--導(dǎo)管相關(guān)血流感染

--導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染主動監(jiān)測培養(yǎng)洗必泰洗浴抗菌藥物合理使用與管理MDR-PA/MDR-AB第五十二頁，共七十二頁。醫(yī)院獲得性感染和多重耐藥菌感染的防控措施MRSA的防控MRSA感染的理論基礎(chǔ)MRSA通常(tōngcháng)要先定植再感染，在某部分的人定植的時間可長達(dá)數(shù)月到數(shù)年。由于定植的時間很長，醫(yī)療機(jī)構(gòu)病患間交互傳送是散播之重要原因MRSA主要經(jīng)由人的接觸而傳染，也有機(jī)會由環(huán)境傳給人，但機(jī)會遠(yuǎn)低于人傳人，也不會在病人身上因接受治療后產(chǎn)生第五十三頁，共七十二頁。醫(yī)院獲得性感染和多重耐藥菌感染的防控措施MRSA防治的理論基礎(chǔ)由于MRSA是先定植（臨床無癥狀）再感染，因此介入(jièrù)措施必須分兩方面進(jìn)行：防止定植：防止人對人傳播防止定植病人感染第五十四頁，共七十二頁。醫(yī)院獲得性感染和多重耐藥菌感染的防控措施非專屬M(fèi)RSA防控的策略(cèlüè)：落實(shí)呼吸及相關(guān)肺炎和中心靜脈導(dǎo)管感控策略(cèlüè)專屬M(fèi)RSA防控的策略：MRSA去定植策略

對于MRSA感染率很高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對患者和HCP進(jìn)行篩查，采用MRSA去定植治療，即在ICU針對性或普遍實(shí)施每日洗必泰沐浴+/鼻腔內(nèi)使用莫匹羅星

-----醫(yī)院獲得性感染的預(yù)防：更新指南（2014）第五十五頁，共七十二頁。醫(yī)院獲得性感染和多重耐藥菌感染的防控措施葡萄糖陰性非發(fā)酵菌(nonfermenters)是指一群不利用或僅以氧化形式利用糖類的革蘭陰性無芽胞桿菌,需氧或兼性厭氧基本特點(diǎn)大多數(shù)為機(jī)會致病菌存在于自然環(huán)境多為正常(zhèngcháng)菌群的一部分對很多抗生素有天然的抗藥性ＧＮＦＧＮＢ葡萄糖陰性(yīnxìng)非發(fā)酵菌第五十六頁，共七十二頁。醫(yī)院獲得性感染和多重耐藥菌感染的防控措施假單胞菌屬銅綠(tónglǜ)假單胞菌非發(fā)酵(fājiào)菌

不動桿菌屬

鮑曼不動桿菌(gǎnjūn)窄食單胞菌屬嗜麥芽窄食單胞菌伯克霍爾德菌屬洋蔥伯克霍爾德菌產(chǎn)堿桿菌屬

黃桿菌屬常見的非發(fā)酵菌第五十七頁，共七十二頁。醫(yī)院獲得性感染和多重耐藥菌感染的防控措施ＧＮＦＧＮＢ感染防控重點(diǎn)環(huán)境是GNFGNB的主要散播媒介環(huán)境是銅綠(tónglǜ)假單胞菌與不動桿菌等環(huán)境細(xì)菌的天然儲藏窩，環(huán)境清洗消毒在此類細(xì)菌的防控上非常重要鮑曼不動桿菌在健康人群中其定植率>40%，而在住院患者中其定植率為75%。大多為醫(yī)院感染銅綠假單胞菌在結(jié)構(gòu)性肺病變患者呼吸道存在較高的定植率，4%~15%的慢阻肺患者痰中能夠分離到銅綠假單胞菌。住院病人，特別是使用抗生素、糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療的病人，呼吸道內(nèi)該菌的寄植增多第五十八頁，共七十二頁。醫(yī)院獲得性感染和多重耐藥菌感染的防控措施CRE的防控重點(diǎn)以肺炎克雷伯菌占絕對優(yōu)勢的產(chǎn)碳青霉稀酶腸桿菌科細(xì)菌的感染等，主要為醫(yī)院感染，特別是ICU病房在醫(yī)院感染中，多重因素增加病人感染或定植產(chǎn)碳青霉稀酶腸桿菌科細(xì)菌，如病人身體質(zhì)虛弱、前期抗生素的治療、住ICU病房、移植(yízhí)、導(dǎo)管、侵襲性操作、手術(shù)和傷口等。治療中所選擇的抗生素也可能增加細(xì)菌在病人中定植一旦產(chǎn)碳青霉稀腸桿菌科細(xì)菌在人體中定植，將會維持很長時間，至少達(dá)幾個月。定植菌可以使病人成為傳染源，導(dǎo)致病人到病人之間隱性交叉?zhèn)鞑?。更為?yán)重的是定植菌可以演變成感染菌第五十九頁，共七十二頁。醫(yī)院獲得性感染和多重耐藥菌感染的防控措施在醫(yī)療場所控制CRE交叉?zhèn)鞑サ年P(guān)鍵是檢測病人的感染(gǎnrǎn)或定植菌。每家醫(yī)院應(yīng)該建立可靠的監(jiān)測CRE試驗(yàn)方法，包括檢測設(shè)備和醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，釆取主動篩查，做好耐藥細(xì)菌的監(jiān)測，及時控制途徑和傳染源當(dāng)發(fā)現(xiàn)攜帶產(chǎn)碳青霉烯酶腸桿菌病人后，立即通知醫(yī)院感控人員。對攜帶者進(jìn)行隔離或單間治療是主要預(yù)防措施。對病人的治療和護(hù)理要格外小心，醫(yī)療設(shè)備也是傳播重要途徑，要做好嚴(yán)格的消毒第六十頁，共七十二頁。醫(yī)院獲得性感染和多重耐藥菌感染的防控措施謝謝(xièxie)聆聽第六十一頁，共七十二頁。醫(yī)院獲得性感染和多重耐藥菌感染的防控措施ＭＲＳＡＶＲＳＡ提示性藥物(yàowù)第六十二頁，共七十二頁。醫(yī)院獲得性感染和多重耐藥菌感染的防控措施第六十三頁，共七十二頁。醫(yī)院獲得性感染和多重耐藥菌感染的防控措施第六十四頁，共七十二頁。醫(yī)院獲得性感染和多重耐藥菌感染的防控措施第六十五頁，共七十二頁。醫(yī)院獲得性感染和多重耐藥菌感染的防控措施第六十