急性心肌梗死的治療原則

關(guān)于急性心肌梗死的治療原則第1頁，共36頁，2022年，5月20日，16點19分，星期三定義：冠狀動脈粥樣斑塊急性破裂、出血，在動脈狹窄的基礎(chǔ)上發(fā)生急性血栓形成，導致冠狀動脈完全性閉塞，由該動脈支配部位的心肌細胞因而發(fā)生缺血性的壞死。

心肌梗死第2頁，共36頁，2022年，5月20日，16點19分，星期三LibbyP.Circulation.1995;91:2844-2850.易損斑塊的特征– T淋巴細胞– 巨噬細胞

泡沫細胞(組織因子+)– “激活”的內(nèi)膜平滑肌細胞SMC(HLA-DR+)–正常中層SMC“穩(wěn)定”斑塊“脆弱”斑塊管腔放大區(qū)域血管中層纖維帽管腔脂核脂核第3頁，共36頁，2022年，5月20日，16點19分，星期三冠狀動脈破裂斑塊

致命性血栓斑塊破裂處

形成血栓的脂質(zhì)核心

膠原纖維帽第4頁，共36頁，2022年，5月20日，16點19分，星期三診斷依據(jù)：1、典型的胸痛2、心電圖的動態(tài)演變3、血清學的改變 CPKLDHAST肌鈣蛋白AMI的治療原則第5頁，共36頁，2022年，5月20日，16點19分，星期三AMI治療原則：

1、發(fā)病初期的治療

2、一般處理

3、再灌注治療

4、治療和糾正并發(fā)癥

5、心肌梗死二級預(yù)防AMI的治療原則第6頁，共36頁，2022年，5月20日，16點19分，星期三AMI的治療原則發(fā)病初期的治療：舌下硝酸甘油心肌梗死和心絞痛的鑒別心肺復(fù)蘇的知識和措施及時就診第7頁，共36頁，2022年，5月20日，16點19分，星期三AMI治療原則：

1、發(fā)病初期的治療

2、一般處理

3、再灌注治療

4、治療和糾正并發(fā)癥

5、心肌梗死二級預(yù)防AMI的治療原則第8頁，共36頁，2022年，5月20日，16點19分，星期三AMI的治療原則一般處理：絕對臥床1－2天 持續(xù)心電、血氧、血壓監(jiān)護持續(xù)吸氧止痛：罌粟堿、嗎啡緩瀉劑、低鹽、低脂飲食

……第9頁，共36頁，2022年，5月20日，16點19分，星期三AMI治療原則：

1、發(fā)病初期的治療

2、一般處理

3、再灌注治療

4、治療和糾正并發(fā)癥

5、心肌梗死二級預(yù)防AMI的治療原則第10頁，共36頁，2022年，5月20日，16點19分，星期三AMI的治療原則再灌注治療：

1、溶栓治療

2、直接或補救性PTCA第11頁，共36頁，2022年，5月20日，16點19分，星期三AMI的治療原則溶栓治療的適應(yīng)癥：

典型胸痛持續(xù)30分鐘以上相鄰兩個導聯(lián)ST段抬高>1mm

發(fā)病12小時以內(nèi)要求：DoortoNeedle<30分鐘第12頁，共36頁，2022年，5月20日，16點19分，星期三AMI的治療原則溶栓治療的禁忌癥：

活動性出血或出血傾向腦出血史或腦梗塞后半年內(nèi)血壓>160/110mmHg

兩周內(nèi)大手術(shù)、外傷、心肺復(fù)蘇明顯的肝腎疾病或晚期腫瘤第13頁，共36頁，2022年，5月20日，16點19分，星期三AMI的治療原則溶栓再通的觀察指標1、溶栓后2h內(nèi)胸痛突然減輕或消失2、溶栓后2h內(nèi)ST回落至等電位或50％/30min3、再灌注心律失常4、酶譜峰值前移：CK<16h，CK－MB<14h出現(xiàn)2條可判斷再通，但1＋3除外第14頁，共36頁，2022年，5月20日，16點19分，星期三AMI的治療原則溶栓治療的并發(fā)癥

出血：最常見、最主要輕度、重度、危及生命的大出血過敏反應(yīng)低血壓第15頁，共36頁，2022年，5月20日，16點19分，星期三AMI的治療原則溶栓藥物：尿激酶：150萬Uiv

（重組）鏈激酶：150萬Uivrt-PA：50－100mgivpro-UK、APSAC、葡激酶等第16頁，共36頁，2022年，5月20日，16點19分，星期三AMI的治療原則再灌注治療：

1、溶栓治療

2、直接或補救性PTCA第17頁，共36頁，2022年，5月20日，16點19分，星期三AMI的治療原則直接或補救性PTCA的適應(yīng)癥

出血傾向或存在溶栓禁忌癥心源性休克廣泛前壁或大面積心梗溶栓治療失敗第18頁，共36頁，2022年，5月20日，16點19分，星期三第19頁，共36頁，2022年，5月20日，16點19分，星期三第20頁，共36頁，2022年，5月20日，16點19分，星期三第21頁，共36頁，2022年，5月20日，16點19分，星期三AMI的治療原則直接或補救性PTCA的缺點

準備過程需要30－60分鐘冠脈造影設(shè)備技術(shù)熟練人員值班費用昂貴第22頁，共36頁，2022年，5月20日，16點19分，星期三AMI治療原則：

1、發(fā)病初期的治療

2、一般處理

3、再灌注治療

4、治療和糾正并發(fā)癥

5、心肌梗死二級預(yù)防AMI的治療原則第23頁，共36頁，2022年，5月20日，16點19分，星期三AMI的治療原則治療和糾正并發(fā)癥：急性左心衰心源性休克心律失常（快速、緩慢）心臟破裂、室間隔穿孔、乳頭肌斷裂左心室重構(gòu)第24頁，共36頁，2022年，5月20日，16點19分，星期三第25頁，共36頁，2022年，5月20日，16點19分，星期三AMI的治療原則防治左心室重構(gòu)

再灌注治療

ACEI第26頁，共36頁，2022年，5月20日，16點19分，星期三AMI治療原則：

1、發(fā)病初期的治療

2、一般處理

3、再灌注治療

4、治療和糾正并發(fā)癥

5、心肌梗死二級預(yù)防AMI的治療原則第27頁，共36頁，2022年，5月20日，16點19分，星期三AMI的治療原則心肌梗死二級預(yù)防：1、針對危險因素的治療2、抗血小板治療3、ACEI4、受體阻滯劑5、他汀類調(diào)血脂藥第28頁，共36頁，2022年，5月20日，16點19分，星期三冠心病二級預(yù)防－抗血小板主要終點事件發(fā)生率（％）Fantastic研究：A+T249例；A+抗236例Bertrandetal.Circulation1998,98:1597P=0.03第29頁，共36頁，2022年，5月20日，16點19分，星期三4SGroup.Lancet.1994;344:1383-1389.*P<0.00001.?95%CI:-27to-54.

?P=0.003.4S研究：北歐新伐他汀生存研究-25-358-42?-30?-34-45-40-35-30-25-20-15-10-50510對象: 4,444

(81%男,19%女)年齡范圍:35-70歲平均TC基線值:261mg/dL平均LDL-C基線值:188mg/dL時間:5年干預(yù):辛伐他汀20-40mg/日TCLDL-CHDL-C%+

*非致死性心梗/冠心病死亡冠心病死亡所有原因死亡第30頁，共36頁，2022年，5月20日，16點19分，星期三2.06<7070–7475–7980–8990–99100+Neaton,J.D.andWentworth,D.ArchInternMed1992;152:56-64.每千病人年冠心病死亡率MRFIT:收縮壓和舒張壓對

年齡校正的冠心病死亡率的影響1.031.180.880.850.921.181.261.281.391.692.382.492.522.532.462.553.108.063.814.383.473.744.83<120120–139140–159160+舒張壓

(mmHg)收縮壓

(mmHg)第31頁，共36頁，2022年，5月20日，16點19分，星期三ACEI與冠心病事件HOPE研究：雙盲、隨機、安慰劑對照。 雷米普利vs安慰劑 總病例數(shù)9297

冠心病： 7477

糖尿?。?3577

高血壓： 4355

卒中： 1013隨訪：4.5年第32頁，共36頁，2022年，5月20日，16點19分，星期三ACEI與冠心病事件HOPE研究：雷米普利降低25％（p=0.0004）HOPEStudyInvestigators,Lancet2000,355:253第33頁，共36頁，2022年，5月20日，16點19分，星期三ACEI與冠心病事件HOPE研究：雷米普利降低37％（p=0.0001）HOPEStudyInvesti