重醫(yī)大臨床麻醉學(xué)教案22口腔頜面外科手術(shù)的麻醉

PAGEPAGE7授課教案課程名稱臨床麻醉學(xué)年級(jí)授課專業(yè)麻醉學(xué)系教師職稱授課方式大課學(xué)時(shí)2題目章節(jié)第二十二章口腔頜面外科手術(shù)的麻醉教材名稱《臨床麻醉學(xué)》作者徐啟明出版社人民衛(wèi)生出版社版次第2版教學(xué)目的要求1、掌握口腔頜面外科手術(shù)麻醉的特點(diǎn)。2、熟悉麻醉前準(zhǔn)備、麻醉選擇、常用麻醉方法。3、熟悉麻醉期間麻醉管理，了解麻醉后病人處理。教學(xué)難點(diǎn)口腔頜面外科手術(shù)的麻醉期間麻醉管理教學(xué)重點(diǎn)口腔頜面外科手術(shù)的麻醉特點(diǎn)；麻醉前準(zhǔn)備、麻醉方法選擇及常用的麻醉方法。外語要求熟練掌握相關(guān)常見英語單詞cheiloschisis;cleftpalate;obstructivesleepapneasyndrome;difficultmaskvenlition教學(xué)方法手段講授及多媒體教學(xué)。參考資料1.《現(xiàn)代麻醉學(xué)》第3版2.《Miller’sAnesthesia》第6版教研室意見同意教學(xué)組長：教研室主任：20年月日教學(xué)內(nèi)容輔助手段時(shí)間分配麻醉特點(diǎn)1、病情特點(diǎn)（1）小兒先天性畸形：唇腭裂；鼻相通；吸吮、進(jìn)食障礙；營養(yǎng)不良；貧血；容易發(fā)生肺部感染；常合并先心病手術(shù)時(shí)機(jī)：初生10周或體重＞10kg抵抗力低下，麻醉耐受差低齡及多期手術(shù)：先天性顱頜面畸形，多1～2y手術(shù)舉例Apert綜合癥：突眼、眼距寬腭裂；心腦腎畸形Patau綜合癥：腦水腫，唇腭裂，小下頜，多指Goldenhar綜合癥：眼、耳缺損，顴骨發(fā)育不良，下頜骨發(fā)育不良，不伴有腭裂、唇裂，50％有先心病上呼吸道梗阻：如顱頜面綜合癥等。Pierre-Robin綜合癥：下頜發(fā)育不全，后縮成小頜畸形；大舌，舌塌陷；伴腭裂、先心??；智力障礙Down綜合癥：口小舌大Crouzon綜合癥：上頜骨后縮；鼻后孔閉鎖TreacherCollins綜合癥：眼、耳缺損；顴骨發(fā)育不良；下頜骨發(fā)育不良；軟骨發(fā)育不良；后鼻孔狹窄；伴腭裂、先心?。恢橇φ系K；舌體、頸部正常（2）老年人耐受手術(shù)麻醉的能力降低：臟器功能退行性變；常常合并多種內(nèi)科疾?。凰幬镛D(zhuǎn)化排泄能力低惡性腫瘤多見：口腔腫瘤；氣道部分阻塞；腫瘤侵犯顳下頜關(guān)節(jié)等導(dǎo)致張口困難；多次化療導(dǎo)致咽喉組織粘連；（3）青壯年創(chuàng)傷：口咽組織腫脹，咽部狹窄；骨折脫位性窒息；誤吸窒息；易發(fā)生失血性休克后天獲得性畸形：雙側(cè)顳頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直；頜胸粘連、頜頸粘連阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥（OSASobstructivesleepapneasyndrome）：睡眠時(shí)上呼吸道塌陷、阻塞而引起嚴(yán)重打鼾甚至呼吸暫停（＞10s）為特征的癥候群。肥胖、腫瘤等導(dǎo)致上呼吸道狹窄，從而慢性缺氧、CO2蓄積等以及心肺疾病2、手術(shù)影響和麻醉醫(yī)師面臨的問題（1）手術(shù)部位頭面部位置被占據(jù)→麻醉醫(yī)師遠(yuǎn)離氣道→麻醉管理困難頭位置多變→氣管導(dǎo)管滑脫或入單側(cè)支氣管術(shù)中血、分泌物、異物→誤入氣道術(shù)后血、分泌物、包扎→拔管后氣道梗阻手術(shù)操作致腦組織牽拉→ICP↑、腦水腫（2）手術(shù)失血出血多；止血困難；循環(huán)管理（3）顯微手術(shù)完全制動(dòng)→麻醉平穩(wěn)；手術(shù)時(shí)間長→麻醉藥物的合理應(yīng)用（4）手術(shù)對(duì)麻醉的要求麻醉平穩(wěn)；鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛完全；肌肉松弛要求不高二、麻醉前評(píng)估病史和體格檢查1、了解是否有化療、手術(shù)史以及其他序列治療等？了解麻醉史、氣管插管情況，是否有插管困難？常規(guī)輔助檢查：血常規(guī)；頸、胸X線片；ECG等2、氣道評(píng)估是誘導(dǎo)方法和插管成敗的關(guān)鍵病變部位是否有氣道梗阻情況，以及氣管是否移位等情況。比如先天性頜面部畸形；后天獲得性頜面部畸形；頜面部創(chuàng)傷；愛滋??；Kaposi肉瘤（上腭）3、頭面部其他情況頸、下頜活動(dòng)度；鼻孔、鼻腔大小4、麻醉前用藥若＜1y、困難氣道、高齡、休克、顱內(nèi)高壓者不用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥；可用地塞米松三、麻醉選擇與常用的麻醉方法1、基礎(chǔ)麻醉適應(yīng)癥：小兒短小手術(shù)（唇裂整形術(shù)）；麻醉前給藥；輔助其他麻醉局麻常用藥物：氯胺酮、力月西、氟哌合劑2、局部麻醉適用于時(shí)間短、出血少且不會(huì)發(fā)生誤吸的手術(shù)方法：局部浸潤麻醉、區(qū)域阻滯、神經(jīng)阻滯全身麻醉多媒體10min10min10min10min教學(xué)內(nèi)容輔助手段時(shí)間分配（l）適應(yīng)癥創(chuàng)傷大、出血多、時(shí)間長手術(shù)兒童，不合作的成年人難以保證術(shù)中氣道通暢的病人可能發(fā)生返流誤吸的病人（2）麻醉實(shí)施選擇氣管導(dǎo)管：帶彈簧圈氣管導(dǎo)管首選，備用各種型號(hào)的導(dǎo)管麻醉誘導(dǎo)與插管順序：估計(jì)氣道無異常且快誘導(dǎo)后不致氣道梗阻的病人：快誘導(dǎo)插管估計(jì)氣道異常、插管可能困難者：淺麻醉誘導(dǎo)保留自主呼吸插管估計(jì)氣道異常、插管極度困難者：清醒氣管插管→麻醉誘導(dǎo)插管途徑：經(jīng)口插管：面部中1/3手術(shù)；鼻腔手術(shù)經(jīng)鼻插管：面部下1/3手術(shù)；口腔手術(shù)；頜間結(jié)扎固定手術(shù)；伴顱底骨折的頜面部創(chuàng)傷禁忌氣管切開插管：適應(yīng)癥特大手術(shù)術(shù)后難以保持氣道通暢口鼻咽部有活動(dòng)性出血咽喉部軟組織腫脹或破碎組織阻擋而妨礙聲門顯露無法維持通氣的上呼吸道梗阻嚴(yán)重頸椎損傷伴截癱嚴(yán)重顱腦損傷出現(xiàn)昏迷或強(qiáng)制痙攣肺部損傷者作頜間結(jié)扎固定術(shù)全面部骨折手術(shù)需要在復(fù)位過程中多次改變氣管導(dǎo)管徑路短期內(nèi)需要后續(xù)的手術(shù)插管方法經(jīng)口明視清醒插管經(jīng)口盲探清醒插管經(jīng)鼻明視清醒插管經(jīng)鼻盲探清醒插管逆行清醒插管纖維支氣管鏡引導(dǎo)清醒插管首選導(dǎo)管固定易于頭部改變位置防止氣管導(dǎo)管扭曲、折疊、滑脫、接口脫落鼻插管可將氣管導(dǎo)管固定在鼻孔上麻醉維持：肌肉松弛程度要求不高四、術(shù)中監(jiān)測及處理常規(guī)監(jiān)測：T、BP、HR、SPO2循環(huán)監(jiān)測與控制性降壓有創(chuàng)監(jiān)測：直接動(dòng)脈壓；CVP；肺動(dòng)脈壓；CO等控制性降壓（3）呼吸監(jiān)測血?dú)夥治雠c注意“三查”隨時(shí)查看氣管導(dǎo)管與麻醉機(jī)螺紋管的連接情況隨時(shí)查看氣管導(dǎo)管有無梗阻隨時(shí)查看氣管導(dǎo)管與病人的固定情況（4）顱內(nèi)壓監(jiān)測與控制常規(guī)？控制顱內(nèi)壓的方法：過度通氣；利尿；腎上腺皮質(zhì)激素；低溫；CSF外引流等（5）低溫技術(shù)降低機(jī)體氧耗，尤其是腦淺低溫：34-30℃五、術(shù)后處理與康復(fù)1、謹(jǐn)慎拔管原因插管本身困難；頜間固定；咽喉部軟組織水腫易致上呼吸道梗阻；容易嘔吐拔管指征病人完全清醒，呼之能應(yīng)咽喉、吞咽、咳嗽反射完全恢復(fù)潮氣量和分鐘通氣量正常血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定估計(jì)拔管后無引起氣道梗阻的因素存在拔管時(shí)應(yīng)注意的問題留置氣管導(dǎo)管保留自主呼吸做好再插管準(zhǔn)備床旁備用氣管切開包防治惡心嘔吐：嗎丁林+恩丹西酮/格拉司瓊等術(shù)后鎮(zhèn)痛：曲馬多，芬太尼（小兒咽成形術(shù)慎用）PCIA等10min10min10min10min小結(jié)口腔頜面外科手術(shù)內(nèi)容廣泛，麻醉方法多種多樣