重醫(yī)大臨床麻醉學教案27小兒麻醉VIP

PAGEPAGE15授課教案課程名稱臨床麻醉學年級授課專業(yè)麻醉學系教師職稱授課方式大課學時6題目章節(jié)第二十七章小兒麻醉教材名稱《臨床麻醉學》作者徐啟明出版社人民衛(wèi)生出版社版次第2版教學目的要求掌握與麻醉有關(guān)的小兒解剖生理特點了解小兒麻醉前評估、麻醉前準備、常用麻醉方法和裝置；熟悉麻醉期間監(jiān)測熟悉小兒術(shù)中輸液輸血的原則了解小兒術(shù)后管理教學難點小兒呼吸、循環(huán)系統(tǒng)與成人的不同點。教學重點麻醉期間的監(jiān)測；圍術(shù)期小兒輸液。外語要求熟練掌握相關(guān)常見英語單詞infantmortality;breathingrate;tidalvolume;glottis教學方法手段講授并借助多媒體。參考資料1.《小兒麻醉學》第2版2.《Miller’sAnesthesia》第6版教研室意見同意教學組長：教研室主任：20年月日教學內(nèi)容輔助手段時間分配小兒麻醉ANESTHESIAOFPEDIATRICS概述：小兒年齡劃分新生兒＜28天嬰兒＜1歲幼兒2-3歲兒童4-18歲小兒麻醉醫(yī)師的基本要求：熟悉正常的小兒解剖、生理特點。熟悉與疾病有關(guān)的小兒解剖、病理生理的改變。了解手術(shù)方式，對生命體征的影響以及手術(shù)進程。Ⅰ與麻醉有關(guān)的小兒解剖生理特點第一節(jié)呼吸系統(tǒng)RespiratorySystem一、解剖特點頭：頭大，頸短舌：舌大，易阻塞氣道鼻：⑴鼻孔較大⑵鼻腔較狹窄，粘膜嬌嫩⑶鼻咽部淋巴組豐富，腺樣體增殖喉頭：嬰兒喉頭位置較高，相當與頸3～4椎體，嬰幼兒喉呈漏斗狀，成人呈桶狀。會厭：嬰兒會厭較長較硬，呈“u”字型。環(huán)狀軟骨：以聲門下的環(huán)狀軟骨平面最為狹窄。為圓型，故一般不需要帶氣囊的氣管導(dǎo)管。氣管：嬰兒氣管短，管徑小。粘膜嬌嫩，易水腫。右支氣管與氣管夾角較左側(cè)小，故氣管異物易進入右支氣管。氣道直徑較小，微小的變化即可引起明顯的氣道阻力增加，Poiseuille定律指出，對層流阻力與半徑的4次方成反比，輕微的水腫可使氣道阻力明顯增加，導(dǎo)致氣道受累。操作輕柔，導(dǎo)管管徑合適二、呼吸生理呼吸的調(diào)節(jié)呼吸調(diào)節(jié)與生化和反射機制有關(guān)。足月新生兒已發(fā)育完善。與成人一樣，PaCO2增加和PaO2下降均會引起通氣量增加。早產(chǎn)兒對PaCO2增加反應(yīng)遲鈍。對PaO2下降，體溫正常時，可增加通氣量，體溫下降時，產(chǎn)生呼吸抑制而非過度通氣。（保暖的重要性）。三、呼吸動力學①肺的順應(yīng)性較好，胸廓柔軟，胸壁順應(yīng)性好，（面罩加壓給氧時動作輕柔，否則易舌后墜，甚至肺泡、小支氣管破裂。）②小兒以腹式呼吸為主，（吸氣肌主要為隔肌，呼氣是被動。腹脹、手術(shù)牽拉、體位）。四、呼吸功能肺容量小，呼吸頻率快。（對麻醉機的要求高）第二節(jié)循環(huán)系統(tǒng)CirculatorySystem一、新生兒的循環(huán)功能新生兒出生后不久，動脈導(dǎo)管和卵圓孔閉鎖，由胎兒循環(huán)進入自行循環(huán)。心率很快，120~170次/分鐘;每搏出量?。?~5ml），心排出量500~600ml。收縮壓60一80mmHg，舒張壓40~50mmHg，選用血壓計的袖帶寬度，應(yīng)以上臂長度的2/3為好。血容量為8O~85ml/kg,相對比成人多。二、小兒心血管參數(shù)年齡心率動脈壓（mmHg）心臟指數(shù)心排出量血容量（次/分）收縮壓舒張壓（L/min）（L/min）（ml/kg）早產(chǎn)兒129-17050±330±2————100新生兒115-15167±342±42.5±0.60.4±0.180-856個月100-14089±2960±102.0±0.50.8±0.27512個月100-14096±3066±252.0±0.61.1±0.3752歲80-13099±2564±253.1±0.71.7±0.4753歲85-115100±2567±23————725歲80-10094±1455±93.7±0.92.7±0.77212歲70-90115±1959±104.3±1.14.5±1.072三、心率與心律HeartRateandCardiacRhythm隨著年齡的增長，心率逐漸變慢，至12歲時與成人相近。新生兒心臟的舒張功能差，每搏量的增加是有限的，只能通過增快心率來提高心排出量。兒童的心動過緩比心動過速更有意義。心動過緩主要見于缺氧，氣管插管或某些手術(shù)刺激引起的迷走神經(jīng)反射以及深麻醉?？山o予阿托品捉高心率，特別是因缺氧或深麻醉引起的心動過緩必須立即減淺麻醉，糾正缺氧以免造成呼吸心跳驟停。嬰幼兒能很好地耐受心動過速，當心率達210次/分鐘時，也不會導(dǎo)致心排出量的下降，一般不需藥物治療。但必須消除引起的原因，如疼痛、膀胱充盈或高二氧化碳血癥和血容量不足。（艾司洛爾）四、血壓(BloodPressure)動脈血壓隨年齡而變化，年齡越小，血壓越低。缺氧導(dǎo)致的血管收縮，主要是外周血流減少。中心靜脈壓（CVP）2~6mmHg與成人相似。五、心輸出量(CardiacOutput)按體重計，由于小兒的代謝率高，其心排出量比成人高30％～50％；若按體表面積計，則無本質(zhì)區(qū)別。輕度缺氧可興奮心肌收縮增加心排出量，而嚴重缺氧則導(dǎo)致心排出量減少。六、血容量(BloodVolume)按體重計，兒童的血容量比成人多，但隨著年齡的增長而下降。手術(shù)常伴有出血，了解小兒對低血容量的反應(yīng)，對及時補充血容量很重要。動脈壓的改變與血容量的減少程度成比例。新生兒對容量血管的控制較差，且壓力感受器發(fā)育不良，故對低血容量反應(yīng)較差。新生兒血容量85ml/kg嬰兒血容量80ml/kg學齡前兒童血容量75ml/kg成年兒血容量70ml/kg七、血液生理性貧血期：定義：生后一周內(nèi)血紅蛋白下降直至8周后停止。原因：①紅細胞系增生減少，生后建立了肺循環(huán)，動脈氧飽和度由45%增加到95%，紅細胞生成素合成減少，骨髓造血功能下降。②胎兒紅細胞生存期短，生后逐漸破壞。③生后3個月內(nèi)體重增長最快，血容量擴充，紅細胞被稀釋。第三節(jié)體溫調(diào)節(jié)TemperatureModulation一、體溫易下降中樞神經(jīng)系統(tǒng)體溫調(diào)節(jié)機制發(fā)育不全皮下脂肪少，產(chǎn)熱少體表面積相對較大，容易散熱二、對麻醉的影響體溫下降時麻醉易加深（麻藥用量減少）。引起呼吸循環(huán)抑制且蘇醒延遲。術(shù)后肺部并發(fā)癥增加，并易發(fā)生硬腫癥。三、措施室溫32-34°C，相對濕度為50%。電熱毯或變溫毯。全麻病人呼吸應(yīng)加熱加濕。對輸入患兒的液體和血液進行加溫。（防止氣栓）四、注意事項6個月-3歲小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不全，體溫調(diào)節(jié)機制發(fā)育不完善，麻醉期間體溫有升高傾向，特別是感染病人，易引起驚厥。（硫噴妥鈉，咪唑安定），因此應(yīng)該常規(guī)監(jiān)測體溫。Ⅱ麻醉前評估和準備第一節(jié)麻醉前評估一、病人精神準備作好溝通工作，減輕精神緊張二、病人體格準備營養(yǎng)狀態(tài)的改善：營養(yǎng)不良采用支持療法；輸氨基酸和脂肪乳；貧血（＜9g/L）輸血使Hb＞9g/L第二節(jié)麻醉前準備一、ASA分級Ⅰ：正常健康Ⅱ：有輕度系統(tǒng)性疾?、螅河袊乐叵到y(tǒng)性疾病，日?；顒邮芟?，但未喪失工作能力Ⅳ：有嚴重系統(tǒng)性疾病，已喪失工作能力，且經(jīng)常面臨生命威脅Ⅴ：不能手術(shù)，生命難以維持24h的瀕死病人二、術(shù)前禁食禁食時間禁飲時間成人12h4h＞2歲8h3h1-2歲6h3h6月嬰兒4h2h為了避免誤吸，術(shù)前必須禁食，小兒主要是根據(jù)胃的排空時間而決定的，如果禁食過長，可產(chǎn)生低血糖和脫水，需術(shù)前補液。三、術(shù)前補液主要根據(jù)脫水的程度來判斷需要補液的量脫水程度的估計：丟失量占體重體征5%皮膚飽滿減退，口干10%尿少，心動過速，前囟凹陷15%低血壓，眼球下限，神志淡漠20%神志消失第三節(jié)術(shù)前用藥一、用藥目的使患兒充分鎮(zhèn)靜，減少緊張和恐懼心理減輕和消除麻醉藥的副作用，預(yù)防局麻藥中毒調(diào)整植物神經(jīng)功能狀態(tài)，減輕和避免手術(shù)產(chǎn)生的不良反應(yīng)抑制呼吸道腺體的分泌，保持呼吸道通暢二、常用術(shù)前藥安定鎮(zhèn)靜藥：安定對大腦邊緣系統(tǒng)有抑制作用，可解除恐懼和焦慮心理，用于體質(zhì)差的小兒。催眠藥：巴比妥類，有鎮(zhèn)靜、催眠和抗驚厥的作用，并能預(yù)防局麻藥中毒。鎮(zhèn)痛藥：哌替啶，能與全身麻醉藥起協(xié)同作用，減少麻醉藥的用量，現(xiàn)少用?？鼓憠A藥：能阻斷節(jié)后膽堿能神經(jīng)支配的效應(yīng)器上的膽堿受體，松弛多種平滑肌，抑制多種腺體的分泌，減少呼吸道的分泌物，保持呼吸道通暢阿托品：0.01mg/kg東莨菪堿：0.015mg/kg三、注意事項麻醉前用藥應(yīng)按時、定量，過早、過遲和劑量不適當均可影響用藥效果，一般術(shù)前1h。危重患兒顱腦外傷以及呼吸代償不全，忌用嗎啡，慎用度冷丁，可用安定高熱病人，大熱天不用阿托品等，用東莨菪堿。Ⅲ麻醉方法和裝置一、全身麻醉(GeneralAnesthesia)定義：麻醉藥通過靜脈或呼吸道吸入,抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使病人意識消失,感覺消失的麻醉方法。特點:可逆常用的全身麻醉藥氟烷特點：水果香味小兒易接受。麻醉誘導(dǎo)平和，對呼吸道無刺激，可長時間安全使用，且價格便宜。止痛作用較弱。明顯抑制肋間肌輔助呼吸功能，降低潮氣量和每分通氣量，動脈血中PaCO2增高。心肌對兒茶酚胺的敏感性增加。小兒氟烷性肝炎。異氟烷(Isoflurane)特點：①鎮(zhèn)痛性較強。②麻醉時，氣道分泌物增加和易發(fā)生喉痙攣。③通過擴張外周血管而血壓下降。④可觸發(fā)惡性高熱和肝壞死氯胺酮(Ketamine)特點：①分泌物增加。②興奮循環(huán)系統(tǒng)，血壓增加，可用于休克病人。③增加腦血流和氧耗量，顱內(nèi)壓增加，神經(jīng)外科手術(shù)慎用。④硬膜外穿刺失敗2.肌肉松弛藥琥珀膽堿(Succinylcholine)特點：①易心動過緩②血鉀增加③眼內(nèi)壓增高④可誘發(fā)惡性高熱維庫溴胺特點:中效肌松劑，對心血管無副作用，無心肌抑制。用法:誘導(dǎo)劑量：0.08-0.1mg/kg，持續(xù)20-25分鐘，無蓄積作用?？捎眯滤沟拿鬓卓?。二、基礎(chǔ)麻醉(BasalAnesthesia)1、定義：利用某些藥物使病人進入類似睡眠的狀態(tài)，稱為基礎(chǔ)麻醉。優(yōu)點：消除患兒恐懼心理，減輕應(yīng)激反應(yīng)。便于各種阻滯麻醉的操作、各種有創(chuàng)監(jiān)測的操作和需要安靜的檢查。2、常用的藥物硫噴妥納：起效快，對呼吸、循環(huán)系統(tǒng)有抑制。（年齡與濃度）異丙酚：它起效快，清醒快，主要由于再分布和快速從血漿清除，蘇醒質(zhì)量好3、用途：無痛胃鏡肝穿、腎穿拔牙門診小手術(shù)三、氣管內(nèi)麻醉(EndotrachealAnesthesia)氣管大小選擇：⑴用Cole公式計算導(dǎo)管口徑：導(dǎo)管口徑（F）=年齡（歲）+18⑵導(dǎo)管內(nèi)徑（mm）=年齡（歲）/4+4⑶導(dǎo)管深度(cm)=年齡（歲）/2+12經(jīng)鼻再加2cm。注意(Notice)：①氣管大小與疾病有關(guān)②與發(fā)育情況有關(guān)。③最終以雙肺聽診和是否漏氣為標準。四、部位麻醉局部麻醉硬膜外麻醉臂叢阻滯麻醉硬膜外麻醉硬膜外間隙脂肪組織、淋巴組織及血管叢豐富，間隙相對狹窄，藥物比成人容易擴散，麻醉平面易升高，效果較成人好。較成人易局麻藥中毒利多卡因的濃度足月兒0.5%<6個月0.8%6個~月1歲1%1歲~3歲1.25%3歲~6歲1.33%6歲~9歲1.4%9歲~12歲1.5%五、全麻裝置麻醉機由三部分組成呼吸機：呼吸參數(shù)的設(shè)定呼吸回路：吸入麻醉藥揮發(fā)罐Ⅳ麻醉期間監(jiān)測一、呼吸監(jiān)測Monitoringofrespiration1、觀察①呼吸運動：呼吸頻率，節(jié)律，幅度，方式（胸或腹），以及呼吸困難的征象。②顏色：黏膜，皮膚顏色和手術(shù)野出血的顏色。③呼吸音的監(jiān)聽2、呼吸參數(shù)監(jiān)測①潮氣量②分鐘通氣量③氣道阻力④氧氣濃度⑤呼氣末CO2測定影響PetCO2因素：體內(nèi)CO2產(chǎn)量，肺泡通氣量和肺灌注量PetCO2增加的因素CO2生成增多和向肺的運送增加；肺泡通氣量減少；呼吸機故障。PetCO2下降的因素CO2生成減少和向肺的運送減少，低溫，肺血流量減少，低血壓；肺泡通氣量增加；呼吸機故障。二、脈搏血氧飽和度監(jiān)測(PulseOximetry)脈搏氧飽和度(SpO2)監(jiān)測儀能及時、有效、準確、連續(xù)和無創(chuàng)地監(jiān)測SpO2及心率，它已成為小兒麻醉中常用的監(jiān)測手段。影響因素：脈搏信號對不少因素較為敏感，如血管收縮，肢動，高頻電流，寒冷，低血容量，或低心排。處理：①檢查氧氣。②檢查麻醉機有無故障。③是否氣管脫離，插入過深，呼吸道阻力。④手術(shù)操作。⑤檢查并排除影響脈搏信號的因素。⑥血氣監(jiān)測：動脈血氣分析可直接測定pH、PaO2、PaCO2，以判斷控制呼吸效果，同時可了解體內(nèi)酸堿平衡狀態(tài)三、循環(huán)監(jiān)測CirculatoryMonitoring1、一般監(jiān)測①心臟聽診②無創(chuàng)血壓測定③心電圖2、特殊監(jiān)測：①中心靜脈壓：血容量，靜脈壓力，右室收縮力。②直接動脈穿刺測壓：只用于某些復(fù)雜手術(shù)如心、腦手術(shù)或嗜鉻細胞瘤切除術(shù)或手術(shù)期間需行控制性降壓的手術(shù)。四、體溫監(jiān)測TemperatureMonitoring監(jiān)測的部位：腋下、鼻咽部、直腸、食管及鼓膜等常規(guī)手段五、尿量監(jiān)測UrineVolumeMonitoring可反映腎血流灌注情況，大手術(shù)及危重病人應(yīng)放置導(dǎo)尿管測尿量，正常尿量為1~2m1／kg/h。有尿表明血容量比較正常。Ⅴ術(shù)中輸液、輸血第一節(jié)術(shù)中輸液圍手術(shù)期小兒的液體治療：維持和補充兩部份維持量：其需要量與代謝密切相關(guān)，嬰兒與小兒的代謝率比成人高，故需更多的液體。補充量：主要取決于失液量，包括術(shù)前禁食、疾病過程（嘔吐、腹瀉）、液體的轉(zhuǎn)移程度（第三間隙丟失）以及失血量。一、維持液的需要量Hollday和Segar提出采用能量消耗和體重間的關(guān)系，所謂“4/2/1”法，即如果要計算24小時內(nèi)每小時所需維持量。0～10kg4ml/kg10～20kg2ml/kg>20kg1ml/kg例如：26kg小兒,所需維持液:0～10kg40ml10～20kg20ml>20kg6ml共66ml/h二、補充液的需要量補充液可分為四方面：缺失液量，術(shù)中維持量，第三間隙丟失，失血量。1、液體缺失量：通常由術(shù)前禁食所致，它的計算方法是：維持需要的液量×禁飲后時數(shù)。1/2計算量在第1小時補充，第2、3小時各補充1/4計算量，如果手術(shù)時間短或生命體征表明需較多的水可在短時間輸入或輸入更多。兒童的心率對血容量特別敏感，心動過速示低血容量，心率減慢至正常范圍以下，表示缺失液量已補足。嬰兒禁食時即開始補充維持量，以防失水、低血糖。2、術(shù)中維持量：手術(shù)過程中，維持液量丟失仍在繼續(xù)，在計算液體總需要量時不應(yīng)被疏忽，應(yīng)依據(jù)每小時維持液量加上缺失量予補充。3、第三間隙失水量第三間隙失水量或轉(zhuǎn)移到組織間隙的水量取決于手術(shù)操作范圍：小手術(shù)1～2ml/kg/h中手術(shù)3～5ml/kg/h腹腔內(nèi)大手術(shù)8～10ml/kg/h頭顱手術(shù)10ml/kg/h4、失血量是計算需補液量的決定因素，在允許的范圍內(nèi)失血不必用紅細胞來補充，而用晶體或膠體來代替，如失血量>20%，必須補充紅細胞，15-20%根據(jù)病人情況而定，<10%不需要輸血。小兒的血容量新生兒85ml/kg嬰兒80ml/kg學齡前75ml/kg成年兒70ml/kg若用晶體液代替失血量，則以平衡液3ml補充失血1ml；若用膠體液補充失血1ml補充膠體液1ml，大多數(shù)兒童只要能保持正常血容量，Hb70-80g/L仍能達到攜氧目的。臨床上出現(xiàn)心動速，低血壓，皮膚斑點，表明存在RBC總數(shù)不足。例：3歲病兒，雙側(cè)隱睪手術(shù)，需補充液體的計算體重：3×2+8=14kg維持液48ml/h（第一10kg為40ml，剩下4kg為8ml）缺失液48ml×10h=480ml（頭天晚上10點至第二天早上8點）中型手術(shù)14×5ml/h=70ml失血量=50ml（輸膠體50ml，輸晶體則為150ml）第1小時：240（1/2缺失量）+48+70=358ml第2小時：120（1/2缺失量）+48+70=238ml第3小時：120（1/4缺失量）+48+70=238ml輸液總量：834ml三、液體的選擇正方：禁食和小兒肝糖元儲備不足，可引起低血糖，術(shù)中應(yīng)輸糖。反方：小兒對麻醉和手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，通過復(fù)雜的激素反應(yīng)包括可的松、腎上腺素、胰島素抵抗和胰高血糖素使其血糖增加。文獻：多數(shù)認為輸入2--2.5%乳酸林格