重醫(yī)大臨床麻醉學(xué)課件30血液疾病病人的麻醉

第三十章

血液病病人的麻醉一、血液病及其相關(guān)手術(shù)1.血液病紅細(xì)胞疾病:

各種原因的貧血和RBC增多癥白細(xì)胞疾病:

白血??；惡性淋巴瘤；多發(fā)性骨髓瘤；惡組組織細(xì)胞病出血性疾病:

先天或后天獲得性凝血因子缺乏/異常2.與外科相關(guān)的血液病紅細(xì)胞系統(tǒng)的貧血；出凝血功能異常；惡性血液病3.與血液病相關(guān)的手術(shù)診斷性手術(shù)：淋巴結(jié)活檢治療血液病的手術(shù)巨脾、脾亢→Plt↓、全血細(xì)胞↓→脾切除并發(fā)外科疾病的手術(shù)引起出凝血異常的手術(shù)肝臟手術(shù)；體循手術(shù)；大出血；大量輸血二、術(shù)前準(zhǔn)備1、貧血原則：除去貧血原因；糾正貧血（Hb≥80g/L，Hct30％±）處理：缺鐵性貧血：補(bǔ)鐵巨幼貧：葉酸、VitB12

再障：

WBC＞4×109/L

(N＞1.5×109/L)Hb＞80g/LPlt＞50×109/L2、凝血異常遺傳性凝血異常常見(jiàn)遺傳性凝血異常病及術(shù)前準(zhǔn)備疾病名稱(chēng)凝血因子異常

術(shù)前治療治療目標(biāo)/注意事項(xiàng)血友病甲FⅧ缺乏輕中度：對(duì)1-去氨基-8-D-精氨酸加壓素（DDAVP）有效重度：對(duì)DDAVP無(wú)效術(shù)前替代療法：新鮮血漿、新鮮冰凍血漿、冷沉淀一般手術(shù)：FⅧ或FⅨ濃度提高到15~20%大手術(shù)：FⅧ濃度30~50%；FⅨ濃度＞25%血友病乙FⅨ缺乏血管性血友病(vWD)vWF減少（Ⅰ型）或缺乏（Ⅲ型）Ⅰ型：對(duì)DDAVP有效Ⅲ型：對(duì)DDAVP無(wú)效術(shù)前替代療法：新鮮血漿、新鮮冰凍血漿、冷沉淀、濃縮FⅧ術(shù)前禁用：阿司匹林、潘生丁、消炎痛、保太松、前列腺素E1、右旋糖苷獲得性凝血異常特點(diǎn)：多個(gè)凝血因子同時(shí)缺乏；常伴Plt減少和功能異常；異常凝血抑制物（FⅧ抗體最常見(jiàn)）；血管壁異常。術(shù)前準(zhǔn)備：積極治療原發(fā)病肝?。貉a(bǔ)充VitK，改善肝功能，保肝治療。凝血功能障礙伴出血者新鮮血；新鮮冰凍血漿；血小板；凝血酶原復(fù)合物。PLT異常所致出血異常特點(diǎn)：

Plt＜50×109/L可有自發(fā)性出血傾向，手術(shù)創(chuàng)傷可能有異常出血術(shù)前治療目標(biāo):

一般手術(shù)Plt＞50×109/L

腦、眼手術(shù)Plt＞100×109/L術(shù)前治療

原發(fā)性Plt減少:糖皮質(zhì)激素;免疫抑制劑繼發(fā)性Plt減少:去除病因,糖皮質(zhì)激素;輸Plt3、惡性血液病主要包括:白血病、惡性淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤、惡性組織細(xì)胞病特點(diǎn)：

WBC、Plt極度低下，術(shù)中出血和術(shù)后感染極大一般不宜擇期手術(shù)急診手術(shù)需針對(duì)出血、貧血、感染進(jìn)行有效處理（輸RBC，使Hb＞90×109/L；輸Plt，使Plt＞50×109/L;輸新鮮冰凍血漿;輸冷沉淀）麻醉方法：

局部麻醉椎管內(nèi)麻醉（凝血異常禁用）全身麻醉三、麻醉特點(diǎn)及處理原則

麻醉特點(diǎn)

處理原則貧血者攜氧能力低，缺氧耐受差糾正貧血慢性貧血容易誘發(fā)心衰不能快速大量輸液/輸血血液病常繼發(fā)實(shí)質(zhì)臟器病理生理選擇對(duì)機(jī)體影響較小的麻醉藥改變，麻醉耐受力低下惡性血液病及凝血異常者，常長(zhǎng)注意術(shù)前術(shù)中術(shù)后合理應(yīng)用抗期應(yīng)用抗生素應(yīng)用糖皮質(zhì)激素/生素;抗腫瘤藥/放射治療，其免疫力易發(fā)生循環(huán)抑制，加強(qiáng)循環(huán)監(jiān)測(cè)降低，易并發(fā)感染凝血異常者麻醉方式宜選擇全身麻醉各項(xiàng)操作應(yīng)輕柔術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出、凝血功能巨幼貧者禁忌椎管內(nèi)麻醉和N2O四、術(shù)中管理1、貧血病人避免麻醉過(guò)深，以免循環(huán)抑制巨幼貧病人全身麻醉不宜應(yīng)用N2O避免過(guò)度通氣導(dǎo)致呼堿，以有利于氧解離曲線(xiàn)右移和組織氧的釋放2、凝血異常疾病病人

血友病病人補(bǔ)充凝血因子計(jì)算方法

病人體重60kg

血友病甲血友病乙血漿活性10%5%

目標(biāo)血漿活性60%FⅧ30%FⅨ

計(jì)算方法（60-10）×60kg×1U/2%（30-10）×60kg×1U/1%=1500U=1200U血管性血友病術(shù)中維持vWF水平：0.8~1.0U/ml

孕婦產(chǎn)后或剖宮產(chǎn)后必須補(bǔ)充濃縮vWF3、惡性血液病病人術(shù)中注意糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用嚴(yán)格無(wú)菌操作根據(jù)監(jiān)測(cè)輸入血制品，以維持Plt、Hb和凝血功能所需的水平4.手術(shù)中血凝異常（1）纖溶亢進(jìn)：應(yīng)用抗纖溶藥物（2）大量輸庫(kù)血輸新鮮血；輸新鮮冰凍血漿；根據(jù)監(jiān)測(cè)補(bǔ)充冷沉淀、

Plt或凝血酶原復(fù)合物；補(bǔ)充Ca2＋（3）稀釋性凝血障礙大量輸入晶體或膠體液導(dǎo)致Pt及凝血因子稀釋而引起的術(shù)中出血增加根據(jù)凝血功能監(jiān)測(cè)，輸入新鮮冰凍血漿、冷沉淀、Plt或凝血酶原復(fù)合物5.監(jiān)測(cè)

6.血制品補(bǔ)充五、麻醉并發(fā)癥的預(yù)防和處理與麻醉相關(guān)的任何操作各種穿刺氣管插管吸引明顯凝血功能障礙應(yīng)延遲拔出氣管導(dǎo)管或硬膜外導(dǎo)管，待凝血功能改善后再拔免疫力低下者應(yīng)避免PCEA嚴(yán)密監(jiān)測(cè)凝血功能指標(biāo)并及時(shí)處理血友病病人術(shù)后處理血友病甲:

一般手術(shù)應(yīng)維持FⅧ＞30%10～14d

整形手術(shù)應(yīng)維持FⅧ＞30%4～6w

血友病乙:

一般手術(shù)應(yīng)維持FⅨ＞20%