各級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院支氣管炎分級診療流程（2019年版）

第第7頁各級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院支氣管炎分級診療流程（2019年版）（一）急性氣管支氣管炎。急性氣管支氣管炎是由生物、理化刺激或過敏等因素引起的急性氣管-支氣管黏膜炎癥。多散發(fā)，無流行傾向，年老體弱者易感。癥狀主要為咳嗽和咳痰，常發(fā)生于寒冷季節(jié)或氣候突變時，也可由急性上呼吸道感染遷延不愈所致。1.診斷標準急性支氣管炎的診斷并不困難，通常根據(jù)癥狀，體征，X線表現(xiàn)，血常規(guī)檢查即可作出臨床診斷，相關(guān)實驗室檢查則可作出病原學診斷，可將下呼吸道分泌物送檢流感病毒，肺炎支原體和百日咳桿菌等，由于這些病原檢查耗費較高，對輕，中度患者的常規(guī)檢查并無必要，對重癥，繼發(fā)細菌感染則應(yīng)積極做細菌學檢查和藥物敏感試驗，指導臨床正確選用抗菌藥物。許多嚴重的下呼吸道疾病如肺結(jié)核，肺膿腫，支原體肺炎，肺癌和多種急性感染性疾病如麻疹，百日咳，急性扁桃體炎等在發(fā)病時常伴有急性氣管支氣管炎的癥狀，均可引起咳嗽，注意仔細詢問病史，如是否暴露于毒性物質(zhì)，有否吸煙史，是否有其他系統(tǒng)癥狀，疫苗接種史等，結(jié)合流行病學資料，根據(jù)每種疾病的特點詳加檢查，以資鑒別。流行性感冒的癥狀與急性支氣管炎頗為相似，但前者常呈規(guī)模不一的流行性暴發(fā)，起病急驟，全身癥狀明顯，有高熱，頭痛和全身肌肉酸痛，依據(jù)病毒的分離和補體結(jié)合試驗可確診。根據(jù)上述定義，按照如下分級診療指南實施救治：一級醫(yī)院輕度的急性支氣管炎，患者精神反應(yīng)好，無明顯呼吸困難、低熱3天以內(nèi)可以在一級醫(yī)院治療。治療48小時無效，持續(xù)高熱3天以上，短期內(nèi)病變進展，必須及時轉(zhuǎn)二級醫(yī)院治療。二級醫(yī)院接受及診治一級醫(yī)院轉(zhuǎn)診患者，如果出現(xiàn)持續(xù)高熱7天不退或明顯呼吸困難表現(xiàn)，以及胸片等影像學證實病情迅速惡化，轉(zhuǎn)二級醫(yī)院規(guī)范治療3天無效或病情加重者、<3月齡，或家庭屬于照料者，或有基礎(chǔ)疾病者、患者出現(xiàn)休克、意識障礙、呼吸窘迫或衰竭征象者需轉(zhuǎn)三級醫(yī)院治療。有先天性心臟病、先天性支氣管肺發(fā)育不良、先天性呼吸道畸形、重度貧血、重度營養(yǎng)不良等基礎(chǔ)疾病者需在二級及以上醫(yī)院治療。三級醫(yī)院需具備內(nèi)外科綜合實力，有經(jīng)驗豐富的呼吸?？?、完善的實驗室及影像學檢查條件，具備纖支鏡等特殊檢查治療手段，有呼吸機等重癥搶救設(shè)備。病情緩解可轉(zhuǎn)二級醫(yī)院治療。2.門診雙向轉(zhuǎn)診指南（1）三級醫(yī)療機構(gòu)下轉(zhuǎn)標準：①治療見效，體溫得到控制。②診斷明確、治療方案確定、無嚴重并發(fā)癥、病情穩(wěn)定的患者。（2）二級及二級以下醫(yī)療機構(gòu)上轉(zhuǎn)標準：①對急性支氣管炎治療效果不好、持續(xù)高熱、出現(xiàn)呼吸困難等情況；②合并呼吸衰竭、氣胸、胸腔積液；③伴有各種內(nèi)科疾病如肺心病、心力衰竭、肺栓塞、高血壓病、心臟病、糖尿病、腦血管病、腫瘤、嚴重營養(yǎng)不良、嚴重心律失常、重要臟器功能損害等；3.住院雙向轉(zhuǎn)診指南（1）三級醫(yī)療機構(gòu)下轉(zhuǎn)標準：①治療見效，體溫得到控制。②診斷明確、治療方案確定、無嚴重并發(fā)癥、病情穩(wěn)定的患者。（2）二級及二級以下醫(yī)療機構(gòu)上轉(zhuǎn)標準：①對急性支氣管炎治療效果不好、持續(xù)高熱、出現(xiàn)呼吸困難等情況；②合并呼吸衰竭、氣胸、胸腔積液；③伴有各種內(nèi)科疾病如肺心病、心力衰竭、肺栓塞、高血壓病、心臟病、糖尿病、腦血管病、腫瘤、嚴重營養(yǎng)不良、嚴重心律失常、重要臟器功能損害等；④當事醫(yī)院認為診斷及治療有難度者。（二）慢性支氣管炎。慢性支氣管炎簡稱慢支，是氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床上以咳嗽、咳痰為主要癥狀，或有喘息，每年發(fā)病持續(xù)3個月或更長時間，連續(xù)2年或2年以上，并排除具有咳嗽、咳痰、喘息癥狀的其他疾病。1.診斷標準（1）咳嗽、咳痰或伴喘息，每年發(fā)病3個月，連續(xù)2年或以上者。（2）每年發(fā)病不足3個月，而有明確的客觀檢查依據(jù)（如X線、呼吸功能測定等）者亦可診斷。（3）能排除其他心、肺疾?。ㄈ绶谓Y(jié)核、哮喘、支氣管擴張、肺癌、心臟病等）者。2.慢性支氣管炎與其他疾病鑒別：（1）支氣管哮喘：喘息型慢性支氣管炎應(yīng)與支氣管哮喘相鑒別。哮喘常于幼年或青年突然起病，一般無慢性咳嗽、咳痰史，以發(fā)作性哮喘為特征。發(fā)作時兩肺布滿哮鳴音，緩解后可無癥狀，常有個人或家族過敏性疾病史。喘息型慢性支氣管炎多見于中、老年，一般以咳嗽、咳痰伴發(fā)喘息及哮鳴音為主要臨床表現(xiàn)，感染控制后癥狀多可緩解，但肺部可聽到哮鳴音。典型病例不難區(qū)別，但哮喘并發(fā)慢支和（或）肺氣腫則難予區(qū)別。（2）支氣管擴張：具有咳嗽、咳痰反復(fù)發(fā)作的特點，合并感染時有大量膿痰，或有反復(fù)和多、少不等的咯血史。肺部以濕口羅音為主，多位于一側(cè)且固定在下肺。可有杵狀指（趾）。X線檢查常見下肺紋理粗亂或呈卷發(fā)狀。支氣管造影或CT檢查可以鑒別。（3）肺結(jié)核：肺結(jié)核患者多有結(jié)核中毒癥狀或局部癥狀（如發(fā)熱、乏力、盜汗、消瘦、咯血等）。經(jīng)X線檢查和痰結(jié)核菌檢查可以明確診斷。（4）肺癌：患者年齡常在40歲以上，特別是有多年吸煙史，發(fā)生刺激性咳嗽，常有反復(fù)發(fā)生或持續(xù)的血痰，或者慢性咳嗽性質(zhì)發(fā)生改變。X線檢查可發(fā)現(xiàn)有塊狀陰影或結(jié)節(jié)狀陰影，或阻塞性肺炎，經(jīng)抗生素治療，未能完全消散，應(yīng)考慮肺癌的可能。查痰脫落細胞及經(jīng)纖維支氣管鏡活檢一般可明確診斷。（5）矽肺及其他塵肺：有粉塵和職業(yè)病接觸史。X線檢查有矽結(jié)節(jié)、肺門陰影擴大、肺紋理增多。（三）毛細支氣管炎。毛細支氣管炎是一種嬰幼兒較常見的下呼吸道感染，僅見于2歲以下嬰幼兒，以喘憋、三凹征和氣促為主要臨床特點。臨床上較難發(fā)現(xiàn)未累及肺泡與肺泡間壁的純粹毛細支氣管炎，故國內(nèi)認為是一種特殊類型的肺炎，有人稱之為喘憋性肺炎。診斷依據(jù)（1）2歲以內(nèi)發(fā)病，多發(fā)生于6個月以內(nèi)。（2）急性發(fā)病，突然發(fā)作性喘憋為本病的特點，發(fā)病前常先有感冒。（3）發(fā)作時煩躁不安，呼吸、心率增快，有鼻扇、三凹征，發(fā)紺明顯。（4）可有高熱，但多在38℃以下或不發(fā)熱。（5）兩肺聽診有廣泛哮鳴音，不喘時可聽到中細濕羅音或捻發(fā)音。一級醫(yī)院輕度的毛細支氣管炎急性發(fā)作，患者精神反應(yīng)好，無明顯呼吸困難、低熱3天以內(nèi)可以在一級醫(yī)院治療。治療48小時無效，持續(xù)高熱3天以上，短期內(nèi)病變進展，必須及時轉(zhuǎn)二級醫(yī)院治療。二級醫(yī)院接受及診治一級醫(yī)院轉(zhuǎn)診患者，如果出現(xiàn)持續(xù)高熱7天不退或明顯呼吸困難表現(xiàn)，以及胸片等影像學證實病情迅速惡化，患者出現(xiàn)休克、意識障礙、呼吸窘迫或衰竭征象者需轉(zhuǎn)三級醫(yī)院治療。有先天性心臟病、先天性支氣管肺發(fā)育不良、先天性呼吸道畸形、重度貧血、重度營養(yǎng)不良等基礎(chǔ)疾病者需在二級及以上醫(yī)院治療。三級醫(yī)院需具備內(nèi)外科綜合實力，有經(jīng)驗豐富的呼吸?？?、完善的實驗室及影像學檢查條件，具備纖支鏡等特殊檢查治療手段，有呼吸機等重癥搶救設(shè)備。病情緩解可轉(zhuǎn)二級醫(yī)院治療。2.門診雙向轉(zhuǎn)診指南（1）三級醫(yī)療機構(gòu)下轉(zhuǎn)標準：①治療見效，體溫得到控制。②診斷明確、治療方案確定、無嚴重并發(fā)癥、病情穩(wěn)定的患者。（2）二級及二級以下醫(yī)療機構(gòu)上轉(zhuǎn)標準：①治療效果不好、持續(xù)高熱、出現(xiàn)呼吸困難等情況；②合并呼吸衰竭、氣胸、胸腔積液；③伴有各種內(nèi)科疾病如肺心病、心力衰竭、肺栓塞、高血壓病、心臟病、糖尿病、腦血管病、腫瘤、嚴重營養(yǎng)不良、嚴重心律失常、重要臟器功能損害等；3.住院雙向轉(zhuǎn)診指南（1）三級醫(yī)療機構(gòu)下轉(zhuǎn)標準：①治療見效，體溫得到控制。②診斷明確、治療方案確