兒童發(fā)育 性早熟課件

兒童青春發(fā)育及性早熟廣州青春期少年到成人的過渡時(shí)期從第二性征出現(xiàn)至性成熟及體格發(fā)育完善

體格和體態(tài)的發(fā)育生殖器官和性征的發(fā)育、成熟行為和心理的改變一般來講：女孩青春期11-12歲至17-18歲男孩13-14歲至18-20歲生殖器官及性征的發(fā)育成熟男孩

睪丸增大是男孩青春發(fā)動(dòng)的最早征象睪丸增大陰莖增粗陰囊皮膚變松、著色陰毛、腋毛出現(xiàn)胡須、喉結(jié)、變聲首次遺精平均發(fā)生在15歲左右青春發(fā)育分期Tannerstages女性男性青春發(fā)育的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)控下丘腦-垂體-性腺軸青春發(fā)育的正常年齡范圍

女孩

男孩乳房：8-13歲（10.9）睪丸：9-14歲（11.2）陰毛：11.5歲陰毛：12歲初潮：12.9歲遺精：15歲TannerV：14歲TannerV:16歲發(fā)育過程：2年（0.5-4年）發(fā)育過程：5年或以上青春啟動(dòng)年齡呈下降趨勢哥本哈根地區(qū)正常兒童青春發(fā)育15年比較女孩乳房B2期年齡女孩月經(jīng)初潮年齡男孩睪丸增高年齡參考標(biāo)準(zhǔn)遺傳身高生長趨勢生長潛能體型性早熟的分類GnRH依賴性早熟，又稱中樞性或真性性早熟非GnRH依賴性早熟，又稱外周性或假性性早熟不完全性（部分性）性早熟乳房早發(fā)育腎上腺功能早現(xiàn)陰毛早現(xiàn)單純性初潮性早熟發(fā)病趨勢單純?nèi)榉吭绨l(fā)育單純?nèi)榉堪l(fā)育：6月~3歲，可達(dá)B3生長速率、骨齡正?？勺园l(fā)性消退是一種對(duì)雌激素增加的正常反應(yīng)，可能與CPP難于鑒別，約15%可進(jìn)展為CPPE2較低，LHRH激發(fā)試驗(yàn)呈青春前期反應(yīng)單純?nèi)榉堪l(fā)育轉(zhuǎn)歸以色列，95-2005年隨訪139例PT女孩進(jìn)展50.8%持續(xù)36.3%縮小3.2%反復(fù)9.7%2歲后起病的PT更多見進(jìn)展及反復(fù)

2歲：52.6%1-24月：3.8%

出生：13%13%發(fā)展為性早熟無預(yù)測因素JPediatr.2010Mar;156(3):466-71.

腎上腺功能早現(xiàn)女孩較男孩多見，多見于6-8歲特征：油性皮膚/痤瘡，陰毛，腋毛，生長速率及骨齡正?；蜉p度超前男孩應(yīng)與CPP鑒別：無睪丸增大女孩可能是多囊卵巢綜合癥的早期表現(xiàn)外周性性早熟

peripheralprecociouspuberty,PPP性激素來源分泌HCG的腫瘤性腺產(chǎn)生性激素過多

McCuneAlbrightSyn(MAS)

家族性男性性早熟(FMPP)

腫瘤腎上腺甾體激素產(chǎn)生（CAH、腫瘤）其他：外源性激素如避孕藥等中樞性性早熟

centralprecociouspuberty,CPP特發(fā)性：占性早熟女孩80-90%器質(zhì)性：占性早熟男孩25-90%

腫瘤：

中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷（外傷、放療、感染）

先天畸形：蛛網(wǎng)膜囊腫、視中隔發(fā)育異常、腦積水其他:部分未治療的原發(fā)性甲狀腺功能減低癥對(duì)CPP男孩、有神經(jīng)系統(tǒng)體征的女孩、年齡小且進(jìn)展迅速的患兒應(yīng)排除顱內(nèi)腫瘤常規(guī)輔助檢查及流程骨齡（圖譜法）盆腔超聲/或腎上腺超聲基礎(chǔ)LH、FSH、E2、PRL必要時(shí)甲功、腎上腺功能、腫瘤指標(biāo)

↓

LHRH激發(fā)試驗(yàn)

↓

垂體ＭＲＩCPP診斷依據(jù)第二性征提前出現(xiàn)促性腺激素增高

GnRH激發(fā)試驗(yàn)：LH>5U/LLH/FSH>0.6

性激素水平達(dá)青春期水平性腺增大：

B超卵巢容積≧1ml，多個(gè)直徑>4mm卵泡睪丸容積≧4ml，并進(jìn)行性增大線形生長加速骨齡超實(shí)際年齡1歲或1歲以上ICPP治療目的

改善最終身高控制或減緩第二性征成熟程度和速度，預(yù)防初潮早現(xiàn)，緩解患兒及家長的心理GnRHa治療機(jī)制天然的GnRH降解部位在第6位的甘氨酸GnRHa是用另一氨基酸人工置換甘氨酸曲普瑞林----D-色氨酸亮丙瑞林----D-亮氨酸半衰期延長，GnRH受體降調(diào)節(jié)LH、FSH短暫增高后分泌下降性腺發(fā)育停止，性激素下降GnRHa應(yīng)用指證

生長潛能明顯受損但尚有剩余BA>CA2歲以上，BA女≤11.5歲，男≤12.5歲，預(yù)測成年身高：女<150cm,男<160cm；<THt-2SD.性發(fā)育進(jìn)程迅速，骨齡增長/年齡增長>1GnRHa應(yīng)用方法劑量緩釋劑型首劑80-100ug/kg，以后60-80ug/kg.4w監(jiān)測每3月檢查性征及身高，性激素水平等

3個(gè)月末簡易LHRH激發(fā)試驗(yàn)每6-12個(gè)月復(fù)查BA、盆腔超聲療程一般2年以上，BA至12-13歲GnRHa對(duì)線性生長的影響

----生長速率減慢GnRHa雖能有效地抑制性腺軸，延長生長年限，改善預(yù)測身高或終身高，接近甚或超過靶身高，但部分患者出現(xiàn)明顯的生長減緩，以致不能顯著改善終身高，甚至低于開始治療的預(yù)測身高。生長速度減慢的原因尚不十分清楚，可能是GnRHa干擾和抑制了生長軸和性腺軸的調(diào)控如：促生長軸的改變性激素和生長激素的協(xié)同作用生長板局部的改變

GnRHa對(duì)生長因子受體后通路的直接影響GnRHa聯(lián)合GH治療中樞性性早熟應(yīng)用GnRHa后，年生長速度<4cm/年骨齡預(yù)測身高<150(女），PAH<THt應(yīng)用GnRHa后，預(yù)測身高無明顯改善就診時(shí)間較晚，尤其是已有初潮、BA>11.5歲，生長潛能明顯受損者GH治療劑量：0.15-0.2U/kg.dGnRH治療其他效應(yīng)開始治療年齡越小，成年身高改善越明顯GnRHa長期治療對(duì)生殖功能無影響達(dá)最終身高時(shí)骨密度正常停藥后12個(gè)月出現(xiàn)初潮或遺精乳房發(fā)育約在停藥后2年內(nèi)達(dá)B5生育功能正常對(duì)BMI無影響不良反應(yīng)少，程度較輕，有蕁麻疹、關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)腫脹及高泌乳素血癥的報(bào)道。GnRHa新制劑及用藥方式

每3個(gè)月一次亮丙瑞林，劑量為11.25mg每9-12周一次戈舍瑞林，劑量為10.8mgHisrelin植入，1年1次。病例一女孩，2歲1個(gè)月，2012年8月就診乳房腫大半年，無陰道出血，否認(rèn)使用特殊藥物及食物病史。Ht96.5cm，Wt15kg，勻稱，皮膚無色素咖啡斑，乳房B3，無明顯色素沉著，外陰P1BA5歲，盆腔超聲及垂體MRI未見異常LHRH激發(fā)試驗(yàn)：50ug達(dá)必佳，皮下注射

LH基礎(chǔ)8.9U/L，峰值60.1U/L，LH/FSH>1診斷及治療經(jīng)過特發(fā)性中樞性性早熟治療GnRHa100ug/kg，28-30天一次，持續(xù)3次3針后即治療2個(gè)半月復(fù)查簡易LHRH試驗(yàn)基礎(chǔ)LH0.7U/L，60分鐘LH1.68U/L。常規(guī)60-80ug/kg，維持治療3年，骨齡，生長發(fā)育正常基本正常。

病例二侯女9歲，乳房腫大2年，月經(jīng)2次Ht137.5cm，Wt41.5kg；BA12歲診斷ICPP常規(guī)治療3.75mg，28天一次，連用3次簡易LH基礎(chǔ)1.47U/L，峰值2.12U/L60-80ug/kg維持治療2年，BA12+歲，身高145cm，

經(jīng)過順利。GnRHa治療安全性

GnRHa治療安全性肥胖癥卵巢囊腫，多囊卵巢代謝綜合征生殖生育能力兒童和青少年GnRHa治療有效性和安全性

（長期隨訪研究）Theefficacyandsafetyofgonadotropin-releasinghormoneanalogtreatmentinchildhoodandadolescence:asinglecenter,long-termfollow-upstudy.DivisionofEndocrinology,AthensUniversityMedicalSchool,AghiaSophiaChildren'sHospital,11527Athens,Greece.GirlstreatedinchildhoodwithGnRHahavenormalBMI,BMD,bodycomposition,andovarianfunctioninearlyadulthood.FHisnotincreasedingirlswithICPPinwhomGnRHawasinitiatedatabout8yr.ThereisnoevidencethatGnRHatreatmentpredisposestopolycysticovarysyndromeormenstrualirregularities.

JClinEndocrinolMetab.2010Jan;95(1):109-17.92例

A組ICPP47例（33GnRHa，14未治療）

B組GHD24（15GH+GnRHa;9GHC組ISS21（7GH+GnRHa;7GnRHa；7未治）結(jié)論GnRHa治療者BMD、BMI及成年早期卵巢功能正常8歲左右開始治療的ICPP兒童成年身高無明顯改善沒有證據(jù)顯示GnRHa有增加多囊卵巢綜合癥及月經(jīng)紊亂傾向ClinEndocrinol(Oxf).2013Aug29.doi:10.1111/cen.12319.[Epubaheadofprint]Treatedanduntreatedwomenwithidiopathicprecociouspuberty:long-termfollow-upandreproductiveoutcomebetweenthethirdandfifthdecades.LazarL1,MeyerovitchJ,deVriesL,PhillipM,LebenthalY.Authorinformation1TheJesseZandSaraLeaShaferInstituteforEndocrinologyandDiabetes,NationalCenterforChildhoodDiabetes,SchneiderChildren'sMedicalCenterofIsrael,PetahTikva,Israel;SacklerFacultyofMedicine,TelAvivUniversity,TelAviv,Israel.AbstractCONTEXT:Centralprecociouspuberty(CPP),treatedoruntreated,mayhaveimplicationsinadulthood.OBJECTIVE:ToassessthereproductiveoutcomeandsocialadjustmentofformerCPPwomenbetweenthe3rdand5thdecadesoflife.20-40年隨訪研究對(duì)象及分組

214CPPwomenaged25-56

years

135GnRHa-treated,18cyproteroneacetate(CyA)-treated,61untreatedCPPandof446controlswithnormalpuberty,matchedforageandyearofbirth,wererecordedinastructuredinterview.

結(jié)果：婚姻、教育、子女?dāng)?shù)：CPP與對(duì)照組相同高雄激素表現(xiàn)：CPP↑GnRHa組29·6%vs17·4%(P

=

0·006)